Sosiaali- ja terveydenhuollon
rahoitus Pohjoismaissa
Kuntamarkkinat 9-10.9.2015
Kuntatalo, Helsinki
Benjamin Strandberg, Asiantuntija
Yleistä sosiaali- ja
terveydenhuollosta Euroopassa
• Pohjoismaiden ja Britannian ns. Beveridgerahoitusmalli perustuu verorahoitukseen
» Näissä maissa terveydenhuollon rahoitus ja palveluiden
järjestäminen ovat yhden organisaation tai tahon hallinnassa
» Britanniassa tämä organisaatio on NHS (National Health
Service) ja Pohjoismaissa joko kunta tai valtio
» pohjoismaiset terveydenhuollon uudistukset ovat viimevuosina
jossain määrin muuttaneet tätä perusasetelmaa
• Preussin entisen kansleri Bismarckin mukaan
nimetty rahoitusmalli on käytössä Keski-Euroopan
maissa, Saksassa, Hollannissa ja Ranskassa
» Bismarckrahoitusmalli perustuu (sosiaali) terveysvakuutukseen,
joka voi olla kansalaisille pakollinen tai vapaaehtoinen
2
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Terveydenhuoltomenot suhteessa
bruttokansantuotteeseen Pohjoismaissa ja
OECD-maissa 1995–2012, %
Lähde: OECD. stats.oecd.org 9.3.2015 tilanteen mukaan. OECD -maiden puuttuva tieto päivitetty viimeisimmällä
saatavilla olevalla tiedolla. *Suomen tiedot vuodelta 2013 **Islannin ja Norjan tieto vuodelta 2013 ennakkoarvio.
19.3.2015
Terveyden- ja sairaanhoidon kustannukset asukasta kohden
vuosina 2000 - 2010 (dollaria, ostovoimakorjattu)
Tanska
Suomi
Islanti
Norja
Ruotsi
4
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Maat vertailussa
(Lähde: OECD Health Statistics 2014)
Norja
Ruotsi
Tanska
Suomi
BKT:sta terveydenhuoltoon (%)
9,3
9,6
11,0
9,1
Julkinen rahoitus terveysmenoista
85,0
81,3
85,8
75,0
Asiakasmaksujen osuus th-menoista (%)
15,0
16,5
12,4
18,7
Lääkkeiden osuus terveysmenoista (%)
7,0
12,3
6,5
13,9
Lääkäriä/1000
4,2
3,9
3,5
3,3
Sairaanhoitajia/1000
16,5
11,1
15,4
10,5
Sairaansijoja/1000
4,0
2,6
3,1
5,3
Elinajanodote, naiset (vuosia)
83,5
83,6
82,1
83,7
Elinajanodote, miehet (vuosia)
79,5
79,9
78,1
77,7
Väestö, milj. (2013)
5,084
9,593
5,614
5,439
Tupakoitsijat (%)
16,0
13,1
20,9
17,0
Alkoholin kulutus: litraa/henkilö
6,2
7,3
9,3
9,3
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Terveydenhuoltomenojen rahoitus pohjoismaissa
2012 ja OECD-maissa 2012* %
6
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Ruotsin järjestelmä ja ohjaus
• Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä:
1)
Valtakunnallinen ohjaus toteutetaan kansallisella
tasolla
2) järjestämis- rahoitusvastuu jakautuu kahdelle tasolle:
kunnat ja maakunnat eli maakäräjät
• Terveyden- ja sairaanhoitolaissa
jakautumisesta kuntien ja maakäräjien kesken
