Dikteringsvejledning Journaloptagelse
Dikteringsvejledning Version 3 Journaloptagelse Arbejdssituation: Journaloptagelse Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon Overskrifter (alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter) Henvisningsårsag ANAMNESE Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk – Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager. Livsstil, forbrug og afhængigheder: Kost – Rygning – Alkohol – Motion – Tidligere Forbrug og afhængigheder afhængigheder – Aktive afhængigheder (kan ”vinge af” i Patienten angiver ingen aktive afhængigheder)– Mistanke om afhængigheder (kan ”vinge af” i Ingen mistanke om afhængigheder) - Urinscreening udført (kan ”vinge af” i urinscreening ikke udført). MEDICINANAMNESE Medicinanamnese Personligt: Civilstand: (”vinge af ” i Samboende - Bor alene – Andet) – Boligforhold: SOCIALE FORHOLD (”vinge af ” i Hus/lejelighed – Plejebolig – Andet) – Økonomi – Ansvar for mindreårige og hjemmeboende børn. Familie og netværk: Familieforhold – Netværk – Institution/Pasningsforhold – Støtteforanstaltninger - Andet. Uddannelse og erhverv: Erhverv – Forældres erhverv – Uddannelse – Militærtjeneste. OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk - Paraklinisk. Dikteringsvejledning Version 3 Journaloptagelse Arbejdssituation: Journaloptagelse Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon Overskrifter (alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter) Henvisningsårsag ANAMNESE Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk – Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager. Livsstil, forbrug og afhængigheder: Kost – Rygning – Alkohol – Motion – Tidligere Forbrug og afhængigheder afhængigheder – Aktive afhængigheder (kan ”vinge af” i Patienten angiver ingen aktive afhængigheder)– Mistanke om afhængigheder (kan ”vinge af” i Ingen mistanke om afhængigheder) - Urinscreening udført (kan ”vinge af” i urinscreening ikke udført). MEDICINANAMNESE Medicinanamnese Personligt: Civilstand: (”vinge af ” i Samboende - Bor alene – Andet) – Boligforhold: SOCIALE FORHOLD (”vinge af ” i Hus/lejelighed – Plejebolig – Andet) – Økonomi – Ansvar for mindreårige og hjemmeboende børn. Familie og netværk: Familieforhold – Netværk – Institution/Pasningsforhold – Støtteforanstaltninger - Andet. Uddannelse og erhverv: Erhverv – Forældres erhverv – Uddannelse – Militærtjeneste. OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand – Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen – Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna – Ekstremiteter – Hud – Lymfeknuder – Neurologisk - Paraklinisk. 12-06-2015 HR & Kvalitet Psykiatrien OBJEKTIVT PSYKISK Objektivt psykisk (fritekst) BEHANDLINGSPLAN PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Skift fane til VURDERINGER (fortsat under ”journaloptagelse”) SMERTEANAMNESE MRSA-SCREENING Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER SMITTERISIKO OG ISOL. BEHOV GAF Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. MRSA-positiv og ikke erklæret MRSA fri (ja/nej/ved ikke) – Forholdsregler. Se i øvrigt elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. VOLDSRISIKOVURDERING ALKOHOLABSTINENSSCORE Funktions GAF- Bemærkning til funktions GAF Symptom GAF – Bemærkning til symptom GAF GAPD-score – Bemærkning til GAPD Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Skærmningsniveau (niveau 1- niveau 2 – niveau 3- personlig skærmning - fast vagt). Begrundelse (fritekst) Diktér: Høj risiko for vold, moderat risiko for vold eller lille risiko for vold. Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. OBJEKTIVT PSYKISK Objektivt psykisk (fritekst) BEHANDLINGSPLAN PSYKIATRISK BEHANDLINGSPLAN Skift fane til VURDERINGER (fortsat under ”journaloptagelse”) SMERTEANAMNESE MRSA-SCREENING Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten Se særskilt dikteringsvejledning SMITTERISIKO OG ISOL. BEHOV GAF Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. GAPD SELVMORDSRISIKO SKÆRMNING GAPD SELVMORDSRISIKO SKÆRMNING VOLDSRISIKOVURDERING ALKOHOLABSTINENSSCORE 12-06-2015 Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. MRSA-positiv og ikke erklæret MRSA fri (ja/nej/ved ikke) – Forholdsregler. Se i øvrigt elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Funktions GAF- Bemærkning til funktions GAF Symptom GAF – Bemærkning til symptom GAF GAPD-score – Bemærkning til GAPD Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER. Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. HR & Kvalitet Psykiatrien
© Copyright 2024