משניקים
151 המשניקים – חל"כים היסטוריים ? קבוצת המשניקים ) (lung injurants, choking agentsהיתה קבוצת החל"כ השנייה שהוכנסה לשימוש מבצעי במלחמת העולם הראשונה ,לאחר המדמיעים .האימה שמלווה את נושא הנשק הכימי מאז Ypresנובעת רובה ככולה מהשימוש שנעשה בחומרים אלה ,ולכן ניתן לראות בהם את "הדור הראשון" של הנשק הכימי .קורט ווכטל מדגיש במאמרו ] ,[11שבמלה"ע ה I -פגזי ארטילריה הוטענו על-ידי הגרמנים בציאנידים רק כשהיה מחסור בחומרים "טובים" יותר )פוסגן( ,ובדרך-כלל בתערובת עם חומרים מקבוצת המשניקים )כלורין ,פוסגן( )ראה תמונה .(1 למרות שמבחינה כימית מדובר בקבוצת חומרים הטרוגנית ביותר ,הרי שמבחינה פיזיקלית ופתופיזיולוגית הקבוצה הומוגנית למדי ,ואכן חומרים אלה סווגו על-ידי הגרמנים כקבוצה אחת תחת השם "חומרי הצלב הירוק" .אוגוסטין פרנטיט ,מפקד החיל הכימי האמריקאי בשלהי שנות השלושים של המאה ,מסכם את התכונות המשותפות לחומרים אלה ]:[1 א. כולם חומרים נדיפים ביותר. ב. סף רעילות גבוה יחסית – 1-10מ"ג לליטר אויר, ג. היחס בין סף הרעילות לבין סף התמותה נמוך ביותר ,ולכן חשיפה קצרה לריכוזים הניתנים להשגה בשדה הקרב תגרור תמותה גבוהה. ד. החשיפה למשניקים גורמת לגירוי חולף )בדרגות חומרה שונות( לריריות דרכי הנשימה אבל… העליונות ,אשר מופיע זמן קצר לאחר החשיפה הנשימתית. ה. ישנה בדרך-כלל תקופה לטנטית בין החשיפה ועד להופעת סימני הנזק הריאתי. ו. עיקר הפגיעה מתמקדת ברקמת הריאות )לאחר התקופה הלטנטית( ,ומסתמנת מבחינה קלינית כתסמונת המצוקה הנשימתית. ז. המוות נגרם בדרך-כלל עקב תמט קרדיווסקולרי או היפוקסיה קיצונית. בטבלה 1מפורטים החומרים השונים מקבוצת המשניקים ,שנכנסו לשימוש מבצעי במהלך מלחמת העולם הראשונה .בפרק זה יסקר הפוסגן כחומר מייצג של קבוצת החל"כים המשניקים. משניקים טוקסים משניקים פשוטים החומר המדינה תאריך החומר המדינה תאריך Chlorine גרמניה גרמניה צרפת גרמניה גרמניה צרפת גרמניה גרמניה רוסיה גרמניה גרמניה גרמניה 22.4.1915 יוני 1915 יוני 1915 18.6.1915 אוג' 1915 ספט' 1915 19.12.1915 29.5.1916 אוג' 1916 מאי 1917 ינואר 1918 Phenyldichlorarsine גרמניה גרמניה גרמניה ספטמבר 1917 מרץ 1918 ספטמבר 1918 Methylsulfuryl chloride Ethylsulfuryl chloride Monochlormethylchloroformate Dimethyl sulfate Perchlormethylmercaptan Phosgene Trichloromethylchloroformate Chlorpicrin Phenylcarbylamine chloride Dichlordimethyl ether Dibromidmethyl ether Ethyldichlorarsine Phenyldibromarsine טבלה :1החומרים המשניקים ,לפי סדר הופעתם במלחמת העולם הראשונה. 151 152 152 153 פוסגן פוסגן הינו חומר נדיף רעיל ביותר .יש המעריכים ,שכ 80% -מכלל מקרי המוות בקרב נפגעי חומרי הלחימה הכימיים במלחמת העולם הראשונה היו נפגעי פוסגן .הערכה זו אינה מדויקת ,כי ברוב המקרים פוסגן פוזר יחד עם חל"כים נוספים .במלחמת העולם השנייה פוסגן היה עדיין לחל"כ הנדיף הראשון בחשיבותו ,שנאגר על-ידי בנות הברית .ממשלת ארצות הברית מצאה לנכון ,תוך כדי המלחמה ,להשקיע במחקר מקיף על תופעות ומנגנוני ההרעלה ].[4-2 פוסגן נמצא בשימוש נרחב בתעשיית הפלסטיקה ,הכימיה והמתכות .לפי דו"ח של NIOSHמשנת ,1976כ 10,000 -עובדים אמריקאים מצויים בקבוצת הסיכון של חשיפה תעסוקתית לפוסגן )ראה תמונה .(15מליוני טונות של פוסגן נצרכים מדי שנה בתעשייה האמריקאית .