Käypä hoito -suositus Ruoka-allergia (lapset)

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n
asettama työryhmä
Ruoka-allergia (lapset)
Päivitetty 3.2.2015
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
Ruoka-allergia (lapset)
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Ruoka-allergia (lapset)
Keskeinen sisältö
– Perusterveydenhuollon tulee tutkia ja hoitaa lievää ruoka-allergiaa sairastavat lapset.
Jatkotutkimuksiin tulee lähettää oikeaan
aikaan lapset, joilla epäillään ruoan aiheuttamaa anafylaksiaa tai joilla esiintyy pitkäaikaisia tai vaikeita iho- ja suolisto-oireita.
• Ruoka-allergian tavallisia oireita ovat
vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema. Suolioireina voi
esiintyä oksentelua, ripulia ja harvoissa
tapauksissa koliikkia.
– Ravitsemuksessa keskeisten ruokien (käytännössä maidon (KAAVIO 1) ja viljojen)
osalta ruoka-allergian diagnoosin perustana
on valvottu välttämis-altistuskoe. Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia, suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta. Muilta
osin diagnoosin perustana ovat kokeilut,
jotka toteutetaan kotona lääkärin, terveydenhuoltohenkilökunnan ja potilaan huoltajan kanssa yhdessä laaditun suunnitelman
mukaan.
• Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei riitä ruoka-allergian diagnoosiksi,
vaan diagnoosi selviää altistuksessa, jossa
eliminaation aikana hävinnyt oire palaa.
– Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden
vaikeusasteen tulkintaan esitetään yhtenäiset ohjeet.
– Allergeenin komponenttidiagnostiikka on
uusi työkalu, jolla voidaan IgE-välitteisessä
allergiassa arvioida reaktion vakavuutta.
– Jos epäillään maitoallergiaa, imettävälle äidille ei suositella eliminaatioruokavaliota,
koska äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen
pieniä.
– Imettävän äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa.
– Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän
parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan
ohella 1 vuoden ikään saakka.
– Ruoka-allergian hoitona ovat merkittäviä
oireita aiheuttavan ruoan määräaikainen
välttäminen ja monipuolinen iänmukainen
ruokavalio, jolla taataan lapsen normaali
kasvu ja kehittyminen.
• Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö
oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista.
2
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Pth
Maitoallergiaepäily 2–12 kuukauden ikäisenä
2 VIIKON KOKEILU*
– Kiinteitä syövälle lapselle maidoton ruokavalio
– Korviketta käyttävälle lapselle imeväisen erityisvalmiste
(lehmänmaitopohjainen hydrolysaatti)
– Ihon hoidon ohjaus
Oireet eivät parane
Oireet paranevat tai lievittyvät
Palauta maito
lapsen ruokavalioon
Erotusdg
Maitoallergian oireet
– Yleensä oireita useasta elimestä
– Yleiset
• Nokkosihottuma/eryteema
maitoaterian jälkeen
• Keskivaikea/vaikea atooppinen
ihottuma
• Tiheä pulauttelu tai oksentelu,
pitkittynyt ripuli
– Harvinaiset
• Veri ulosteessa, raudanpuuteanemia, erittäin harvoissa
tapauksissa ummetus
• Itkuisuus, levottomuus, koliikki
• Hengitysoireet (nuha, hengitysteiden limaisuus)
Esh
Eliminaatiovaste vaikeasti
tutkittava, IgE -
Oireet lievittyvät
selvästi, IgE +/-
Kaksoissokkoaltistus
Avoin maitoaltistus
Negat.
Posit.
Posit.
Maidoton ruokavalio,
imeväisen erityisvalmiste
Negat.
Palauta maito
lapsen ruokavalioon
*Pitkäaikainen tarpeeton välttäminen voi olla haitallinen ja altistaa vajaaravitsemukselle.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KAAVIO 1. Ruoka-aineiden haittavaikutusten luokittelu (European Academy for Allergy and Clinical Immunology).
Lähde: Allergy 2001;56:813-24
Tavoitteet
– Suosituksen tavoitteena on
• yhdenmukaistaa lasten ruokiin liitettyjen oireiden selvittäminen sekä ruokaallergian taudinmääritys ja vaikeusasteen
tunnistaminen sekä hoito
• tukea lievien oireiden hoitamista perusterveydenhuollossa
• edistää vaikeiden ruoka-allergioiden
havaitsemista ja hoitoa, välttämisruokavalion oikeaa kohdistamista sekä ruokaallergiapotilaan asianmukaista seurantaa
ja mahdollisimman monipuolisen ruokavalion toteutumista.
Kohderyhmät
– Suosituksen kohderyhmiä ovat perusterveydenhuollon henkilöstö ja julkisen ja yksityisen erikoissairaanhoidon osalta lasten
allergisia sairauksia hoitava henkilöstö.
Rajaukset
– Suosituksessa ei käsitellä keliakiaa (ks. Käypä hoito -suositus Keliakia) eikä erilaisia
ruokaintoleranssin muotoja, kuten laktoosiintoleranssia.
Epidemiologia
– Ruoka-allergiaepäilyjä esiintyy runsaasti,
mutta tutkimuksin varmistettu esiintyvyys
lapsilla on iän mukaan 3–9 % [1–9]. Tavallisimmat ruoka-aine-allergiat Suomessa
ovat maito- ja kananmuna-allergia. Maitoallergian esiintyvyys alle 3-vuotiailla on noin
2–3 % ja kananmuna-allergian noin 1–2 %
[1–7]. Kelan rekisterin mukaan runsaalla
2 %:lla alle kaksivuotiaista oli vuoden 2012
lopussa lehmänmaitoallergian perusteella
oikeus erityiskorvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin (Lauri Virta, Kela, henkilökohtainen tiedonanto).
– Maito-, kananmuna-, ja vilja-allergiat poistuvat suurella osalla ennen kouluikää. Vaikuttaa siltä, että hedelmistä ja kasviksista
3
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
tulevat oireet ovat lapsilla usein lyhytkestoisia (6–12 kuukautta) [1, 5–7, 10]. Pähkinä-, siemen-, kala- ja äyriäisallergiat taas
yleensä jatkuvat aikuisikään [1, 5, 7, 11].
– Siitepölyherkistymiseen liittyvän ruokaallergian (ristiallergia) esiintyvyys kasvaa
lapsilla kahdesta ikävuodesta ylöspäin [7].
– Ruoka-allergian yleisyyden muutoksia viime vuosikymmeninä on vaikea luotettavasti
arvioida, koska sekä oirekyselyt että herkistymisen mittaukset yliarvioivat muutosta.
Menetelmälliset puutteet ja harvat toistettuja altistuksia käyttäneet tutkimukset huomioituna on kuitenkin arvioitu, että ruokaallergia on hieman yleistynyt [9, 12].
Ehkäisy
4
– Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen
ruoka-allergiaa [13]. Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti ruokia suositusten mukaan [14, 15].
• Äidin rajoittunut ruokavalio voi suurentaa lapsen ruoka-allergian riskiä [16, 17].
– Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä
rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä [18]. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun
kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan
4–6 kuukauden iässä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden
ikään saakka. Kiinteiden ruokien aloittaminen yksilöllisen tarpeen mukaan 4–6 kuukauden iässä myös allergiaperheissä saattaa
pienentää ruoka-allergian, allergisten sairauksien tai allergisen herkistymisen kehittymisen riskiä [19–23] C .
– Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä
tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta.
Jos rintamaito on riittämätön ravinnonlähde, käyttämällä osittain tai pitkälle pilkottuja korvikkeita ensimmäisten 4 kuukauden
aikana on allergiariskiperheen lapsella voitu
vähentää ekseemaa muttei ruoka-allergiaa
[24, 25].
– Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemussuositusten mukaan
näyttää vähentävän herkistymistä ruoka-
allergeeneille [23, 26].
• Maidon (lastenruokien sisältämä maitoproteiini), kananmunan, vehnän, soijan,
kalan, maapähkinän, pähkinöiden ja äyriäisten antamisen aloittamisen viivästyttämisellä ei ole voitu vähentää ruokaallergian ilmaantumista [15]. Allergian
ehkäisemiseen ei suositella kiinteiden
ruokien aloituksen viivästyttämistä [14,
27].
• Ruokavalion rajoittaminen imeväisiässä
suurentaa vajaaravitsemuksen riskiä, altistaa syömispulmille ja voi johtaa ruokavaliorajoitusten pitkittymiseen, mikä
puolestaan hidastaa toleranssin syntymistä [28].
– Antamalla allergiariskiperheiden äideille
probioottivalmistetta viimeisen raskauskolmanneksen aikana ja lapselle syntymän
jälkeen voidaan mahdollisesti pienentää
lapsen riskiä saada atooppinen ekseema
[29] muttei allergian riskiä [14]. Tulosta ei
kuitenkaan ole voitu vahvistaa kaikissa tutkimuksissa.
• Nykyisin ei tiedetä tarkkaan, mitä probioottikantaa tai kantojen yhdistelmiä
tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon pitäisi
olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos.
• Prebiooteilla saattaa olla allergioita ehkäisevää vaikutusta, mutta tutkimustietoa asiasta on vielä niukasti eikä sen
perusteella voida antaa suositusta prebioottien käytöstä [29].
Mekanismit
– Ruoka-aineiden aiheuttamat haitalliset vaikutukset jaetaan toksisiin (myrkyllisiin) ja
ei-toksisiin [30].
– Ruoka-allergian immunologinen mekanismi voi olla joko IgE-välitteinen tai IgE:stä
riippumaton. Jälkimmäisen katsotaan
yleisimmin olevan T-soluvälitteinen. IgEvälitteisessä reaktiossa elimistöön päässyt
allergeeni kiinnittyy syöttösolujen pinnassa
oleviin, sille spesifisiin IgE-vasta-aineisiin,
jotka ovat sitoutuneet solun pintakalvon
IgE-reseptoreihin. Kiinnittyminen laukai-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
see syöttösolun sisältämien välittäjäaineiden (histamiinin, tryptaasin, leukotrieenien
ja prostaglandiinien) vapautumisen. Erilaiset tautimekanismit heijastuvat kliiniseen
taudinkuvaan.
