LETKURAVITSEMUS VAIHTOEHTONA RAVITSEMUKSEN TOTEUTTAMISEEN Mari Salminen TYKS, ravitsemusterapiayksikkö Tehostettu ravitsemushoito Tavallinen ruokavalio Ravinnon täydentäminen Letkuravitsemus Kliiniset täydennysravintovalmistetet Suonensisäinen ravitsemus Letkuruokinnan käyttöalueet Ravinnonsaanti suun kautta vähentynyt ruokahaluttomuus, heikkous, sekavuus, pahoinvointi, suun ja rs-kanavan infektiot ja haavaumat, sädehoito, kemoterapia Normaalia suurempi ravinnontarve palovammat, traumat, sepsis, syöpä Ravinnonsaanti suun kautta ei ole mahdollista tai on hyvin vähäistä neurologiset sairaudet, AVH, tajuttomuus, suun, nielun ja ruokatorven kasvaimet ja leikkausten jälkitilat Ruoansulatuskanavan sairaudet CU, Crohnin tauti, lyhytsuolisynrooma, vajaaimeytyminen, haimatulehdus, suolistofistelit Letkuravitsemuksen vasta-aiheet (Castren 2005) • Ehdottomat: • Ruoansulatuskanavan tukos • Paralyyttinen ileus • Ruoansulatuskanavan runsas verenvuoto • Suhteelliset: • Vatsaontelon tulehdukset • Runsas oksentelu • Voimakas ripuli Letkuravitsemuksen tarve • Mikäli potilas ei todennäköisesti pysty syömään 7 päivään tai yli 60 % suositellusta ravintomäärästä 10 päivään, pitää letkuravitsemus aloittaa mahdollisimman pian. • Letkuravitsemus aloitetaan 24 kuluessa leikkauksesta sitä tarvitsevilla ja mahdollisimman pian myös ruoansulatuskanavan leikkausten jälkeen. (ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006) • Kriittisesti sairaat, tehohoidossa olevat potilaat eivät välttämättä hyödy varhaisesta enteraalisen ravitsemuksen aloittamisesta täydellä energiantarvetasolla. Vajaaravitsemus suomessa • Terveillä 65 v täyttäneillä esiintyvyys 5-8 % • 80 v täyttäneillä esiintyvyys 10-20 % • Sairaalahoidossa olevilla 30-40 % • HUS 2014 29,1% • Pysyvässä laitoshoidossa olevilla 23-85 % • Ravitsemustila yleensä heikkenee sairaalassaolon aikana • 90 %:lla paino laskee • Näistä vain 25-50 % tunnistetaan terveydenhuollossa ja vielä harvemman vajaaravitsemusta hoidetaan Vajaaravitsemuksen seuraukset • Vajaaravittu potilas • on hoidossa keskimäärin 3 vrk (40-70 %) pidempään • on vaikeahoitoisempi • on 4-7 x suurempassa kuolemanriskissä • saa todennäköisemmin painehaavoja, infektioita ja muita komplikaatioita • omaa huonomman toimintakyvyn • kokee huonompaa elämänlaatua kuin hyvässä ravitsemustilassa oleva potilas • Sairaanhoidon kustannukset kasvavat Kumuloituva energiavaje heikentää toipumista Hiesmayer M. Clin Nutr 2009 Enteraalisen ravitsemuksen edut • Pienetkin ravintomäärät ruoansulatuskanavassa stimuloivat suolen aineenvaihduntaa! • Pitää yllä suolen villusrakennetta • Vähentää bakteerien ja toksiinien pääsyä suolen seinämän läpi • Vaikuttavat edullisesti suolistohormonien eritykseen • Pitävää yllä suoliston entsyymiaktiivisuutta • Eläinkokeissa: • Edesauttaa anastomoosien paranemista • Katabolisten hormonien pitoisuuden elimistössä