Implementering Lokalt temamøde om implementering for kvalitetskoordinatorer og klinisk IT-ansvarlige, Regionshospitalet Holstebro 9. juni 2015 Specialkonsulent Lea Nørgaard Bek, Center for Telemedicin, Region Midtjylland www.telemedicin.rm.dk Temaer i oplægget Sproglig manfoldighed Improvement eller implementation? De 3 S’er i implementering: Struktur, strategi og support Brugbare implementeringsværktøjer Barrierer og next practice Hvorfor er implementeringsprocessen vigtig? ”It takes nine years, on average, for interventions……to be fully implemented” (Green et al. 2009) Struktureret anvendelse af implementeringsmetoder og redskaber har en positiv effekt på, hvor hurtig implementeringen forløber (Fixen et al. 2001) Ikke megen evidens for, hvad der præcist virker og ikke virker, men mange undersøgelser viser, at mange faktorer har betydning! Definitioner af implementering Dean Fixen: “a specified set of activities designed to put into practice an activity or program of known dimensions” Trisha Greenhalgh: “active and planned efforts to mainstream an innovation” Andre beskriver det som: Introduce and put new ideas into use… Establish and use a method in practice… Realize, apply or put plans, ideas, models, norms or policies into operation… Hvad er forskellen på improvement og implementation? Improvement Implementation Enhver handling eller aktivitet, der forbedrer noget for nogen ”Enabling uptake by human beings” + “Enabling people to use a new way of doing something” (indføre en ny praksis, en ny organisering etc.) Anvendelsen af kvalitetsudviklingsmetoder (procesanalyser, arbejdsgangsanalyser, fiskebensdiagrammer, PDSA, Six Sigma etc) På dansk noget i retning af: - at muliggøre at ”noget” bliver gjort - at gøre mennesker i stand til at gøre ”noget” “The new way may, or may not, make something better!” Ref. John Øvretveit, Director of Research, Prof. of Health Innovation and Evaluation, Karolinska Institut, Sweden Forskelligt fokus i forskningen Improvement Implementation Forskning har fokus på: Forskning har fokus på: • Hvilke metoder understøtter kvalitetsudvikling af praksis? • Hvilke metoder er med til at forbedre outcome? (og under hvilke betingelser?) • Hvor effektive er metoderne? • Om outcome forbedres (både i processen og det endelige outcome)? F.eks. er forbedringsmetoden effektiv? (virker PDSA metoden?, SPC? mv.) • Hvilke tiltag er gjort for at understøtte at forandringen er indarbejdet i daglig praksis for sundhedspersonale og patienter? OBS! Ofte anvendes QI metoder til at understøtte implementeringen Ref. John Øvretveit, Director of Research, Prof. of Health Innovation and Evaluation, Karolinska Institut, Sweden De 3 S’er i implementering Struktur Hvem er de overordnede ansvarlige for at ”enable” de rette personer? Ledelse og teamstrukturen Strategi Hvad skal de forskellige aktører gøre, og hvornår? Forskellige faser, forskellige aktiviteter Support Facilitering Systemer Feedback En kendt SSS-implementeringsstrategi: Gennembrudsmodellen Implementerings-trekanten Ref. The Active Implementation Framework, NIRN, National Implementation Research Network Værktøjskassen: Status og fremdrift lokalt 1 Aktiviteter i implementeringsprocessen Implementering af telemedicinsk sårvurdering har været på dagsordenen i klyngestyregruppen 2 3 4 Noter x Lokal implementeringsgruppe er nedsat og lokale tovholdere udpeget x Der er udarbejdet samarbejdsaftaler mellem alle kommuner og sårklinik/hospital og almen praksis Behovet for indkøb af teknisk udstyr er kortlagt Det nødvendige tekniske udstyr er indkøbt Aktiviteten er: 1. ikke påbegyndt 2. i opstartsfasen 3. godt i gang 4. afsluttet og på plads Der er afholdt kursus i anvendelse af udstyr og pleje.net i alle kommuner og på hospitalet x Der er udpeget sårsygeplejersker på hospitalet og i kommuner (1 pr. 15.000 indbyggere) x Behovet for kompetenceudvikling / kurser blandt sundhedspersonalet er kortlagt x Kompetenceudvikling er gennemført i tråd med anbefalingerne fra MedCom x Der er indgået databehandlingsaftale mellem Danske Telemedicin og