כיום החשיפה עיקרית לפוסגן נובעת מחשיפה לתוצרי שריפה של PVCוחומרים פלסטיים אחרים ,וכן משאיפת עשן אפור ].2[33 ,30, 7-5 תכונות נוסחתו הכימית של פוסגן )קרבוניל כלוריד( – .COCl2זהו גז חסר צבע ,שבדחיסה )כפי שהוכנס לפגזים במלחמת העולם הראשונה( הופך לנוזל חסר צבע עד צהבהב .בריכוזים נמוכים )אך יעילים( קשה לחוש בריחו של פוסגן .ריכוזים רעילים שלו נושאים ריח של שחת טרייה או של תירס ירוק .בריכוזים גבוהים מאוד ריחו חזק וגורם שיעול .הגז כבד מהאוויר ונוטה להשאר על הקרקע ולהצטבר במקומות נמוכים ],5 .[10-8 מנת חציון התמותה ) (LCt50בבני אדם היא 3.3200 mg·min/m3קורט ווכטל מביא נתונים מעבודות גרמניות ממלחמת העולם הראשונה בהן נקבע ,שבריכוז של 40 mg/m3באויר )רמה הניתנת להשגה בקלות יחסית על פני שטח נרחב( חשיפה של מספר שניות הביאה לנטרול משמעותי, וחשיפה למשך 25דקות לריכוז זה גרמה למוות .הפוסגן הינו חל"כ נדיף ,ובחודשי הקיץ התאדה רוב החומר תוך 5-10דקות .בפיזור בחורף בשטח פתוח נשמר שדה אפקטיבי למשך 20דקות במישור חשוף ועד שעתים באזור מיוער ].[11 קליניקה )ראה תמונה (15פוסגן פוגע בעיקר ברקמת הריאות ,לרוב ללא פגיעה בקנה הנשימה ובסמפונות. הנזק נובע ,ככל הנראה ,מאצילציה של חלבונים ומעליה בחדירות הנימיות בבועיות הריאה ) .(alveoliכתוצאה מכך מתפתחת תוך שעות או ימים לאחר החשיפה בצקת ריאות כימית ותסמונת מצוקה נשימתית ) ,(ARDSשעמידות לטיפול תרופתי. 2מקור ] 6 – [30דווחי מקרים של מורעלי פוסגן מתעשיית הפלסטיק בקוריאה. – LC50 = 500 ppm / min 3עפ"י מקור ].[30 153 154 בתאריך 19.12.1915ב Wiellje -שבפלנדריה השתמשו הכוחות הגרמנים ב 88 -טון פוסגן ),(D-Stoff שפוזרו כענן גז על כוחות המשלוח הבריטים 1069 .חיילים נפגעו ,מתוכם 120הרוגים .הדיווח הראשון בספרות הרפואית על נפגעי פוסגן פורסם ב 1919 -על-ידי רוברט ברגהוף ,שסקר ממצאים קליניים ופרוגנוסטיים בכאלפיים חיילים אמריקאים נפגעי חל"כ ] .[12החולשה הרבה עם אובדן כל רזרבה נשימתית הרשימה ביותר את הרופאים ,שטיפלו בנפגעים .מספר מחברים מציינים את הפנים החוורות-אפורות של הנפגעים "הטובעים בתוך עצמם" ,ואת התמונה הדרמטית של השלב החריף של ההרעלה" ,המזעזעת אף את הקשוח והמנוסה ברופאי השדה". עם זאת התמותה בקרב נפגעים אלה היתה עשירית מהתמותה בקרב נפגעים מכלי נשק קונבנציונאליים ].[13 ,11 להרעלת פוסגן מהלך קליני אופייני )ראה תמונה .(15הדיווחים הקליניים ממלחמת העולם הראשונה על התפתחות ההרעלה ] [13-11 ,1זהים לדיווחים המאוחרים יותר מאסונות תעשייתיים ] .[14מיד לאחר חשיפה למנות תת-ממיתות מופיעים סימנים מקדימים ,הכוללים אי שקט ,גירוי בעיניים ודמעת ,גירוי בגרון ובדרכי הנשימה העליונות ,שיעול יבש ,לחץ תעוקתי בחזה ובאפיגסטריום ,וטעם מתכתי אופייני בעישון )כמו לאחר חשיפה לציאנידים( .בעקבות חשיפה למנות נמוכות לא תמיד מופיעים סימנים מקדימים .סימנים אלה חולפים תוך מספר דקות עד שעתיים ,גם אם החשיפה נמשכת ,ומתחילה תקופה לטנטית חסרת סימפטומים, שבמהלכה מתפתחת בצקת ריאות תת-קלינית .התמונה הרנטגנית של בצקת ריאות מקדימה בדרך-כלל את הממצאים הפיזיקליים והמעבדתיים .אורך התקופה הלטנטית תלוי במינון, ומתקצר ככל שהחשיפה היתה למינון גבוה יותר או למשך זמן ארוך יותר .בחשיפה ניכרת התקופה הלטנטית נמשכת 1-4שעות ,ואילו בחשיפה למינונים נמוכים – 4-24שעות .