Parempi Arki
–hanke
- mitä asiakaslähtöisellä toiminnalla
voidaan saavuttaa?
27.5.2015
Neuroliitto
Erja Oksman, hankejohtaja
Parempi Arki -hanke
Kokemuksia ja tuloksia
asiakaslähtöisestä toiminnasta
matkan varrelta….
Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa
potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa.
Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat
hoitavat itse itseään...
...
Pitkäaikaissairauden hoitaminen toteutuu
potilaan arjessa
Päijät-Hämeen Terveysvalmennus
2006-2009
∗ Henkilökohtaista, puhelimitse tapahtuvaa
terveysvalmennusta ja potilaiden
itsehoitovalmiuksien lisäämistä
∗ Kohderyhmänä potilaat, joilla
pitkäaikaissairaus huonossa tasapainossa
∗ sydämen vajaatoimintapotilaat ja
sepelvaltimotaudin sekundääripreventiopotilaat
∗ II -tyypin diabetespotilaat
 Motivoiva haastattelu,
voimaannuttava,
potilaslähtöinen
vuorovaikutus
 Ammattilaisten
muutosprosessi
Muutokset elintavoissa olivat
rohkaisevia
Osa-alue
Merkittävin muutos
Tupakointi
18 % tupakoijista lopetti, ja 21 % vähensi
tupakointia
Liikunta
39% valmennettavista paransi
liikuntatottumuksiaan
Ravinto
71% valmennettavista teki terveyttä
edistäviä muutoksia ruokavaliossaan
Alkoholi
21% vähensi alkoholinkäyttöä tai lopetti
kokonaan
Tuloksia 200 potilaan osalta, jotka ovat olleet vuoden valmennuksessa
Tuloksia 200 potilaan osalta, jotka ovat olleet vuoden valmennuksessa
Kliiniset muutokset: ”Health coaching by telephony to support self-care in chronic diseases: clinical outcomes from The TERVA randomized
controlled trial: Patja et al 2012, BMC Health Services Research
POTKU -hanke
Potilas kuljettajan paikalle
• Väli-Suomen Kaste-hanke
• 61 kuntaa , n. 1 milj. asukasta
• I 1.1.2010 - 31.10.2012 6,5 milj. €
• II 1.11.2012 - 31.10.2014 4,3 milj. €
• > 80 % budjetista tk:ille kehittämisen resursointiin
• I:ssä 250 ja II 169 ammattilaista osallistunut hankkeen
∗ tukemaan kehittämistyöhön
• Pohjanmaan Potku
• Pirkka Potku
• Häme Potku
• Päijät Potku
∗
”Synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka
vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi.”
Chronic Care Model
www.improvingchroniccare.org
Terveyshyötymalli
www.potkuhanke.fi
Akuutti hoitomalli vs. terveyshyötymalli
Sairauskeskeisyys
Potilaslähtöisyys
Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä
Suunnitelmallinen hoito
Episodinen hoito
Jatkuva hoito
Fokus parantamisessa
Fokus taudin hallinnassa
Diagnostisen informaation antaminen
Omahoidon tukeminen
Yksilökontaktit
Monimuotoiset kontaktit
Lääkärikeskeisyys
Tiimikeskeisyys
Painopiste yksilössä
Väestön terveys
Yhteen hoitopaikkaan kerralla
keskittyvä
Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö
Erikoissairaanhoidon painotus
Perusterveydenhuollon painotus
”Potilaassa
vika”Potilaassa
onon
vikaminun
tehtäväni
minun
tehtäväni
onon
löytää
korjata”
löytää
sese
jaja
korjata”
”Potilas tietää ja tekee jo paljon ja
minun tehtäväni on vahvistaa sitä!”
Pilvikki Absetz
Pilvikki Absetz
Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento)
Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009
Terveys- ja hoitosuunnitelma
”Se on sopimus, jossa on molempien osapuolten vastuut” –potilaan
kommentti
 Tehtyjä terveys- ja hoitosuunnitelmia Väli-Suomen alueella 2010-2014
yhteensä 14 220, joista:
 Pohjanmaan Potku: 7468
 Häme Potku: 3571
 Pirkka Potku: 1697
 Päijät Potku: 1484
Terveys- ja hoitosuunnitelma
∗ Terveys- ja hoitosuunnitelman tekemistä edellyttävät:
• terveydenhuoltolaki
• asetus potilasasiakirjoista
• asetus rajatusta lääkkeen määräämisestä
• sekä vuonna 2014 laajeneva potilaan valinnan
vapaus
28.5.2015
Löytyy osoitteesta:
https://www.innokyla.fi/doc
uments/79781/0/omahoitol
omake.pdf/5aa70b47-6a4
5-4e64-8959-cf7ffea60928
Apukysymyksiä ammattilaisille potilaslähtöiseen
terveys- ja hoitosuunnitelmaan
∗
∗
∗
∗
Tarpeet
∗
∗
Miten voin auttaa?
(Mitä ajatuksia omahoitolomake herätti?)
Tavoitteet
∗
Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä?
Keinot
∗
∗
∗
∗
∗
Mitä teet jo nyt?
