Parempi Arki –hanke - mitä asiakaslähtöisellä toiminnalla voidaan saavuttaa? 27.5.2015 Neuroliitto Erja Oksman, hankejohtaja Parempi Arki -hanke Kokemuksia ja tuloksia asiakaslähtöisestä toiminnasta matkan varrelta…. Terveydenhuollon ammattilaiset ovat vuorovaikutuksessa potilaaseen vain muutaman tunnin vuodessa. Loput ajasta, 8757 tuntia vuodessa, potilaat hoitavat itse itseään... ... Pitkäaikaissairauden hoitaminen toteutuu potilaan arjessa Päijät-Hämeen Terveysvalmennus 2006-2009 ∗ Henkilökohtaista, puhelimitse tapahtuvaa terveysvalmennusta ja potilaiden itsehoitovalmiuksien lisäämistä ∗ Kohderyhmänä potilaat, joilla pitkäaikaissairaus huonossa tasapainossa ∗ sydämen vajaatoimintapotilaat ja sepelvaltimotaudin sekundääripreventiopotilaat ∗ II -tyypin diabetespotilaat Motivoiva haastattelu, voimaannuttava, potilaslähtöinen vuorovaikutus Ammattilaisten muutosprosessi Muutokset elintavoissa olivat rohkaisevia Osa-alue Merkittävin muutos Tupakointi 18 % tupakoijista lopetti, ja 21 % vähensi tupakointia Liikunta 39% valmennettavista paransi liikuntatottumuksiaan Ravinto 71% valmennettavista teki terveyttä edistäviä muutoksia ruokavaliossaan Alkoholi 21% vähensi alkoholinkäyttöä tai lopetti kokonaan Tuloksia 200 potilaan osalta, jotka ovat olleet vuoden valmennuksessa Tuloksia 200 potilaan osalta, jotka ovat olleet vuoden valmennuksessa Kliiniset muutokset: ”Health coaching by telephony to support self-care in chronic diseases: clinical outcomes from The TERVA randomized controlled trial: Patja et al 2012, BMC Health Services Research POTKU -hanke Potilas kuljettajan paikalle • Väli-Suomen Kaste-hanke • 61 kuntaa , n. 1 milj. asukasta • I 1.1.2010 - 31.10.2012 6,5 milj. € • II 1.11.2012 - 31.10.2014 4,3 milj. € • > 80 % budjetista tk:ille kehittämisen resursointiin • I:ssä 250 ja II 169 ammattilaista osallistunut hankkeen ∗ tukemaan kehittämistyöhön • Pohjanmaan Potku • Pirkka Potku • Häme Potku • Päijät Potku ∗ ”Synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi.” Chronic Care Model www.improvingchroniccare.org Terveyshyötymalli www.potkuhanke.fi Akuutti hoitomalli vs. terveyshyötymalli Sairauskeskeisyys Potilaslähtöisyys Reaktiivinen, oireisiin keskittyvä Suunnitelmallinen hoito Episodinen hoito Jatkuva hoito Fokus parantamisessa Fokus taudin hallinnassa Diagnostisen informaation antaminen Omahoidon tukeminen Yksilökontaktit Monimuotoiset kontaktit Lääkärikeskeisyys Tiimikeskeisyys Painopiste yksilössä Väestön terveys Yhteen hoitopaikkaan kerralla keskittyvä Yhteisönäkökulma, laaja-alainen yhteistyö Erikoissairaanhoidon painotus Perusterveydenhuollon painotus ”Potilaassa vika”Potilaassa onon vikaminun tehtäväni minun tehtäväni onon löytää korjata” löytää sese jaja korjata” ”Potilas tietää ja tekee jo paljon ja minun tehtäväni on vahvistaa sitä!” Pilvikki Absetz Pilvikki Absetz Mukailtu: Nurses and doctors working together in New Zealand primary Care (luento) Sue Pullon ja Fiona Doolan-Noble, University of Otago Wellington CPD-Nelson 2009 Terveys- ja hoitosuunnitelma ”Se on sopimus, jossa on molempien osapuolten vastuut” –potilaan kommentti Tehtyjä terveys- ja hoitosuunnitelmia Väli-Suomen alueella 2010-2014 yhteensä 14 220, joista: Pohjanmaan Potku: 7468 Häme Potku: 3571 Pirkka Potku: 1697 Päijät Potku: 1484 Terveys- ja hoitosuunnitelma ∗ Terveys- ja hoitosuunnitelman tekemistä edellyttävät: • terveydenhuoltolaki • asetus potilasasiakirjoista • asetus rajatusta lääkkeen määräämisestä • sekä vuonna 2014 laajeneva potilaan valinnan vapaus 28.5.2015 Löytyy osoitteesta: https://www.innokyla.fi/doc uments/79781/0/omahoitol omake.pdf/5aa70b47-6a4 5-4e64-8959-cf7ffea60928 Apukysymyksiä ammattilaisille potilaslähtöiseen terveys- ja hoitosuunnitelmaan ∗ ∗ ∗ ∗ Tarpeet ∗ ∗ Miten voin auttaa? (Mitä ajatuksia omahoitolomake herätti?) Tavoitteet ∗ Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Keinot ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? (Ammattilaisen käytössä th:n palveluvalikko) Seuranta ja arviointi ∗ ∗ ∗ Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran? Potilaiden kokemuksia ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ”Tämä on helevetin hyvä paperi” ”Tämä on todella hieno juttu, kuka näin mahtavan idean on keksinyt”. ”Tämä on juuri sitä, mitä olisi pitänyt tehdä jo aikoja sitten”. ”Tulin kuulluksi kaikessa rauhassa”. ”Kerrankin joku kuuntelee ja ottaa asiat hoidettavaksi.” ”Nyt tiedän itse, että mitä teen ja koska.” ”Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan”. . Potilaiden kokemuksia ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ”Potilas koki saaneensa asioihinsa järjestystä”. ”Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot, jaksaminen ja avun saaminen sinne)”. ”Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin potilaan todellinen tila”. ”Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen selviytymisessä. ”Etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa / pärjäämistä.” ” Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin realistisesti pyrkii.” Potilaiden kokemuksia ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ”Pääsin leikkaukseen painoni pudottua.” ”Alkoholi jäi pois.” ”Löytyi diagnosoimaton sairaus.” ”Liikuntakyky parantunut, liikunta lisääntynyt, liikuntaneuvojalle 10+.” ”Pääsin eroon lääkkeistä (astma, DM)” ”Turhat lääkkeet jäi pois ja ajantasalle.” ”Tulin sinuiksi kipujeni kanssa.” ”Päivystyskäyntini ovat loppuneet” ”Minun ei enää tarvitse käydä päivystyksessä” Potilaiden kokemuksia ∗ ”Minua kuunneltiin, kannustettiin, arvostettiin omaa ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ tietämystäni, arvostan lääkäriä enemmän.” ”Turvallinen olo, en ole yksin, minusta välitetään ja huolehditaan.” ”Voin ottaa aina yhteyttä, jos siltä tuntuu, nyt olen todella hoidossa.” ”Kokemustani sairauteni hoidossa arvostettiin.” ”Otettiin huomioon olosuhteet, joissa olen ja elän.” ”Käytiin läpi minulle tärkeitä, jokapäiväisiä asioita.” ”Hoitosuunnitelma on parasta, mitä minulle on koskaan tarjottu terveydenhuollosta.” Ammattilaisten kommentteja ”Ei ajatella potilaan puolesta, ∗ pohditaan ∗ yhdessä” ∗ ”Potilas osaa ∗ ottaa itse ∗ vastuun itsestään” ”Potilas on aktiivisessa roolissa. Valmistellut vastaanotot ja tehosut otettu käyttöön ja malli laajenee joka viikko. Hoito on suunnitelmallisempaa ja systemaattisempaa, osin proaktiivistakin. Lisäksi lääkäreiden ja hoitajien yhteistyö ja työnjako on merkittävästi parantunut ja selkiytynyt. Aikaisemmin toimintamalli hyvin lääkärivetoinen.” Kangasala ”Vaikea itse muuttaa rooliaan apukuskiksi” Olen työparihoitaja. Työnkuva täysin muuttunut kokonaisvaltaisempaan asiakaslähtöiseen työskentelytapaan. Aiemmin katsottiin kapea-alaisesti esim. diabetesta tai astmaa, nyt huomioidaan asiakas kokonaisuutena, hänen tarpeet lähtökohtana. ”Huomattavasti vähemmän yhteydenottoja, kun on selvät suunnitelmat” Suupohja ”Potku-hankkeen aikana olen henk.koht. kehittynyt. Katson potilasta laajaalaisesti, en vain sairauskohtaisesti. Paluuta entiseen ei ole. Hoitosuunnitelmien tekeminen yhdessä potilaan kanssa on kivaa ja tuloksellista. Olen vahvasti mukana kehittämisessä edelleen.” ”Tullut pohdittua asioita, joita ei muuten välttämättä ottaisi esille” ”Suurin kehittämistyö on ollut siirtyminen työparimalliin. Pitkäaikaissairaat ovat saaneet omahoitajan, jota heillä ei ole aikaisemmin ollut. Jo muutaman kuukauden jälkeen olemme saaneet potilailta positiivista palautetta. Uskon, että hoitosuunnitelmien tekeminen koko ajan mahdollistuu ja lisääntyy tässä työmallissa. Se tulee luonnolliseksi osaksi työtä.” ”Asiakkaan tilanteeseen paneudutaan mielestäni paremmin, varsinkin suurkuluttajiin. Hoito on