לאחר חשיפה מינימלית התקופה הלטנטית עשויה להמשך אפילו 48שעות .קיים מתאם טוב בין אורך התקופה הלטנטית לבין שכיחות התמותה .ככל שהתקופה הלטנטית ארוכה יותר ,אחוז התמותה קטן .לכן הופעת הסימפטומים 4שעות ויותר לאחר החשיפה הינה סימן פרוגנוסטי טוב .לקראת סוף התקופה הלטנטית ניתן למצוא המו-קונסנטרציה והפרעה בדיפוזיה דרך קרומי הריאה. בתום התקופה הלטנטית מופיעים באופן דרמטי לרינגוספאזם ובצקת ריאות ,שיעול חמור ומכאיב ,המלווה בפליטת כיח קצפי ולעתים אף דמי ,קוצר נשימה גובר וכחלון .יתכנו בחילות והקאות .לחץ הדם עולה ,ולרוב מופיעה ברדיקרדיה חולפת .בתרשים א.ק.ג .עשויה להתפתח תבנית של לב-ריאתי חריף .עם התפתחות הבצקת הריאתית ניתן למצוא עליה בהמטוקריט )המוקונסנטרציה( ,מטהמוגלובינמיה ,היפוקסיה קשה ,וחמצת מטבולית ואף רספירטורית. בשלבים הסופיים אופיינית תמונה של Shock (white) Lungעם היפוולמיה וירידה בלחץ הדם. במספר מקרים נצפו תופעות תרומבואמבוליות על רקע ההמוקונסנטרציה ושבירה של כדוריות דם אדומות .ההשפעות הישירות של פוסגן על מערכות חוץ ריאתיות לא ברורות )ההשפעות המשניות נובעות בעיקר מהיפוקסיה( ,והתמונה הקלינית ,כולל במקרים שהסתיימו במוות ,הינה ריאתית .רוב מקרי המוות מתרחשים ביומיים הראשונים לאחר החשיפה ,וכנראה נגרמים כתוצאה מהיפוקסיה או מהלם ) .(cardiovascular collapseהתמונה הקלינית של התפתחות כחלון )בעקבות היפוקסיה( ובעקבותיו חוורון )בשל היפוולמיה( מאוד טיפוסית להרעלת פוסגן ומסייעת לאבחון. נפגע הסובל מהיפוולמיה לא ישרוד ,אלא אם יאושפז לתקופה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ ],1 .[14-11דילר מציין ,שעד שנת 1980היתה התמותה בקרב נפגעי פוסגן )תאונות תעשייה( בגרמניה: .[8] 1-4%בטבלה מספר 2מסוכמים הסימנים הקליניים של הרעלת פוסגן. 154 155 ברגהוף מציין ,שלמרות תסמינים ריאתיים סוערים ,נפגעי הפוסגן נזקקו בממוצע ל 9 -שבועות אשפוז בבי"ח שדה .עם זאת ,תקופת ההחלמה היתה ממושכת ביותר )חודשים( והתאפיינה בתשישות ,בתסמונות נוירולוגיות ובמחלות כרוניות של דרכי הנשימה – ברונכיטיס ,אמפיזמה וברונכיאקטזיות .התמותה המאוחרת בקרב הנפגעים יוחסה ברובה לזיהומים ריאתיים משניים ].[12 טבלה :2סימנים קליניים בהרעלת פוסגן. # סימני ההרעלה )לאחר תקופה לטנטית( מערכת סימנים מקדימים עיניים ריאות גירוי ,כאב ,דמעת. גירוי וצריבה בדרכי הנשימה העליונות ,קוצר נשימה ,שיעול יבש ,בצקת ריאות קלינית ,לחץ בחזה ,כאב רטרו-סטרנלי. דומה לסימנים המיידיים. דומה לסימנים המיידיים ,אך בצקת ריאות חמורה יותר ,ובנוסף :כחלון וברונכוספאזם. מערכת קרדיו- וסקולרית טאכיקרדיה ,עליית לחץ הדם. דומה לסימנים המיידיים ,ובנוסף תיתכן ירידה בלחץ הדם ,היפוולמיה ואי ספיקת לב ימני. מערכת עיכול בדיקות מעבדה אודם בפה ובגרון ,בחילה ,כאב באפיגסטריום. לויקוציטוזיס ,היפרנויטרופילמיה ,חמצת נשימתית ומטבולית ,הופעת קרישי דם ותסחיפים. #הסימנים המקדימים יכולים להעדר ,אם החשיפה היתה לריכוז פוסגן נמוך .בין הסימנים המקדימים לסימני ההרעלה קיימת תקופה לטנטית חסרת סימנים ,שאורכה ביחס הפוך לריכוז החשיפה )ראה תמונה .(15 פתופיזיולוגיה – "בצקת הריאות הכימית" הפתוגנזה של הרעלת פוסגן נחקרה בחיות מעבדה .קיים דמיון רב בין תמונת ההרעלה בחיות )עכברים ,ארנבות ,כלבים( ובבני אדם .יש להדגיש ,שלמרות שקלינית יש תקופה לטנטית בין החשיפה לפיתוח סימני ההרעלה ,הרי שפתופיזיולוגית הנזק הוא מיידי .