Dikteringsvejledning Journaloptagelse

Dikteringsvejledning Version 3
Journaloptagelse
Arbejdssituation: Journaloptagelse
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere
oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
Overskrifter
(alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter)
Henvisningsårsag
ANAMNESE
Undersøgelsesomstændigheder
Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger).
Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk
Øvrige organsystemer,
Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis
dette dikteres).
Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk –
Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager.
Livsstil, forbrug og afhængigheder: Kost – Rygning – Alkohol – Motion – Tidligere
Forbrug og afhængigheder
afhængigheder – Aktive afhængigheder (kan ”vinge af” i Patienten angiver ingen aktive
afhængigheder)– Mistanke om afhængigheder (kan ”vinge af” i Ingen mistanke om
afhængigheder) - Urinscreening udført (kan ”vinge af” i urinscreening ikke udført).
MEDICINANAMNESE
Medicinanamnese
Personligt: Civilstand: (”vinge af ” i Samboende - Bor alene – Andet) – Boligforhold:
SOCIALE FORHOLD
(”vinge af ” i Hus/lejelighed – Plejebolig – Andet) – Økonomi – Ansvar for mindreårige og
hjemmeboende børn.
Familie og netværk: Familieforhold – Netværk – Institution/Pasningsforhold –
Støtteforanstaltninger - Andet.
Uddannelse og erhverv: Erhverv – Forældres erhverv – Uddannelse – Militærtjeneste.
OBJEKTIV UNDERSØGELSE
Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand –
Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen –
Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna – Ekstremiteter
– Hud – Lymfeknuder – Neurologisk - Paraklinisk.
Dikteringsvejledning Version 3
Journaloptagelse
Arbejdssituation: Journaloptagelse
Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet.
VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter – i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere
oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne).
Skabelon
Overskrifter
(alle ord er overskrifter – de markerede ord er hovedoverskrifter)
Henvisningsårsag
ANAMNESE
Undersøgelsesomstændigheder
Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger).
Dispositioner – Social anamnese – Aktuelle sociale situation – Somatisk - Ekspositioner Tidligere sygdomme – Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger Tidligere psykiske lidelser – Nuværende psykisk
Øvrige organsystemer,
Enten: ”Systematisk adspurgt, ingen klager ”(her kan sekretæren blot ”vinge af”, hvis
dette dikteres).
Eller: Alment - CNS – Kardiopulmonalt – Gastrointestinalt – Urogenitalt – Gynækologisk –
Bevægeapparat – Ledundersøgelse – Hud - Øvrige klager.
Livsstil, forbrug og afhængigheder: Kost – Rygning – Alkohol – Motion – Tidligere
Forbrug og afhængigheder
afhængigheder – Aktive afhængigheder (kan ”vinge af” i Patienten angiver ingen aktive
afhængigheder)– Mistanke om afhængigheder (kan ”vinge af” i Ingen mistanke om
afhængigheder) - Urinscreening udført (kan ”vinge af” i urinscreening ikke udført).
MEDICINANAMNESE
Medicinanamnese
Personligt: Civilstand: (”vinge af ” i Samboende - Bor alene – Andet) – Boligforhold:
SOCIALE FORHOLD
(”vinge af ” i Hus/lejelighed – Plejebolig – Andet) – Økonomi – Ansvar for mindreårige og
hjemmeboende børn.
Familie og netværk: Familieforhold – Netværk – Institution/Pasningsforhold –
Støtteforanstaltninger - Andet.
Uddannelse og erhverv: Erhverv – Forældres erhverv – Uddannelse – Militærtjeneste.
OBJEKTIV UNDERSØGELSE
Generel vurdering – Almentilstand – Tannerstadie – Ernæringstilstand –
Bevidsthedsniveau – Vurdering af vitale værdier – Kranie – Øjne – Øre-næse-hals Otoskopi – Cavum oris – Collum – St. c. – St. p. - Thorax - Mammae – Abdomen –
Exploratio rectalis – Genitalier – Gynækologisk undersøgelse - Columna – Ekstremiteter
– Hud – Lymfeknuder – Neurologisk - Paraklinisk.
12-06-2015
HR & Kvalitet Psykiatrien
OBJEKTIVT PSYKISK
Objektivt psykisk (fritekst)
BEHANDLINGSPLAN
PSYKIATRISK
BEHANDLINGSPLAN
Skift fane til VURDERINGER
(fortsat under
”journaloptagelse”)
SMERTEANAMNESE
MRSA-SCREENING
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
SMITTERISIKO OG ISOL.
BEHOV
GAF
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
MRSA-positiv og ikke erklæret MRSA fri (ja/nej/ved ikke) – Forholdsregler.
Se i øvrigt elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
VOLDSRISIKOVURDERING
ALKOHOLABSTINENSSCORE
Funktions GAF- Bemærkning til funktions GAF
Symptom GAF – Bemærkning til symptom GAF
GAPD-score – Bemærkning til GAPD
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Skærmningsniveau (niveau 1- niveau 2 – niveau 3- personlig skærmning - fast vagt).
Begrundelse (fritekst)
Diktér: Høj risiko for vold, moderat risiko for vold eller lille risiko for vold.
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
OBJEKTIVT PSYKISK
Objektivt psykisk (fritekst)
BEHANDLINGSPLAN
PSYKIATRISK
BEHANDLINGSPLAN
Skift fane til VURDERINGER
(fortsat under
”journaloptagelse”)
SMERTEANAMNESE
MRSA-SCREENING
Resumé – Plan – Ordinationer – Sagt til patienten
Se særskilt dikteringsvejledning
SMITTERISIKO OG ISOL.
BEHOV
GAF
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
GAPD
SELVMORDSRISIKO
SKÆRMNING
GAPD
SELVMORDSRISIKO
SKÆRMNING
VOLDSRISIKOVURDERING
ALKOHOLABSTINENSSCORE
12-06-2015
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
MRSA-positiv og ikke erklæret MRSA fri (ja/nej/ved ikke) – Forholdsregler.
Se i øvrigt elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
Funktions GAF- Bemærkning til funktions GAF
Symptom GAF – Bemærkning til symptom GAF
GAPD-score – Bemærkning til GAPD
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER.
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se særskilt dikteringsvejledning VURDERINGER
Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.
HR & Kvalitet Psykiatrien