1. No category

Dikteringsvejledning Version 3
Psykolognotat
Arbejdssituation: Psykolognotat
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne
(overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
Overskrifter
(alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter)
PSYKOLOGNOTAT
Psykolognotat (fri tekst), ingen overskrifter udover ”psykolognotat”
Diktér om det er opstart, løbende, evaluering eller afslutning?
PSYKOTERAPI
Forventet evalueringsdato, Forventet afslutningsdato.
Deltagere – Tema og indhold – Klinisk indtryk – Næste aftale.
Henvisningsårsag
ANAMNESE
Undersøgelsesomstændigheder
Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger).
Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner - Tidligere
sygdomme - Aktuelt.
Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk
Øvrige ogansystemer,
Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres).
Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk –
Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager.
Graviditet: Problemer i graviditen – Sygdomme i graviditeten – Misbrug hos moderen.
GRAVIDITET, FØDSEL OG
Fødsel og neonatalperiode: Problemer ved fødslen.
OPVÆKST
Spædbarnealderen (0-1 år): Kontakt til barnet, smil, pludren – Sociale kompetencer.
Småbarnealder (0-6 år): Milepæle (motorisk, sprogligt, renlighed) – Forløb i vuggestue og
børnehave – Reaktion på grænsesætning og opdragelse – Særlige forhold – Sociale kompetencer.
Skolealder (> 6 år): Hvilke skoler – Fagligt niveau – Særlige vanskeligheder – Mobning –
Fritidsinteresser – Sociale kompetencer.
Legeevne: Funktion i forhold til alder og jævnaldrende – Opstillingsleg – Parallelleg –
Funktionsleg – Symbolleg – Rolleleg.
Barnets sociale kompetencer: Kommunikation – Kontaktevne – Venskaber – Konflikter –
Situationsfornemmelse.
VEND – flere skabeloner på bagsiden
´
Dikteringsvejledning Version 3
Psykolognotat
Arbejdssituation: Psykolognotat
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne
(overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
Overskrifter
(alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter)
PSYKOLOGNOTAT
Psykolognotat (fri tekst), ingen overskrifter udover ”psykolognotat”
Diktér om det er opstart, løbende, evaluering eller afslutning?
PSYKOTERAPI
Forventet evalueringsdato, Forventet afslutningsdato.
Deltagere – Tema og indhold – Klinisk indtryk – Næste aftale.
Henvisningsårsag
ANAMNESE
Undersøgelsesomstændigheder
Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger).
Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner - Tidligere
sygdomme - Aktuelt.
Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk
Øvrige ogansystemer,
Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres).
Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk –
Bevægeapparat- Ledundersøgelse - Hud - Øvrige klager.
Graviditet: Problemer i graviditen – Sygdomme i graviditeten – Misbrug hos moderen.
GRAVIDITET, FØDSEL OG
Fødsel og neonatalperiode: Problemer ved fødslen.
OPVÆKST
Spædbarnealderen (0-1 år): Kontakt til barnet, smil, pludren – Sociale kompetencer.
Småbarnealder (0-6 år): Milepæle (motorisk, sprogligt, renlighed) – Forløb i vuggestue og
børnehave – Reaktion på grænsesætning og opdragelse – Særlige forhold – Sociale kompetencer.
Skolealder (> 6 år): Hvilke skoler – Fagligt niveau – Særlige vanskeligheder – Mobning –
Fritidsinteresser – Sociale kompetencer.
Legeevne: Funktion i forhold til alder og jævnaldrende – Opstillingsleg – Parallelleg –
Funktionsleg – Symbolleg – Rolleleg.
Barnets sociale kompetencer: Kommunikation – Kontaktevne – Venskaber – Konflikter –
Situationsfornemmelse.
VEND – flere skabeloner på bagsiden
HR & Kvalitet Psykiatrien
SAMARBEJDSNOTAT
IDENTIFIKATION AF PATIENT
UNDERRETNINGER
UDTALELSER
PSYKIATRISK
BEHANDLINGSPLAN
Skift fane til VURDERINGER
RATING SCALE
TEST
VOLDSRISIKOVURDERING
SELVMORDSRISIKO
DIAGNOSTISK INTERVIEW
FORBRUG OG AFHÆNGIGHEDER
HØJDE, VÆGT OG BMI
ALKOHOLABSTINENSSCORE
Samarbejdsnotat/-møde: Deltagere – Samarbejdsnotat.
Hvem har identificeret? (pt. selv, pårørende/andre) – Er pt. identificeret med fulde navn og cpr.?
Underretning: Modtager – Bemærkning – Kvittering modtaget (dato)
Udtalelse: Modtager – Type.
SAMARBEJDSNOTAT
IDENTIFIKATION AF PATIENT
UNDERRETNINGER
UDTALELSER
PSYKIATRISK
BEHANDLINGSPLAN
Skift fane til VURDERINGER
RATING SCALE
TEST
VOLDSRISIKOVURDERING
SELVMORDSRISIKO
DIAGNOSTISK INTERVIEW
FORBRUG OG AFHÆNGIGHEDER
HØJDE, VÆGT OG BMI
ALKOHOLABSTINENSSCORE
Samarbejdsnotat/-møde: Deltagere – Samarbejdsnotat.
Hvem har identificeret? (pt. selv, pårørende/andre) – Er pt. identificeret med fulde navn og cpr.?
Underretning: Modtager – Bemærkning – Kvittering modtaget (dato)
Udtalelse: Modtager – Type.
Se særskilt dikteringsvejledning
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
HR & Kvalitet Psykiatrien