בשלב הראשון והסמוי )תקופה לטנטית( ,לפני הופעת בצקת הריאות ,הופיעה תמיד אמפיזמה לובולרית מפוזרת במוקדים זעירים בשתי הריאות .בהמשך הופיעו בדרכי הנשימה הקטנות )ברונכיולי( הצרויות חולפות ומוקדי נמק עם התקלפות הרירית ,שגרמו לחסימת הברונכיולי .במקביל נצפתה בצקת פרי- ברונכיולרית ופרי-וסקולרית ובהמשך גודש בנימיות ובורידים .בשלב זה לא נצפה כל נזק לאנדותל הקפילרי ולרקמות חוץ ריאתיות .השלב השני הוא השלב הסימפטומטי ,שנמשך שלושה ימים ,ובו מופיעים רוב מקרי המוות .בשלב זה הופיעה בצקת ריאות קשה ,ובקנה נמצא קצף רב .בברונכים )ובהמשך גם באלבאולי( נמצא נוזל עשיר בפיברין וחומר גרנולרי אאוזינופילי ,שריכוז החלבון בו זהה לריכוז החלבון בפלזמה -עד חצי ליטר בכלבים .כלי הדם נמצאו מורחבים וגדושים ,ולעתים נראו דימומים מקומיים .חומרת הנזק לרירית דרכי הנשימה עלתה עם הירידה לכלים קטנים יותר החל מהסננה פולימורפונוקלארית ועד להרס מוחלט .יש לציין ,שלא נמצא שום קשר ביןהממצא הפתולוגי לבין הקליניקה .ביום השלישי לאחר ההרעלה )בחיות ששרדו( נצפתה ירידה בבצקת ועלייה בהסננה התאית ,עם הופעת פגוציטים מונו-נוקלארים .נמצאה הרחבה ניכרת של חדר ימין בלב עם דימומים נקודתיים סוב-אנדוקרדיאליים וסוב-אפיקרדיאליים .בכבד ,טחול, מעיים ומח-העצם נמצאו סימני גודש ניכרים .נסיגה של סימני הבצקת חלה בד בבד עם פעילותם של מנגנוני תיקון באזורי ריאה סמוכים .בממוצע רק שבועיים לאחר ההרעלה נעלמו סימני הבצקת המיקרוסקופיים .בחיות שהוקרבו לאחר 6חודשים נמצאו אמפיזמה ,אזורי פיברוזיס ואטלקטזיס ,מוקדים של ברונכיאקטזיות ואבצסים ריאתיים זעירים ].[15 155 156 בצקת הריאות הכימית הינה כנראה תגובת יתר )תגובתי ו/או דרך מתווכים כימיים( של כלי הדם הריאתיים לנזק ישיר או עקיף ,שנגרם לאפיתל הברונכו-אלבאולרי .ברמה המולקולרית ,יתכן ומדובר בנזק למרכיבי תא חיוניים בשל אצילציה של קבוצות קצה פעילות על-ידי הפוסגן תוך שחרור כלור )ר' תמונה .(1מטעמים סטוכיומטריים ואחרים ,לא נראה שליצירת חומצה מלחית חלק חשוב בפתוגנזה ] .[17-16יש המסווגים את בצקת הריאות מפוסגן ומשניקים אחרים לקבוצת בצקת הריאות ה"נאורופרליטית" ,המתבטאת בירידה רפלקטורית של העצבוב הסימפתטי של כלי הדם הריאתיים בעקבות גירוי ישיר לריאות ].[18 לאחרונה הוכח ,שהנזק הריאתי הנגרם ע"י פוסגן מתווך ע"י חומצה ארכידונית )כנראה מופעל מסלול הליפואוקסיגנאז( ,וניתן לעכבו ע"י טיפול מוקדם )לפני החשיפה( בתרופות שמגדילות את רמת cAMPבתאים .טיפול ב) dibutyryl cAMP -שניתן IVאו לתוך הקנה( הפחית את הבצקת בריאות ,הוריד את לחץ הדם הריאתי ,עיכב את הפרשת הלויקוטריאנים E4 , D4 , C4והפחית את חמצון הגלוטטיון בריאות ארנבים שנחשפו לפוסגן .על כן הסיקו החוקרים ,שפוסגן גורם לחמצון גלוטטיון ,לפראוקסידציה של ליפידים ולהפרשה של תוצרי חומצה ארכידונית ,וכי תהליכים אלה תורמים להתפתחות הבצקת בריאות .יש לציין ,ש cAMP -מעכב גם את התכווצות תאי האנדותל והאפיתל בריאה לאחר הרעלת פוסגן ,וכי גם תופעה זו עשויה לתרום להפחתת הנזק ].[32 כמו כן נרמז לאחרונה במאמר בודד ,שפוסגן אולי תוקף ישירות את הממברנה של כדוריות הדם האדומות ומפחית את עמידותן בלחצים אוסמוטיים .כתוצאה מכך דולף המוגלובין מהכדוריות ונפגעת נשיאת החמצן בדם .יתכן שנפגעות גם ממברנות של תאים אחרים ] .