kommuner x Telemedicinsk sårvurdering kører i drift og alle relevante patienter oprettes i pleje.net x Værktøjskassen: Monitorering af processen Redskab til både ledelsesinformation og vidensdeling ”Post-it”-metoden Formålet er at skabe overblik over udviklingen (processtyring) Kortlægning kan enten udføres på ledelsesniveau, projekteller medarbejderniveau Stadier i at implementere Kender ikke / er ikke parate Kender og evt. afprøvning Anvender i daglig praksis Ikke relevant Udviklet efter inspiration fra Sarah Fraser Personale 1 Personale 2 Personale 3 Personale 4 Personale 5 Personale 6 Personale .. Personale .. Personale 32 © Center for Kvalitetsudvikling 2010 Standard 2.11.2 Standard 2.11.3 Standard 2.11.4 Standard 2.12.1 Standard 2.12.2 Standard 2.13.1 Standard 2.19.2 Standard 2.11.3 Standard 2.11.4 Standard 2.12.1 Standard 2.12.2 Standard 2.13.1 Standard 2.19.2 Standard 1.1.6 Standard 1.1.5 Standard 1.1.4 Standard 1.1.3 Standard 1.1.2 Standard 1.1.1 Standard 2.11.2 Eksempel på medarbejderniveau Standard 2.11.1 © Center for Kvalitetsudvikling 2010 Standard 2.11.1 Afsnit 4 Standard 2.10.2 Afsnit 3 Standard 2.10.2 Afsnit 2 Standard 2.10.1 Afsnit 1 Standard 2.10.1 Standard 1.1.6 Standard 1.1.5 Standard 1.1.4 Standard 1.1.3 Standard 1.1.2 Standard 1.1.1 Eksempel på afdelingsniveau IMPLEMENTATION CHA E NG Redskab til at forberede implementering i stor skala ¾Selvevaluering med 27 faktorer, der har betydning for evnen til skalering ¾Faktorerne er fra dansk og international litteratur samt erfaringer fra praksis ¾Inspireret af ”The Sustainabilty Model” samt ”Spread & Adoptation Tool” (National Health Service) Baggrund for undersøgelsen • RegionMidt og alle 19kommuner skal implementere telemedicinsk sårvurdering(2012Ͳ2015) • Målet medundersøgelsen: • Identificere devigtigste faktorer foratlykkes medimplementering af ettværsektorielt projekt istor skala • Hvilke barrierer skal overvindes,og hvordan? • Metode: • Etkvalitativt multipelt casestudie medbrug af selvevalueringsværktøjet “Tjek!, fokusgruppeinterview samt individuelle interview(N=21) • Resultaterne er præsenteret irapporten “Barrierer og NextPracticeiimplementeringsprocesser (maj 2015) Resultater 5områder medvæsentlige barrierer der skal adresseres foratlykkes medtværsektoriel implementering: Successfulscalinggoes beyondtechnology andembedsstructure, strategyandcultureinthe organisation Next practice handlemuligheder Konklusion – kort fortalt 9 Tranformation fra pilot til fuld implementering kræver organisatorisk tilpasning 9 One-size fits all passer ingen! “Purposeisthe‘why’ notthe‘what’ orthe‘ how’ ofchange”. Itiswherevision,values andgoalsmeetand createenergyand commitment” (Finney,2013) 9 Implementeringsprocessen skal målrettes den specifikke kontekst og de specifikke behov 9 Vigtigheden af at kerneopgaven identificeres indenfor og mellem sektorer, såvel som mellem faggrupper De væsentligste læringspunkter! 9 Selvevalueringen ”Tjek” Telemedicin i stor skala” er et brugbart værktøj til at adressere barrierer for implementering 9 Konkrete og kontekst specifikke løsninger og handlemuligheder er vigtige i overgange fra ”best practice” til ”next practice” 9 Identificer kerneopgaven og lad den komme i spil! 9 For at støtte implementeringen og lykkes med bæredygtige tværgående løsninger (høj kvalitet og lav omkostning) må den fælles kerneopgave defineres præcist – dét er innovation! Nyttige links Center for Telemedicin: www.telemedicin.rm.dk Prøv Tjek! www.tjek.rm.dk Rapporten: ”Barrierer og Next Practice i implementeringsprocesser”: http://www.rm.dk/sundhed/faginfo/center-fortelemedicin/telemedicinskeprojekter/telemedicinsk-sarvurdering/erfaringer/ NIRN: http://nirn.fpg.unc.edu Implementering af Sepsis pakken Anne Højager Nielsen Implementeringsopgaven Sepsisgruppen Robert Winding Rajesh Mohey Ulla Kloster Anne Højager Nielsen Anita Kynde/Regula Aagaard Niels Anker Peterslund Safaa Al-Ubaidi Charlotte Mouritsen Mål Baseline måling Reducere mortaliteten med 10% Hvad har vi gjort? Lokale e-Dok dokumenter Lommekort Plakater Undervisning – MAT