– IgE-välitteiset reaktiot ilmaantuvat usein
heti ruoan nauttimisen jälkeen, muut reaktiot taas tuntien tai 2–3 päivän kuluessa, ja
niihin liittyy usein iho- ja suolioireita.
– Imeväisten lehmänmaitoallergiassa yli puolella potilaista todetaan IgE-vasta-aineita
maitoa kohtaan [31–33].
– Tähän suositukseen on sisällytetty tutkimuksia, joissa on tutkittu lasten yleisten
oireiden yhteyttä ruoka-allergiaan ilman
tarkempaa osoitusta mekanismeista.
Ruoka-allergeenit
– Tavallisimpia oireita aiheuttavia ruokaaineita Suomessa ovat lehmänmaito, kananmuna, gluteiinia sisältävät viljat (vehnä,
ohra, ruis), ja palkokasvit (mm. maapähkinä, herne ja pavut) [8]. Anafylaksian aiheuttajista ks. kohta Anafylaksia.
– Ruoka-allergiaa aiheuttavat allergeenit ovat
pääasiassa eläin- tai kasviperäisiä proteiineja. Kaikki ruoka-aineet sisältävät useita
yksittäisiä allergeeneja, joista vain osa on
tunnistettu, puhdistettu ja nimetty (allergeenikomponentit).
– Osa allergiareaktioista on seurausta niin
sanotusta ristiallergiasta, jolloin sama IgEvasta-aine tunnistaa samankaltaisia rakenteita eri alkuperää olevissa aineissa. Tunnetuimmat ristireaktiot liittyvät koivunsiitepölyallergiaan, mutta niitä esiintyy myös
muiden siitepölyjen, ruokien ja luonnonkumin välillä [34, 35].
– Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien pitoisuudet ovat äärimmäisen pieniä ja jäävät selvästi altistustutkimuksissa
nähtävien, tavallisten ruoka-aineiden oireita aiheuttavien kynnysarvojen alapuolelle.
Tavallisen lehmänmaitopohjaisen äidinmaidonkorvikkeen tai kiinteiden ruokien
allergeenimäärät ovat monituhatkertaisia
rintamaidon allergeenipitoisuuksiin verrattuna [36–39] B .
– Tavanomaiset ruokaöljyt (kuumapuristetut
öljyt) eivät yleensä sisällä proteiineja, mutta
kylmäpuristetuissa öljyissä (”virgin oil”) on
todettu pieniä määriä allergeeniproteiineja
[40, 41]. Proteiinimäärät ovat kuitenkin vähäisiä, ja oireiden saaminen on herkilläkin
yksilöillä epätodennäköistä. Tärkkelyssiirappien allergeenipitoisuuksista ja niiden
mahdollisesti aiheuttamista allergiaoireista
on vähän tutkimustietoa, mutta vaikeiden
oireiden todennäköisyys on pieni [42, 43].
– Ruoka-aineen allergeenipitoisuuteen vaikuttavat muun muassa kasvu-, kypsymis- ja
säilytysolot.
• Osa allergeeneista muuntuu käsittelyn
myötä herkästi. Esimerkiksi omena ja
porkkana eivät kypsennettyinä välttämättä aiheuta oireita, vaikka tuoreena
niistä aiheutuisi oireita. Tämä johtuu niiden allergiaa aiheuttavien epitooppien
muuntumisesta.
– Voimakas kuumennus (uunissa kypsennys
≥ 175 °C:ssa 30 min) voi vähentää monien proteiinien, esimerkiksi maidon ja
kananmunan proteiinien allergeenisuutta
niin, että suuri osa maito- ja kananmunaallergisista sietää voimakkaasti kuumennettuja tuotteita etenkin leivottuna [44–47].
Kontaminaatio elintarvikkeessa on joskus
syynä ruokien aiheuttamiin allergiareaktioihin [48]. Vieras allergeeni (kontaminaatio) saattaa olla peräisin elintarvikkeen
raaka-aineista tai tulla tuotteeseen valmistus- tai pakkausvaiheessa, kun erityyppisiä
elintarvikkeita (esim. maitoa sisältävää ja
maidotonta) tuotetaan ja pakataan samoilla
laitteilla.
– Lisäaineiden, kuten maku- ja väriaineiden,
aiheuttamat yliherkkyys- tai intoleranssioireet eivät ole yleisiä [49], ja oireiden mekanismi tunnetaan huonosti. Yleensä kyse ei
ole IgE-välitteisestä oireilusta.
– EU-säännösten mukaan valmistukseen
käytetyn koostetun elintarvikkeen tietyt ainesosat pitää aina ilmoittaa. Ks.
pak­k ausmerkintälainsäädännöstä www.
finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2004/20041084.
Muuntogeeniseen ruokaan liitetty proteiini
ei saa olla tunnettu allergeeni.
5
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Oireet
Iho-oireet
– Ruoka-allergian tavallisia iho-oireita ovat
vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema [3, 50–53] A . Ks. Käypä
hoito -suositus Atooppinen ekseema.
• Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla imeväisikäisillä ruoka-allergia (maito,
kananmuna, viljat) on tavallinen [54,
55]. Toisaalta suurella osalla atooppista
ekseemaa sairastavilla ruoka-aineet eivät
aiheuta eivätkä pahenna ekseemaa [56–
58]. Yli 1-vuotiaalle lapselle ilmaantuva
atooppinen ekseema johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-allergioista [57, 59].
– Ruoka-aineen nauttimisen ja nopeasti ilmaantuvan nokkosihottuman ja angioödeeman välinen syy-yhteys on yleensä helposti
havaittavissa, ja ruoka-aineen osuus oireilun taustalla selviää jo anamneesista.
Suolioireet
6
– Imeväisten suolioireet ovat tavallisia, mutta
ruoka-allergia on harvoin suolioireiden tai
itkuisuuden syy [60].
– Vauvan lehmänmaitoallergia voi aiheuttaa
suolioireilua, jonka kuva vaihtelee oireistoltaan ja vaikeusasteeltaan. Keskeiset oireet
ovat oksentelu ja ripuli [61, 62]. Harvoissa
tapauksissa oireena voi olla koliikkityyppinen kipu [63–67] C . Suolioireet voivat
myös olla hiipiviä ja kroonisia ja aiheuttaa
ravitsemushäiriön ja kasvun hidastumisen
[68]. Tämä taudinkuva on käynyt Suomessa hyvin harvinaiseksi.
– Vaikean ummetuksen syyksi on joissain tutkimuksissa todettu ruoka-allergia [69, 70],
mutta tämä yhteys on harvinainen.
– Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruokaallergian mahdollisuus tulee selvittää.
• Erikoissairaanhoitoon lähetetyistä koliikkioireisista vauvoista kuudesosa hyötyy maitoeliminaatiosta [64, 65].
• Tulokset eivät ole yleistettävissä perusterveydenhuoltoon (ks. Lääkärin tietokannat: Itkuinen vauva – lastenlääkärin
näkökulma), ja valtaosalla koliikkioirei-
den syy ei liity ruokiin [60].
– Imeväisen tavanomaista pulauttelua runsaamman oksentelun taustalta voi löytyä
maitoallergia. Tällöin oksentelu vähenee
huomattavasti heti maitoeliminaation jälkeen ja uusiutuu altistuksessa [71–73] C .
Maitoallergiadiagnoosin saaneilla viivästyneistä suolioireista kärsivillä tyypillinen
oire ovat löysät ulosteet [74]. Valikoimattomassa, väestöpohjaisessa lehmänmaitoallergisten imeväisten joukossa suolioireita
oli viidenneksellä [4].
– Suomalaisen kokemuksen mukaan eosinofiilinen ruokatorvitulehdus, johon voi
liittyä ruokayliherkkyyttä, on harvinaisuus
[75–78] C . Eosinofiilisen ruokatorvitulehduksen keskeisenä oireena on nielemisvaikeus.
– Verentulo imeväisen ulosteiden mukana on
useimmiten hyvänlaatuinen, itsestään paraneva tauti, jonka taustalla on joskus maitoallergia [79] B .
– Suomalaisissa tutkimuksissa maitoyliherkkyyttä on vatsakipuisilla lapsilla todettu
vielä kouluiässä [80–82]. Jos epäillään, että
tämän ikäisten lasten oireet johtuvat maidosta, voidaan edetä KAAVION 2 mukaan.
– Vaikeimmassa suolisto-oireisessa ruokaallergian muodossa (Food-Protein Induced
Enterocolitis Syndrome, FPIES) alle 10
kuukauden ikäinen lapsi oksentaa poikkeuksellisen voimakkaasti 2–4 tunnin kuluessa ruoan nauttimisesta ja voi jopa joutua
sokkiin [62]. Tämän akuutin tautimuodon
lisäksi FPIES:stä erotetaan myös krooninen tyyppi. Yleisin kyseiseen oireyhtymään
liitetty ruoka-aine on maito, mutta sen voi
laukaista myös esimerkiksi kananmuna,
kala tai vehnä. Tauti on edelleen huonosti
tunnistettu, ja sen oireet voidaan helposti
sekoittaa muihin sairauksiin.
– Äidin käsitys lapsen suolioireista tapauksissa, joissa lehmänmaitoallergiadiagnoosia ei
saada, liittyy yhden tutkimuksen mukaan
lapsen ja äidin väliseen vuorovaikutukseen
[83] C . On hyvä huomioida, että tällaiset
perheet saattavat tarvita neuvolassa muita
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Oireet liittyvät maitoon
Kokeile laktoosin rajoittamista
Laktoosin rajoittamisesta ei ole apua
Poista lehmänmaidon
valkuaiset ruoasta
Laktoosin rajoittaminen auttaa
Tee geenitesti (yli 5 v)* ja
keliakian seulontakoe (S-IgA ja
lgA-transglutaminaasivasta-aineet)
Hypolaktasiaan
liittyvä geenitesti +
Keliakiakoe Hankinnainen
laktaasin puutos
Keliakiakoe +
Hypolaktasiaan
liittyvä geenitesti Tieto ohutsuolesta
Laktoosin käytön
rajoitus alle 5
grammaan vuorokaudessa
Ohutsuolessa
keliakiavaurio
Sekundaarinen
laktoosimalabsorptio
Eliminaatio tehoaa
Tee maitoaltistuskoe
Tulos positiivinen
Maitoallergia
*Lasten laktoosirasitustestin osuvuus on pieni.