[31היפותזה זו עדיין זקוקה לאישוש. הטיפול בהרעלת פוסגן עד עצם היום הזה לא קיים אנטידוט ספציפי לפוסגן ואין טיפול ספציפי כנגד הפגיעה הריאתית, הנגרמת בשל חשיפה לפוסגן ].[23-24 מתוך נסיונם של הרופאים ,שטיפלו בנפגעי פוסגן במלחמת העולם ראשונה ,ניתן ללמוד רק מעט, אם בכלל ,על הטיפול בפוסגן .הטיפול היה תומך בעיקרו ,וברוח התקופה התבסס על הקזות דם ותרופות "קרדיוטוניות" ].[19 כיוון שגורם המוות העיקרי )לאחר השלב החריף( היה זיהומי ריאה משניים ,וכיוון שסיבוכים זיהומיים היוו את גורם התחלואה הכרוני העיקרי ,הומלץ החל משנות הארבעים על טיפול פרופילקטי אנטיביוטי ].[21-20 בשנות השישים דווחה פרשת מקרה ,בה ניתן היה להצביע ,לדעת המחברים ,על שיפור במצבו של נפגע פוסגן לאחר מתן סיסטמי של הידרוקורטיזון ] .[20מאז ,מתן סיסטמי או מקומי )באינהלציה( של קורטיקוסטרואידים מהווה מרכיב חשוב בטיפול בנפגעי פוסגן .למרות שיעילותם בהארכת תוחלת החיים לאחר הרעלת פוסגן בחיות לא הוכחה באופן חד משמעי, יעילותם בהפחתת הבצקת הריאתית הוכחה בניסויים רבים בחיות ובמספר תיאורי מקרים ]22- .[24לאחרונה נבדקו מספר תרופות אנטי-דלקתיות לא סטרואידליות ) (NSAIDלטיפול בחולדות שנחשפו לפוסגן ,ודווח ש 15-300) Ibuprofen -מ"ג לק"ג( ,בניגוד ל ,pentoxifylline -יעילה כנגד בצקת הריאות החריפה ].[29 156 157 התרופה ,(NAC) N-acetylcysteineאשר משמשת באופן שגרתי לטיפול בהרעלות אצטאמינופן והוצעה כטיפול בהרעלות ,הוזכרה גם בהקשר של טיפול בהרעלת פוסגן .טיפול תוך-טרכיאלי עם NACבארנבות שנחשפו לאדי פוסגן הפחית תופעות ריאתיות רבות ,שהופיעו בהשראת פוסגן, כגון :עלייה בלחץ בקנה ,עלייה במשקל הריאה )בצקת( ,עלייה בהפרשת הלויקוטריאנים E4 ,D4, ,C4פראוקסידציה של ליפידים וחמצון גלוטטיון .כנראה ,שבדומה להרעלת חרדל NAC ,משמש כאנטי-אוקסידנט עקיף ,אשר מעלה את רמות הציסטאין בתאים וכתוצאה מכך מאפשר למחזר גלוטטיון מחוזר .הגלוטטיון המחוזר מנטרל חומרים רדיקלים ומחמצנים ,אשר גורמים לפראוקסידציה של ליפידים ולהגברת הדלקת ].[34 מספר מחברים גרמניים המליצו בשנות השבעים על מתן חומצת אפסילון אמינוקפרואית ו- ) THAMטריס הידרוקסי מתיל אמינו מתאן( לשם קישור ונטרול חומרים ואזואקטיבים ואנזימים פרוטאוליטים והקטנת הנזק למחסום דם-אויר ] . [24 ,14הניסיון עם חומרים אלה עדיין לא מצדיק את התקוות שתלו בהם. בעבר הוצע טיפול פרופילקטי בהקסאמתילנטטראמין ,אשר קושר פוסגן ומנטרל אותו ,אך טיפול זה אינו מעשי ,משום שיש ליטול מנות גדולות של התרופה )ר' בדף הבא(. ללא ספק ,הטיפול הטוב ביותר בפוסגן הוא מניעה על-ידי הגנה על מערכת הנשימה .הטיפול, הניתן כיום למורעלי פוסגן ,כולל טיהור ,טיפול תומך וסטרואידים .טיפול אנטיביוטי ינתן במקרה של זיהום מוכח .במקרה של שיעול עקשני ניתן להקל אל הפציינט בעזרת 30-60מ"ג קודאין כל 4 שעות .יש הנותנים גם תרופות הרגעה ומרחיבי-סמפונות .במשככי כאבים ותרופות הרגעה יש להשתמש בזהירות ורק בנפגעים הנמצאים באי שקט קיצוני ,שכן הם עלולים לגרום לדיכוי נשימה .באשר למרחיבי-סמפונות ,יעילותם הוכחה בכלבים ,אך קיים ספק באשר לחשיבות הברונכוספאזם בפתוגנזה של הרעלת פוסגן ] .[23המעקב הרפואי בזמן האשפוז צריך לכלול בדיקה פיזיקאלית ,הכוללת האזנה לריאות ,שיקוף חזה חוזר כדי לעקוב אחר בצקת הריאות ,ומעקב אחר רמות הגזים בדם העורקי. טיהור חשוב לפנות את הנפגע מהאזור המזוהם ,להפשיטו ולטהר אותו .