Ansøgningsskema: Godkendelse af eksisterende sociale tilbud - re-godkendelse 1. Stamoplysninger 1.1. Tilbuddets navn: 1.2. Juridisk grundlag: (Sæt X herunder i feltet) Opholdssteder for børn og unge (§ 66, stk.1, nr. 5) Krisecentre for kvinder (§ 109) Døgninstitutioner for børn og unge (§ 66,stk. 1, nr. 6) Forsorgshjem mv. (§ 110) Midlertidige botilbud til voksne (§ 107) Stofmisbrugsbehandlingstilbud ( § 101) Længerevarende botilbud til voksne (§ 108) Tilbud i form af hjælp og støtte (§§ 83-87, 97, 98 og 102) 1.3. Tilbuddets adresse: Tilbud med flere afdelinger skal angive hovedadressen. Tilbud, som er en del af en koncern, skal angive koncernens hovedadresse. 1.4. Tilbuddets CVR-nummer: Evt. tilbuddets EAN-nummer: 1.5. Navn på ansøger eller kontaktperson: 1.6. Kontaktoplysninger på ansøger eller kontaktperson: E-mail: Adresse: Telefon: Dette ansøgningsskema har til formål at supplere de oplysninger, der indberettes til Tilbudsportalen. Socialtilsyn Syd afgør efter konkret vurdering, hvilke yderligere oplysninger der er behov for at indhente. Dette skema skal udfyldes og sendes til Socialtilsyn Syd - sammen med de i skemaet angivne bilag. Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (virk.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Hvis tilbuddet er fritaget fra digital post, kan skemaet sendes til: Socialtilsyn Syd Faaborg-Midtfyn Kommune Lindevej 5A 5750 Ringe 05.01.2015 Side 1 af 5 2. Supplerende oplysninger 2.1. Har tilbuddet en godkendelse (eller tilsvarende)? Ja Nej Af godkendelsen (eller tilsvarende) fremgår, hvilke forudsætninger myndigheden har lagt grund for, at tilbuddet vurderes at være generelt egnet til målgruppen i henhold til kravene i den tidligere lovgivning. 2.2. Resultatdokumentation Vedlæg eksempler på, hvordan tilbuddet arbejder med resultatdokumentation på tilbudsniveau, herunder:    Hvordan resultatdokumentation indsamles, udarbejdes og anvendes i forhold til de opstillede mål for borgernes ophold på tilbuddet Hvordan resultatdokumentation anvendes og medvirker til udvikling af tilbuddet. Tilbuddets samlede resultater i forhold til at nå de opstillede mål for borgernes ophold på tilbuddet. Benyt evt. skabelon 2.2, som du finder på vores hjemmeside. 2.3. Oplysninger om bestyrelsesmedlemmer Gælder kun for tilbud med en bestyrelse. Vedhæft en oversigt over bestyrelsesmedlemmer med angivelse af navn og adresse, telefonnummer, e-mail, kompetencer og status i bestyrelsen. Benyt evt. skabelon 2.3, som du finder på vores hjemmeside. 2.4. Oplysninger om den leder, der ønskes godkendt som den øverste ansvarlige for tilbuddet Navn og efternavn: Dato for ansættelse: Alder: Faglig baggrund: Erhvervserfaring: Vedlæg CV, eksamensbevis og dokumentation for øvrige relevante kompetencer. Der skal indhentes en straffeattest og en børneattest for lederen af tilbuddet. Straffeattesten indhentes af Socialtilsyn Syd, når samtykke er givet på en særlig blanket. Blanketten kan findes på Socialtilsyn Syds hjemmeside. Børneattesten indhentes af tilbuddet selv og sendes til Socialtilsyn Syd. Socialtilsyn Syd vurderer, om der er behov for indhentning af yderligere dokumentation. 2.5. Medarbejdere  Opgørelse af fratrådte og nyansatte medarbejdere inden for det sidste år Opgøres i antal og faggrupper. Angiv årsager til fratrædelse. Benyt evt. skabelon 2.5.1, som du finder på vores hjemmeside. 