Laktoosin sieto arvioidaan arkielämässä, eikä
laktoosirasitustesti ole tarpeen.
Tulos negatiivinen
Oireet eivät johdu
maidosta
Palauta maito
ruokavalioon
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KAAVIO 2. Maitoon liitettyjen oireiden tutkiminen kouluikäisillä.
enemmän tukea, kuten ohjausta ruokavalion laajentamisessa, jotta vältytään tarpeettomalta välttämisruokavaliolta.
Anafylaksia
– Kansalliseen anafylaksiarekisteriin (www.
hus.fi) ilmoitetaan Suomessa vuosittain
noin 30 lapsitapausta, joista yli 70 %:ssa todennäköinen aiheuttaja on ruoka-aine [84].
Rekisteriin ei ole ilmoitettu lasten kuolemantapauksia.
• Anafylaksiarekisterin mukaan tavallisin
anafylaksiaa aiheuttava ruoka-aine lapsilla on ollut lehmänmaito (noin 9–18
ilmoitusta vuodessa). Lisäksi rekisteriin
on tehty vuosittain joitakin (alle 10 kpl
ruoka-ainetta kohden) ilmoituksia, joissa
aiheuttajina ovat olleet kananmuna, vehnä, pähkinät tai siemenet, kasvikset tai
hedelmät sekä kala [84–86].
– Potilailla, joilla on epätasapainossa oleva
astma, on suurentunut vaikean tai jopa fataalin anafylaksian riski [87].
– Ruoka-aineen aiheuttaman vaikean allergisen reaktion riski suurenee lapsen iän myötä [88].
– Anafylaksian tavallisimpia ensioireita ovat
ihon kuumoitus, punoitus ja pistely, takykardia ja täyteyden tunne kurkussa. Oireisto
etenee nopeasti: ihoturvotus lisääntyy, nokkosihottuma laajenee, ilmaantuu hengitysvaikeuksia, kalpeutta ja verenpaineen laskua,
ja pahimmassa tapauksessa sydän pysähtyy
(anafylaksia diagnostiset kriteerit).
– Tila on tunnistettava ja hoidettava nopeasti
adrenaliinilla.
– Anafylaksiasta tulee lähettää tieto anafylaksiarekisteriin.
– Anafylaksian saanut potilas tulee ohjata
allergiapoliklinikkaan tutkimuksiin. Hänelle tulee myös opastaa ensiapulääkityksen
käyttö (adrenaliini).
Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat
– Siitepölylle herkistymiseen liittyvä ruokaallergia johtuu ristiin reagoivista vasta-aineista, jotka tunnistavat sekä siitepölyn että
tuoreiden kasvisten ja hedelmien proteiineja (ristiallergia).
– Tavallisin oire ovat huulissa, suun limakalvoissa ja nielussa tuntuva kutina ja kirvely
sekä korvien kutina.
7
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Diagnostiikka
– Ruoka-allergian diagnoosi perustuu anamneesiin, oireiden väistymiseen eliminaation
myötä ja vaikeiden oireiden ilmaantumiseen altistuksessa.
– Maitoallergian diagnostiikan osalta KS. KAAVIO 1 ja video Maitoallergian diagnostiikka
suosituksen verkkoversiosta osoitteesta
www.käypähoito.fi.
• Perusterveydenhuollossa ei suositella
imettävän äidin eliminaatiodieettiä. Rintamaidossa mitattavat pitoisuudet ovat
suurimmillaankin vain mikrogrammoja,
kun taas altistuksissa oireita aiheuttavat
allergeenimäärät ovat milligrammoja
[36–39] B . Ks. video Maidon eliminaatiodieettiä ei suositella imettävälle äidille.
– Tarvittaessa IgE-diagnostiikalla voidaan hakea lisäinformaatiota.
– Ennen allergiadiagnostiikkaa tulee pohtia
erotusdiagnostiikkaa. Erityisesti tulee hoitaa atooppinen ekseema asianmukaisesti
kuntoon (ks. Käypä hoito -suositus Atooppinen ekseema) ja pohtia muita vatsavaivojen syitä [60].
Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
8
– Ruoka-allergiadiagnoosin perustana
on ruoka-aineella tehtävä valvottu välttämis-altistuskoe [9, 89]. Ks. suoritus
tarkemmin ja altistusprotokollat suosituksen verkkoversion taulukosta 5 osoitteesta
www.käypähoito.fi. Ks. myös video Ruokaallergian altistuskokeet. Huom. ihosivelyä
ei suositella aloitusannoksena [90].
– Valvottua altistusta suositellaan, kun
• kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine (tavallisimmin maito ja
viljat)
• on odotettavissa voimakas reaktio
• lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai
• eliminaatioruokavaliota on jatkettu tarkoituksettoman pitkään.
– Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat,
ulosteiden laadun muutokset ym.), suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta, jota pidetään parhaana altistusmenetelmänä [72,
90].
– Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin edellä mainituissa tapauksissa, kunhan oireet liittyvät ravitsemuksen kannalta
vähemmän tärkeisiin ruokiin eikä vaikeita
oireita ole ennakoitavissa.
– Kokeilu tai valvottu altistus tehdään, kun
potilas on mahdollisimman oireeton ja hänellä ei ole infektiota.
– Oirepäiväkirja auttaa vertailtaessa oireilua
välttämisen ja kokeilun tai altistuksen aikana.
– Välttämisjakson pituudeksi riittää 1–2 viikkoa. Tulos – ruoka-aineen sopivuus tai sopimattomuus – paljastuu vasta, kun lapsi
saa uudelleen kyseistä ruoka-ainetta eivätkä
oireet lisäänny tai ne lisääntyvät merkittävästi. Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei siis riitä ruoka-allergian diagnoosiin. Esimerkiksi maitoallergisiksi epäillyistä eliminaation parantamista lapsista jopa
50 % ei saanut oireita altistuskokeessa [33,
91].
– Altistuksen ja kotikokeilun tulos todetaan
kielteiseksi, jos oireita ei ilmaannu viiden
vuorokauden kuluessa.
Allergista herkistymistä mittaavat testit
– Allergista herkistymistä mittaavat testit,
ihopistokokeet ja allergeenispesifisten IgEvasta-aineiden osoitus seerumista saattavat
tuoda apua tilanteisiin, joissa allergian aiheuttaja on epäselvä, ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai voimakkaan reaktion vuoksi halutaan tarkistaa
IgE-taso ennen altistusta [92, 93].
– Lievien, perusterveydenhuollossa hoituvien oireiden tutkimiseen ihopistokokeita
tai allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden
osoitusta seerumista ei tarvita.
– Herkistymistä eri ruoka-aineille on näihin
päiviin asti testattu standardoimattomilla
kokoproteiiniuutteilla (esim. vehnäjauho
ja kananmunan valkuainen). Ongelmana
sekä ihopistokokeessa että allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden tutkimisessa näillä
valmisteilla on se, että tulos korreloi huonosti altistuspositiiviseen ruoka-allergiaan.
Lisäksi tuloksen merkitys vaihtelee voi-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
–
–
–
–
–
–
–
–
makkaasti eri allergeenien välillä ja riippuu
lapsen iästä [52, 59, 92–99]. Uusilla komponenttitutkimuksilla (ks. kohta Komponenttidiagnostiikka) pystytään hankkimaan
kliiniseltä osuvuudeltaan parempia tuloksia.
Voimakkaan välittömän allergisen reaktion
mahdollisuus on vähäinen, jos IgE-testin
tulos jää kokonaan negatiiviseksi.
Ristireagointi kalalajien välillä [100–102]
on tavallista, mutta potilas saattaa myös saada oireita vain jostakin tietystä kalalajista.
Ristireagointi tuoreiden hedelmien (esim.
omenan), juuresten (esim. porkkanan),
palkokasvien ja pähkinöiden kesken on
niin ikään tavallista koivuallergisilla, mutta potilas saattaa myös saada oireita vain
koivun siitepölystä. Heinien siitepölylle
herkistyneillä lapsilla todetaan usein ristireaktion aiheuttama positiivinen IgE-vaste
myös vehnään [103]. Voimakkaan ristireagoinnin vuoksi kasviksille spesifinen IgE ja
ihopistokokeet (”kasvis-maustesarja”) ovat
epäluotettavia, koska ne osoittavat yleensä
vain vasta-aineiden sitoutumisen eivätkä
kliinistä allergiaa.
Spesifisten IgE-määritysten tulos maitoallergiassa korreloi yleensä kohtalaisen hyvin
ihopistokokeen tuloksiin [33, 104], minkä
vuoksi päällekkäinen käyttö ei ole aiheellista.
Viivästyneen reaktion todennäköisyydestä
IgE-määritys ei kerro mitään.
Voimakas IgE-vaste maitoon imeväisiässä
ennustaa hidasta toleranssin kehittymistä
maidolle tai toleranssin puuttumista [105–
107] A .
Allergista herkistymistä mittaavien testien
tuloksen kliinisen merkityksen arvioi aina
lasta hoitava lääkäri. Testin tulos on tulkittava myös allergeenikohtaisesti.
Kliiniseen allergiaan osuvia IgE raja-arvoja
ei ole määritetty suomalaislapsille.
Harvinaisten allergeenien todentamisessa
voidaan käyttää harkitusti IgE-vasta-aineiden osoittamista niin sanotun immunospot-tutkimuksen avulla (HYKS:n iho- ja
allergiasairaala, allergeenilaboratorio). Tutkimuksilla voidaan osoittaa myös niin sanottuja piiloallergeeneja (esim. maitokon-
taminaatio maidottomassa jäätelössä).
