Terveysfoorumi 2015
Vaikuttavuustutkimus laadun takeena
Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri
THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö
Sidonnaisuudet
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja
sosiaalitalouden yksikkö, ylilääkäri
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito
–toimittaja
Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmän
jäsen
Cochrane Back Review Group Editorial Board,
jäsen
17.3.2015
Anttti Malmivaara,
CHESS/THL
Antti
Malmivaara, Käypä hoito/Duodecim, CHESS/THL
Esitelmän runko
Arkivaikuttavuuden lääketiede – kaiken
vaikuttavuuden perusta
Satunnaistetut kokeet (RCT) ja vertaiskontrolloidut
kokeet (BCT - uusi käsite) kattavat kaiken
vaikuttavuustutkimuksen
Satunnaistetut kokeet: kaksi esimerkkiä
Vertaiskontrolloitu koe: avainasiat
Vertaiskontrolloitu koe: esimerkit kliinisestä ja
järjestelmään kohdistuvasta tutkimuksesta
Johtopäätökset
17.3.2015
Anttti Malmivaara,
CHESS/THL
Antti
Malmivaara, Käypä hoito/Duodecim, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede
Vertaiskehittäminen
Muilta oppiminen
Laatu
Suoriutuminen arjessa
Näyttöön perustuva
lääketiede
Uusin tutkimustieto
Osaaminen
Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta
Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine – pursuing the best effectiveness in the ordinary
care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede
Vertaiskehittäminen
Vertaiskontrolloidut
kokeet
Muilta oppiminen
Laatu
Suoriutuminen arjessa
Satunnaistetut
kokeet
Näyttöön perustuva
lääketiede
Uusin tutkimustieto
Osaaminen
Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta
Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine – pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients.
Annals of Medicine 2013;45:103-106.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede
Vertaiskehittäminen
Muilta oppiminen
Laatu
Suoriutuminen arjessa
Satunnaistetut
kokeet
Näyttöön perustuva
lääketiede
Uusin tutkimustieto
Osaaminen
Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta
Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine – pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of
Medicine 2013;45:103-106.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Satunnaistetut kokeet tutkimuskysymyksiä
Can it work? - efficacy (vaikuttavuus
ideaaliolosuhteissa = "teho")
Does it work? - effectiveness ("vaikuttavuus"
rutiiniolosuhteissa)
Is it worth it (cost-effectiveness)? - efficiency
(kustannusvaikuttavuus = "tehokkuus")
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Teppo Järvinen 2014
!
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Teppo Järvinen 2014
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Conclusions
Teppo Järvinen 2014
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Satunnaistetut kokeet tutkimuskysymyksiä
Can it work? - efficacy (vaikuttavuus
ideaaliolosuhteissa = "teho")
Does it work? - effectiveness ("vaikuttavuus"
rutiiniolosuhteissa)
Is it worth it (cost-effectiveness)? - efficiency
(kustannusvaikuttavuus = "tehokkuus")
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Intensity of pain VAS 0-10 (mean)
7
Bed rest
Exercise
6
Ordinary activity
5
4
3
*
2
1
0
0
3 vk
12vk
* Statistically significant difference (95% CI)
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Duration of sick-leave (mean)
Days
10
9
8
*
7
6
*
*
5
*
4
3
2
1
0
3 wk
12 wk
* Statistically significant difference (95% CI)
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
CONCLUSIONS
Avoidance of bed rest and an attempt to
maintain ordinary activity within the limits
permitted by the back pain leads to a
more rapid recovery and to substantially
shorter sickleaves than two days of bed
rest or back-mobilizing exercises.
Widespread use of this approach in
clinical practice would lead to substantial
monetary savings.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede
Vertaiskehittäminen
Vertaiskontrolloidut
kokeet
Muilta oppiminen
Laatu
Suoriutuminen arjessa
Näyttöön perustuva
lääketiede
Uusin tutkimustieto
Osaaminen
Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta
Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine – pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of
Medicine 2013;45:103-106.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskontrolloitu koe
(Benchmarking Controlled Trial)
Vertaiskontrolloitu koe (Benchmarking Controlled
Trial; BCT) on uusi käsite, joka kattaa kaikki
havainnoivat vaikuttavuustutkimukset.
Vertaiskontrolloidut kokeet selvittävät potilaaseen
kohdistuvan kliinisen työn tai sosiaali- ja
terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuvien
toimenpiteiden vaikuttavuutta.
Tutkimusasetelma perustuu vertaisarviointiin
samankaltaisia potilaita hoitavien terveyspalvelujen
tuottajien välillä.
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational effectiveness
studies. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskontrolloitu koe (BCT)
• Havainnoiville vaikuttavuustutkimuksille ei ole
aiemmin julkaistu määritelmää eikä laadun
arvioinnin kriteeristöä.
• Menetelmällisen laadun arvioinnin kriteeristöä
testattiin tuoreilla johtavissa lääketieteen
lehdissä julkaistuilla artikkeleilla. Lancetissa ja
New England Journal of Medicinessä
julkaistuista artikkeleista valittiin viisi kliinistä ja
viisi järjestelmätason tutkimusta.
• Alkuperäistutkimuksissa oli menetelmällisiä
heikkouksia, joita on mahdollista vähentää.
