‫הרעלות בית בילדים ומתבגרים‬ ‫פרופ' מתי ברקוביץ‬ ‫היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה‬ ‫ף הרופא‬ ‫"מרכז רפואי "אס ף‬ G6PD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ‫תרופות האסורות לשימוש במטופלים חסרי האנזים‬ 2010 ‫– עדכון ספטמבר‬ Dapsone - Avlosulfon Methylene Blue Nitrofurantoin – Macrodantin, Uvamin Phenazopyridine - Sedural Primaquine - Primaquine Rasburicase Toluidine Blue Drug Safety 2010;33(9):713-726 ‫תרופות האסורות לשימוש במטופלים חסרי האנזים‬ ‫‪ – G6PD‬עדכון ספטמבר ‪2010‬‬ ‫‪• Trimethoprim /Sulfamethoxazole‬‬ ‫®‪Resprim, Diseptyl, Sulfatrim, Septrin‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫אין התווית נגד לשימוש בתרופה בחולים חסרי‬ ‫האנזים ‪ G6PD‬במינון רגיל‪.‬‬ ‫לאור דיווחים על המוליזה בזמן טיפול במינון גבוה‪,‬‬ ‫ף טיפול חלופי‪.‬‬ ‫רצוי להעדי ף‬ ‫בחולים עם מחלות ממאירות בהם נדרש מניעת‬ ‫זיהום על ידי ‪ ,Pneumocystis carinii‬ניתן לשקול‬ ‫שימוש בתרופה תוך זהירות מתאימה‪.‬‬ ‫שאלה‬ ‫• תינוק בן ‪ 11‬חדש בלע חצי בקבוק של ויטמין ‪.D‬‬ ‫מה לעשות?‬ ‫שאלה‬ ‫• תינוק בן חדשיים קיבל בטעות ויטמין ‪ D‬במינון‬ ‫של ‪ 2‬פיפטות ליום במשך חדש וחצי‪.‬‬ ‫מה לעשות?‬ ‫שאלה‬ ‫• ילדה בת ‪ 3‬שנים שתתה בטעות אקונומיקה‬ ‫)"לובן קלין"(‪.‬‬ ‫מה לעשות?‬ ‫שאלה‬ ‫• ילד בן ‪ 9‬שנים בלע ‪ 10‬כדורים של ריטלין ‪SR 20‬‬ ‫מ"ג‪.‬‬ ‫• האם להפנות לחדר מיון ?‬ A case report 3 yr old girl Was brought to the clinic in a generalized seizure. Her mother tells she yesterday complained of abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea After a few hours – felt better. Found her seizing in her bed this morning Physical examination Pallor, no cyanosis, blood pressure 80/40, HR140/min, RR-40/min Lungs - clear Heart- systolic murmur 1/6 Abdomen- soft, non tender Neurological examination- normal A case report- cont’ Differential Diagnosis ? A case report- cont’ LABS: Hemoglobin- 9 gr% WBC- 20,000/ml3 PLT- 314,000 Glucose- 170 mg%, K- 3.8 meq/l, urea- 36 mg%, creatinine- 0.89 mg% AST- 38, ALT- 36, ALP-480 Bilirubin- total- 1.6mg%, Direct bilirubin- 0.4mg%, pH- 7.26 Bicarbonate- 16 meq/l The previous day, she swallowed a whole box of her mothers prenatal vitamins… Iron Poisoning The leading cause of death in children due to intoxication Acute overdose is usually suicidal in adults and accidental in children Prenatal vitamins: Bright colors, sugar coating, similar to sweets, over the counter. Typical child’s multivitamin contains 10-18 mg elemental iron Adult or prenatal multivitamins may contain up to 90 mg of elemental iron. Signs of toxicity typically begin to develop at doses above 20 mg/kg Pitfall – iron ingestion must be evaluated based on elemental iron content Assessment of the Severity of Poisoning The Quantity Ingested <20 mg/kg 20-60 mg/kg toxicity >60 mg/kg 180-300 mg/kg Little risk for toxicity Moderate risk of High risk for toxicity Lethal range Clinical Assessment Majority - no symptoms. GI irritation: nausea, vomiting, abdominal pain. Physical examination - no findings. Rarely - shock, coma - severe poisoning. The most common substances ∗Cleaning substances ∗Analgesics ∗Cosmetics ∗Plants ∗Cough/ Cold preparations The