Komponenttidiagnostiikka
– Komponenttidiagnostiikalla voidaan mitata
herkistymistä stabiileille tai labiileille allergeeneille.
• Potilaat, jotka ovat herkistyneet varastoproteiineille tai LTP-perheen proteiineille (Lipid Transfer Protein) voivat
todennäköisemmin saada vaikeaoireisia
reaktioita [108]. Ristiallergiset potilaat
taas ovat herkistyneet labiileille proteiineille, ja heillä esiintyy harvoin vaikeita
reaktioita.
• Ks. video Mitä yleislääkärin tulee tietää
komponenttidiagnostiikasta suosituksen
verkkoversiosta osoitteesta www.käypähoito.fi.
– Ruoka-allergian diagnostiikkaa parantaa
spesifisen IgE-vasteen mittaaminen eri ruoka-aineiden yksittäisiin komponentteihin
tai proteiineihin [108]. Niitä voidaan pyytää myös perusterveydenhuollossa täydentämään mahdollisen allergian selvittelyjä.
• Esimerkiksi tavalliset maapähkinä- tai
hasselpähkinätestit ovat koivulle herkistyneillä lähes aina positiivisia, mutta tulos ei kerro todellisesta kliinisen reaktion
riskistä. Komponenttidiagnostiikan osuvuudessa kliiniseen allergiaan on voimakasta vaihtelua eri maiden välillä [109,
110].
• Komponenttidiagnostiikka tehdään seeruminäytteistä vastaavaan tapaan kuin
suuren osan ruoka-aineen allergeeneista
sisältävillä valmisteilla tehtävät kokeet
(spesifisen IgE:n määritykset seerumista).
– Tieto komponenttidiagnostiikan osuvuudesta kliinisten allergioiden osoittamiseen
lisääntyy jatkuvasti.
– Eniten tietoa on nykyisin maapähkinän
osalta. Vaikeaa maapähkinän aiheuttamaa
allergista reaktiota ennustaa herkistyminen
ennen kaikkea Ara h 2 -proteiinille [111–
115] A , [116, 117]. Todennäköistä sietokykyä ja lähinnä koivuherkistymistä mittaa
herkistyminen Ara h 8:lle, jos herkistymistä
varastoproteiineille ei todeta [114]. Pähki-
9
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
näallergiaan liittyvästä komponenttidiagnostiikasta on kattavasti lisätietoa kotimaisessa katsauksessa [118].
– Hasselpähkinän osalta todellista allergiaa
ennustavat parhaiten herkistyminen Cor a
9- tai -14-proteiineille [119, 120]. Herkistyminen vain Cor a 1:lle ilmentää toleranssia tai lieviä suuoireita.
– Varhaislapsuudessa kananmunalle herkistyminen on huomattavan yleistä ilman, että
lapsella on kliinistä allergiaa. Voimakasta
reaktiota ennustaa herkistyminen ovomukoidille eli Gal d 1:lle. Lievää reaktiota tai
sietokykyä varsinkin kuumennetulle kananmunalle taas ennustaa herkistyminen ovalbumiinille eli Gal d 2:lle, kun herkistymistä
Gal d 1:lle ei todeta [121, 122].
– Soijaspesifinen IgE on Suomessa harvoin
merkki kliinisestä allergiasta, vaikka herkistymistä soijalle tavataan sekä ihopistokokeissa että seerumin spesifisen IgE:n
mittauksessa yleisesti kaikissa ikäryhmissä.
Parhaiten todellista soija-allergiaa ja anafylaksian riskiä mittaa herkistyminen Gly m
5:lle ja 6:lle [123]. Herkistyminen soijan
Gly m 4:lle liittyy koivun ristiallergiaan
[124]. Gly m 4:lle herkistynyt voi saada
merkittäviä oireita käsittelemättömästä soijasta, kuten soijajuomasta, etenkin koivun
siitepölykaudella [125].
Muu laboratoriodiagnostiikka
– Epikutaanitestejä ei ole validoitu kliiniseen
käyttöön.
Tutkimukset, joita ei pidä käyttää ruokaallergian diagnostiikassa
10
– Seerumin ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vastaainemääritykset eivät korreloi ruoka-allergian oireisiin [126, 127]. Sen sijaan spesifiset
IgG4-vasta-ainetasot osoittavat, että atooppinen lapsi on toistuvasti altistunut kyseiselle ruoalle, minkä vuoksi immuunijärjestelmä tunnistaa nämä ruokakomponentit.
EAACI (European Academy of Allergy and
Clinical Immunology) on antanut selkeän
suosituksen olla käyttämättä näitä testejä
ruoka-allergian diagnostiikassa [126].
– Uskomuslääketiede tarjoaa erilaisia ja usein
kalliita menetelmiä allergioiden tutkimiseen. Niitä ovat esimerkiksi bioresonanssi,
kinesiologia, iridologia, hiusanalyysit ja
sytotoksiset testit. Tällaisia tutkimuksia ei
tule käyttää ruoka-allergiadiagnostiikassa
[128–131].
– Lasten refluksinkaltaisten oireiden selvittely ruokatorven pH-mittauksilla on harvoin
tarpeen, jos lapsen kasvu ja kehitys ovat
normaalit [73].
Hoito
Yleiset ohjeet
– Diagnosoidun ruoka-allergian hoitona on
vaikeita oireita aiheuttavan ruoka-aineen
määräaikainen välttäminen.
– Jos lapsella on lieviä oireita tai oireet ilmaantuvat vasta isommilla annoksilla tai
pitkäaikaisessa käytössä, kyseistä ruokaainetta tarjotaan lapselle oireiden sallimissa
rajoissa. Tämä on tärkeää ruokavalion monipuolisuuden ja lapsen makutottumusten
kehittymisen kannalta [132].
– Hoidon tavoitteina ovat oireiden hallinta,
lapsen normaalin kasvun ja kehityksen turvaaminen sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Käytännössä
seurataan välittömien oireiden poistumista,
ihottuman ja suolisto-oireiden vähenemistä
sekä lapsen yleisen voinnin kohenemista,
kasvua kasvukäyrän avulla ja ruokavalion
iänmukaista kehittymistä.
• Lapsen välttämisruokavalion vaikutuksesta atooppiseen ekseemaan on niukasti
näyttöä [133, 134] C, eikä ole näyttöä siitä, että ihopistokokeen tulos ennustaisi,
keillä ekseema lievittyy eliminaatiodieetin aikana [39, 135].
– Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut
tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä.
– Ruoka-allergisen lapsen ruokavalioon lisätään ruokia iänmukaisesti eri ruoka-aineryhmistä [136] lasten ravitsemussuositusten pohjalta.
• Kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan
4–6 kuukauden iässä. Liha, kala ja vilja
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
tulee raudan riittävän saannin turvaamiseksi ottaa lapsen ruokavalioon noin 6
kuukauden iässä [137].
• Lapsen ruokavalioon tulee 8–10 kuukauden iässä sisältyä ruoka-aineita kaikista
elintarvikeryhmistä eli sopivasti maitoa,
kasviksia, lihaa tai kalaa tai molempia,
viljaa sekä marjoja tai hedelmiä, jotta
turvataan energian, proteiinin ja muiden
ravintoaineiden riittävä saanti. Jos lapsen
kasvu hidastuu, energialisänä käytetään
kasviöljyä.
– Osa maidolle tai kananmunalle allergisista
yli vuoden ikäisistä lapsista sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena, vaikkeivät maito ja kananmuna
sellaisenaan tai tavanomaisesti sovi heille.
Tämä helpottaa ruokavalion toteuttamista, ja sen on todettu nopeuttavan maito- ja
kananmuna-allergioista toipumista [138–
141] B .
Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella
– Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän
parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä [19–
23] C . Imetystä suositellaan jatkettavaksi
lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka
[136]. Ks. Valtion ravitsemusneuvottelukunta: www.vrn.fi.
– Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä
äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista
ruokavaliotaan [39, 135, 142, 143] B . Äidinmaitoon kulkeutuu pieniä määriä ruokaaineperäisiä proteiineja ja pienimolekyylisiä
yhdisteitä. Äidin ruokavalion rajoittamisella
ei ole kontrolloiduissa tutkimuksissa yleensä saatu myönteisiä vaikutuksia imeväisen
oireisiin [133, 134] C, [39]. Syynä voi olla
se, että rintamaidossa mitattavat pitoisuudet
ovat suurimmillaankin vain mikrogrammoja, kun taas altistuksissa oireita aiheuttavat
pitoisuudet ovat milligrammoja [36–39] B ,
[144–151] B . Äidin maidonkäyttö voi olla
hyödyllistä lapsen toleranssin kehittymisen
kannalta [143].
• Erikoissairaanhoidossa voidaan yksit-
täisille vaikeaoireisille lapsille harkitusti
kokeilla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta.
– Tavallisten ruoka-allergeenien (maidon ja
kananmunan) välttäminen äidin ruokavaliossa ei yleensä vaikuta imeväisen atooppisen ekseeman vaikeusasteeseen [133, 134] C.
Maitoallergia
– Muiden ruoka-aineiden kuin maidon ja
maitotuotteiden välttäminen ei edistä maitoallergian hoitoa. Lehmänmaidolle allergisten imeväisten hoitoon ei käytetä ristiallergioiden vuoksi muiden eläinten maitoa.
– Ellei rintamaito riitä, maitoallergiaa potevalle lapselle annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin yhden vuoden ikään
asti, sillä ne vastaavat ravintosisällöltään
äidinmaidonkorvikkeita. Erityisvalmisteen
käyttöä voidaan jatkaa toisen ikävuoden
ajan, jos ruokavalion laajenee hitaasti, lapsi kasvaa huonosti tai syömisongelmat rajoittavat ravintoaineiden riittävää saantia.
Puutteelliselle ravinnonsaannille altistuvat
maidolle allergisista lapsista erityisesti laajalla välttämisruokavaliolla tai kasvisruokavaliolla olevat.
– Erityisvalmisteista valitaan lapselle yksilöllisesti todennäköisimmin sopiva. Ks. TAULUKKO 1 ja KAAVIO 1. Maitoallergian hoidossa käytetään ensisijaisesti pitkälle pilkottuja
erityisvalmisteita [152].