» Maakäräjät vastaavat perusterveydenhuollon (suurin osa)
ja erikoissairaanhoidon rahoituksesta ja järjestämisestä
» Kunnat vastaavat sosiaalipalveluiden (mm. kotipalvelu,
kotisairaanhoito, lasten päivähoito, vammaispalvelut)
järjestämisestä ja rahoituksesta
7
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Lakisääteiset tehtävät
Kunnat (290 kuntaa)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sosiaalipalvelut
Lasten päivähoito ja
esikoulu
Ensimmäisen ja toisen asteen
koulutus
Vanhustenhuolto
Vammaisten tuki
Perusterveydenhuolto
Ympäristönsuojelu
Kaavoitus
Jätehuolto
Vesihuolto
Teiden kunnostus
Pelastuspalvelut
8
[pvm]
Alueet (17 + 3)
•
Terveydenhuolto
•
Aluekehitys: Julkinen liikenne,
elinkeinorakenne, turismi,
ilmasto ja ympäristö
Sosiaalisektori
•
» Erikoissairaanhoito –
sairaalatoiminta
» Valinnanvapaus
» Ennaltaehkäisy ja kuntoutus
» Psykiatria mielenterveyspalvelut
» Sairausvakuutus
» Erityisopetus kuulo-, näkö- ja
puhevammaisille
» Laitoshoidon järjestäminen
kehitysvammaisille
» Nuorisovankilat
Etunimi Sukunimi titteli | Tapahtuma
Ruotsin rahoitusjärjestely
•
Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus:
•
Sairausvakuutus turvaa toimeentulon sairauden tai vammautumisen
varalta (pääosin työnantajamaksuja)
•
Maakäräjät omistavat suuriman osan erikoissairaaloista
•
Perusterveydenhuollon rahoitus
» kuntien ja maakäräjien verotuloista, valtionavustuksilla, asiakasmaksuilla ja
sairasvakuutuksen kautta
» Maakäräjien toiminnasta 70 prosenttia rahoitetaan maakäräjien keräämillä veroilla
(asiakasmaksut 15 % ja valtionavut 15 % (alueen sosioekonomisen rakenteen
perusteella)
» Maakäräjien budjetista 90 prosenttia menee (ml. Hammashuolto) terveyden- ja
sairaanhoitoon
» Kunnat vastaavat siis sosiaalipalvelujen rahoituksesta. Rahoituslähteinä ovat
kuntavero, asiakasmaksut ja valtionavut.
» rahoittavat (toimivat tilaajina) erikoissairaaloita pääasiassa ns. global budget –
periaatteella (kiinteä väestöpohjaan sidottu hinta)
» joko global-budget-periaatteella tai kapitaatio sekä fee for service –periaatteella
» yksityiset toimijat yleistyneet
» Vårdval ja fritt val järjestelmät: maakäräjät kilpailuttavat palveluntuottajia  Laatuja muut kriteerit täyttävät palveluntuottajat
» Fritt val – lopullinen valinta jää potilaalle.
9
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Norjan järjestelmä ja ohjaus
•
Norjan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on organisoitu
kolmelle tasolle:
» Valtakunnallisella tasolla Terveys- ja hoivapalvelujen ministeriö
vastaa terveyspolitiikasta ja lainsäädännön valmistelusta sekä
terveydenhuollon valvonnasta.
