MEQ – 1 DX‐III Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 38 grader, trötthet, led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%. Fråga 1. Nämn tre differentialdiagnoser som du överväger i första hand! (2p) Leukemi, Lymfom, Mononucleos, Primär HIV infektion, CMV infektion (TBC, Syflis), annan spridd malignitet) 3r = 2p, 2r = 1p Fråga 2. Nämn de 4 anamnestiska uppgifter som du tycker att det är viktigast att komplettera med för att komma närmare dina diffrentialdiagnoser ! (2p) Duration, debut, viktnedgång, Utlandsvistelse, Sexuella partners, Fall i omgivningen, spontana blåmärken/blödningar. (4r=2p, Hereditet, rökning, alkohol, socialt ger ingen poäng!) Fråga 3. Nämn de två blodprover/provtagningspaket från principiellt olika organsystem som du kan få svar på akutmottagningen som du tycker är viktigast i det här läget! (1p) Blodstatus, CRP (LD, SR också rätt) 2r = 1p Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 39 grader, trötthet, Led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%. Du överväger akut leukemi, lymfom och mononukleos eller annan infektion. Utökad anamnes ger i handen att patientens besvär debuterade smygande för ca 2 veckor sedan. Han bor fortfarande hemma hos sina föräldrar och har stadig flickvän sedan två år tillbaka. Det har inte varit några liknande fall i omgivningen och han har inte varit utomlands. De senaste veckorna har han gått ner tre kilo i vikt. Han har också blött näsblod spontant vid ett flertal tillfällen. Provtagning visar Hb 95 g/L, Leukocyter 120 x 109/L, Trombocyter 32 x 109 och CRP 134 mg/L. Fråga 4. Hur handlägger du patienten vidare? (2p) Inläggning och Benmärgsprov ger 1 p vardera. Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 39 grader, trötthet, Led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%.Du överväger akut Leukemi, Lymfom och Mononukleos eller annan infektion. Utökad anamnes ger i handen att patientens besvär debuterade smygande för ca 2 veckor sedan. Han bor fortfarande hemma hos sina föräldrar och har stadig flickvän sedan två år tillbaka. Det har inte varit några liknande fall i omgivningen och han har inte varit utomlands. De senaste veckorna har han gått ner tre kilo i vikt. Han har också blött 9
9
näsblod spontant vid ett flertal tillfällen. Provtagning visar Hb 95 g/L, Leukocyter 120 x 10 /L, Trombocyter 32 x 10 och CRP 134 mg/L. Du beslutar dig för att lägga in patienten och beställer en benmärgsbiopsi som visar 87% blaster. Vidare molekylärbiologisk diagnostik ger diagnosen Akut lymfatisk Leukemi av precursor B typ. Den visar också att patienten har en translokation mellan 9:e och 22:a kromosomen, s.k. Philadelphia kromosom. Fråga 5. Principiellt delas behandlingen in i två delar. Beskriv dessa översiktligt och ange vad de syftar till! (2p) Induktionsbehandling – uppnå remission ger 1p Konsoliderings/underhålls behandling – Förhindra återfall ger 1p Fråga 6. Denhär patienten är Philadelphia‐positiv. Vilka två implikationer har det? (2p) Sämre prognos ger 1p Tillägg av tyrosinkinasinhibitor/stamcellstransplantation ger 1p Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 39 grader, trötthet, Led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%.Du överväger akut Leukemi, Lymfom och Mononukleos eller annan infektion. Utökad anamnes ger i handen att patientens besvär debuterade smygande för ca 2 veckor sedan. Han bor fortfarande hemma hos sina föräldrar och har stadig flickvän sedan två år tillbaka. Det har inte varit några liknande fall i omgivningen och han har inte varit utomlands. De senaste veckorna har han gått ner tre kilo i vikt. Han har också blött 9
9
näsblod spontant vid ett flertal tillfällen. Provtagning visar Hb 95 g/L, Leukocyter 120 x 10 /L, Trombocyter 32 x 10 och CRP 134 mg/L.Du beslutar dig för att lägga in patienten och beställer en benmärgsbiopsi som visar 87% blaster. Vidare molekylärbiologisk diagnostik ger diagnosen Akut lymfatisk Leukemi av precursor B typ. Den visar också att patienten har en translokation mellan 9:e och 22:a kromosomen, s.k. Philadelphia kromosom. Efter behandlingskonferens påbörjar Andreas induktionsbehandling (Kemoterapi). Eftersom patienten är positiv för Philadelphiakromosomen och därmed har sämre prognos lägger man även till en tyrosinkinasinhibitor. Ca en vecka efter första kuren inkommer Andreas ånyo till akutmottagningen. Han har utvecklat feber sedan några timmar och har även lite ont i magen. I övrigt mår han efter omständigheterna ganska bra. Vid klinisk undersökning är pulsen 95 slag/min, BT, andningsfrekvens