Alzheimerin taudin (ja muiden muistisairauksien) ennaltaehkäisyn ja hoidon mahdollisuudet Raimo Sulkava, neurologi, geriatri Väestöennuste 75+ ikäryhmä ja osuus koko väestöstä Punaisella Tilastokeskuksen arvio vuodelta 1975 IKÄ v.2000 75 + v. 2010 v. 2020 v. 2030 v. 2040 340409 411 864 518312 748 144 826351 7% 8% 10 % 14 % 15 % 241 700 5.0% Elinajan odote (suuntaa-antava) • Miehet – – – – – – 75 v: 11 vuotta 80 v: 8 vuotta 85 v: 6 vuotta 90 v: 4 vuotta 95 v: 3 vuotta 100 v: 2 vuotta • Naiset – – – – – – 75 v: 13 vuotta 80 v: 11 vuotta 85 v: 7 vuotta 90 v: 5 vuotta 95 v: 4 vuotta 100 v: 2.5 vuotta Kaikkien aikojen pisimpään elänyt ihminen oli ranskalainen Jeanne Calment, joka kuoli 122 vuoden ja 164 päivän ikäisenä vuonna 1997. MUISTISAIRAUDET SUOMESSA 2014 • Yhteensä • Työikäiset • Yli 80-vuotiaat 130 000 7 000 65 000 • Vuosittain yli 65 vuotiaista sairastuu muistisairauteen 14 000 ja kuolee 12 000 Muistisairaudet • • • • • Alzheimerin tauti (70%) Vaskulaarinen enkefalopatia (15%) Lewyn kappale -tauti (15%) Parannettavat syyt (alle 5%) Muut syyt (5%), mm. frontaalinen degeneraatio, aivovammat, alkoholin aiheuttamat vauriot ym) Miksi varhainen diagnoosi? • VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT • VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ • AUTONOMIAN TUKEMINEN Mahdollisuus pidentää aikaa kotona Aivoverenkiertoperäiset muistisairaudet Vaskulaariset muistisairaudet • • • • Moni-infarktimuistisairaus Aivoverenvuotojen jälkitilat Valkean aineen muutokset, Binswanger CADASIL, perinnöllinen, harvinainen Kortikaaliset vaskulaariset muutokset Subkortikaaliset vaskulaariset muutokset Vaskulaarisen muistisairauden hoito Altistavien sairauksien/tilojen hoito – verenpaine – liian matala tai liian korkea hoidettava – kolesteroli – vaikutus kohtalaisen vähäinen – sokeri – polysytemia (korkea Hb, Hkr) (Hkr 0.47-0.53 vähensi CBF 70% vrt Hkr 0.36-46*) – homokysteiini? Estetään uusien verenkiertohäiriöiden tulo (ASA,Marevan. Dipyridamoli?) Kuntoutus, fyysisen kunnon ylläpito, esim. säännöllinen kävely. Aktiivinen elämä. Joskus AKE-lääkkeet. Psyykenlääkkeet esim. depressiolääkkeet Sekundaariset muistisairaudet • B12-vitamiinin puutos (Alzheimerin taudissa usein hieman alentuneita arvoja) • Hypotyreoosi • Hyperparatyreoosi (muistiongelmia yleisempi hyperparatyreoosissa on depressio) B12-vitamiinin (ja foolihapon puutos) • 12% yli 65-vuotiaista, 10.000! • Aiheuttaa useammin ääreishermojen vaurioita, anemiaa • Kuitenkin ainakin lieviä kognitiivisisia oireita usein, jopa normaaliarvon alarajalla olevilla pitoisuuksilla • Elinikäinen pistoshoito (Cohemin, Betolvex), tabletit eivät välttämättä imeydy Alkoholidementia • Lukumäärä noin 2000; usein nuoria (50-60v) • Oireet frontaalityyppisiä (toiminnanohjaus, estottomuus) • Lisäksi alkoholin suurkäyttäjät voivat dementoitua esim. aivovammojen vuoksi, subja epiduraalihematoomista, NPH:sta, B1vitamiinin puutoksesta (Wernicke-Korsakoff, jopa 1% sairaalassa kuolleista) AKE-lääkitys hidastaa oireiden etenemistä Muistipotilaan hoidon kokonaisuus • Muistisairauksien