most common substances ∗Hydrocarbons ∗Bites/ Envenomations ∗Topical agents ∗Pesticides The Most Common Pharmaceutical and Non-Pharmaceutical Products Causing Death 1) Iron preparations 2) Antidepressants 3) Analgesics 4) Stimulant and other street drugs 5) Cardiovascular drugs 6) Sedative/ hypnotic drugs 7) Gases/ Fumes 8) Alcohols/ glycols 9) Asthma therapies Prescription Drug Abuse • USA – 1 in 5 teens report abusing prescription medications • 1 in 10 high school seniors abuse prescription painkillers • Oxycontin (Oxycodon) • Stimulants (methylphenidate, amphetamines) • Tranquilizers • Muscle relaxants “Pharm” parties • “Chill pill” – sedative or tranquilizer • “Big boy” – pain reliever • Together with alcohol ‫שיתוק פתאומי בנער בריא‬ ‫תלונה עיקרית‬ ‫• בן ‪ 14.5‬שנים‬ ‫• אושפז בשל המיפלגיה משמאל‬ ‫רקע‬ ‫• הריון ולידה תקינים‬ ‫• אטופי ‪ -‬תפרחת וגרד בעת חלופי עונות‬ ‫• משפחה – א‪.‬מ‪.‬ל‪.‬‬ ‫מחלה נוכחית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ערב טרם קבלתו ‪ -‬בילוי במועדון‬ ‫כאב ראש אוקסיפיטלי‬ ‫המיפלגיה משמאל‬ ‫המיפרזיס מימין‬ ‫בדיקה גופנית בקבלה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בהכרה מלאה ‪ ,‬מתמצא במקום ובזמן‪.‬‬ ‫חם ‪ 36.0 -‬דופק ‪ 64 -‬ל”ד ‪125:45 -‬‬ ‫עור ‪ -‬ללא תפרחת‪.‬‬ ‫ראות‪ -‬אוורור מופחת משמאל‪.‬‬ ‫נוירולוגית ‪ -‬ללא סימנים מנינגיאליים‪ ,‬ללא‬ ‫ף שמאל ‪ ,‬לא הופקו החזרים‬ ‫הנעת פלג גו ף‬ ‫גידיים משמאל‪ ,‬מימין החזרים מוחלשים‪,‬ללא‬ ‫פלס תחושתי‪.‬‬ ‫מהלך אשפוז‪-‬יממה ראשונה‬ ‫• אי ספיקה נשימתית‬ ‫• פטכיות על פני בית החזה ובהמשך תפרחת‬ ‫מקולופאפולרית‬ ‫• ברדיקרדיה ויתר לחץ דם‬ ‫מעבדה‪ -‬בקבלה‬ ‫• תקין‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫ספירת דם‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫תפקודי כבד‬ ‫אמוניה‬ ‫לקטאט בדם‬ ‫גזים עורקיים‬ ‫בדיקות נוספות‬ ‫פונדוס ‪ -‬תקין‬ ‫אקו לב ‪ -‬תקין‬ ‫הולכה עיצבית – תמונה התואמת ל‪Guillain Barre -‬‬ ‫בגבול העליון של‬ ‫הנורמה ‪-‬‬ ‫‪BERA‬‬ ‫טומוגרפיה מוחית ממוחשבת עם ובלי חומר ניגוד ‪ -‬תקינה‬ ‫תהודה מגנטית של המח ‪ -‬לא תקין‬ ‫תהודה מגנטית של המח‬ ‫נגע מרחיב חוט צווארי מ ‪ C1‬עד ‪C4‬‬ ‫אחרי הזרקת גדוליניום ספק האדרה קלושה‬ ‫ף‪.‬‬ ‫בהיק ף‬ ‫במח ‪ -‬נסיגה קלה של נפח חומר הקורטקס תוך‬ ‫העמקה תואמת של התלמים‪.‬‬ ‫החדרים אינם מורחבים ואינם דחוקים‪.‬ללא נגעים‬ ‫נוספים‪.‬‬ ‫סקירת שתן לרעלים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מכשיר ‪- DRI‬‬ ‫דגימה חיובית לאמפטמינים‪.‬‬ ‫סקירה ראשונית בשיטה אימונוכימית בדיקה‬ ‫כזוב חיובית לאפדרין ופסאודואפדרין‪.‬‬ ‫אימות סופי ע”י ‪ - GCMS‬אובחן ‪MDMA‬‬ ‫אקסטזי‬ ‫תיאור מקרה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫פ‪.‬מ‪ .‬בת ‪ 17‬שנים‬ ‫חזרה ממסיבה‬ ‫כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬ובהמשך – ערפול‬ ‫הכרה‬ ‫פונתה ע''י נט''ן‬ ‫על פי צוות נט''ן נצפו בבית תנועות כפיוניות‪.‬‬ ‫)תיאור מקרה )המשך‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫בקבלתה לד' ‪ ,122/89‬דופק ‪ 99-‬חם ‪38.4-‬‬ ‫סוכר‪%276mg -‬‬ ‫בבדיקה‪ -‬מעורפלת הכרה‪ ,‬באי שקט פסיכו‬ ‫מוטורי‪ ,‬מיוזעת‪ ,‬אישונים מורחבים‪ ,‬טונוס מוגבר‪.‬‬ ‫טופלה בדורמיקום‬ ‫בבדיקת שתן‪ THC -‬חיובי‬ ‫)תיאור מקרה )המשך‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ף מלווה‬ ‫בוצע ‪ CT‬מח במהלכו נצפה אירוע כיפיוני נוס ף‬ ‫בהפסקת נשימה‪.