pienempiä • Maksan ja haiman toiminta • Infektioriski pienempi ja edullisempaa kuin suonensisäinen ravitsemus Ohutsuoliletkut • Nenä-jejunaaliletku, PEG/J tai perkutaaninen jejunostooma • Miksi? • Jos mahalaukkua ei ole tai sitä ei voida käyttää • Jos mahalaukun tyhjeneminen on hidastunut • Asiraatio-ongelmat, toistuvat pneumoniat Ravitsemushoidon suunnittelu • Potilaan kokonaistilanne • Potilaan pituus ja paino, BMI, painonkehitys • Laboratoriotulokset • Potilaan energian ja proteiinien tarve • vitamiinit ja kivennäisaineet • Nesteen tarve • Syökö potilas suun kautta? Paljonko? • Juoko potilas suun kautta? Paljonko? Letkuravitsemuksen yksilöllinen tarve (valmisteen valinta ja määrä, annostelu ja muu toteutus) Päivän ruokailun seuranta Merkitse potilaan syömä ruokamäärää aterioittain (Lähes) kaikki Yli puolet Alle puolet Merkitse riville nesteen tai täydennysravintovalmisteen nimi ja määrä Alle ¼ tai ei mitään Neste (maito, mehu, vesi, kahvi, tee yms) Täydennysravinto-valmiste Aamupala ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml Lounas Päiväkahvi Päivällinen Iltapala Potilaan energiantarpeen arviointi Potilaan tilanne Perusaineenvaihdunta Lepoaineenvaihdunta Vuodepotilas Liikkuva potilas Ravitsemustila Aliravittu Laiha Ylipainoinen Ikä Yli 70 v Energian tarvekerroin kcal / kg* 22 25-30 35 36 33 27 27 Potilaan energiantarpeen arviointi Hypermetabolian aih. Lisäys: • Kuume • Leikkauksen jälkeen • Reisimurtuma • 10 % palovamma , monivamma • 20 % palovamma, sepsis Potilaan tilanne Energian tarvekerroin Kcal / kg* / °C + 10 % + 10 % + 20 % + 20-40% + 30-50 % Energiantarpeen arviointi; naiset Painoa ylläpitävä energiataso Alle 60 -vuotiaat naiset Nykypaino Vuodepotilas 100 95 1800 kcal (7.6 MJ) 90 Liikkuva potilas 2200 kcal (9.2 MJ) Yli 60 -vuotiaat naiset Vuodepotilas 1800 kcal (7.6 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) Liikkuva potilas 2000 kcal (8.4 MJ) 85 1600 kcal (6.7 MJ) 80 75 1600 kcal 70 (6.7 MJ) 65 1800 kcal (7.6 MJ) 60 55 1400 kcal (5.9 MJ) 50 1600 kcal (6.7 MJ) 1400 kcal (5.9. MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) Energiantarpeen Painoa arviointi; miehet ylläpitävä energiataso Alle 60 -vuotiaat miehet Nyky-paino Vuodepotilas 100 2200 kcal 95 (9.2 MJ) 90 85 80 2000 kcal 75 (8.4 MJ) 70 1800 kcal 65 (7.6 MJ) 60 55 1600 kcal (6.7 MJ) Liikkuva potilas 2600 kcal (10.9 MJ) 2400 kcal (10.1 MJ) 2200 kcal (9.2 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) Yli 60 -vuotiaat miehet Vuodepotilas Liikkuva potilas 2000 kcal (8.4 MJ) 2200 kcal (9.2 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) 1400 kcal (5.9. MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) Proteiinin tarve • Terve aikuinen 0,8 g / kg (tavoitepaino) • Lisääntynyt tarve 1-2 g / kg (tavoitepaino) • Vajaaravitsemus, toipilasvaihe • Haavat, tulehdukset, leikkaukset, suuret luunmurtumat, palovammat • Kataboliatila elimistössä (kakeksia) • Kyylusvuoto, muut dreenieritteet, runsaasti erittävät fistelit ja avanteet Nesteen tarpeen arviointi • 30-35 ml/kg (tavoitepaino) • letkuravintovalmisteiden vesipitoisuus on keskimäärin 80 % (75-92%) • esim. 1500 ml sis. 1200 ml vettä • yleensä lisänestettä tarvitaan n. 500 – 1000 ml /vrk • lisäneste letkun huuhteluvesinä, lääkkeenantojen yhteydessä, (juomina) • huomioitava kuumeen, ripulin, avanne- ja dreenierityksen aiheuttamat nesteen menetykset • erityistilanteet: sydämen ja munuaisten vajaatoiminta, muut nestetasapainon häiriöt Mitä letkuun laitetaan • Kaupallisia valmiita letkuravintovalmisteita ja äidinmaidonkorvikkeita • EI omatekoisia vellejä tai ohennettuja keittoja! • Muita nesteitä nesteitä • Vettä, (mehuja, jäähdytettyä kahvia) • Joskus kl. täydennysravintovalmisteita • Lääkkeet sopivaan muotoon käsiteltyinä Letkuravintovalmisteet • optimaalisen valmisteen ominaisuudet • riittävä ravintosisältö • sopiva nestepitoisuus • kliinisesti laktoositon, gluteeniton • sopiva osmolaliteetti • alhainen viskositeetti ja homogeenisuus • helppokäyttöisyys • steriiliys • kohtuullinen hinta Letkuravintovalmisteiden koostumus • Hiilihydraatit • maltodekstriiniä, tapioka- ja maissitärkkelystä, joskus sakkaroosia, fruktoosia • Proteiinit • Maitoproteiinia (heraa, kaseiinia), soijaproteiinia • Rasvat • Auringonkukkaöljyä, rypsiöljyä, MCT-öljyä, kalaöljyä, maissiöljyä, soijaöljyä • Vettä n. 77- 85% • Kuitu • Soijapolysakkaridit, resistentti tärkkelys, inuliini, arabikumi, selluloosa, oligofruktoosi, guarkumi, yms Letkuravintovalmisteet • aloitusvalmisteet • vähemmän energiaa, alhaisempi osmolaliteetti • perusvalmisteet • 1 kcal/ ml, prot. 38 – 55 g /1000 ml • runsasenergiset valmisteet • 1,25 – 2 kcal/ ml, prot. 60-100 g /1000 ml • erityisvalmisteet • esim Isosource Mix (tehty osaksi tavallisesta ruoasta) • sairauskohtaiset valmisteet • esim diabetes, maitoallergia, imeytymismishäiriö, kr. haavat, ripuli • immunovalmisteet (sis. vastustuskykyä lis. aineita) • lasten valmisteet VSSHP valikoima 2014-2015 • Nutrison Pre • Nutrison, Nutrison Multi Fibre • Isosource Mix • Nutrison Soija, Nutrison Soija Multi Fibre • Fresubin Soija Multi Fibre • Isosource Protein • Nutrison Protein Plus Multi Fibre • Nutrison Energy, Nutrison Energy Multi Fibre • Fresubin HP Energy VSSHP valikoima 2014-2015 • Diben • NutrisonAdvanced Diason, Low Energy • NutrisonAdvanced Cubison • Peptamen Neutral • NutrisonAdvanced Peptisorb • Lasten valmisteet • Modulen IBD –jauhe • Calogen neutraali • Liquigen Letkuruokinnan toteutus • aloitetaan riittävän hitaasti tilanteen mukaan • ruoansulatuskanavan käyttötilanne • potilaan ravitsemustila • tavoitteeseen pyritään 3 -5 -7 vrk:n aikana • aloitus yleensä perusvalmisteella (kuituperusvalmiste käy) • kun päästään täysiin määriin voidaan vaihtaa energiarikkaaseen