Dikteringsvejledning Journalnotat
Dikteringsvejledning Version 3 Arbejdssituation: Journalnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon Overskrifter JOURNALNOTAT Fritekst OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering – Almen tilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. – Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna Journalnotat OBJEKTIVT PSYKISK BEHANDLINGSPLAN – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk – Paraklinisk. Fritekst Oplysninger, der fører til en ordination skal dokumenteres her – med følgende overskrifter: Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Se særskilt vejledning til skabelonen ”Psykiatrisk behandlingsplan”. ECT-PLAN FOR BEHANDLING Første ordinerede behandling – Sidste ordinerede behandling – Hyppighed af behandling – Revurdering af behandlingshyppighed senest. Kontraindikationer (beskrivelse af kontraindikationer er fritekst) / Ingen kontraindikationer Skift fane til ”Vurderinger” SMERTEANAMNESE VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO ALKOHOLABSTINENSSCORE TEST Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER. Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER. Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Dikteringsvejledning Version 3 Arbejdssituation: Journalnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon Overskrifter JOURNALNOTAT OBJEKTIV UNDERSØGELSE Fritekst Generel vurdering – Almen tilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals - Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. – Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna Journalnotat OBJEKTIVT PSYKISK BEHANDLINGSPLAN – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk – Paraklinisk. Fritekst Oplysninger, der fører til en ordination skal dokumenteres her – med følgende overskrifter: PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten Se særskilt vejledning til skabelonen ”Psykiatrisk behandlingsplan”. ECT-PLAN FOR BEHANDLING Første ordinerede behandling – Sidste ordinerede behandling – Hyppighed af behandling – Revurdering af behandlingshyppighed senest. Kontraindikationer (beskrivelse af kontraindikationer er fritekst) / Ingen kontraindikationer Skift fane til ”Vurderinger” SMERTEANAMNESE VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO ALKOHOLABSTINENSSCORE TEST 12-06-2015 Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER – Begrundelse. Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER HR & Kvalitet Psykiatrien
© Copyright 2024