och syresättning normal. Hjärta/lungor askulteras ua. Temp 39.5 grader. Fråga 7. Hur vill du handlägga fallet? Motivera! (3p) Stark misstanke om Neutropen feber. Inläggning + Odling + Provtagning + bredspektrum antibiotika (empiriskt) + i.v. vätska + rtgpulm + täta kontroller. AB ger 1p Odling, iv. vätska, rtg, övervakning/täta kontroller,4r ger 2p, 3r ger 1p Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 39 grader, trötthet, Led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%.Du överväger akut Leukemi, Lymfom och Mononukleos eller annan infektion. Utökad anamnes ger i handen att patientens besvär debuterade smygande för ca 2 veckor sedan. Han bor fortfarande hemma hos sina föräldrar och har stadig flickvän sedan två år tillbaka. Det har inte varit några liknande fall i omgivningen och han har inte varit utomlands. De senaste veckorna har han gått ner tre kilo i vikt. Han har också blött 9
9
näsblod spontant vid ett flertal tillfällen. Provtagning visar Hb 95 g/L, Leukocyter 120 x 10 /L, Trombocyter 32 x 10 och CRP 134 mg/L.Du beslutar dig för att lägga in patienten och beställer en benmärgsbiopsi som visar 87% blaster. Vidare molekylärbiologisk diagnostik ger diagnosen Akut lymfatisk Leukemi av precursor B typ. Den visar också att patienten har en translokation mellan 9:e och 22:a kromosomen, s.k. Philadelphia kromosom. Efter behandlingskonferens påbörjar Andreas induktionsbehandling (Kemoterapi). Eftersom patienten är positiv för Philadelphiakromosomen och därmed har sämre prognos lägger man även till en tyrosinkinasinhibitor. Ca en vecka efter första kuren inkommer Andreas ånyo till akutmottagningen. Han har utvecklat feber sedan några timmar och har även lite ont i magen. I övrigt mår han efter omständigheterna ganska bra. Vid klinisk undersökning är pulsen 95 slag/min, BT, andningfrekvens och syresättning normal. Hjärta/lungor askulteras ua. Du misstänker neutropen feber och ordinerar akut provtagning, odlingar och empirisk behandling med bredspektrum antibiotika och i.v. vätska. Du bestämmer dig för att lägga in patienten och beställer även en lungröntgen. Därefter kommer ett hjärtlarm och du måste genast bege dig till akutrummet. Två timmar senare kontaktar sjuksköterskan på infektionsavdelningen dig. Andreas har tappat trycket (80/40) och andas snabbt och ytligt. Pulsen är 120 och han är inte helt kognitivt klar. Det visar sig att på grund av missförstånd bland övrig personal så har Andreas inte erhållit den behandling som du ordinerat än. Fråga 8: Hurhandlägger du den uppkomna situationen? (3p) Handläggning enligt ABCDE med adekvata åtgärder.Kontakt med IVA jouren (1p) A: fri luftväg B: auskultation, Sat, AF, ev syrgas C: BT, puls, auskultation, vätska D: GCS E: Temp För 2 poäng krävs ovannämnda med ett felmarginal. För 1 poäng krävs ovannämnda med två felmarginal. Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 39 grader, trötthet, Led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%.Du överväger akut Leukemi, Lymfom och Mononukleos eller annan infektion. Utökad anamnes ger i handen att patientens besvär debuterade smygande för ca 2 veckor sedan. Han bor fortfarande hemma hos sina föräldrar och har stadig flickvän sedan två år tillbaka. Det har inte varit några liknande fall i omgivningen och han har inte varit utomlands. De senaste veckorna har han gått ner tre kilo i vikt. Han har också blött 9
9
näsblod spontant vid ett flertal tillfällen. Provtagning visar Hb 95 g/L, Leukocyter 120 x 10 /L, Trombocyter 32 x 10 och CRP 134 mg/L.Du beslutar dig för att lägga in patienten och beställer en benmärgsbiopsi som visar 87% blaster. Vidare molekylärbiologisk diagnostik ger diagnosen Akut lymfatisk Leukemi av precursor B typ. Den visar också att patienten har en translokation mellan 9:e och 22:a kromosomen, s.k. Philadelphia kromosom. Efter behandlingskonferens påbörjar Andreas induktionsbehandling (Kemoterapi). Eftersom patienten är positiv för Philadelphiakromosomen och därmed har sämre prognos lägger man även till en tyrosinkinasinhibitor. Ca en vecka efter första kuren inkommer Andreas ånyo till akutmottagningen. Han har utvecklat feber sedan några timmar och har även lite ont i magen. I övrigt mår han efter omständigheterna ganska bra. Vid klinisk undersökning är pulsen 95 slag/min, BT, andningfrekvens och syresättning normal. Hjärta/lungor askulteras ua. Du misstänker neutropen feber och ordinerar akut provtagning, odlingar och empirisk behandling med bredspekrum antibiotika och i.v. vätska. Du bestämmer dig för att lägga in patienten och