diagnostiikka • Saumaton hoitoketju, joku aina vastuussa potilaasta • Lääkehoidon mahdollisuudet • Menestyksellinen kotihoito • Käytösoireiden lääkkeetön ja lääkehoito • Ennaltaehkäisy Muistisairautta vs. dementiaa? • Suurin osa muistiongelmista kärsivistä potilaista diagnoosihetkellä ei ole dementoituneita • Dementia pelottava sana jota ei tarkalleen ymmärretä • Leimaa kantajansa • Puhuttaisiinko muistisairauksista ja muistipotilaista? MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ! väsymys degeneratiivinen kiputilat MUISTI, KESKITTYMINEN yms. tietojen käsittely masennus aistipuutokse t jännitys stressi lääkitys, nautintoaineet Oireena kävelyn töpöttely, virtsan pidätysvaikeus, muistin heikentyminen Normaalipaineisen hydrokefalian (NPH) hoito • Sunttaus (letku aivokammioon), jolla ylimääräinen aivo-selkäydinneste pois • Liikunta, Parkinson-jumppa • Aktiivinen elämä • Voi kokeilla L-dopaa (Parkinson-lääke) ja myös Alzheimer-lääkkeitä Alois Alzheimer ja Auguste D 03.11.1906 Tübingen, Saksa Lievä Alzheimerin tauti Muistitoiminnot selvästi heikentyneet ja siihen liittyen unohtelua, puhuessa samojen asioiden toistamista, orientoitumisen vaikeutta . . . • Sanojen, erityisesti nimien löytämisen vaikeutta • Vaikeuksia selviytyä monimutkaisista arkitoiminnoista • Suunnistusepävarmuutta varsinkin vieraassa ympäristössä Alzheimerin taudin oireita taudin edetessä vuosien aikana • Laihtumista (voidaan riittävällä ruoalla jopa estää) • Inkontinenssi • Liikkumisvaikeudet, raajojen jäykkyys • Sananlöytämisvaikeus • Säilyy: kuuloon perustuvat asiat kuten tutun äänen tunnistaminen, musiikki jne Aivoatrofia Barkhof et al 2007.The significance of medial temporal lobe atrophy: a postmortem MRI study in the very old. Neurology 2007;69:1521-27. Mediaalinen temporaalinen atrofia (erityisesti hippokampusatrofia) on yli 85-vuotiailla merkki degeneratiivisesta aivopatologiasta. Alkavassa Alzheimerin taudissa hippokampus voi olla normaali. Muita diagnostiikan välineitä • • • • • Neuropsykologiset testit Likvorimarkkerit SPECT PET Geenitutkimukset, esim. apoE-geeni Aivojen amyloidikuvantaminen: [11C]PIB AT MCI MCI jolle kehittyi jolle ei AT kehittynyt AT:a Verrokki AKE-lääkkeet (Kolinergisesti vaikuttavat) – donepetsiili (Aricept) 2.5-5.0-7.5-10 mg x 1 – galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 … 24 mg x 1 – rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg x 1 … 6 mg x 2 - myös laastari 4.6mg/vrk ja 9.5mg/vrk Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidosta on odotettavissa? • Kognitiiviset kyvyt paremmiksi – vaikutus uuden oppimiseen vähäinen – Alzheimer-lääkkeet EIVÄT ole muistilääkkeitä • • • • • Toimintakyvyn paraneminen Vireydentaso parantuu Mieliala paremmaksi Käytösoireet vähenevät Oireiden eteneminen hidastuu Asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidon haittavaikutuksia • Pahoinvointi, oksentelu – jopa kolmanneksella – hidas aloitus vähentää • • • • • • • Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat Ruokahaluttomuus, laihtuminen Agitaatio Unettomuus Inkontinenssin