kehittynyt ja asiantuntijoille pyritään ohjaamaan ajoissa, että ongelmat eivät kasaantuisi” Suupohja Auditointi auttaa potilaslähtöisyyteen ”Ärsyttävän hyvä” Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman teon 50 39 40 N 2012 = 239 N 2014= 242 30 20 Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit 10 0 0 -10 Lp -12 -20 -30 -26 -17 Lk -42 Lp -14 -20 -29 -40 -50 Ls -30 Hp 2012 -3Hk -8 2014 Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman (> 10 käyntiä/v) N 2012 = 89 N 2014= 71 50 38 40 30 Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit 20 10 0 0 -10 Lp -20 -30 -27 -28 -60 Lk Lp -17 -20 -40 -50 Ls Hk -19 -20 -25 -38 -50 Hp -45 2012 2014 Pacic-kysely pitkäaikaissairaille 2011, 2012, 2013 ja 2014 - Patient Assessment of Chronic Illness Care ∗www.improvingchroniccare.org - Potku2-hankealueen terveyskeskuksissa - Terveys- ja hoitosuunnitelma tehty noin 50 % Minulta on kysytty kuinka sairauteni vaikuttaa elämääni 40 35 30 25 hosu+ 20 hosu15 10 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan pp<0,01< Minun kanssani on keskusteltu omista tavoitteistani sairauden hoidossa 50 45 40 35 30 hosu+ 25 hosu- 20 15 10 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan pp<0,01< Minua on autettu asettamaan selkeitä tavoitteita ruokailu- ja liikuntatapojeni parantamiseksi 40 35 30 25 hosu+ 20 hosu- 15 10 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan pp<0,01< Olen kokenut, että lääkärini ja hoitajani ovat huomioineet minun arvoni, näkemykseni ja perinteeni, kun he ovat suositelleet minulle tiettyä hoitoa 45 40 35 30 25 hosu+ 20 hosu- 15 10 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan pp<0,01< Minun kanssani on keskusteltu lääkehoidosta ja mahdollisista lääkitykseen liittyvistä ongelmista 50 45 40 35 30 hosu+ 25 hosu- 20 15 10 5 0 aina useimmiten joskus harvoin ei kertaakaan pp<0,01< Parempi Arki Väli-Suomen toiminnallinen sote-integraatio -hanke 2015-2017 ”Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs” IHI 2014-2015 - ”viisi prosenttia potilaista tuottaa 50 % kuluista ja usein näiden potilaiden kohdalla on kyse fyysisestä tai psyykkisestä pitkäaikaissairaudesta, sosiaalisista ongelmista ja köyhyydestä” - ”palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin” - ”tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä hoitohenkilökunnalle, että potilaille” Väli-Suomen Kaste- hanke Kokonaisbudjetti 1 266 666 € Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme Tavoitteet ∗ Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) ∗ Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät ∗ Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin ∗ Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu Keinot ∗ Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu ja ennakoida palveluiden suurkulutuksen syntymistä ∗ Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (asiakaslähtöinen terveys- hoito- kuntoutus ja palvelusuunnitelma) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen ∗ Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa ∗ Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin ∗ Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi Toteuttaminen Hankkeeseen palkataan moniammatillinen Väli-Suomen kehittämistiimi, joka koostuu hankejohtajasta, taloussihteeristä ja maakuntiin palkattavista kehittämissuunnittelijoista Alueellisista sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista muodostetaan moniammatillisia (sos, pth, esh) tiimejä (5-8 hlöä), jotka kehittävät Läpimurtotyöskentelyllä asiakaslähtöiset toimintamallit paljon palveluja käyttäville asiakas/potilasryhmille Läpimurtotyöskentely Heinänen T, Mäntyranta T, Maijanen S, Kaila M. Läpimurtomallilla terveyshyötyä tuottamaan SLL 2011; 66: 1841-45 Mervi – potilaan kokemus terveys- ja hoitosuunnitelmasta Kiitos!
© Copyright 2024