valmisteeseen • Letkuravitsemuksen toteutus on pystyttävä toteamaan aukottomasti jälkikäteen!! Kirjauksen merkitys! Annossyöttö • edellytykset: • ravitsemus mahalaukkuun • mahalaukun normaali tyhjeneminen • pieni ravintovalmistemäärä (alle 2,5 l/vrk) • 3-4 h välein, 4-6 syöttökertaa/vrk, max 400 ml/kerta • aloitus pienellä kerta-annoksella (50-100 ml) • ruokailuun yhtä kauan aikaa kuin vastaavankokoisen ruoka-annoksen syömiseen kuluisi (20–30 min) • annetaan vapaalla tiputuksella, ruiskulla tai syöttöpumpun avulla Jatkuva tiputus • aiheuttaa vähemmän turvotuksen ja täyttymisen tunnetta, oksentelua, ripulia ja vatsakipuja kuin annossyöttö • käytetään aina, jos letku on ohutsuolessa • etuna mahalaukun vähäisempi retentio ja aspiraatiovaara • tavoitteena tauotettu jatkuva tiputus, jossa tauko vähintään 6 h/vrk (mahalaukun pH ehtii laskea) • aloitusnopeus 25 ml/h(- 50 ml/h) • nopeutta lisätään asteittain 25 ml/h 1-3 kertaa vuorokaudessa • lopullinen nopeus max 200- 300 ml/h • pumpun avulla tai vapaalla tiputuksella Seuranta • painon seuranta kertoo energiansaannin riittävyydestä • toteutumisen seuranta, tarvittavat muutokset (kirjaaminen !) • lab. seuranta • tarvittaessa letkuravitsemuksen vähentäminen / purku vähitellen Yleisiä ongelmatilanteita • Ripuli • Usein letkuravitsemukseen liittymätön syy • Antibioottihoito • Matalaan S-Alb liittyvä matala kolloidiosmoottinen paine • Ummetus • Syynä usein perussairaus ja/ tai kipulääkkeet • Refluksi • Aspiraatio • Ongelmien ehkäisyssä tärkeää • Suunniteltu aloitus • Oikea annostelu • Optimaalinen asento annostelun aikana ja sen jälkeen • Sopiva nesteen saanti Refeeding - syndrooma • Henkeä uhkaava tila, joka voi ilmetä tilanteessa, jossa vajaaravittua potilasta aletaan ravita tehostetusti • Taustalla 5-10 päivän heikko syöminen / syömättömyys tai pidempikestoinen krooninen vajaaravitsemustila • Kliiniset oireet: • Hypofosfatemia • Hypohypokalemia • Hypomagnesemia • Nestetasapainon häiriöt • Glukoosimetabolian ongelmat • Tiamiinin puute Refeeding –riskipotilaat: Vähintään yksi seuraavista: Kaksi tai useampia • BMI < 16 • BMI < 18 • Tahaton painonlasku • Tahaton painonlasku >15 % / 3-6 kk • Vähäinen ravinnonotto 10 vrk • Matalat fosfaatti- , K- ja Mg-tasot ennen ravitsemuksen korjaamista >10 % / 3-6 kk • Vähäinen ravinnonotto 5 vrk • Alkoholismi, tiettyjen pitkäaikaislääkkeiden käyttö (insuliini, antasidit, diureetit) Tehostetun ravitsemushoidon aloitus refeeding-riskipotilailla • Tunnista riskipotilaat • Mittaa elektrolyytit • Aloita ravitsemus 50 % arvioidusta energiantarpeesta • 8-10 kcal / kg (todellinen) /vrk • Lisää määrää vähitellen min 5 vrk sisällä tavoitteeseen • Nesteytä sopivasti • Korvaa eletrolyyttivajeet tarvittaessa • Seuraa potilaan kliinistä tilannetta tarkasti ensimmäisen 5- 10 vrk:n ajan tehostetun ravitsemushoidon aloittamisesta Kiitos!
© Copyright 2024