pahentuminen Bradykardia Yhteisvaikutukset sytokromi 450:n isoentsyymejä 3A4:a ja 2D6:a estävien lääkkeiden kanssa – donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuudet voivat nousta – esim. fluoksetiini, paroksetiini, fluvoksamiini, kinidiini, ketokonatsoli Memantiini (Ebixa) – NMDA-reseptori antagonisti – glutamaatti-välittäjäaineen vastavaikuttaja Virkistää, parantaa toimintakykyä ja älyllisiä toimintoja. Vaikutus todettu keskivaikeassa-vaikeassa Alzheimerin taudissa Sivuvaikutuksia: kiihtymys, ripuli, unettomuus, harhat. Näitä kuitenkin harvoin. Annostus: 20mgx1, aloittaen pienin annoksin Milloin kombinaatiohoito? • Kun AKE-lääkkeen teho alkaa hiipua • Tarvitaan lisää aktivointia • Pääsääntöisesti käytä memantiinia add on lääkkeenä äläkä lopeta AKE-lääkettä Alzheimer lääkkeiden korvattavuus Peruskorvattavia asianmukaisesti diagnosoituna (ml. pään kuvantaminen) neurologin tai geriatrin Blausunnolla Nykyisin donepetsiili ja memantiini korvattavia ilman todistustakin Huom. Kelan maksukatto Onko mahdollista olla onnellinen vaikka on Alzheimerin tauti • Useimmat kotona asuvat Alzheimer-potilaat ovat pääasiassa onnellisia • Hoitopaikoissakin Alzheimerin tautia sairastavat voivat elää onnellista elämää. Edellytys: hyvät, osaavat hoitajat ja asianmukainen ympäristö Onnellinen Alzheimer-potilas • Potilas elää nykyhetkeä. Pääosin ei muista lähimenneisyyttä eikä murehdi tulevia. Vanhat muistot ovat elimellinen osa nykyisyyttä. Realiteetit ovat suhteellisia. • Läheisten/hoitajien tehtävänä on huolehtia, että he ovat myös läsnä nykyhetkessä. He takaavat että elämä on turvallista ja että tarpeet tulevat tyydytettyä. He eivät yleensä kyseenalaista potilaan sairaudentunnottomuutta. Muistipotilasta hoitava ihminen Työ on erittäin vaativaa Täytyy olla riittävästi tietoa muistisairauksista Koko hoitava ihminen toimii herkkänä hoitoinstrumenttina Henkistä kypsyyttä. Kyky säilyttää ammatillisuus haastavissa tilanteissa Lääkkeetön hoito Anna muistisairautta potevan ihmisen olla tavallinen ihminen Hänellä on paljon kykyjä ja viisautta jäljellä Kohtele hän arvostavasti Pitkäaikaishoitopaikka on sillä olevan ihmisen koti Jäljellä olevat kyvyt • Tukeudu jäljellä oleviin kykyihin, esim. verbaliikka, huumorintaju, hyvä fyysinen kunto • Vältä sellaista joka nolaa potilaan, esim. lähimuistia testaavia kysymyksiä, pukeutumista ilman valvontaa (ellei osaa) • Liikuntaa, fyysistä rasitusta sopivasti, mutta sen pitää olla hauskaa Miten muistamaton selviää... • Onnistumisen kokemuksia, osaa ainakin rutiinit • Uusien asioiden opettelu miellyttävässä ympäristössä tapahtuvan toiston kautta. Musiikki ja laulu auttavat oppimisessa. • Kiinnitä huomiota oleellisiin asioihin • Älä moiti potilasta epäolennaista asioista Käytösoireita joita voi olla muistipotilailla • • • • • • • • • Masennus Apatia Levottomuus Ahdistuneisuus Psykoottiset oireet Uni-valverytmin häiriöt Seksuaaliset käytösoireet Syömishäiriöt Aggressiivisuus Käytösoireiden merkitys • • • • • • tuottaa kärsimystä potilaalle voi raunioittaa hoitavan omaisen elämän tärkein syy laitokseen