» Maakunnat ovat itsenäisiä poliittisia ja hallinnollisia yksiköitä. Ennen
vuotta 2002 alueelliset sairaalat olivat 19 maakunnan hallinnassa
» Kunnan tehtäväksi huolehtia palveluista, jotka eivät kuulu valtiolle tai
maakunnille. Kunnat vastaavat muun muassa perusterveydenhuollosta
sekä ennaltaehkäisevästä terveydenhuollosta
•
Uudistus 2007: maa jaettiin alueellisella tasolla neljään
terveyspiiriin, joissa jokaisessa toimii alueellinen valtion
omistama terveysyritys (RHF)
» toiminta on organisoitu yritystoimintamaisesti
» vastaavat alueellisesta erikoissairaanhoidosta, sen rahoituksesta,
suunnittelusta ja tuotannosta
» Terveysyritysten tytäryhtiöt (LHF) omistavat alueella toimivat sairaalat
» Valtio ohjaa yritysten toimintaa lainsäädännön, yhtiöhallitusten sekä
erilaisten direktiivien kautta
10
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Norjan rahoitusjärjestely
•
Valtiolla, maakunnilla ja kunnilla on veronkanto-oikeus
•
Erikoissairaanhoidon rahoituksesta vastaa valtio
•
Perusterveydenhuollon rahoitus pääosin kuntien
vastuulla
» sairaalareformin jälkeen valtion osuus terveydenhuollon menojen
julkisesta rahoituksessa on 90 prosenttia
» rahoitus myös työ- ja hyvinvointikassan (NAV) sekä potilasmaksujen
kautta
» rahoitus kanavoidaan neljän terveyspiirin kautta
» sairaaloiden rahoitus perustuu terveyspiirien myöntämään
määrärahaan (global budget), suoriteperusteisiin korvauksiin ja
asiakasmaksuihin
» Tärkein tulolähde: kunnallisvero
» Valtion avustuksina kokonaissumma asukaslukuun, demografiaan ja
alueellisiin erityispiirteisiin perustuen
» Omalääkäritoiminnasta kunta rahoittaa ns. kapitaatio-osuuden,
jonka kunta saa avustuksena valtiolta  noin 30 prosenttia
rahoitetaan kapitaatio-osuuden kautta, muu rahoitus tulee
asiakasmaksuista ja työ- ja hyvinvointikassasta.
» Yleislääkäritoiminnan rahoitus tulee osittain kunnista.
11
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Tanskan järjestelmä ja ohjaus
•
Tanskan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on
kolmiportainen:
» kansallisen tason ohjausjärjestelmä
» palvelujen tuottamiseen osallistuva alue- ja kuntatasot  rahoitus kerätään
verotuksella
•
Julkisen sektorin rakenneuudistus vuoden 2007 alussa:
» muutti kunta- ja aluejaotuksen lisäksi kunnan ja valtion välisiä suhteita,
verotusjärjestelmää, palvelutuotannon ohjausta sekä valtion paikallis- ja
aluehallinnon rakenteita ja toimintatapoja
» 15 maakunnan tilalle perustettiin viisi aluetta, joiden päätehtävänä on
erikoissairaanhoidon järjestäminen ja aluekehityksestä vastaaminen
» Alueiden tärkeimpänä tehtäväkokonaisuutena on erikoissairaanhoidon
järjestäminen.
» Sairaanhoidon rahoitusta keskitettiin ja yhtenäistettiin
» 98 kuntaa aikaisemman 271 kunnan sijasta  kunnat vastaavat muun
muassa sosiaalipalveluista, vanhustenhuollosta ja kansanterveystyöstä
•
Uudistuksessa rahoituksen pääperiaatteena oli, että rahoitus
siirtyy tehtävien mukana
12
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Lakisääteiset tehtävät
Kunnat (98 kuntaa)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alueet (5 aluetta)
Sosiaalipalvelut
•
Vanhustenhuolto
Kansanterveystyö: terveyden
edistäminen, ehkäisevät
palvelut, terveydensuojelu
Lasten päivähoito
Pakolaisten ja
•
maahanmuuttajien integraatio
Ympäristönsuojelu ja jätehuolto
•
Työllisyys
Kulttuuri ja urheilu
Tiet ja julkinen liikenne
Peruskoulutus
Talouskehitys
13
[pvm]
Terveydenhuolto
» Erikoissairaanhoito –
sairaalatoiminta
» Valinnanvapaus
» Ennaltaehkäisy ja kuntoutus
» Psykiatria - mielenterveyspalvelut
» Sairausvakuutus
Aluekehitys: Julkinen liikenne,
elinkeinorakenne, turismi,
ilmasto ja ympäristö
Sosiaalisektori
» Erityisopetus kuulo-, näkö- ja
puhevammaisille
» Laitoshoidon järjestäminen
kehitysvammaisille
» Nuorisovankilat
Etunimi Sukunimi titteli | Tapahtuma
Tanskan rahoitusjärjestely
•
Valtio rahoittaa terveydenhuollosta suurimman osan
•
Valtion rahoitusohjaus (valtionosuudet):
•
Alueiden rahoituksen taso neuvotellaan “kolmikantana”:
valtio, alueet ja kunnat
(½)
» Valtion verotuksessa kansalaiset maksavat ”korvamerkittyä”
terveydenhuoltoon allokoitua veroa, suuruudeltaan 8 prosenttia verotettavasta
tulosta.