• Noin 2 % maidolle allergisista ei siedä
pitkälle pilkottuja imeväisen erityisvalmisteita. Heille suositellaan aminohappopohjaisia erityisvalmisteita [153].
• Ei ole mielekästä vaihtaa sopivaa korviketta kesken hoidon. Yli vuoden ikäisille maitoallergiaa poteville lapsille, joilla
muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa
maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja juomia sekä jogurtin,
kerman ja jäätelön kaltaisia valmisteita,
jos ne sopivat lapselle. Tällöin on keskeistä antaa selkeät ohjeet energian, proteiinien, vitamiinien ja kivennäisaineiden
riittävän saannin varmistamiseksi.
– Riisijuomia ei suositella käytettäväksi alle
6-vuotiaiden ravinnossa, koska niiden ar-
11
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 1. Erityiskorvikkeen valinta maitoallergiselle imeväiselle *, **.
Hera- ja kaseiinihydrolysaattipohjaiset
korvikkeet
Aminohappopohjaiset korvikeet
Käyttöaihe
Iästä riippumatta
Hydrolysaattikorvikkeen
sopimattomuus
Vasta-aihe
Hydrolysaattikorvikkeen
sopimattomuus
Hydrolysaatti- tai soijakorvikkeen sopivuus
Hinta (€/l)***
7–10
20–40
*Erityiskorvikkeet lehmänmaitoallergisille lapsille
**Valitun erityiskorvikkeen käyttöä jatketaan noin yhden vuoden ikään saakka, ja tarvittaessa toisen ikävuoden ajan.
Erityiskorviketta ei tänä aikana ole mielekästä vaihtaa.
***Pharmaca Fennica 2014, hinnat ilman korvausta.
seenipitoisuus on liiallinen.
– Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa
voimakkaasti kuumennettuna ruoissa tai
leivonnaisissa (uunissa kypsennys ≥ 175
°C:ssa 30 min) saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä kyseistä ruoka-aineita
kohtaan [138–141] B .
– Erilaisten imeväisen erityisvalmisteiden
vaikutuksista maitoallergiasta toipumiseen
ei ole luotettavaa tietoa. Yhdessä satunnaistamattomassa tutkimuksessa pilkottua lehmänmaitoproteiinipohjaista korviketta saavilla toipuminen oli nopeampaa kuin riisi-,
soija- tai aminohappopohjaisia valmisteita
saaneilla ja lisäksi LGG-maitohappobakteerien lisäys korvikkeeseen paransi edelleen
vaikutusta [152].
– Alle 2-vuotiaille annetaan D3-vitamiinia
valmisteena 10 µg/vrk ympärivuotisesti
ja 2–18-vuotiaille 7,5 ug/vrk ympärivuotisesti. Ks. TAULUKKO 2. Alle 2-vuotiaalle
annetaan kalsiumvalmistetta TAULUKON 3
mukaisesti. Yli 2-vuotiaalle annetaan kalsiumvalmistetta 500 mg/vrk, ellei käytössä
ole kalsiumilla täydennettyä maidon tyyppistä valmistetta.
– Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on
tarpeen lapsille, joiden ruokavalio on suppea esimerkiksi täysjyväviljan, kasvisten,
marjojen tai hedelmien vähäisen käytön
vuoksi. Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa lapsen ruokavalion monipuolisuuden.
12
Vehnä-ohra-ruisallergia
– Tavallisimmat Suomessa oireita aiheuttavat
viljat ovat vehnä, ohra ja ruis. Suomalainen
1–2-vuotias lapsi saa niistä noin 20 % energiastaan.
– Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat
ruoka-aineet: gluteeniton kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari, kvinoa tai teff.
– Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on
tarpeen lapsille, joiden ruokavaliossa täysjyväviljan käyttö on vähäistä.
Kananmuna-allergia
– Hoitona vaikeissa oireissa on kananmunan
välttäminen. Broilerinlihan välttäminen ei
kananmuna-allergiassa ole tarpeen.
– Kananmuna-allergikoista 70 % sietää voimakkaasti kuumennettua kananmunaa. Kananmunan käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna (uunissa
kypsennys ≥ 175 °C:ssa 30 min) ruoissa tai
leivonnaisissa saattaa nopeuttaa sietokyvyn
kehittymistä kyseisiä ruoka-aineita kohtaan
[138–141] B .
– MPR-rokotus voidaan antaa tavalliseen
tapaan kananmuna-allergikolle, vaikka kananmuna-allergia olisi vaikea [157, 158].
– Influenssarokotusta ja muita hedelmöitetyssä kananmunassa valmistettuja rokotteita (nykyisin keltakuumerokotteet ja osa
hepatiitti A -rokotteista) ei yleensä anneta
henkilölle, joka on saanut kananmunasta
anafylaksian. Tällöinkin voidaan yksilöllisen harkinnan (haitta-hyötyanalyysin) perusteella päätyä valvottuun rokottamiseen.
Ks. THL:n internet sivut www.thl.fi [159].
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Suositus D-vitamiinivalmisteen käytöstä
(Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014).
Ikä
Annos (μg/vrk)
alle 2 v
10
2–18 v
7,5
Lähde: www.suomenlastenlaakariyhdistys.fi/sites/default/files/
Tiedote.%20D-vitamiinivalmisteet2011.pdf
TAULUKKO 3. Suositukset kalsiumin saannista (Valtion
ravitsemusneuvottelukunta 2014).
Ikä
Saantisuositus
(mg/vrk)
Suplementaatio
(mg/vrk)
alle 6 kk
-
-
6–11 kk
540
250 mg, jos korviketta
< 500 ml/vrk
12–23 kk
600
250 mg, jos korviketta
500–1 000 ml/vrk*
500 mg, jos korviketta
< 500 ml/vrk*
2–5 v
600
500 mg*
6–9 v
700
500 mg*
*Suplementaatiomäärässä huomioidaan kalsiumilla täydennettyjen maitovalmisteiden tyyppisten valmisteiden,
kuten kauramaidon ja soijajogurtin, käyttö.
Esimerkiksi sikainfluenssaepidemian yhteydessä Suomessa rokotettiin yli 100 aiemmin kananmunasta yleistyneen reaktion
saanutta lasta ja heistä vain yhdelle kehittyi
anafylaksia (julkaisematon tieto).
Kala-allergia
– Kala-allergian aiheuttajana voivat olla kaikki kalalajit, tai kala-allergia voi rajoittua yksittäiseen kalalajiin tai muutamiin kalalajeihin [160]. Kalasta oireita saaneen henkilön
kalalajikohtaisten kokeilujen tekemisestä
päättää lääkäri.
– Kalan allergeenisuus voi vähentyä tai lisääntyä kuumentamisen tai teollisen käsittelyn myötä [160, 161]. Vahinkoaltistumisia kalalle aiheutuu elintarvikkeista, joiden
valmistukseen on käytetty anjovista (esim.
maksamakkara tai caesar-salaatinkastike).
– Kala on ravitsemuksellisesti hyvä pitkäketjuisten n-3-rasvahappojen lähde. Kala-aller-
gikolla näiden rasvahappojen lähteenä ovat
esimerkiksi rypsi- ja soijaöljyt.
Maapähkinäallergia
– Maapähkinästä anafylaksian saaneiden pitää välttää maapähkinää sen kaikissa muodoissa tarkasti. Pakkausmerkintöjä ”saattaa
sisältää maapähkinää” tai ”valmistettu tehtaassa, jossa on käsitelty maapähkinää” sisältävät elintarvikkeet eivät sovi.
– Siitepölyallergikot voivat saada maapähkinästä oireena suun alueen kutinaa. Tällöin
riittää maapähkinöiden käytön rajoittaminen. On myös tavallista, että maapähkinä
sopii pieninä määrinä.
Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat
– Positiivinen ihopistokokeen tulos ei siitepölyallergikolla riitä perusteluksi kasvisten,
hedelmien ja mausteiden välttämiselle, eikä
sen perusteella pidä määrätä välttämisruokavaliota.
– Koska suurin osa potilaista saa oireita vain
tuoreista hedelmistä tai kasviksista, allergeenien rajoitus kypsennetyissä ruoissa ei
yleensä ole tarpeen.
• Keskeistä on tuoreiden kasvisten ja hedelmien oireidenmukainen välttäminen.
Siitepölyallergikkoa rohkaistaan syömään kaikkea kasviperäistä ravintoa, jota
hän oireiltaan pystyy syömään.
• Kypsentäminen ja muut ruoanvalmistusmenetelmät muuttavat tuoreina oireita aiheuttavat kasvikset ja hedelmät sopiviksi.
– Sietokyky voi vaihdella vuodenajoittain. On
tavanomaista, että oireilua tuoreista hedelmistä ja juureksista esiintyy vain siitepölyaikana.
– Tarpeeton kasvikunnantuotteiden välttäminen heikentää turhaan ruokavalion ravitsemuksellista laatua. Kasvisten, hedelmien
ja marjojen käyttö lisää vitamiinien, kivennäisaineiden ja flavonoidien sekä kuidun
saantia. Tuoreet kasvikset, hedelmät ja
marjat ovat tärkeitä C-vitamiinin ja folaatin
lähteinä.
Ruokasiedätys
– Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa
13
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle ruoalle antamalla ruoka-ainetta
suun kautta hitaasti, tyypillisesti 4–6 kuukauden aikana kasvavin annoksin. Aiheesta
on julkaistu kattava suomalainen katsaus
[162]. Aihetta on myös käsitelty laajasti
Käypä hoito -suosituksessa Siedätyshoito.
– Ruokasiedätyksen tulokset ovat useimmissa tutkimuksissa olleet lupaavia. Osa potilaista kehittää jopa luonnollista toleranssia
vastaavan immunologisen reaktiotavan,
mutta todennäköisesti suurella osalla kyse
on vain desensitaatiosta eli tilapäisestä sietokyvyn kasvamisesta [163].