joutumiseen ongelmallista hoitohenkilökunnalle sekoittaa osaston toiminnan voivat johtaa liialliseen lääkitykseen Lewyn kappale –taudin diagnostiset kriteerit • Älyllisen tason heikentyminen • Kaksi seuraavista kolmesta: • Parkinsonin taudin kaltaiset oireet • Vireydentason ja oireiden vaihtelu • Yksityiskohtaiset näköharhat Lewyn kappale –taudin muita oireita Depressio Kuuloharhat Harhaluuloisuus Psykoosi- ja delirium-jaksot Selittämättömät kaatumiset Tajuttomuuskohtaukset Herkkyys neuroleptien haittavaikutuksille, malignin neuroleptisyndrooman riski Kynnys aggressiivisiin reaktioihin alentunut Osalla potilaista vahva apraksia / agnosia Matala verenpaine Vastaukset viiveellä FP-CIT SPECT A=norm,B=AD,C=DLB,D=Park,E=PD Käytösoireiden hoito 1. 2. 3. 4. 5. 6. Perussairauden hoito Poista laukaiseva tekijä Lääkkeetön hoito AD-lääkkeet Bentsodiatsepiinit tarvittaessa Antipsykootit Bentsodiatsepiinit • oksatsepaami (Opamox,Oxepam,Oxamin) 15mg ½ -1 x 1-3 • tematsepaami (Tenox) 20mg ¼ - ½ tarv • Buspironia (Anksilon) voi myös yrittää 510mgx2 Käytösoireiden hoito antipsykooteilla • Indikaatio risperidonille: Alzheimerin tautiin (ja muihin dementioihin) liittyvien pitkäkestoisten aggressioiden lyhytaikaiseen hoitoon (korkeintaan 6 viikkoa), kun lääkkeettömillä hoitokeinoilla ei saada vastetta ja potilas saattaa aiheuttaa vahinkoa itselleen ja muille • Muut mahdolliset antipsykootit: ketiapiini ja joskus olantsapiini Lääkeannokset risperidoni 0.25 – 0.5 mg x 1 … 1 mg x 2 – tavallinen 0.5 mg x 2 ketiapiini 12.5 mg x 1 … 50 mg x 2 – tavallinen 25 mg x 1 – MUISTA: ON ANTIKOLINERGI Psykoosilääkkeet voivat lisätä iäkkäiden dementiapotilaiden aivoverenkierron häiriöitä • Euroopan lääkearviointivirasto EMEA:n arvion mukaan psykoosilääke olantsapiini (Zyprexa) lisää iäkkäiden dementiapotilaiden aivoverenkierron häiriöiden vaaran noin kolminkertaiseksi (olantsapiinilla 1,3%, lumelääkkeellä 0,4%) ja kuolleisuuden noin kaksinkertaiseksi (olantsapiinilla 3,5%, lumelääkkeellä 1,5%). Arvio perustuu viranomaisten omiin huomioihin ja uusiin kliinisiin tutkimuksiin. • Myös psykoosilääke risperidonin (Risperdal) on todettu lisäävän iäkkäiden dementiapotilaiden aivoverenkiertohäiriön vaaran noin kolminkertaiseksi (3,3% vs. 1,2%). Valmistelussa • Laki potilaan ja sosiaalihuollon asiakkaan perusoikeuksien rajoittamisesta välttämättömän hoidon ja huolenpidon turvaamiseksi (”Pakkohoitolaki”) • Otetaan kantaa rajoittamiseen (sitominen, rauhoittavat lääkkeet, liikkumisrajoitukset, ulkoilu jne) • Tuettu päätöksenteko • Vähäinen henkilökuntamäärä ei ole peruste rajoittamiselle FYYSISEN KUNNON YLLÄPITO JA AIVOJEN AKTIIVINEN KÄYTTÖ HIDASTAVAT AIVOTOIMINTOJEN HEIKKENEMISTÄ Laihtuminen • Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus • Hoito: 30% enemmän energiaa ja proteiinia Ravitsemuksen mahdollisuudet AD:ssa Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus Tehostetulla ravitsemuksella voidaan painonlaskua estää ja parantaa toimintakykyä D-vitamiini saattaa parantaa kognitiota jopa AD:ssa (Fiala et al 2011) NIH study finds calorie restriction does not affect survival (Mattison ym 2012) 30 prosenttia vähemmän energiaa elämän ajan ei pidentänyt elinaikaa. Metaboliset markkerit jonkin verran parempia. Kuolleisuus kolesterolitason mukaan >75v MIKSI? 