» Valtio ohjaa terveysverotuloista noin 80 % alueille ja 20 % kunnille
» Yksityinen sairasvakuutus on noin 3 prosentilla tanskalaisista ja se vastaa 1,6
prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista
» Alueiden rahoituksesta suurin osa (75 %) määräytyy asukkaiden
sosioekonomisten ja demografisten ominaisuuksien mukaan ja osa (5 %)
sairaaloiden toiminnan aktiivisuuden mukaan
» Kunnille ohjautuvasta rahoituksesta puolet määräytyy asukkaiden
sosioekonomisten ja demografisten ominaisuuksien mukaan ja puolet
ennaltaehkäisevän toiminnan aktiivisuuden perusteella
» Mikäli kunnat onnistuvat kehittämään ehkäisevää työtä ja vähentämään
sairaalahoidon ja lääkärivastaanottojen tarvetta, voivat ne ”vaatia” rahoituksen
määräytymisessä kunnalle tulevan osuuden kasvattamista
 Kannustin palvelujen kehittämiseen!
14
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Tanskan rahoitusjärjestely
2/2
• Alueet omistavat erikoissairaanhoitoa tuottavat
sairaalat
» Rahoitus valtiolta global budget –periaatteella
» Alueet (käyt. valtio) rahoittaa myös perusterveydenhuollon
lääkäreiden toiminnan
• Uudistus 2002: Tanskan potilaan valinnanvapautta
edistävä lainsäädäntö (“greater choice of provider")
» Laki korostaa asiakaan roolia terveydenhuollon ja
sosiaalihuollon, mm. vanhustenpalvelujen valitsijana
» tavoitteena on erottaa tilaaja ja tuottaja toisistaan ja
mahdollistaa yksityisten palveluntuottajien hyödyntäminen
julkisten palvelujen rinnalla
15
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
Sosiaali- ja terveyspalvelujen
organisointivastuut pohjoismaissa - yhteenveto
Sosiaalipalvelut
Perusterveydenhuolto
Erikoissairaanhoito
Suomi
Kunnat (317)
Kunnat
Kunnat/Sh-piirit (19)/
Erva-alueet (5).
Ruotsi
Kunnat (290)
Maakäräjät
Maakäräjät
Norja
Kunnat (430)
Kunnat
Valtio
Tanska
Kunnat (98)
Kunnat ja alueet
(Kuntien vastuulla ehkäisevä
Alueet (5)
(regioner)
(Kouluterveydenhuolto ja
kotisairaanhoito kuntien vastuulla)
(lääkäripalvelut sopimuksin
yksityisten ammatinharjoittajien
kanssa)
hoito, terveyden edistäminen,
kuntoutus, lasten hammashoito,
kouluterveydenhuolto,
kotisairaanhoito. Muutoin alueiden
vastuulla. Lääkärit yksityisiä
ammatinharjoittajia, sopimukset
alueiden kanssa)
[9.9.2015]
Benjamin Strandberg
(17 landsting + 3 regioner)
(landsting och regioner)
(valtion neljä alueellista
toimijaa, Regionale
Helseforetak, sairaalat näiden
’tytäryhtiöitä’)
Kiitos mielenkiinnosta!
Benjamin Strandberg
Asiantuntija | Sakkunnig
Kuntatalous | Kommunalekonomi
Suomen Kuntaliitto ry | Finlands Kommunförbund rf
Toinen linja 14, 00530 Helsinki, Finland
+358 9 771 2082, +358 50 594 0603
[email protected]
www.kunnat.net | www.kommunerna.net