• Maitosiedätyksellä voidaan parantaa
sietokykyä maidolle [164–171] A . Suomalaisessa kaksoissokkoasetelmalla tehdyssä tutkimuksessa 79 % siedätetyistä
käytti edelleen maitotuotteita 3 vuoden
kuluttua hoidon päättymisestä [172].
– Ongelmina ovat edelleen oikeiden siedätysvalmisteiden löytäminen, annostelu stressitilanteissa, kuten infektioissa ja liikunnan
yhteydessä, sekä ylläpitovaiheen annostelu
ja sen kesto.
– Toistaiseksi tehtyihin meta-analyyseihin ja
Cochrane-katsauksiin on kelpuutettu vain
muutamia kriteerit täyttäviä tutkimuksia,
joiden perusteella ruokasiedätystä ei voida
edelleenkään pitää käypänä hoitona [163,
173].
• Siedätys kaikille ruoka-aineille on edelleen kokeellista hoitoa vaikeissa oireissa ja sitä ei tulisi toteuttaa muuten kuin
kliinisenä tutkimuksena siedätykseen ja
ruoka-aineallergioiden hoitoon perehtyneessä allergologisessa hoitoyksikössä,
käytännössä yliopistosairaaloissa.
Probiootit ja prebiootit
14
– Probiootit ovat terveen suoliston hyödyllisiä bakteereita, joiden on todettu tasapainottavan suolen limakalvon lisääntynyttä
läpäisevyyttä, vaikuttavan immuunireaktioiden välittäjäaineiden tuotantoon ja tulehdusvasteeseen. Niiden täsmällistä vaikutusmekanismia ei tunneta [174].
– Probioottien vaikutukset riippuvat käytetystä bakteerikannasta, annoksesta, poti-
laan iästä, kliinisestä tilasta ja ruokavaliosta. Niiden hyödystä lasten ruoka-allergian
hoidossa on niukalti tutkimusnäyttöä.
Probioottien käyttöä on tutkittu pääasiassa maidolle allergisten lasten atooppisen
ekseeman hoidossa ja niiden käyttöä puoltavat johtopäätökset on tehty ekseeman
lievittymisen perusteella [175], ks. Käypä
hoito -suositus Atooppinen ekseema.
• Työryhmä ei voi antaa suositusta probioottien käytöstä maidolle allergisilla
lapsilla, koska luotettava tutkimusnäyttö
probioottien hyödyistä atooppisen ekseeman oireisiin ja maitoallergiasta toipumiseen puuttuu.
– Prebiootit (frukto-oligosakkaridit ja inuliini) ovat ruoansulatuskanavassa pilkkoutumattomia ravinnon ainesosia, jotka lisäävät
terveydelle edullisten bakteereiden, kuten
bifidobakteereiden ja laktobasillien, kasvua
ja aineenvaihduntaa suolistossa. Niiden
käytöstä ruoka-allergian hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä [176].
Lääkehoito
– Jos lapsi on vahingossa nauttinut ruokaainetta, jolle hän on allerginen, lievien allergiaoireiden (kutinan tai nokkosihottuman)
hoitoon riittää antihistamiinilääkitys (esim.
setiritsiini tai levosetiritsiini) [177] suun
kautta.
– Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt
urtikaria, hengitysvaikeus, hypotensiota
tms.), annetaan ensiapuhoitona adrenaliinia lihakseen ja lapsi toimitetaan heti lääkärin hoitoon.
– Atooppisen ekseeman taustalla on ihon läpäisyesteen heikkeneminen ja immunologisten reaktioiden aiheuttama tulehdustila.
Ne voivat lisätä bakteeri- ja virusinfektioita
ihottumassa sekä edistää IgE-välitteisten
herkistymien syntymistä. Atooppisen ekseeman paikallishoito on siten tärkeää.
Siitä huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja erikoislääkärin arvion mukaan
tarvittaessa kalsineuriinin estäjillä (pimekrolimuusilla tai takrolimuusilla). Ks. Käypä
hoito -suositus Atooppinen ekseema.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Uusinta-altistukset ja ennuste
– Ruoka-allergian ennuste on hyvä. Ks. myös
kappale Epidemiologia.
• Kotimaisten seuranta-aineistojen mukaan 44–45 % potilaista toipuu maitoallergiasta 18–24 kuukauden ikään
mennessä, 77–81 % 4–5 vuoden ikään
mennessä ja 93 % 10 vuoden ikään
mennessä [105, 106, 178]. Paras ennuste on lapsilla, joiden allergia ei ole IgEvälitteistä. Heistä 64–66 % sieti edellä
mainituissa aineistoissa maitoa jo 1½–2
vuoden iässä. Toleranssin kehittyminen
on sitä hitaampaa, mitä suurempi ihopistokoepaukama on imeväisenä ja mitä
suurempi maidolle spesifisen IgE:n pitoisuus on 18 kuukauden ikään mennessä [105–107] A .
– Neuvolassa on arvioitava välttämisruokavalion jatkamisen tarpeellisuutta ja varmistettava, että uusinta-altistukset tai kotikokeilut
toteutuvat hoitosuunnitelman mukaisesti.
• Imeväisillä ruoka-aine altistetaan uudestaan 6–12 kuukauden välein, koska valtaosalla oireilu lievittyy tai häviää 3–4 vuoden ikään mennessä. Sen jälkeen uusintakokeilut voidaan tehdä 1–2 vuoden
välein. Imeväisiällä lieviä oireita, kuten
ihon lehahdusta, aiheuttaneita kasviksia
voidaan kokeilla tiheämminkin. Spontaani parenemistaipumus on nopein, kun
oireet ovat lieviä ja rajoittuvat suolistoon
tai allergia ei ole IgE-välitteinen [105].
• Ruoka-aineen sopivuus tarkistetaan uudelleen valvotulla altistuskokeella, jos
edellisellä kerralla ilmaantui vaikeita
oireita (yleistynyt nokkosihottuma, turvotusreaktiot, hengitysvaikeudet ym.).
• Muutoin kokeilu toteutetaan kotona.
Kotona tehtävä kokeilu aloitetaan pienemmällä annoksella kuin millä oireita
ilmaantui aiemmassa diagnostisessa altistuksessa. Tämän jälkeen annosta suurennetaan yksilöllisesti asteittain.
Kuntoutus ja Kelan todistukset
– Lapsen ruoka-allergia vaikuttaa sekä lapsen
että hänen perheensä elämänlaatuun [179,
180]. Ruoka-allergia saattaa myös aiheuttaa
haasteita vanhemmuudessa, sosiaalisessa
vuorovaikutuksessa ja osallistumisessa,
emotionaalisessa hyvinvoinnissa sekä materiaalisessa ja fyysisessä hyvinvoinnissa.
Tämä on hyvä ottaa huomioon lapsen hoitosuunnitelmaa laadittaessa.
– Lieväoireisten potilaiden eli suurimman
osan ruoka-allergiapotilaista kuntoutus on
perusterveydenhuollon vastuulla. Neuvolalääkäri ja -terveydenhoitaja antavat potilaskohtaisen ohjauksen ja tarvittaessa ohjausta
lapsen päiväkotiin tai kouluun.
• Potilaskohtaisesti voidaan sopia tehostetusta seurannasta ja ohjauksesta.
– Vaikeaa ruoka-allergiaa sairastava lapsi ja
hänen perheensä hyötyvät erikoissairaanhoidon moniammatillisen hoitotiimin (lääkäri, sairaanhoitaja, ravitsemusterapeutti,
kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä ja psykologi tai psykiatrinen sairaanhoitaja) arviosta ja ohjauksesta. Kunkin lapsen yksilöllisen ohjauksen tarve ja laajuus arvioidaan
erikseen. Tiimi huolehtii seuraavista asioista:
• yksilöllinen ruokavalio-ohje, joka käsittää välttöruokavalion toteuttamisen ja
ruokavalion laajentamisen
• ruoka-allergian ja liitännäissairauksien
hoidon käytännönläheinen ohjaus, esimerkiksi ihottuman paikallishoitotoimenpiteet yhdessä vanhemman kanssa
• Kelan etuuksien hakeminen (vammaistuki, erityiskorvausoikeudet, matkakorvaukset, sopeutumisvalmennus)
• psyykkinen tuki
• paikallisten olojen ja resurssien mukaan
koulujen ja päiväkotien ohjaus (ruokavalion ohjaus, välttödietin ohjaus, anafylaksian hoidon ohjaus ja liitännäissairauksien huonon tasapainon selvittäminen,
kuten ympäristöaltisteiden arviointi)
• Kelan vammaistuen kriteerit www.kela.fi.
Diagnostiikan, hoidon ja seurannan
porrastus
– Porrastuskäytännöt sovitaan alueellisesti
15
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
–
–
16
sen mukaan, miten tietoa ja taitoa on eri tasoilla saatavilla.
Jos epäillään maitoallergiaa, eliminaatioruokavalio erityisvalmisteineen voidaan
aloittaa perusterveydenhuollossa, jos toteutuksesta on selkeät alueelliset ohjeet. Näin
varmistetaan imeväisen pääsy ruoka-allergiaan perehtyneeseen yksikköön diagnoosin
varmistusta varten viiveettä.
Maitoallergian hoitona äidin ruokavalion
rajoittaminen on harvoin tarpeen.
Perusterveydenhuollon seurantaan soveltuvat ne potilaat, jotka kasvavat ja kehittyvät
hyvin, joiden oireilu on hallinnassa ja joiden ruokavalio on iänmukainen ja laajenee
hyvin. Perusterveydenhuoltoon kuuluvat
myös lapset, joiden ruokavaliosta on poistettu yksittäisiä ruoka-aineita (ravitsemuksessa vähemmän keskeisiä), ja kouluikäiset,
joiden ruokavalio on monipuolinen ja iänmukainen.
Isommissa perusterveydenhuollon toimintayksiköissä olisi hyvä olla ruoka-allergiaan
perehtyneitä lääkäreitä ja sairaanhoitajia,
jotka vastaavat oman yksikkönsä ruoka-allergiakonsultaatioista ja toimipaikkakoulutuksesta. Nämä vastuuhenkilöt osallistuvat
säännöllisesti alueellisiin ja valtakunnallisiin koulutuksiin. Lisäksi tulee olla mahdollisuus ravitsemusterapeutin konsultaatioon.