1 ,0 ,9 ,8 ,7 ,6 T ot al choles terol ,5 6 .0 o r o v e r ,4 6 .0 o r o v e r- c e n s o r e d ,3 5 .0 - 5 .9 9 ,2 5 .0 - 5 .9 9 - c e n s o r e d ,1 b e lo w 5 .0 b e lo w 5 .0 -c e n s o re d 0 ,0 0 1 2 3 4 T im e, years 5 6 Souvenaid – päivittäinen annos • • • • • • • • • • • Eicosapentaenoic acid, mg 300 Docosahexaenoic acid, mg 1200 Phospholipids, mg 106 Choline, mg 400 Uridine monophosphate, mg 625 Vitamin E (alpha-tocopherol equivalents), mg 40 Vitamin C, mg 80 Selenium, ug 60 Vitamin B12, ug 3 Vitamin B6, mg 1 Folic acid, ug 400 Souvenir II: Effect of Souvenaid on memory in patients with mild AD Muistin paraneminen puolen vuoden aikana Souvenaidia nauttineilla; NTB-testi (Scheltens ym 2012 Significant effect on NTB memory domain score during 24 weeks (p=0.023) Improvement Souvenir II: Statistical analysis re-run by Rush Alzheimer’s Disease Center ITT, Mixed Model for Repeated Measures, 2 df contrast (trajectory of change, mean ± SE) LipiDiDiet: EU funded running long-term trial Principal investigator: Professor Hilkka Soininen, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland Multi-country, multi-centre study (13 sites in The Netherlands, Germany, Sweden and Finland) 24-Months randomised, controlled trial in 300 people with prodromal AD Eligibility: – Prodromal Alzheimer diagnosis (Dubois et al, 2007) – MMSE ≥ 24 Outcome measures: – Primary: z-score of a Neuropsychological Test Battery – Secondary: Progression to AD, functional (ADCS-ADL) nutritional biomarkers, safety and adherence – Biomarkers: CSF and MRI Souvenaid • Souvenaid ei ole täydennysravintovalmiste niin kuin esim. Nutridrink-valmisteet • Souvenaid on kliininen ravintovalmiste (Medical food) eli kuuluu ryhmään ruokavaliovalmisteet erityisiin lääkinnällisiin tarkoituksiin Unettomuuden syitä • • • • Levottomat jalat, lihaskrampit, kivut Aktivoivat lääkkeet, kahvi illalla Uniapnea Matala verenpaine, verenpainetta laskevat lääkkeet • Tiheät WC-käynnit • Depressio, stressi Unilääkkeet Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa Unilääkkeet Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mg doksepiini (Doxal) 2.5-5mg trimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg Unilääkkeet Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mg doksepiini (Doxal) 2.5-5mg trimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg ”Nukahtamislääkkeillä” sekavuuden ja kaatumisen mahdollisuus. Voivat aiheuttaa tokkuraa aamulla. tematsepaami (Tenox) 5-20 mg tsolpideemi (Stilnoct) 5-10 mg tsopikloni (Imovane) 2.5-7.5 mg Alzheimerin taudin esto Alzheimerin taudin riskitekijöitä • Korkea verenpaine 10-15 vuotta ennen taudin puhkeamista • Korkea s-kolesteroli 15-20 vuotta ennen taudin puhkeamista • Diabetes • Ehkä runsas alkoholi Muistisairauden, erityisesti Alzheimerin taudin myöhentämiskeinoja • • • • • • • Riittävät henkiset virikkeet (jatkuva opiskelu?) Yhteisöllisyys Alkoholin käyttö Fyysisen kunnon ylläpito Geneettisen riskin kartoitus – ei aivan vielä Kalan syönti, Välimeren ruokavalio Kroonisen stressin vähentäminen Lähitulevaisuuden lääkkeitä Lääketehtaiden putkessa paljon molekyylejä Alzheimerin taudin lääketutkimukset Alzheimer -rokote • Anti-abeta monoclonal antibody (esim. babineuzumab, Wyeth): non-apoE4 hyötyivät • Toimii hiirillä: estää amyloidin kertymistä • Ihmisellä aiheutti aivoissa tulehdusreaktioita • Tutkimukset jatkuvat, oraalinen rokote • Amyloidi-plakit vähenevät, hippocampusatrofia korjaantuut joillain potilailla • Myös passiivinen immunisaatio Diabeteslääke estää/hidastaa Alzheimerin tautia? • • • • • • • • A drug commonly used for treating diabetes may reverse symptoms of latestage Alzheimer's disease. Researchers from Lancaster University in the UK conducted a study revealing that the drug, liraglutide, may reverse memory loss in the late stages of Alzheimer's, as well as prevent the build-up of toxic plaques on the brain that contribute to symptoms of the disorder. Liraglutide is from a class of drugs known as GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) analogue. The drug is prescribed to those suffering from diabetes and is used to stimulate insulin production. Liraglutide = Victoza!!! J Alzheimers Dis. 2013;37(3):623-35. doi: 10.3233/JAD-130584. The neuroprotection of liraglutide on Alzheimer-like learning and memory impairment by modulating the hyperphosphorylation of tau and neurofilament proteins and insulin signaling pathways in mice. Xiong H, Zheng C, Wang J, Song J, Zhao G, Shen H, Deng Y. Pathophysiology Department, School of Basic Medical Sciences, Tianjin Medical University, Tianjin, China. Melatonin 3-9mg in MCI (Cardinali et al 2010) KURKUMA The Curry Spice Curcumin Reduces Oxidative Damage and Amyloid Pathology in an Alzheimer Transgenic Mouse Giselle P. Lim,1,3 Teresa Chu,1,3 Fusheng Yang,1,3 Walter Beech,1,3 Sally A. Frautschy,1,2,3 and Greg M. Cole1,2,3 Departments of 1Medicine and 2Neurology, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California 90095, and Greater Los Angeles Veterans Affairs Healthcare System, GeriatricResearch, Education and Clinical Center, Sepulveda, California 91343 J Neurol Sci, November 1, 2001;21:8370-7 Ikääntymismuutosten hidastaminen : SMART AGING Prof Ryuta Kawashima (Tohuko University): Learning therapy Stimulation of prefrontal cortex controlled by NIRs (Near infrared spectroscopy, lähiinfrapunaspektroskopia) - hyvä: päässälasku, (ääneen) lukeminen, visuospatiaaliset tehtävät. moottoripyörällä ajo, työmuistin kehittäminen - ei tehoa: TV:n katselu, pyörällä ajo Stimulaation ansiosta myös muut toiminnot parantuvat Toimii yllättävän hyvin!? Vuonna 2020... • Käytössä Alzheimerin taudin pysäyttävä ja estävä hoito • Uusien Alzheimer-tapausten määrä kääntyy laskuun • Muistisairaudet lievempiä: sairastuneita voidaan tukea kotiin pidempään • Teknologia kehittynyttä • Nykyisentyyppinen laitoshoito harvinaista • Sairastuneet jatkavat entisentyyppistä elämää