Undervisning specialespecifikt
kursus, Ålborg 20.10.2015
Johnny Frøkjær, specialeansvarlig
overlæge
Fod & ankelsektoren
Odense Universitets Hospital
Case 1
• 39 årig kvinde, som under
løb vred om på højre
ankel for fire dage siden.
Bekymret for misfarvning
og har mange smerter.
• Henvist af egen læge pga
hævelse, misfarvning og
smerter. Kan med smerter
og besvær støtte på benet
• Har tidligere haft fraktur i
ankelleddet
• Hvad gør du?
Røntgen
ANKEL DISTORSION
OUH ulykkes analyse gruppen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
For de tilskadekomne efter idrætsulykker i 2012, fordeling efter skadet kropsregion.
Idrætsgren arme/hånd ben/fod hoved/hals maveregion thorax øvrige Total
fodbold
472
865
152
10
19
179 1.697
håndbold
254
199
60
10
5
67
595
ketsjer/bat
18
72
8
1
0
10
109
gymnastik
50
77
20
3
5
21
176
Basket
16
17
3
0
0
6
42
volley
20
25
5
0
0
8
58
ridning
50
54
11
9
7
12
143
motionsløb
23
58
5
0
1
20
107
øvrige
409
353
127
25
26
186 1.126
Total
1.312
1.720
391
58
63
509 4.053
Ledbånd
• Ligamentum
talofibulare anterior 1520x6x2mm
• Ligamentum
calcaneofibulare 2030x4-8x3-5mm
ANKEL DISTORSION
Symptomer:
Vridtraume, smerter, instabilitet, kan ikke støtte?
Undersøgelse:
Hævelse, ømhed, deformering?
Røntgen i 2 planer?
Andre frakturer: calcaneus, talus, naviculare,
cuboideum, lisfranc fraktur/luksation
NB! Vurder patienten, se på foden og undersøg den
Objektiv undersøgelse
• Beskriv fejlstillinger; bagfod, svangbue og
tæernes stilling i belastet stilling (stående)
• Sammenlign altid med modsatte side
• Bevægeudslag i ankelled, subtalærled,
mellemfod og tæer
• Pulsforhold
• Neurologi; følesans, muskelstyrke,
refleksforhold
ANKEL DISTORSION
Behandling:
Ro
Is
C ompression
E levation
Vedvarende svære symptomer efter 2-3 uger –
kontakt egen læge!!
ANKEL DISTORSION
Op til 20 % har fortsatte problemer
• Kroniske følger efter ankel-distorsion
– Instabilitet
– Smerter
• Impingement (fodboldankel)
• Osteokondrit
Klinik ved lateral instabilitet
• Hyppige forvridninger – ugentlig/månedlig
tilfælde, over mere end 6 måneder
• Ingen væsentlige smerter når det akutte stadie
er overstået
• Problemer i ujævnt terræn
• På lang sigt: artrose??
Ankel instabilitet – slutstadie?
Objektiv vurdering
• Varus og eller skuffeløshed
• Akser i bagfoden
• Posteriort beliggende fibula
• Ved generel hypermobilitet – næsten altid kun
konservativ behandling
Anteroposterior instabilitet
Sideinstabiltet
Behandling af kronisk løshed
• Proprioceptiv træning – bedre resultater end
ingen træning (cochrane)
• Operation
– Broström (anatomisk rekonstruktion)
– Eilif Larsen (tenodese)
– Chrisman-Snook (tenodese)
Proprioceptiv træning
• Henvisning til fysioterapi – standard
genoptrænings plan findes
• Klinisk kontrol efter 3-4 mdr
• Vippebrædt
• Ankel tape – orthose – skinne (typisk
sportsfolk)
Operativ behandling - udredning
• Røntgen undersøgelse i 3 planer
• MR-scanning
– Omfanget af ligament skade
– Osteochondral læsion
– Peroneus sene læsion
Brostrøm (1966)
Frilægning af peroneussener
Peroneus
sener
Duplikatur af ligamentum calcaneofibulare under
resten af OP holder assistenten foden i valgus – helt
stille!!