Kaikki ruoka-allergiaa potevat lapset kuuluvat neuvolaseurantaan, ja heidän tulee saada rokotusohjelmaan kuuluvat rokotukset.
Erityisosaamista tarvitaan seuraavissa tilanteissa:
• Lapsella on laaja-alainen tai vaikeahoitoinen ihottuma.
• Lapsen oireet pahenevat jatkuvasti (yhteydenotot ovat toistuvia, ja lapsen oireilu vaikeutuu tai laajenee vähitellen).
• Lapsen ruokavalio kapenee omaehtoisesti.
• Lapsen kasvu häiriintyy. Ks. Lääkärin
käsikirja: Lapsen normaali ja poikkeava
kasvu.
• Epäillään ruoka-aineen aiheuttamaa allergista yleisreaktiota.
Ravitsemusterapeutille tulee lähettää kaikki lapset, joille aloitetaan monia ravitse-
muksessa keskeisiä ruoka-aineita koskeva
pitkäkestoinen välttämisruokavalio (maito,
viljat). Pelkän maitoallergian takia ravitsemusterapeutin konsultaatio on tarpeen,
jos ruokavalion toteutuksessa tai lapsen
kasvussa ilmenee ongelmia. Hoitoyksikössä, jossa tutkitaan ja hoidetaan keskeisille
ruoka-aineille allergisia lapsia, tulee olla
käytettävissä ravitsemusterapeutti. Tavoitteena on, että ohjaus järjestyy kuukauden
kuluessa välttämisruokavalion aloittamisesta. Jokaiselle perheelle tulee antaa suullista
ja kirjallista neuvontaa sovitun ruokavalion
toteuttamisesta, ja tähän tarkoitetun kirjallisen aineiston tulee olla ajantasaista.
– Terveydenhoitaja ja lääkäri arvioivat välttämisruokavalioiden tarpeen ennen koulun
aloittamista. Tavoitteena on, että allergiaperustein vältettävää ruoka-ainetta kokeillaan
vuosittain.
– Työryhmä ehdottaa keskeisiksi seurattaviksi kriteereiksi ja tavoitteiksi seuraavia (näitä
ja näiden muutoksia seuraamalla voitaisiin
arvioida hoidon laatua yksilö- ja organisaatiotasolla):
• Kliinisiä ravintovalmisteita koskevien
erityiskorvausoikeuksien määrä selvitetään sairaanhoitopiireittäin Kelan rekisteristä 3 vuoden välein (erityiskorvausnumerot 505 ja 506).
• Oirepäiväkirjaa käytetään valvotun altistuksen ja kotikokeilujen yhteydessä (tavoite 100 %).
• Maito- ja vehnä-ohra-ruisallergia todetaan välttämis-altistuskokeilulla (valvotut altistukset maidolle ja vehnälle, tavoite 100 %).
• Monelle keskeiselle ruoka-aineelle
(esim. maito ja vehnä) allergiset lapset
pääsevät ravitsemusterapeutin vastaanotolle kuukauden kuluessa diagnoosista
(tavoite 100 %).
• Jokaisen maito- tai vehnä-ohra-ruisallergiaa potevan lapsen kasvua seurataan
kasvukäyrän avulla hoitovastuussa olevassa yksikössä (tavoite 100 %, ajan tasalla oleva käyrä).
• Lapsi ohjataan ravitsemusterapeutin
vastaanotolle ja ohjaukseen aina silloin,
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
jos ruoka-allergian oireet uhkaavat normaalia kasvua tai ruokavalio on kapea, ja
erikoislääkärille, jos reaktiot ovat vaarallisia.
• Alle 2 % maidolle allergisista lapsista
TAULUKKO 4. Lisätietoaineistot: Allergisen ruokavalio-ohjeet. Ks. suosituksen verkkoversio www.käypähoito.fi.
käyttää aminohappopohjaista valmistetta.
• Ennen kouluunmenoa arvioidaan välttämisruokavalion tarve ja tehdään tarvittavat valvotut altistukset ja kotikokeilut
oirepäiväkirjaa käyttäen. TAULUKKO 5. Lisätietoaineistot: Altistuskokeiden ohjeet.
Ks. suosituksen verkkoversio www.käypähoito.fi.
Imettävän äidin maidoton ruokavalio
Avoin kala-altistus
Kala-allergisen ruokavalio
Avoin altistus keitetty kananmunan valkuainen
Kananmuna-allergisen ruokavalio
Maapähkinä-allergisen ruokavalio
Avoin maapähkinäaltistus
Avoin maitoaltistus
Maitoallergisen ruokavalio
Avoin vehnäaltistus
Vehnäallergisen ruokavalio
Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli)
Ruoka-altistuksen oirepäiväkirja
Välttämis-altistuskoe
17
Ruoka-allergia (lapset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN LASTENLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N ASETTAMA
TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja:
MIKA MÄKELÄ, professori, vastaava ylilääkäri
HYKS:n iho- ja allergiasairaala ja Helsingin yliopisto
Kokoava kirjoittaja:
TUOMAS JARTTI, dosentti, lastenallergologian erikoislääkäri
TYKS:n Lasten- ja nuorten klinikka
Jäsenet:
KAIJA-LEENA KOLHO, dosentti, apulaisylilääkäri
HUS:n lastenklinikka ja Helsingin yliopisto
SANNA POIKONEN, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri
Jokilaakson sairaala
SAMI REMES, dosentti, osastonylilääkäri
KYS:n lasten ja nuorten klinikka
URSULA SCHWAB, FT, apulaisprofessori, laillistettu ravitsemusterapeutti
Itä-Suomen yliopiston lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö ja KYS:n
Medisiininen keskus, kliinisen ravitsemuksen yksikkö
RAIJA SIPILÄ, LT, Käypä hoito -toimittaja
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
JOHANNA TULONEN-TAPIO, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, yhteistyöylilääkäri, koulutusylilääkäri
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote
HELENA VOUTILAINEN, THM, laillistettu ravitsemusterapeutti
HYKS:n iho- ja allergiasairaala, Raviolin kliinisen ravitsemusterapian yksikkö
Asiantuntijat:
JOHANNES SAVOLAINEN, kliinisen allergologian professori
Turun yliopisto
KRISTA KORHONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri
Härkätien terveyskeskus
ANNA KAARINA KUKKONEN, LT, lastentautien erikoislääkäri
HYKS:n iho- ja allergiasairaala
SOILI MÄKINEN-KILJUNEN, dosentti, sairaalakemisti
HYKS:n iho- ja allergiasairaala
MARITA PAASSILTA, LT, lastentautien erikoislääkäri
TAYS
KATI PALOSUO, LT, lastentautien erikoislääkäri
HYKS:n iho- ja allergiasairaala
18
KIRJALLISUUTTA
1. Kajosaari M. Acta Paediatr Scand 1982;71:815-9 2. Bock SA. Pediatrics 1987;79:683-8 3. Høst A ym. Allergy 1990;45:587-96 4. Saarinen KM ym. J Allergy Clin Immunol 1999;104:457-61 5. Venter C ym.
Allergy 2008;63:354-9 6. Zuidmeer L ym. J Allergy Clin Immunol
2008;121:1210-1218.e4 7. Ostblom E ym. Clin Exp Allergy
2008;38:1325-32 8. Pyrhönen K ym. Pediatr Allergy Immunol
2009;20:328-38 9. Sicherer SH ym. J Allergy Clin Immunol
2014;133:291-307; quiz 308 10. Kotaniemi-Syrjänen A ym. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:e421-8 11. Wood RA. Pediatrics
2003;111:1631-7 12. Keet CA ym. J Allergy Clin Immunol
2012;130:1207-1209.e10 13. Venter C ym. Pediatr Allergy Immunol
2009;20:320-7 14. Muraro A ym. Allergy 2014;69:590-601 15. Greer
FR ym. Pediatrics 2008;121:183-91 16. Tuokkola Jetta. Dietary aspects of cow’s milk allergy in young children. Publications of Public
Health M210:2011 17. Bunyavanich S ym. J Allergy Clin Immunol
2014;133:1373-82 18. Fleischer DM ym. J Allergy Clin Immunol Pract
2013;1:29-36 19. Tarini BA ym. Arch Pediatr Adolesc Med
2006;160:502-7 20. Koplin JJ ym. Clin Exp Allergy 2013;43:826-34
21. Palmer DJ ym. J Allergy Clin Immunol 2013;132:387-92.e1 22.
Nwaru BI ym. J Allergy Clin Immunol 2013;131:78-86 23. Nwaru BI
ym. Allergy 2013;68:507-16 24. von Berg A ym. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7 25. Vandenplas Y ym. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2014;58:549-52 26. Nwaru BI ym. J Allergy Clin Immunol
2014;133:1084-91 27. von Berg A ym. J Allergy Clin Immunol
2013;131:1565-73 28. Sova C ym. Nutr Clin Pract 2013;28:669-75
29. Kuitunen M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013;13:280-6 30.
Johansson SG ym. Allergy 2001;56:813-24 31. Isolauri E ym. J Allergy Clin Immunol 1996;97:9-15 32. Isolauri E ym. J Pediatr
1992;120:9-15 33. Saarinen KM ym. Clin Exp Allergy 2001;31:423-9
34. Andersen MB ym. Clin Rev Allergy Immunol 2011;41:4-19 35.
Bohle B. Allergy 2007;62:3-10 36. Blom WM ym. J Allergy Clin Immunol 2013;131:172-9 37. Sorva R ym. J Allergy Clin Immunol
1994;93:787-92 38. Fukushima Y ym. Am J Clin Nutr 1997;65:30-5
39. Palmer DJ ym. Clin Exp Allergy 2008;38:1186-91 40. Kull I ym.
Pediatr Allergy Immunol 1999;10:21-6 41. Hourihane JO ym. BMJ
1997;314:1084-8 42. Nermes M ym. Br J Nutr 2009;101:165-8 43.