Audits Kvalitetsrådet Kampagner Hvad har fremmet succesen? Tværfaglig gruppe med stor indflydelse på hvad Kald hjælp, hvis patienten ikke retter sig eller ved bekymring! Bloddyrkning Antibiotika - 1 time Laktat Væske Hvad har fremmet succesen? Lokal tilpasning af interventionen Forenkling af elementer Tilpasset organisation Udnyttet uddannelsesprogrammer Dialog med front-linje personalet Klinisk Relevans Indflydelse Strategi for implementering Ideelt set: ISLAGATT princippet Udfordringer Data Vedligehold Klinisk Relevans? Er arbejdsgruppen besat med de rigtige folk? Implementering af PROLUC Helbredsbarometeret Onkologisk afdeling Oktober 2014 – april 2015 Hvad er PROLUC? Patient Rapporteret Outcome mål - Lunge Cancer Projekt i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse Patienterne rapporterer: symptomer (bivirkninger til beh.) funktionsevne livskvalitet Patienterne indtaster data elektronisk derhjemme/i ambulatoriet – data bliver tilgængelige for læger og sygeplejersker inden aktuel behandling gives Besvarelse Hvorfor PROLUC? Skaber hurtigere og bedre overblik over patientens aktuelle situation Sikrer at samtalen tilpasses den enkeltes situation Patientens helbredsstatus monitoreres over tid Implementeringsprocessen ”Håndholdt” i de 2 - 3 første måneder (implementering tager tid ☺) Eksempel 1 Lægens opgave at informere om PROLUC: Dagligt fokus på implementering hos de diagnoseansvarlige overlæger Dernæst de øvrige fastansatte læger Til sidst faste vikarer Implementeringsprocessen Eksempel 2 Fik patienterne udfyldt PROLUC: Hver dag ”tjek op” på om alle dagens lungekræftpatienter havde udfyldt PROLUC. Hvis ikke besked til sekretariatet med henblik på at udlevere Tablet ved fremmøde Eksempel 3 Sikre at data fra PROLUC blev brugt ved samtaler ”Post it” på alle behandlings ark – reminder om at patienten var med i PROLUC og læge/spl skulle huske at bruge data ved samtalerne At være en del af et større projekt Flere onkologiske afdelinger deltog Kræftens Bekæmpelse sendte statusopgørelser over hvor mange patienter den enkelte afdeling havde inkluderet - vi kunne hel tiden sammenligne os med de andre I en periode var vi en af de afdelinger som klarede os bedst – (det rykker ☺) Når implementering lykkes PROLUC giver mening i den kliniske hverdag (15 minutter afsat til lægesamtalen) Tværfaglighed – alle (læger/spl/sekr) har aktier i det Patienterne er tilfredse og kan se gevinsten – efterspørger deres PRO ved samtalerne Tid og mulighed for at implementere ”håndholdt” Konkurrence genet kommer i spil Ledelsesopbakning i forhold til implementering Implementering er ledelsens ansvar Ledelsesopbakning: 1. Ressourcer 2. Vedvarende fokus 3. Feedback Hospitalsenheden VEST Ledelsesopbakning – hvad er det? Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne. www.regionmidtjylland.dk Kampen om opmærksomheden ”Det er jo skide spændende det her område, men nu arbejder vi med sepsis i den her uge. Vi arbejder med håndhygiejne, FMK, epikriser, personalet skal udfylde deres TULE rapport. Vi arbejder med syv millioner andre ting, altså. Det er en konstant konkurrence om opmærksomheden, og hvad der giver mest mening.” Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne. Hospitalsenheden VEST 2 ▪ www.vest.rm.dk Vigtige pointer I skal arbejde strategisk med jeres kommunikation og argumentere jer til gennemslagskraft. Nøglepersoner skal være accepteret i rollen – og samarbejdet med ledelsen skal være tydelig. Vi er en markant aktør, der støtter og styrker udvikling, kvalitet og sikkerhed i Hospitalsenheden Vest, altid til gavn for patienterne. Hospitalsenheden VEST 3 ▪ www.vest.rm.dk Det er ikke modstand, der hæmmer en udvikling – det er måden, modstanden håndteres på. Hospitalsenheden VEST ▪ www.vest.rm.dk Hvad er modstand egentlig? En ubevidst og automatisk psykologisk mekanisme, der beskytter os mod at mærke smerte og ubehag. Hospitalsenheden VEST 2 ▪ www.vest.rm.dk Modstandens mange ansigter Aggression Projektion Introjektion Fortrængning Fornægtelse Forstening ”Organisatorisk fribillet” Ironi og