יש לשטוף במים את חלקי הגוף שהיו במגע עם הפוסגן )למשל ,אם הבגדים רטובים מפוסגן( .עיניים ניתן לשטוף עם תמיסת הרטמן או מים ].[23 טיפול תומך טיפול תומך בהרעלת פוסגן כולל מתן חמצן ,מנוחה ושמירה על מאזן נוזלים .אפשר לתת קולואידים ,אך יש לשים לב לא להחמיר את בצקת הריאות .במקרים חמורים דרושה הנשמה מלאכותית בלחץ חיובי. המנוחה חיונית גם בתקופה הלטנטית ,שכן פעילות גופנית בתקופה הלטנטית מחמירה את בצקת הריאות המתפתחת ] .[24-23שמירה על מאזן נוזלים תכלול נוזלים למניעת דה-הידרציה מחד ומשתנים למניעת בצקת ריאות מאידך ].[26-25 157 158 יש לשים לב ,שמתן חמצן בריכוזים גבוהים הגביר תמותה מפוסגן במספר עבודות מעבדתיות, והתרשמות דומה עולה ממספר קטן של דיווחי מקרים בספרות הטוקסיקולוגית .לעומת זאת, קיימות עדויות קליניות רבות לכך ,שסיוע נשימתי ,ובייחוד הנשמה בלחץ חיובי ,מועילים בהרעלת פוסגן .הנשמה בלחץ חיובי מצד אחד נוגדת את לחץ הסינון של נימיות הריאה ,פותחת אלבאולי שעברו תמט ,מורידה את נפח הזרימה בדלף ומגדילה את ה.functional residual capacity- מצד שני יש להנשמה זו חסרונות ,וביניהם הורדת תפוקת הלב ,הפרעה לניקוז הלימפאתי של הריאה וכתוצאה מכך החמרת הבצקת ,וניפוח יתר של האלבאולי עם סכנה לחזה-אויר .לכן מומלץ להתחיל הנשמה רק במידה והנפגע לא יכול לנשום בכוחות עצמו כיאות ,להשתמש בחמצן לח ,ולהתאים את אופן ההנשמה ) PEEPאו ,(CPAPריכוז החמצן ולחץ ההנשמה באופן אינדיבידואלי לכל נפגע ].[25-23 קורטיקוסטרואידים טיפול בסטרואידים יעיל ,אם ניתן זמן קצר לאחר החשיפה לפוסגן .לאחר שהתפתחה בצקת ריאות ,הסטרואידים פחות יעילים .בשל חוסר הוודאות הקשורה למידת הגעתם והשפעתם של הסטרואידים באינהלציה על דרכי הנשימה התחתונות והאלבאולי הפגועים ,רוב החוקרים ממליצים על מתן סטרואידים הן משולב באינהלציה והן תוך ורידי ] .[23,25חיל-הרפואה ממליץ על מתן סטרואידים במתן סיסטמי בלבד ) :(I.V.למבוגרים 500מ"ג Solomedrolאו Ultracorten ולילדים 3-5 mg/kgכל 12שעות ,עד חלוף הסכנה להתפתחות בצקת הריאות. הקסא-מתילן-טטראמין – אנטידוט לפוסגן? הקסאמתילנטטראמין ) (Mandelamine, Urotropine, HMTהינה תרופה אנטי-ספסטית בשימוש אורולוגי )משחררת פורמאלדהיד ואמוניה בסביבה חומצית -בשתן( ,שבשנות השישים והשבעים הומלצה ע"י מספר מחברים כטיפול אנטידוטלי יעיל בהרעלת פוסגן .עוד בתחילת המאה הראו חוקרים גרמנים ,in vitroשניתן לסתור פוסגן בעזרת ,HMTובמלה"ע הראשונה אף הוצע לצייד מסכות גז ב HMT -כדי להגביר את יעילותן כנגד פוסגן .העבודות הראשונות in vivoבוצעו ע"י חוקרים רוסיים בשנות השלושים של המאה ,ונמצא שלחומר אפקט ממגן רק במתן פרופילקטי, דהיינו לפני חשיפת החיות לפוסגן .תוצאות אלה אומתו בעשרות עבודות אמריקאיות ואנגליות במהלך מלה"ע השנייה .יש לציין ,שבניסוי חיות בודד מ ,1943 -מתן מיידי של HMTעד 3דקות לאחר החשיפה לפוסגן הפחית את סימני ההרעלה אך ,מתן 10 HMTדקות לאחר החשיפה היה חסר תועלת .רופא תעשייתי מפורט-לאודזרייל מוסר ,שניסיונו כולל 60נפגעי פוסגן ,שבעקבות טיפול מוקדם ב) HMT -במשך התקופה הלטנטית( לא פיתחו סימני הרעלה .כמובן שאין מדובר בניסוי מבוקר ,ואין לדעת מה היה קורה אילו לא קיבלו .[28] HMTניתן לסכם לכן ,ש HMT -הינו בעל פעילות פרופילקטית מוכחת בהרעלת פוסגן במשטרי טיפול שונים ,כולל בטיפול פומי ,אך יעילותו בטיפול לאחר החשיפה לא הוכחה. פרוגנוזה וסיבוכים 158 159 נפגעים ,ששרדו מהרעלת פוסגן ,סבלו בד"כ מבצקת ריאות שהשתפרה לאחר מספר ימים .