Mikä sujuu hyvin?
Mitä haluat kokeilla seuraavaksi?
Minkälaista tukea toivoisit?
(Ammattilaisen käytössä th:n palveluvalikko)
Seuranta ja arviointi
∗
∗
∗
Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan?
Miten voit seurata onnistumistasi?
Milloin tavataan seuraavan kerran?
Potilaiden kokemuksia
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
”Tämä
on helevetin hyvä paperi”
”Tämä on todella hieno juttu, kuka näin mahtavan idean on
keksinyt”.
”Tämä on juuri sitä, mitä olisi pitänyt tehdä jo aikoja sitten”.
”Tulin kuulluksi kaikessa rauhassa”.
”Kerrankin joku kuuntelee ja ottaa asiat hoidettavaksi.”
”Nyt tiedän itse, että mitä teen ja koska.”
”Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa
tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan”.
.
Potilaiden kokemuksia
∗
∗
∗
∗
∗
∗
”Potilas koki saaneensa asioihinsa järjestystä”.
”Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot,
jaksaminen ja avun saaminen sinne)”.
”Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin
potilaan todellinen tila”.
”Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen
selviytymisessä.
”Etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa /
pärjäämistä.”
” Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin
realistisesti pyrkii.”
Potilaiden kokemuksia
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
”Pääsin leikkaukseen painoni pudottua.”
”Alkoholi jäi pois.”
”Löytyi diagnosoimaton sairaus.”
”Liikuntakyky parantunut, liikunta lisääntynyt, liikuntaneuvojalle
10+.”
”Pääsin eroon lääkkeistä (astma, DM)”
”Turhat lääkkeet jäi pois ja ajantasalle.”
”Tulin sinuiksi kipujeni kanssa.”
”Päivystyskäyntini ovat loppuneet”
”Minun ei enää tarvitse käydä päivystyksessä”
Potilaiden kokemuksia
∗ ”Minua kuunneltiin, kannustettiin, arvostettiin omaa
∗
∗
∗
∗
∗
∗
tietämystäni, arvostan lääkäriä enemmän.”
”Turvallinen olo, en ole yksin, minusta välitetään ja
huolehditaan.”
”Voin ottaa aina yhteyttä, jos siltä tuntuu, nyt olen todella
hoidossa.”
”Kokemustani sairauteni hoidossa arvostettiin.”
”Otettiin huomioon olosuhteet, joissa olen ja elän.”
”Käytiin läpi minulle tärkeitä, jokapäiväisiä asioita.”
”Hoitosuunnitelma on parasta, mitä minulle on koskaan
tarjottu terveydenhuollosta.”
Ammattilaisten kommentteja
”Ei ajatella
potilaan puolesta,
∗
pohditaan
∗
yhdessä”
∗
”Potilas osaa ∗
ottaa itse
∗
vastuun
itsestään”
”Potilas on aktiivisessa
roolissa. Valmistellut
vastaanotot ja tehosut
otettu käyttöön ja malli
laajenee joka viikko. Hoito
on suunnitelmallisempaa ja
systemaattisempaa, osin
proaktiivistakin. Lisäksi
lääkäreiden ja hoitajien
yhteistyö ja työnjako on
merkittävästi parantunut
ja selkiytynyt.
Aikaisemmin toimintamalli
hyvin lääkärivetoinen.”
Kangasala
”Vaikea itse
muuttaa rooliaan
apukuskiksi”
Olen työparihoitaja. Työnkuva
täysin muuttunut
kokonaisvaltaisempaan
asiakaslähtöiseen
työskentelytapaan. Aiemmin
katsottiin kapea-alaisesti esim.
diabetesta tai astmaa, nyt
huomioidaan asiakas
kokonaisuutena, hänen tarpeet
lähtökohtana.
”Huomattavasti
vähemmän
yhteydenottoja,
kun on selvät
suunnitelmat”
Suupohja
”Potku-hankkeen aikana olen henk.koht.
kehittynyt. Katson potilasta laajaalaisesti, en vain sairauskohtaisesti.
Paluuta entiseen ei ole.
Hoitosuunnitelmien tekeminen yhdessä
potilaan kanssa on kivaa ja
tuloksellista. Olen vahvasti mukana
kehittämisessä edelleen.”
”Tullut pohdittua
asioita, joita ei
muuten
välttämättä ottaisi
esille”
”Suurin kehittämistyö on ollut
siirtyminen työparimalliin.
Pitkäaikaissairaat ovat saaneet
omahoitajan, jota heillä ei ole
aikaisemmin ollut. Jo muutaman
kuukauden jälkeen olemme saaneet
potilailta positiivista palautetta.
Uskon, että hoitosuunnitelmien
tekeminen koko ajan mahdollistuu ja
lisääntyy tässä työmallissa. Se tulee
luonnolliseksi osaksi työtä.”
