Dikteringsvejledning Version 3
Arbejdssituation: Journalnotat
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne
(overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
Overskrifter
JOURNALNOTAT
Fritekst
OBJEKTIV UNDERSØGELSE
Generel vurdering – Almen tilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering
af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. –
Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna
Journalnotat
OBJEKTIVT PSYKISK
BEHANDLINGSPLAN
– Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk – Paraklinisk.
Fritekst
Oplysninger, der fører til en ordination skal dokumenteres her – med følgende overskrifter:
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN
Se særskilt vejledning til skabelonen ”Psykiatrisk behandlingsplan”.
ECT-PLAN FOR BEHANDLING
Første ordinerede behandling – Sidste ordinerede behandling – Hyppighed af behandling – Revurdering af
behandlingshyppighed senest.
Kontraindikationer (beskrivelse af kontraindikationer er fritekst) / Ingen kontraindikationer
Skift fane til ”Vurderinger”
SMERTEANAMNESE
VOLDSRISIKOVURDERING
SELVMORDSRISIKO
ALKOHOLABSTINENSSCORE
TEST
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER.
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER.
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Dikteringsvejledning Version 3
Arbejdssituation: Journalnotat
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne
(overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
Overskrifter
JOURNALNOTAT
OBJEKTIV UNDERSØGELSE
Fritekst
Generel vurdering – Almen tilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering
af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. –
Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna
Journalnotat
OBJEKTIVT PSYKISK
BEHANDLINGSPLAN
– Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk – Paraklinisk.
Fritekst
Oplysninger, der fører til en ordination skal dokumenteres her – med følgende overskrifter:
PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
Se særskilt vejledning til skabelonen ”Psykiatrisk behandlingsplan”.
ECT-PLAN FOR BEHANDLING
Første ordinerede behandling – Sidste ordinerede behandling – Hyppighed af behandling – Revurdering af
behandlingshyppighed senest.
Kontraindikationer (beskrivelse af kontraindikationer er fritekst) / Ingen kontraindikationer
Skift fane til ”Vurderinger”
SMERTEANAMNESE
VOLDSRISIKOVURDERING
SELVMORDSRISIKO
ALKOHOLABSTINENSSCORE
TEST
12-06-2015
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER – Begrundelse.
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
HR & Kvalitet Psykiatrien