05.01.2015 Side 2 af 5  Opgørelse af vikarforbrug Opgøres med angivelse af navn, timer pr. måned, jobfunktioner og evt. vikarbureau. Benyt evt. skabelon 2.5.2, som du finder på vores hjemmeside.  Foreligger der dokumentation for medarbejdernes kompetencer? Ja Nej  Foreligger der straffeattester om hver enkelt medarbejder? Ja Nej  Foreligger der børneattester om hver enkelt medarbejder? Ja Nej  Har tilbuddet en procedure for regelmæssig indhentning af straffe- og børneattester? Ja Nej  Har medarbejdere, der kører med borgere, gyldigt kørekort? Ja Nej Evt. bemærkninger: Vedlæg resultat af APV om fysisk og psykisk arbejdsmiljø og beskrivelse af evt. iværksatte tiltag (1 år bagud). Vedlæg opgørelse over episoder med vold eller trusler mod medarbejdere eller mellem borgere (1 år bagud). 2.6. Beskrivelse af tiltag i forhold til trivsel, personalegennemstrømning og sygefravær:   Kompetenceudvikling  Vedhæft dokumentation for iværksat og gennemført efteruddannelse for ledelse/medarbejdere: Ved efteruddannelse forstås uddannelser, hvor der ikke opnås ECTS point.  Opgørelse over ledere/medarbejdere, som har deltaget eller deltager i videreuddannelse/specialuddannelse. Angiv hvilken uddannelse. Ved videreuddannelse/specialuddannelse forstås uddannelser, hvor der opnås ECTS point, fx diplomuddannelser, master, og kandidatuddannelse. Benyt evt. skabelon 2.7, som du finder på vores hjemmeside. 05.01.2015 Side 3 af 5 2.8. Tilsyn fra andre myndigheder  Har der inden for det sidste år været tilsyn på tilbuddet fra andre myndigheder? (fx embedslæge, fødevarestyrelsen, arbejdstilsyn, beredskabsstyrelse mv.)? Ja Nej Hvis ja: Skriv hvilken myndighed, dato og resultatet af tilsynet: Vedlæg evt. kopi af seneste tilsynsrapport fra den pågældende tilsynsmyndighed 2.9. Borgere  Oversigt over aktuelt indskrevne borgere med angivelse af: o Fornavn, cpr-nummer og problemstilling o Oplysninger om evt. værge og omfang af værgemål o Indflytningsdato o Handlekommune (visiterende myndighed), navn på myndighedssagsbehandler, tlf. og emailadresse Benyt evt. skabelon 2.9.1, som du finder på vores hjemmeside.  Oversigt over fraflyttede borgere og angivelse af årsagen til fraflytning/ophør (et år bagud fra dato) Tilbud uden visitation (fx krisecentre) angiver oplysninger efter nærmere aftale med socialtilsynet. Benyt evt. skabelon 2.9.2, som du finder på vores hjemmeside  Stikprøve om følgende borgere: Borgerne udvælges tilfældigt af socialtilsynet, fx efter fødselsdato, køn og indflytningsdato. Der indsendes: o Kort beskrivelse af borgerens hovedproblemstilling og baggrund for visitation for tilbuddet o Myndighedshandleplan (SEL §§ 140 og 141) o Nyeste statusrapport eller tilsvarende o Relevante VUM-dokumenter som f.eks. bestilling, statusnotat til opfølgning og opfølgning (botilbud til voksne) o Relevante ICS-dokumenter som fx Statusudtalelse (døgntilbud til børn) o Udviklingsplan (også kaldet pædagogisk plan eller opholdsplan) 2.10. Klager  Har der været klager fra borgere eller andre personer? Ja Nej Hvis ja: Beskriv hvilke, og hvordan det er håndteret: 05.01.2015 Side 4 af 5 Beskriv evt. øvrige oplysninger om tilbuddet, som ikke er dækket af ovennævnte beskrivelser: Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Ansøgning fra privatejede tilbud underskrives af ejeren. Ansøgning fra fonde, ApS eller A/S underskrives af bestyrelsen. Ansøgning fra offentlige tilbud underskrives af kommunalbestyrelsen eller af den person, der er bemyndiget på vegne af kommunalbestyrelsen. Dato: 05.01.2015 Underskrift: Side 5 af 5