European Food Safety Authority. The EFSA Journal 2007;488:1-8 44.
Eigenmann PA. J Allergy Clin Immunol 2000;105:587-8 45. Mills EN
ym. Mol Nutr Food Res 2009;53:963-9 46. Ehn BM ym. J Agric Food
Chem 2004;52:1398-403 47. Ehn BM ym. J Agric Food Chem
2005;53:3743-8 48. Altschul AS ym. J Allergy Clin Immunol
2001;108:468 49. Fuglsang G ym. Pediatr Allergy Immunol
1993;4:123-9 50. Saarinen KM ym. Clin Exp Allergy 2000;30:400-6
51. Rancé F ym. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:33-8 52. Verstege
A ym. Clin Exp Allergy 2005;35:1220-6 53. Breuer K ym. Clin Exp Allergy 2004;34:817-24 54. Hill DJ ym. J Pediatr 2007;151:359-63 55.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Hill DJ ym. Clin Exp Allergy 2008;38:161-8 56. Perry TT ym. J Allergy
Clin Immunol 2004;114:1164-8 57. Werfel T ym. Allergy 2007;62:7238 58. Campbell DE. J Paediatr Child Health 2012;48:1058-64 59. Akdis CA ym. Allergy 2006;61:969-87 60. Kuitunen M. Suom lääkäril
2011;66:3841-5 61. Sampson HA. J Allergy Clin Immunol
1999;103:717-28 62. Katz Y ym. J Allergy Clin Immunol
2011;127:647-53.e1-3 63. Lucassen PL ym. BMJ 1998;316:1563-9
64. Hall B ym. J Paediatr Child Health 2012;48:128-37 65. Iacovou M
ym. Matern Child Health J 2012;16:1319-31 66. de Weerth C ym. Gut
Microbes 2013;4:416-21 67. Castro-Rodríguez JA ym. Pediatrics
2001;108:878-82 68. Kay AB. N Engl J Med 2001;344:30-7 69. Iacono G ym. N Engl J Med 1998;339:1100-4 70. Daher S ym. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:339-42 71. Vandenplas Y ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547 72. Merras-Salmio L ym. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2013;57:281-6 73. Borrelli O ym. J Pediatr
2012;161:476-481.e1 74. Merras-Salmio L. Clinical characteristics of
cow’s milk allergy with gastrointestinal symptoms. Academic dissertation, 2014, Helsinki. 75. Liacouras CA ym. J Allergy Clin Immunol
2011;128:3-20.e6 76. Allen KJ ym. J Clin Gastroenterol 2011;45:57482 77. Dalby K ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:280-2 78.
Elliott EJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD004065 79. Arvola T ym. Pediatrics 2006;117:e760-8 80. Kokkonen J ym. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001;32:156-61 81. Kokkonen J ym. J Pediatr
2001;139:797-803 82. Kokkonen J ym. Pediatr Allergy Immunol
2002;13:129-36 83. Merras-Salmio L ym. Acta Paediatr
2013;102:1180-5 84. Mäkinen-Kiljunen S ym. World Allergy Organ J
2008;1:184-9 85. Juntunen-Backman K ym. Suom Lääkäril
1999;54:4401-3 86. Mäkinen-Kiljunen S ym. Suom Lääkäril
2005;40:4007-13 87. Bock SA ym. J Allergy Clin Immunol
2001;107:191-3 88. Järvinen KM ym. J Allergy Clin Immunol
2009;124:1267-72 89. Järvinen KM ym. J Immunol Methods
2012;383:30-8 90. Sampson HA ym. J Allergy Clin Immunol
2012;130:1260-74 91. Dambacher WM ym. Nutr J 2013;12:22 92.
Sporik R ym. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6 93. Hill DJ ym. Pediatr
Allergy Immunol 2004;15:435-41 94. Sampson HA ym. J Allergy Clin
Immunol 1984;74:26-33 95. Knight AK ym. J Allergy Clin Immunol
2006;117:842-7 96. Sampson HA ym. J Allergy Clin Immunol
1997;100:444-51 97. Sampson HA. J Allergy Clin Immunol
2001;107:891-6 98. Celik-Bilgili S ym. Clin Exp Allergy 2005;35:26873 99. Komata T ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1272-4 100.
Bernhisel-Broadbent J ym. J Allergy Clin Immunol 1992;89:730-7 101.
Hansen TK ym. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:187-94 102.
Van Do T ym. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1314-20 103. Jones
SM ym. J Allergy Clin Immunol 1995;96:341-51 104. Vanto T ym. Allergy 1999;54:837-42 105. Saarinen KM ym. J Allergy Clin Immunol
2005;116:869-75 106. Vanto T ym. J Pediatr 2004;144:218-22 107.
García-Ara MC ym. Clin Exp Allergy 2004;34:866-70 108. Borres MP
ym. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:454-61 109. Amoah AS ym. J
Allergy Clin Immunol 2013;132:639-47 110. Hansen KS ym. J Allergy
Clin Immunol 2009;123:1134-41, 1141.e1-3 111. Nicolaou N ym. Ann
Allergy Asthma Immunol 2010;105:376-81 112. Ebisawa M ym. Pediatr Allergy Immunol 2012;23:573-81 113. Hong X ym. Allergy
2012;67:1538-46 114. Asarnoj A ym. J Allergy Clin Immunol
2012;130:468-72 115. Eller E ym. Allergy 2013;68:190-4 116. Klemans RJ ym. Clin Exp Allergy 2013;43:967-74 117. Lieberman JA ym.
J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:75-82 118. Kukkonen AK ym.
Duodecim 2013;129:1263-70 119. Masthoff LJ ym. J Allergy Clin Im-
munol 2013;132:393-9 120. De Knop KJ ym. Pediatr Allergy Immunol
2011;22:e139-49 121. Alessandri C ym. Clin Exp Allergy
2012;42:441-50 122. Ando H ym. J Allergy Clin Immunol
2008;122:583-8 123. Holzhauser T ym. J Allergy Clin Immunol
2009;123:452-8 124. Berneder M ym. Int Arch Allergy Immunol
2013;161:229-33 125. Kosma P ym. Acta Paediatr 2011;100:305-6
126. Stapel SO ym. Allergy 2008;63:793-6 127. Antico A ym. Int Arch
Allergy Immunol 2011;155:52-6 128. Sethi TJ ym. Lancet 1987;1:92-4
129. Garrow JS. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:1573-4 130. Ernst
E. Forsch Komplementarmed 1999;6:7-9 131. Niggemann B ym. Allergy 2004;59:806-8 132. Mennella JA ym. Pediatrics 2004;113:840-5
133. Bath-Hextall F ym. Cochrane Database Syst Rev
2008;1:CD005203 134. Lever R ym. Pediatr Allergy Immunol
1998;9:13-9 135. Cant AJ ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293:2313 136. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:11, Helsinki 2004. 137. Picciano MF. Pediatr
Clin North Am 2001;48:53-67 138. Kim JS ym. J Allergy Clin Immunol
2011;128:125-131.e2 139. Leonard SA ym. J Allergy Clin Immunol
2012;130:473-80.e1 140. Nowak-Wegrzyn A ym. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342-7, 347.e1-2 141. Lemon-Mulé H ym. J Allergy Clin
Immunol 2008;122:977-983.e1 142. Kramer MS ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000133 143. Järvinen KM ym. Clin Exp Allergy 2014;44:69-78 144. Bock SA ym. J Pediatr 1990;117:561-7 145.
Hourihane JO’B ym. J Allergy Clin Immunol 1997;100:596-600 146.
Sicherer SH ym. J Allergy Clin Immunol 2000;105:582-6 147. Osterballe M ym. J Allergy Clin Immunol 2003;112:196-201 148. Flinterman
AE ym. J Allergy Clin Immunol 2006;117:448-54 149. Ballmer-Weber
BK ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1489-96 150. Eller E ym.
Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108:332-6 151. Niggemann B ym.
J Allergy Clin Immunol 2012;130:261-3 152. Berni Canani R ym. J
Pediatr 2013;163:771-7.e1 153. Saarinen K Risk factors and characteristics of cow’s milk allergy. Academic dissertation, 2000, Helsinki.
154. ESPGHAN Committee on Nutrition ym. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2006;42:352-61 155. Zung A ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2008;46:191-5 156. Tan KA ym. Hum Reprod 2006;21:896-904 157.
James JM ym. J Pediatr 1998;133:624-8 158. Aickin R ym. BMJ
1994;309:223-5 159. Zeiger RS. J Allergy Clin Immunol
2002;110:834-40 160. Kuehn A ym. Front Immunol 2014;5:179 161.
Sletten G ym. Int Arch Allergy Immunol 2010;151:223-36 162. Mäkelä
M ym. Duodecim 2011;127:1263-71 163. Yeung JP ym. Cochrane
Database Syst Rev 2012;11:CD009542 164. Meglio P ym. Allergy
2004;59:980-7 165. Meglio P ym. Pediatr Allergy Immunol
2008;19:412-9 166. Staden U ym. Allergy 2007;62:1261-9 167. Longo
G ym. J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7 168. Skripak JM ym. J
Allergy Clin Immunol 2008;122:1154-60 169. Narisety SD ym. J Allergy Clin Immunol 2009;124:610-2 170. Staden U ym. J Allergy Clin
Immunol 2008;122:418-9 171. Pajno GB ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:376-81 172. Salmivesi S ym. Acta Paediatr
2013;102:172-6 173. Fisher HR ym. Arch Dis Child 2011;96:259-64
174. Ozdemir O. Clin Exp Immunol 2010;160:295-304 175. Fiocchi A
ym. World Allergy Organ J 2012;5:148-67 176. van der Aa LB ym.
Pediatr Allergy Immunol 2010;21:e355-67 177. Park JH ym. J Allergy
Clin Immunol 2011;128:1127-8 178. Tikkanen S ym. Acta Paediatr
2000;89:1174-80 179. Komulainen K ym. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2013;50:163-75 180. Bacal LR. Pediatr Ann 2013;42:1415
19
Ruoka-allergia (lapset)