sarkasme Interlektualisering Overspringshandlinger Forvirrethed Tilsyneladende enighed Stilhed Sabotage andre……… Hospitalsenheden VEST 3 ▪ www.vest.rm.dk Hvad kommer modstanden af ? Niveau 1: Det forståelsesmæssige niveau ”Jeg forstår ikke” - manglende forståelse - for få informationer - forvirring - meningsløshed - kort og godt uenighed om en beslutning Hospitalsenheden VEST 4 ▪ www.vest.rm.dk Håndtering af modstand på niveau 1 Klar kommunikation om baggrund, hensigt og perspektiv på kort og lang sigt. Inviter til dialog for at tjekke hvad, den enkelte kollega/medarbejder hører. Giv gerne forvarsler om det, der skal ske. Inviter til at blive involveret i planlægning af det nye. Hospitalsenheden VEST 5 ▪ www.vest.rm.dk Hvad kommer modstanden af? Niveau 2: Fysiologisk-emotionelt niveau ”Jeg kan ikke lide det” - forandringen opfattes som en trussel, man skal forsvare sig imod. Det er angstprovokerende og opleves som: Tab af indflydelse og kontrol Frygt for krav om ny viden og kunnen For voldsomt og massivt Hospitalsenheden VEST 6 ▪ www.vest.rm.dk Håndtering af modstand på niveau 2 Gå i dialog og hør på bekymringer med ægte interesse. Skab et rum, hvor det er tilladt at udtrykke tvivl og usikkerhed. Brug enhver lejlighed til at involvere medarbejdere i beslutninger. Giv valgmuligheder. Spørg om medarbejdernes hjælp til at udvikle nye processer og metoder. Giv støtte til udvikling af nye kompetencer. Hospitalsenheden VEST 7 ▪ www.vest.rm.dk Hvad kommer modstanden af? Niveau 3: Dybt personligt niveau ”Jeg kan ikke lide dig” - Det kan handle om en dybt forankret og grundlæggende modstand mod den eller det vedkommende repræsenterer. Idéen er måske god, men der er fundamental modstand, fordi………. Hospitalsenheden VEST 8 ▪ www.vest.rm.dk Håndtering af modstand på niveau 3 Indled en dialog i ”fredstid”. Lad en anden person end dig præsentere og lede forandringsprocessen. Konfronter personen med loyalitets princippet. Hospitalsenheden VEST 9 ▪ www.vest.rm.dk Vigtige skridt i forandringsprocessen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Etabler oplevelsen af nødvendighed Dan en stærk baggrunds-/styregruppe Udvikl en vision og en strategi Plan for kommunikation af vision og strategi Styrk medarbejdernes kompetencer Præsenter hurtige resultater Konsolider resultaterne og skab fremdrift Sikre forankring af den nye ”kultur” Hospitalsenheden VEST 10 ▪ www.vest.rm.dk Netværksmøde 9. juni, HEV Kvalitetskoordinatorer og KIT-ansvarlige Idékatalog (ikke udtømmende) Gennembrudsmetoden: PDSA indgår. Metoden er anvendt til flere af de nationale projekter som Operation Life, Patientsikkert sygehus mm. Man kan læse om metoden på CFK´s hjemmeside, hvor der er link til metode og projekter som den er anvendt til http://www.cfk.rm.dk/projekter/kvalitetsudvikling+-+sundhed/gennembrudsmetoden Sarah Fraser: Fremskynde og spredning af god praksis, Center for Kvalitetsudvikling, RM: En guide til fastholdelse af praksis. Håndbog i kvalitetsforbedring: http://www.cancer.dk/fagfolk/behandling/haandbog-kvalitetsforbedring/ NKR Implementeringshåndbog (Nationale Kliniske Retningslinjer) http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/implementeringshaandbog Motivationsteorier, ex. Maslow http://net2change.dk/motivationsteori-maslow/¨ Herzberg http://net2change.dk/herzbergs-motivationsteori/ Kotter: I spidsen for forandringer + på http://www.lederweb.dk/Strategi/Forandringsledelse/Artikel/111713/Kotters-8-trin-tilforandring Lederweb har givet et sammenkog af Kotter http://www.lederweb.dk/Strategi/Forandringsledelse/Artikel/105377/Accelerer-Sat-farten-opI-spidsen-for-forandringer-vol-20-Kotter-revised-Kotter-vol-20, https://forandringsledelse.wordpress.com/2007/02/03/kotter-l%C3%A6st-og-forstaet/ Hans Mikkelsen & Jens Ove Riis: Power i projekter og portefølje. Barrierer og Next Practice for Implementeringsprocesser: http://www.rm.dk/siteassets/sundhed/faginfo/center-for-telemedicin/telemedicinsksaarvurdering/erfaringer/rapport_barrierer-og-next-practice.pdf Søg på ai HUB og find http://implementation.fpg.unc.edu/