לפעמים התפתח זיהום ריאתי ,והיה צורך בטיפול אנטיביוטי .פגיעה בתפקודי הריאות וקוצר נשימה נמשכו בד"כ תקופות זמן ארוכות -חודשים עד שנים .דווחים על נפגעי פוסגן מתאונות תעשייה מציינים החלמה מלאה של הריאות תוך 3-12חודשים .דווחים אחרים מציינים ,שההפרעות בתפקודי הריאות נמשכו תקופות זמן ארוכות בדרגות חומרה שונות. מחקר ,שעקב אחרי 70,000חיילים בריטים ,שנחשפו לפוסגן במהלך מלה"ע הראשונה ,מצא ש6- - 12%מהם סבלו מתסמונות ריאתיות שונות ,כמו ברונכיטיס כרונית ,אסטמה ,אמפיזמה ,פיברוזיס ריאתי ושחפת .תוארו גם מקרים ,שבהם נמצאה מטהפלזיה של האפיתל הברונכיאלי העמודי לאפיתל שטוח .למרות זאת ,אין עדות לעלייה בשכיחות הגידולים הממאירים בקרב נפגעי פוסגן. הפרעות נוירולוגיות ,שנגרמו ע"י פוסגן ,תוארו בעובדים שנחשפו לפוסגן בתאונה 3 ,שנים לאחר החשיפה .הפרעות אלה כללו ,neurastheniaהרס הצרבלום ואטאקסיה ,אפילפסיה והפרעות בדיבור. חשיפה תעסוקתית לריכוזים נמוכים של פוסגן )מתחת לסף המסוכן( במשך 33-35שנים לא גרמה לתחלואה או לתמותה בשכיחות גבוהה יותר מאשר באוכלוסיה הנורמלית. 159 160 רשימת ספרות 1. 2. Prentiss, A.M. Chemicals in War, McGraw-Hill, New York, (1937). Fairhall, L.T. Industrial Toxicology, Williams and Wilkins Co., Baltimore, pp. 185-186 (1957). 3. Brophy, L.P. et al. The Chemical Warfare Service from Laboratory to Field, Office of the Chief of Military History Department of the Army, Washington D.C. (1959). 4. National Research Council Committee on Treatment of Gas Casualties, Fasciculus on Chemical Warfare Medicine, vol. 2: Respiratory tract, unclassified report, Washington D.C. (1945). 5. Santodonato, J., Syracuse Research Corporation National Cancer Institute. Monograph on human exposure to chemicals in the workplace: Phosgene (1985). 6. USA Environmental Protection Agency, Health Assessment Document for Phosgene (1986). 7. Wang, Y.T., Lee, L.K.H. and Poh, S.C. Phosgene poisoning from a smoke grenade. Eur. J. Respir. Dis., 70, pp. 126-128 (1987). 8. Diller, W.F. Early diagnosis of Phosgene over exposure. Toxicol. Ind. Health, 1(2), pp. 73-80 (1985). 9. Mehlman, M.A. Health Effects and toxicity of phosgene: scientific review. Det. Sci. J., 37 (2), pp. 269-279 (1987). 10. New Jersy Department of Health, Hazardous substance fact sheet. “Right to Know” project: Phosgene (1987). 11. Wachtel, C., Chemical Warfare, Chemical Publishing Co. Inc. Brooklyn, New York (1941). 12. Berghoff, R.S. The most common gases; Their effect on the respiratory trail, observation on two thousand cases. Arch. Intern. Med., 24, pp. 678-684 (1919). 13. Vedder, E.B. Medical Aspects of Chemical Warfare, McGraw-Hill, New York (1937). 14. Diller, V.F. Klinik and pathologie der phosgenvergiftung. Pneumonologie, 150, p. 148 (1974). 15. Coman, D.R. et al. Studies on experimental phosgene poisoning: I. The pathologic anatomy of phosgene poisoning, with special reference to the early and late phases. Am. J. Pathol., 23, pp. 1037-1073 (1971). 