Dikteringsvejledning Version 3
Arbejdssituation: Gennemgang
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne
(overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
ANAMNESE
Gennemgang
OBJEKTIV UNDERSØGELSE
OBJEKTIVT PSYKISK
BEHANDLINGSPLAN
PSYKIATRISK
BEHANDLINGSPLAN
Overskrifter
(alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter)
Henvisningsårsag
Undersøgelsesomstændigheder
Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger).
Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere
psykiske lidelser – Nuværende psykisk
Øvrige organsystemer,
Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette
dikteres).
Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk –
Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager.
Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau –
Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris –
Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier –
Gynækologisk undersøgelse -Columna – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk Paraklinisk.
Objektivt psykisk - fritekst
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Skift fane til VURDERINGER (fortsat under ”journaloptagelse”)
VOLDSRISIKOVURDERING
SELVMORDSRISIKO
ALKOHOLABSTINENSSCORE
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER.
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering
Dikteringsvejledning Version 3
Arbejdssituation: Gennemgang
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne
(overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
ANAMNESE
Gennemgang
OBJEKTIV UNDERSØGELSE
OBJEKTIVT PSYKISK
BEHANDLINGSPLAN
PSYKIATRISK
BEHANDLINGSPLAN
Overskrifter
(alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter)
Henvisningsårsag
Undersøgelsesomstændigheder
Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger).
Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere
psykiske lidelser – Nuværende psykisk
Øvrige organsystemer,
Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette
dikteres).
Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk –
Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager.
Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau –
Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris –
Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier –
Gynækologisk undersøgelse -Columna – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk Paraklinisk.
Objektivt psykisk - fritekst
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Skift fane til VURDERINGER (fortsat under ”journaloptagelse”)
VOLDSRISIKOVURDERING
SELVMORDSRISIKO
ALKOHOLABSTINENSSCORE
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering
Dikteringsvejledning Version 3
HR & Kvalitet Psykiatrien
Arbejdssituation: Tvangsnotat
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet.
VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er
nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen).
Skabelon
Overskrifter
Tvangsnotat
Tvangsprotokol 1, 2, 3 eller 4 udfyldt – eller ”opfølgning efter udskrivning udfyldt”
(markeres i skabelonen med et ”flueben”)
TVANGSNOTAT
Fritekst (f.eks. situation, indikation)
BEHANDLINGSPLAN
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
Dikteringsvejledning Version 3
Arbejdssituation: Tvangsnotat
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet.
VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er
nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen).
Skabelon
Overskrifter
Tvangsnotat
Tvangsprotokol 1, 2, 3 eller 4 udfyldt – eller ”opfølgning efter udskrivning udfyldt”
(markeres i skabelonen med et ”flueben”)
TVANGSNOTAT
Fritekst (f.eks. situation, indikation)
BEHANDLINGSPLAN
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
HR & Kvalitet Psykiatrien