Lig calcaneofibulare
Ligamentum talofibulare trukket op af de tre suturer
Efterbehandling
•
•
•
•
•
Der anlægges Static Walker 6 uger
Mobilisering med fuld støtte
Air-Cast bandage i en periode på 6 uger
Amb kontrol efter 6 og 12 uger
Henvisning til fysioterapi
Eilif Larsen (1990)
Osteokondrit
Symptomer (ukarakteristiske)
•
•
•
•
Dybe, murrende smerter i ankelleddet
Hævelse
Aflåsningstilfælde
Ømhed ved palpation svarende til skaden
Udredning ved mistanke om
osteokondrit
• Rtg. af ankelleddet i 2 planer
• CT mhp. vurdering af størrelsen af den
ossøse komponent
• MR mhp. vurdering af brusken evt. som led
i differential diagnostik
Osteokondrit
Ankel artroskopi
Bruskskade
Oprensning og inforering
Resultater
• 75 % har positiv effekt af operation
• Kan klare almindelig aktivitet, uden tungt
belastet arbejde
• Kan ikke regne med kontakt sport på højt
niveau
Osteochondrit behandling
• Mosaik transplantation/single plug
transplantation
• Brusk dyrkning og transplantation
• Hemicap
• AMIC – Autologous Matrix Induced
Chondrogenesis
Mosaik-transplantation
AMIC procedure
Case 2
• 48 årig kvinde, ivrig
motionsløber, tidligere
håndbold elite niveau
• Mange distorsioner
tidligere
• Smerter ved belastning
fortil i ankelleddet,
dagligt gener ved pedal
betjening
• Smerter ved trappegang
og opad bakke
Svær synovit i forreste del af ankelleddet
Osteofyt på tibia forkanten efter
synovektomi
Anterior impingement
41
26-10-2015
Efter yderligere synovektomi
Mediale reces, spidsen af mediale malleol
mod højre
Videre behandling
• Smertestillende efter behov
• Indretning af aktivitesniveau
– Undgå løb og kontaktidræt
– Spining, cykling – mountain bike!
• MBT lignende sko
• Stødabsorberende indlæg
• Ankelstabiliserende orthose og støvler ved høj
belastning
Case 3
• 68-årig pensioneret tømrer, komminut distal
crusfraktur for 40 år siden.
• Igangsætningssmerter, belastningsrelaterede
smerter, max. gangdistance 2-300 meter
• Svære problemer i ujævnt terræn, anvender
jagtstøvler
• Håndkøbs analgetika efter behov
• Nedsat bevægelighed, hævelse og skævstilling
af foden
• Tilstanden forværret det sidste halve år og
efterhånden uholdbar
Røntgen
Artrose: ætiologi
Posttraumatisk (langt de fleste)
– Fraktur – PE-frakturer!!
– Instabilitet
– Osteochondral læsion
Primær artrose??
Instabilitets følger
Præoperativ røntgen
Præoperativ rtg og scanning
Artrose: symptomer
• Smerter (igangsætningssmerter,
belastningssmerter, søvnkompromitterende
smerter)
• Nedsat bevægelighed
• Halten
• Nedsat gangdistance og livskvalitet
Artrose i ankelleddet
• Stående rtg. af ankelleddet i AP- og sideplan –
med henblik på vurdering af aksen mellem tibia
og talus
• Eventuelt MR eller CT- scanning
• 3-D rotationsradiografi
Demetriades L, Strauss E & Gallina J: ” Osteoarthritis of the ankle” Clin Orthop 1998 (349)
p. 28-42
ANKEL ARTROSE
• Artrodese
Nedsat bevægelse
Høj komplikations frekvens
Udvikling af subtalær
artrose over tid
Langt behandlingsforløb
• Alloplastik
Bevægelighed: 25-30 gr.
Begrænset levetid
Gode resultater ved reoperation til dese
Kort behandlingsforløb
Artrodese indikationer
•
•
•
•
•
Svære fejlstillinger
Vægt > 120 kg
Højt aktivitetsniveau
Alder (under 50 år??)
Knoglekvalitet – store cyster, sammenfald,
avaskulær talusnekrose, diabetes med neuropati,
neuromuskulære lidelser
• Perifer arteriosclerose – artroskopisk kirurgi eller
orthose
Alloplastik indikationer
•
•
•
•
•
•
•
Smerter, nedsat funktionsniveau
Relativt lavt aktivitetsniveau
Acceptabel knoglekvalitet
Stabile ligamenter eller rekonstruerbare ligamenter
Acceptabel alignment (max. 25 gr. fejlstilling)
God perifer cirkulation
Patientkrav!!
• Aktivitetsniveau postop: golf, cykling, dans, vandreture,
havearbejde, alpin ski…..
Survival rate - revision: removal or exchange of metal
component (A. Henricson et al. 2011)
• Mean follow up 48 months (17-120 months)
• 5 year survival rate: 0,93 (N = 81)
Problemer ved STAR