16. Gerard, R.M. Recent research on respiratory irritants. In: Advances in Military Medicine, Little Brown, Boston (1948). 17. Diller, W.F. Pathogenesis of phosgene poisoning. Toxicol. Ind. Health, 1(2), pp. 7-15 (1985). 160 161 18. Ivanhoe, F. and Meyers, F.H. Phosgene poisoning as an example of neuroparalytic acute pulmonary edema; The sympathetic vasomotor reflex involved. Dis. Chest, 46, pp. 211-218 (1964). 19. Department of the Army the Navy and the Airforce, Treatment of Chemical Warfare Casualties, Washington D.C. (1956). 20. English, J.M. A case of probable phosgene poisoning. Brit. Med. J., 5374 (1), p. 38 [1964]. 21. 22. Everett, E.D. and Overholt, E.L. Phosgene poisoning. JAMA, 205(4), pp. 103-105 (1968). Diller, W.F. and Zante, R. A literature review: Therapy for phosgene poisoning. Toxicol. Ind. Health, 1(2), pp. 117-128 (1985). 23. Diller, W.F. Therapeutic strategy in phosgene poisoning. Toxicol. Ind. Health, 1(2), pp. 93-99 (1985). 24. Diller, W.F. Medical phosgene problems and their possible solutions. J. Occup. Med., 20(3), pp. 189-193 (1978). 25. British Ministry of Defence, Medical Manual of Defence against Chemical Agents. Her Majesty’s Stationary Office, London, PUB JSO 312 [1987]. 26. Bradley, B.L. and Unger, K.M. Phosgene inhalation: a case report. Texas Med., 78, p. 51 (1982). 27. Diller, W.F. The methenamine misunderstanding in the therapy of phosgene poisoning. Atch. Toxicol., 46, pp. 199-206 (1980). 28. 29. Stravrakis, P. Phosgene poisoning. Industrial Med., 40 (4), pp. 30-31 (1971). Sciuto, A.M., Stotts, R.R. and Hurt, H.H. Efficacy of ibuprofen and pentoxifylline in the treatment of phosgene-induced acute lung injury. J. Appl. Toxicol., 16 (5), pp. 381-384 (1996). 30. Lim, S.C., Yang, J.Y., Jang, A.S., Park, Y.U., Kim, Y.C., Choi, I.S. and Park, K.O. Acute lung injury after phosgene inhalation (review). Korean J. Interal Med., 11 (1), pp. 87-92 (1996). 31. Sciuto, A.M., Stotts, R.R., Chittenden, V., Choung, E. and Heflin, M.D. Changes in absorbance at 413 nm in plasma from three rodent species exposed to phosgene. Biochem. Biophys. Res. Commun., 226 (3), pp. 906-911 (1996). 32. Sciuto, A.M., Strickland, P.T., Kennedy, T.P., Guo, Y.L. and Gurtner, G.H. Intratracheal administration of DBcAMP attenuates edema formation in phosgene- induced acute lung injury. J. Appl. Physiol., 80 (1), pp. 149-157 (1996). 33. Wyatt, J.P. and Allister, C.A. Occupational phosgene poisoning: a case report and review. J. Accident & Emergency Med., 12 (3), pp. 212-213 (1995). 34. Sciuto, A.M., Strickland, P.T., Kennedy, T.P. and Gurtner, G.H. Protective effects of Nacetylcysteine treatment after phosgene exposure in rabbits. Am. J. Respiratory & Critical Care Med., 151 (3 pt 1), pp. 768-772 (1995). 161 162 162
© Copyright 2024