beställer även en lungröntgen. Därefter kommer ett hjärtlarm och du måste genast bege dig till akutrummet. Två timmar senare kontaktar sjuksköterskan på infektionsavdelningen dig. Andreas har tappat trycket (80/40) och andas snabbt och ytligt. Pulsen är 120 och han är inte helt kognitivt klar. Det visar sig att på grund av missförstånd bland övrig personal så har Andreas inte erhållit den behandling som du ordinerat än. Du handlägger patienten enligt ABCDE och ger patienten syrgas och i.v. vätska bland annat. Efter kontakt med IVA jouren läggs patienten på IVA. Under de första vårddygnen startas respiratorbehandling, kontinuerlig dialys och vasopressorbehandling med noradrenalin. Fråga 9: Hur skulle du beskriva patientens akuta situation på IVA? (1p) Multiorgansvikt (1p) Du har fått ditt första vikariat på medicinkliniken i Växjö. Till akutmottagningen kommer Andreas som är en tidigare frisk 20 årig man som besväras av svängande feber upp emot 39 grader, trötthet, Led/muskelvärk och nattliga svettningar. När du undersöker honom noterar du svullna körtlar på halsen, i axillen och supraklavikulärt. Blodtrycket är 110/70, pulsen 87 slag/min. Temp 37,7 grader och syresättningen 98%.Du överväger akut Leukemi, Lymfom och Mononukleos eller annan infektion. Utökad anamnes ger i handen att patientens besvär debuterade smygande för ca 2 veckor sedan. Han bor fortfarande hemma hos sina föräldrar och har stadig flickvän sedan två år tillbaka. Det har inte varit några liknande fall i omgivningen och han har inte varit utomlands. De senaste veckorna har han gått ner tre kilo i vikt. Han har också blött 9
9
näsblod spontant vid ett flertal tillfällen. Provtagning visar Hb 95 g/L, Leukocyter 120 x 10 /L, Trombocyter 32 x 10 och CRP 134 mg/L.Du beslutar dig för att lägga in patienten och beställer en benmärgsbiopsi som visar 87% blaster. Vidare molekylärbiologisk diagnostik ger diagnosen Akut lymfatisk Leukemi av precursor B typ. Den visar också att patienten har en translokation mellan 9:e och 22:a kromosomen, s.k. Philadelphia kromosom. Efter behandlingskonferens påbörjar Andreas induktionsbehandling (Kemoterapi). Eftersom patienten är positiv för Philadelphiakromosomen och därmed har sämre prognos lägger man även till en tyrosinkinasinhibitor. Ca en vecka efter första kuren inkommer Andreas ånyo till akutmottagningen. Han har utvecklat feber sedan några timmar och har även lite ont i magen. I övrigt mår han efter omständigheterna ganska bra. Vid klinisk undersökning är pulsen 95 slag/min, BT, andningfrekvens och syresättning normal. Hjärta/lungor askulteras ua. Du misstänker neutropen feber och ordinerar akut provtagning, odlingar och empirisk behandling med bredspekrum antibiotika och i.v. vätska. Du bestämmer dig för att lägga in patienten och beställer även en lungröntgen. Därefter kommer ett hjärtlarm och du måste genast bege dig till akutrummet. Två timmar senare kontaktar sjuksköterskan på infektionsavdelningen dig. Andreas har tappat trycket (80/40) och andas snabbt och ytligt. Pulsen är 120 och han är inte helt kognitivt klar. Det visar sig att på grund av missförstånd bland övrig personal så har Andreas inte erhållit den behandling som du ordinerat än.Du handlägger patienten enligt ABCDE och ger patienten syrgas och i.v. vätska bland annat. Efter kontakt med IVA jouren läggs patienten på IVA. Under de första vårddygnen startas respiratorbehandling, kontinuerlig dialys och vasopressorbehandling med noradrenalin. Patienten har utvecklat multiorgansvikt. Du bedömer prognosen som pessima pga. antalet sviktande organ. Eftersom patienten är ung och potentiellt botbar fortgår dock behandlingen utan begränsningar. Man ser dock ingen förbättring i patientens status och trombocyterna sjunker kontinuerligt. Dag 7 försämras han ytterligare och CT påvisar ett intracerebralt hematom. Efter beslut av överläkaren övergår då patientens vård i palliativt skede. Patienten flyttas till enkelrum på vanlig vårdavdelning. Han är somnolent och har utvecklat en rosslande Cheyne‐Stokes andning. Anhöriga tycker att det här är mycket obehagligt och är rädda för att Andreas plågas. Fråga 10. Nämn ett vanligt preparat som man kan använda i det här läget. (1p) Glykopyrron (Robinul) alt. Hyoscinhydroklorid alt.Morfin‐ scopolamin s.c. Du ger Robinuls.c. vilket har god effekt på andningen. Andreas avlider lugnt och stilla samma kväll i närvaro av föräldrar, syskon och flickvän. Vad heter det intyg som läkaren ska skriva i samband med konstaterande av döden? (1p) Svar: Dödsbevis (även rätt för dödsorsaksintyg.)