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational effectiveness
studies. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational
effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
RCT vs BCT
• Vertaiskontrolloidut kokeet täydentävät
satunnaistettujen vaikuttavuustutkimusten
(Randomized Controlled Trial; RCT) tuottamaa
näyttöä lääketieteellisten ja hoitojärjestelmään
kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuudesta.
• Hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden
vaikuttavuutta voidaan usein selvittää
ainoastaan vertaiskontrolloidulla kokeella (BCT).
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational
effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational
effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskontrolloidut kokeet
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational
effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
EuroHOPE-hanke – aivoinfarktin
hoitoketjujen vaikuttavuus
• EuroHOPE-hankkeen tulokset kuuden maan
vertailusta osoittavat suuria eroja aivoinfarktiin
kuolevuudessa. Potilaista menehtyi vuoden
kuluessa:
– Unkarissa 31%, Skotlannissa 28%, Hollannissa 23%,
Suomessa ja Ruotsissa 20%. Pienin kuolleisuus oli
Italiassa (Torinon ja Rooman alueet), noin 16%.
• Kaikissa maissa kuolevuudessa oli suuria alueellisia
eroja.
– Unkarissa erot olivat jopa 14-prosenttiyksikköä,
Suomessa ja Italiassa 10-, Skotlannissa ja Ruotsissa
9- ja Hollannissa 7-prosenttiyksikköä.
Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE
register study. Eur J Neurol, 2015;22:221–418
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
EuroHOPE-hanke. Vuoden kuolevuus
aivoinfarktiin maittain ja alueittain.
Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE
register study. Eur J Neurol, 2015;22:221–418
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskontrolloidut kokeet
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial – a novel concept covering all observational
effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Tausta ja tavoitteet
• Lahden kaupunginsairaalan perustettiin
vuonna 2006 moniammatillinen ortopedinen
kuntoutusosasto.
• Toiminnan vaikutusta kuntoutettavien
ennusteeseen selvitettiin PERFECTaineiston indikaattorein.
• Vertailualueiksi valittiin muun Päijät-Hämeen
kunnat ja muun Suomen alue.
Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus
lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323
17.3.2015
Anttti Malmivaara,
CHESS/THL
Antti
Malmivaara, Käypä hoito/Duodecim, CHESS/THL
Tulokset
• Lahtelaisten potilaiden kotiutuminen oli
nopeampaa kuin muilla päijäthämäläisillä: 30
päivän kuluessa murtumasta ero 29
prosenttiyksikköä (p<0.001) Vuoden hoitopäivien
määrä oli 23 päivää pienempi (p=0.009), kun
kuolleisuuden vaikutus oli huomioitu.
• Seurantavuoden potilaskohtaiset sairaala- ja
laitoshoitokustannukset olivat Lahdessa
keskimäärin 5126 euroa pienemmät kuin
muualla Päijät-Hämeessä (p=0.002).
Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus
lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323
17.3.2015
Anttti Malmivaara,
CHESS/THL
Antti
Malmivaara, Käypä hoito/Duodecim, CHESS/THL
Johtopäätökset
• PERFECT-aineiston indikaattorit soveltuivat hyvin
Lahdessa tapahtuneen lonkkakuntoutuksen
keskittämisen vaikutusten arviointiin ja näitä
indikaattoreita voidaan hyödyntää laajemminkin
lonkkamurtumapotilaiden hoidon tuloksellisuutta
arvioitaessa.
• Viiveettömällä leikkaushoidolla sekä hyvin
organisoidulla hoitoketjulla ja geriatrisella
jatkokuntoutuksella on mahdollista lisätä
lonkkamurtumapotilaiden hoidon vaikuttavuutta.
Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus
lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323
17.3.2015
Anttti Malmivaara,
CHESS/THL
Antti
Malmivaara, Käypä hoito/Duodecim, CHESS/THL
Vaikuttavuustutkimus
laadun takeena Johtopäätökset
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Johtopäätökset
Vaikuttavuustutkimukset ovat joko
satunnaistettuja tai vertaiskontrolloituja kokeita –
RCT tai BCT.
Satunnaistetut kokeet ovat luotettavuudeltaan
ylivoimaisia ja niiden yleistettävyys voi
parhaimmillaan olla universaalia. Useimmiten ne
kuitenkin yliarvioivat hoidon vaikuttavuutta.
Vertaisarvioidut kokeet voivat arvioida koko
hoitoketjun toimintaa arjen olosuhteissa. Niiden
merkitys on suuri hoitojärjestelmään kohdistuvien
toimenpiteiden vaikuttavuuden osoittamisessa.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Johtopäätökset
Vertaiskontrolloidut kokeet tulee
priorisoida korkealle ja niiden
tuottamia tuloksia pitää aktiivisesti
käyttää kliinisessä, organisaatiotason
ja valtakunnallisessa päätöksenteossa
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääketiede
Vertaiskehittäminen
Vertaiskontrolloidut
kokeet
Muilta oppiminen
Laatu
Suoriutuminen arjessa
Satunnaistetut
kokeet
Näyttöön perustuva
lääketiede
Uusin tutkimustieto
Osaaminen
Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta
Kaikki neljä tasoa tarvitaan vaikuttavuuden lisäämiseen!
Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine – pursuing the best
effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine
2013;45:103-106.
17.3.2015
Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Kiitos !