‬‬ ‫במוניטור הופיע ‪ SVT‬עם אירועים של ‪. VT‬‬ ‫טופלה ב‪ DC - *2‬הפכה לסינוס טכיקרדיה עם קיצוץ ‪R‬‬ ‫ב ‪ 1-3V‬וצניחות ‪ T-S‬ב ‪. V 4-6‬‬ ‫טופלה בפרוקור ובהמשך הוחל דופמין עקב ירידה בלד'‪.‬‬ ‫במהלך האירוע הונשמה‪.‬‬ ‫)תיאור מקרה )המשך‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ב ‪ - CT‬הודגם דימום פרנכימטי באונה‬ ‫פרונטלית משמאל‪ ,‬מלווה בהרניאציה ובצקת‬ ‫מוחית דיפוזית‪.‬‬ ‫ב ‪ ICU -‬הראתה סימני אנוקסיה מוחית קשה‪,‬‬ ‫נזקקה לנוראדרנלין‪.‬‬ ‫בצילום חזה סימני ‪ ARDS‬או בצקת‪.‬‬ ‫יום לאחר קבלתה נקבע מותה‪.‬‬ ‫)תיאור מקרה )המשך‬ ‫• במהלך אנמנזה שנלקחה מאחותה פ‪.‬מ‪ .‬נטלה‬ ‫במסיבה כדורי חגיגת בכמות לא ידועה‬ ‫ושתתה אלכוהול‪.‬‬ ‫''חגיגת''‬ ‫• ה"חגיגת" היא כמוסה שמשקלה ‪ 200‬מ"ג‬ ‫המכילה אבקה לבנה‪.‬‬ ‫• היא נמכרת בפיצוציות‪.‬‬ ‫ף שנת‬ ‫• הגלולה הופיעה בשוק לראשונה בסו ף‬ ‫‪.2003‬‬ Energy Drinks Energy drinks are beverages that contain caffeine, taurine, vitamins, herbal supplements, and sugar. Energy drinks are available in >140 countries and are the fastest growing US beverage market; in 2011, sales are expected to top $9 billion. What Are Energy Drinks? Caffeine is the main active ingredient Many of them contain 70 to 80 mg per 8-oz serving Caffeine content can be nearly 5 times greater when packaged as “energy shots” What Are Energy Drinks? Energy drinks often contain additional amounts of caffeine through additives, including guarana, kola nut, yerba mate, and cocoa. Manufacturers are not required to list the caffeine content from these ingredients Consumption of Energy Drinks by Children In the United States, adolescent caffeine intake averages 60 to 70 mg/day. Ranges up to 800 mg/day Consumption of Energy Drinks by Children • 54% of the respondents reported mixing energy drinks with alcohol, and 49% drank 3 of them while partying Caffeine Pharmacology and Physiology • The most commonly used psychoactive drug worldwide • The only psychoactive drug legally available over-the-counter to children Caffeine Pharmacology and Physiology Caffeine: • Adenosine and benzodiazepine receptor antagonist • Phosphodiesterase inhibitor • Central nervous system stimulant Caffeine Pharmacology and Physiology • In healthy adults, a caffeine intake of 400 mg/day is considered safe • Acute clinical toxicity begins at 1 g, and 5 to 10 g can be lethal Caffeine Pharmacology and Physiology • Coronary and cerebral vasoconstriction • Relaxes smooth muscle • Stimulates skeletal muscle • Cardiac chronotropic and inotropic effects • Reduces insulin sensitivity Caffeine Intoxication • • • • • • • Nervousness Irritability Anxiety Insomnia Tremor Tachycardia Palpitations Caffeine Intoxication • • • • • • • • Vomiting and abdominal pain Hypokalemia, Hallucinations Increased intracranial pressure Cerebral edema, stroke Paralysis, rhabdomyolysis, Seizures Arrhythmias, and death An Adolescent with Nephritis 16 years old boy Obesity 5 days – urinary frequency, urgency, flank pain, afebrile, dark urine Urine- proteinuria, hematuria, leukocyturia Lost 11 kg within 6 weeks ‫מידע פרסומי נלקח מ‬ ‫‪http://www.diet66.com-‬‬ ‫תודה רבה על ההקשבה‬