Tyhjennä lomake
Kela
SV 142
Ilmoitus
Ulkomailla asuvan perheenjäsenen
hoito-oikeuden selvittäminen
Voit lähettää tämän lomakkeen Kelaan
asiointipalvelussa Viestit-toiminnolla,
www.kela.fi/asiointi
Täytä lomake huolellisesti.
Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä.
Voit kysyä lisää
palvelunumerosta 020 634 0200,
ma–pe klo 8–18,
paikallisverkkomaksu/matkapuhelinmaksu.
Voit lähettää lomakkeen osoitteella:
Kansaneläkelaitos
Kansainvälisten asioiden keskus
PL 78
FI-00381 Helsinki
L Täytä tämä ilmoitus, jos itse työskentelet Suomessa mutta perheenjäsenesi asuvat toisessa EU- tai Eta-maassa tai
Sveitsissä.
1. Ilmoittajan tiedot
Henkilötunnus tai syntymäaika Etunimi ja sukunimi
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Ulkomaan sairausvakuutusnumero
Sukupuoli
a. Ilmoittajan osoitetiedot Suomessa
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
b. Ilmoittajan osoitetiedot vakituisessa asuinmaassa
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Maa
2. Perheenjäsenten tiedot
L Jos perheenjäseniä on useampia, voit ilmoittaa heidän tietonsa kohdassa 3. Lisätietoja.
Syntymäaika
1. Etunimi ja sukunimi
Lähiosoite vakituisessa asuinmaassa
Postinumero
Postitoimipaikka
Asuinmaa
Ulkomaan sairausvakuutusnumero
SV 142 11.15
Verkkolomake (PDF)
Sukupuoli
www.kela.fi
Sivu 1 (2) Seuraava sivu
2. Etunimi ja sukunimi
Syntymäaika
Lähiosoite vakituisessa asuinmaassa
Postinumero
Postitoimipaikka
Asuinmaa
Ulkomaan sairausvakuutusnumero
Sukupuoli
3. Etunimi ja sukunimi
Syntymäaika
Lähiosoite vakituisessa asuinmaassa
Postinumero
Postitoimipaikka
Asuinmaa
Sukupuoli
Ulkomaan sairausvakuutusnumero
4. Etunimi ja sukunimi
Syntymäaika
Lähiosoite vakituisessa asuinmaassa
Postinumero
Postitoimipaikka
Asuinmaa
Sukupuoli
Ulkomaan sairausvakuutusnumero
5. Etunimi ja sukunimi
Syntymäaika
Lähiosoite vakituisessa asuinmaassa
Postinumero
Postitoimipaikka
Asuinmaa
Sukupuoli
Ulkomaan sairausvakuutusnumero
3. Lisätietoja – Merkitse numerolla, mihin lomakkeen kohtaan viittaat.
4. Allekirjoitus
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan, jos ne muuttuvat.
Päiväys
SV 142 11.15 Verkkolomake (PDF)
Allekirjoitus
www.kela.fi
Sivu 2 (2)
Tulosta
Lomakkeen alkuun