”Asiakkaan tilanteeseen
paneudutaan mielestäni
paremmin, varsinkin
suurkuluttajiin. Hoito on
kehittynyt ja
asiantuntijoille pyritään
ohjaamaan ajoissa, että
ongelmat eivät
kasaantuisi”
Suupohja
Auditointi auttaa
potilaslähtöisyyteen
”Ärsyttävän
hyvä”
Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen
terveys- ja hoitosuunnitelman teon
50
39
40
N 2012 = 239
N 2014= 242
30
20
Lp= lääkärin
päivystyskäynnit
Ls= lääkärin suunnitellut
käynnit
Lk = lääkärikäynnit yhteensä
Lp = lääkärin puhelinajat
Hp= hoitajien puhelut
Hk = hoitajakäynnit
10
0
0
-10
Lp
-12
-20
-30
-26
-17
Lk
-42
Lp
-14
-20
-29
-40
-50
Ls
-30
Hp
2012
-3Hk
-8
2014
Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen
terveys- ja hoitosuunnitelman (> 10 käyntiä/v)
N 2012 = 89
N 2014= 71
50
38
40
30
Lp= lääkärin
päivystyskäynnit
Ls= lääkärin suunnitellut
käynnit
Lk = lääkärikäynnit yhteensä
Lp = lääkärin puhelinajat
Hp= hoitajien puhelut
Hk = hoitajakäynnit
20
10
0
0
-10
Lp
-20
-30
-27
-28
-60
Lk
Lp
-17
-20
-40
-50
Ls
Hk
-19 -20
-25
-38
-50
Hp
-45
2012
2014
Pacic-kysely pitkäaikaissairaille 2011,
2012, 2013 ja 2014
- Patient Assessment of Chronic Illness Care
∗www.improvingchroniccare.org
- Potku2-hankealueen terveyskeskuksissa
- Terveys- ja hoitosuunnitelma tehty noin 50 %
Minulta on kysytty kuinka sairauteni vaikuttaa elämääni
40
35
30
25
hosu+
20
hosu15
10
5
0
aina
useimmiten
joskus
harvoin
ei kertaakaan
pp<0,01<
Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani
sairauden hoidossa
50
45
40
35
30
hosu+
25
hosu-
20
15
10
5
0
aina
useimmiten
joskus
harvoin
ei kertaakaan
pp<0,01<
Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- ja
liikuntatapojeni parantamiseksi
40
35
30
25
hosu+
20
hosu-
15
10
5
0
aina
useimmiten
joskus
harvoin
ei kertaakaan
pp<0,01<
Olen kokenut, että lääkärini ja hoitajani ovat huomioineet minun
arvoni, näkemykseni ja perinteeni, kun he ovat suositelleet minulle
tiettyä hoitoa
45
40
35
30
25
hosu+
20
hosu-
15
10
5
0
aina
useimmiten
joskus
harvoin
ei kertaakaan
pp<0,01<
Minun kanssani on keskusteltu lääkehoidosta ja mahdollisista
lääkitykseen liittyvistä ongelmista
50
45
40
35
30
hosu+
25
hosu-
20
15
10
5
0
aina
useimmiten
joskus
harvoin
ei kertaakaan
pp<0,01<
Parempi Arki
Väli-Suomen toiminnallinen
sote-integraatio -hanke
2015-2017
”Better Health and Lower Cost for Patients with
Complex Needs”
IHI 2014-2015
- ”viisi prosenttia potilaista tuottaa 50 % kuluista ja usein
näiden potilaiden kohdalla on kyse fyysisestä tai
psyykkisestä pitkäaikaissairaudesta, sosiaalisista ongelmista
ja köyhyydestä”
- ”palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi,
suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty
vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin”
- ”tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja
tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä
hoitohenkilökunnalle, että potilaille”
Väli-Suomen Kaste- hanke
Kokonaisbudjetti 1 266 666 €
Etelä-Pohjanmaa
Pohjanmaa
Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski,
Pirkkala
 Päijät-Häme
 Kanta-Häme




Tavoitteet
∗ Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä
yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne
muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio,
koordinaatio)
∗ Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys
palveluihin lisääntyvät
∗ Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja
terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin
∗ Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja
osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu
Keinot
∗ Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon
palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja
toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu ja
ennakoida palveluiden suurkulutuksen syntymistä
∗ Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen
yhteissuunnitelma (asiakaslähtöinen terveys- hoito- kuntoutus ja
palvelusuunnitelma) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja
päivittämiseen
∗ Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut
yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin
osana palveluvalikoimaa
∗ Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen
koordinointiin
∗ Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään
uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi
Toteuttaminen
 Hankkeeseen palkataan moniammatillinen Väli-Suomen
kehittämistiimi, joka koostuu hankejohtajasta, taloussihteeristä
ja maakuntiin palkattavista kehittämissuunnittelijoista
 Alueellisista sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista
muodostetaan moniammatillisia (sos, pth, esh) tiimejä (5-8 hlöä),
jotka kehittävät Läpimurtotyöskentelyllä asiakaslähtöiset
toimintamallit paljon palveluja käyttäville asiakas/potilasryhmille
Läpimurtotyöskentely
Heinänen T, Mäntyranta T, Maijanen S, Kaila M.
Läpimurtomallilla terveyshyötyä tuottamaan
SLL 2011; 66: 1841-45
Mervi – potilaan kokemus
terveys- ja hoitosuunnitelmasta
Kiitos!