EKG i teori og praksis - Masterpiece .dk masterpiece.dk

EKG i teori og praksis 5. september 2015, Hotel Comwell Middelfart Kasper Pryds, læge, ph.d.-­‐studerende Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Skejby Hjertet -­‐ anatomi 2 forkamre (Atrier) 2 hjertekamre (Ventrikler) Kredsløbets primære opgave: •  Sikre perfusion •  Transport af oxygen og næringsstoffer Ql cellerne •  Fjerne stofskiSeprodukterne Hjertets ledningssystem Impulsens ledning: 1. 
2. 
3. 
4. 
Sinus-­‐knude Atrierne AV-­‐knuden Ventriklerne -­‐ His’ke bundt -­‐ Højre-­‐ og venstre grenbundt. Hjertets ledningssystem •  Sinusknuden: •  AV-­‐knuden: –  Har lavere overledningshasQghed -­‐> sikrer god ventrikelfyldning. •  AV-­‐knuden og ventriklerne: –  Har også pacemaker-­‐potenQale (lavere frekvens) Kan overtage hjerterytmen hvis sinusknuden svigter –  Pacemaker-­‐potenQale, dvs. genererer spontant impulser. Hjertets ledningssystem •  I det normale hjerte: –  Atrierne er en isoleret enhed. –  Overledning sker kun gennem AV-­‐knuden. –  Ventriklerne er en isoleret enhed. •  OBS. Ved hjertesygdomme kan der være en overledningsforstyrrelse –  > ændret rytme! IntrodukQon Ql EKG’et •  EKG: elektrokardiodiagram. •  Ekg kan bruges Ql: –  Kan hjælpe Ql diagnosQcering ved klinisk mistanke. –  A_lare årsager Ql kardielle symp: åndenød, brystsmerter, træthed, vand i benene osv. –  Kan hjælpe Ql valg af behandling. OBS. EKG’et kan være normalt ved selv svær hjertesygdom f.eks. AMI Hvorfor EKG? •  Nemt, billigt og hurQgt •  Giver mange vigQge informaQoner •  Reproducérbart i stabil fase •  Dynamisk i ustabil fase -­‐ Godt redskab Ql monitorering HVIS.... Elektroderne er placeret korrekt!!! IntrodukQon Ql EKG’et DiagnosQske EKG-­‐metoder: •  12-­‐afledningers-­‐EKG •  Arbejds-­‐EKG •  Oesofagus-­‐EKG •  Telemetri (skop) •  LangQds-­‐EKG-­‐monitorering Typisk 12 aflednings-­‐EKG •  Den elektriske akQvitet i en elektrode kaldes en afledning. –  Afledninger ”ser” på hjertet fra forskellige vinkler –  Bruges Ql at bestemme lokalisaQonen af abnormaliteter •  Typisk 12 aflednings-­‐EKG: –  6 standardafledninger / ekstremitetsafledninger ➝ I, II, III, aVR, aVL og aVF Ser på hjertet fra verQkalplanet –  6 prækordial-­‐afledninger ➝ V1, V2, V3, V4, V5 og V6 Ser på hjertet fra horisontalplanet EKG-­‐optagelse •  Da EKG-­‐afledningerne bruges Ql at bestemme lokalisaQonen af abnormaliteter f.eks. AMI... •  …er det vig9gt at de rig9ge elektroder sidder de rig9ge steder! EKG’et -­‐ udseende •  Isoelektriske linje •  P-­‐tak: –  Atriernes kontrakQon –  Vurderes typisk bedst i II-­‐afledning •  PQ-­‐interval: –  OverledningsQden fra atrier+AV-­‐knuden Ql ventriklerne •  QRS-­‐kompleks: –  Ventriklernes kontrakQon •  T-­‐tak: –  Ventriklernes repolarisering (nulsQlling) Det normale EKG -­‐ udseende •  QRS-­‐kompleks: dannes ved akQvering af ventriklerne. •  Q-­‐tak: hvis første tak er negaQv. •  R-­‐tak: første posiQve tak. •  S-­‐tak: eSerfølgende negaQv tak. EKG’et -­‐ generel gennemgang 1. Generel gennemgang: • 
• 
• 
• 
• 
Frekvensen Rytmen Overledning QRS-­‐komplekset ST-­‐segmentet og t-­‐takker 2. Tolkning af fund: •  Normalt EKG? •  Patologisk EKG? –  Underliggende patologi og relevant behandling Husk systemaQk hver gang du skal analysere et EKG – ellers stor risiko for at overse vigQg patologi! Det normale EKG -­‐ frekvens Hjertefrekvens = 300/antal store tern i mellem QRS-­‐komplekserne 25 mm/s 1 lille tern: 40 ms; 1 stor tern 200 ms Hvis R-­‐R intervallet er: •  1 stort tern -­‐> 300 slag/min •  2 store tern -­‐> 150 slag/min •  3 store tern -­‐> 100 slag/min •  4 store tern -­‐> 75 slag/min •  5 store tern -­‐> 60 slag/min •  6 store tern -­‐> 50 slag/min Kig på papiret ➝ EKG-­‐maskinen angiver hjertefrekvens osv. Det patologiske EKG -­‐ frekvens •  Den normale hjertefrekvens er 50-­‐100 slag/min. •  Takykardi: >100 slag/min •  Bradykardi: <50 slag/min •  OBS. Andre grænser for børn og veltrænede! X X X x Det normale EKG -­‐ rytmen •  Hjerterytmen: –  Refererer Ql den del af hjertet, der kontrollerer hjerteakQviteten. •  Den normale hjerterytme er regelmæssig: –  Forudsærer normal overledning fra sinusknuden gennem hjertet Det normale EKG -­‐ rytmen •  Sinusrytme –  Dvs. rytmen udspringer fra sinusknuden. –  QRS er ensartede og regelmæssige –  Én og kun én p-­‐tak før hver QRS-­‐kompleks, dvs. P-­‐tak : QRS-­‐kompleks ➝ 1 : 1 Det normale EKG -­‐ overledning •  Afstanden mellem P -­‐> QRS -­‐> T er udtryk for impulsens ledningshasQghed gennem hjertet: –  PQ-­‐interval: fra sinusknuden Ql ventriklerne (AV-­‐overledning): (normalt: 3-­‐5 små tern) –  QRS-­‐kompleks: udbredelse i ventriklerne (intraventrikulære ledning): (normalt < 3 små tern) 1 små tern = 0,04 sek Det patologiske EKG -­‐ p-­‐takker og QRS-­‐komplekset •  Højden på p-­‐takken og QRS-­‐komplekset afspejler mængden af muskelmassen. •  For høje P-­‐takker (atrier) og R-­‐takker og S-­‐
takker (ventrikler): –  ses ved øget muskelmasse (hypertrofi). Høj R-­‐tak Hypertrofisk ve. ventrikel Det patologiske EKG -­‐ QRS-­‐kompleks •  Breddeøget QRS-­‐kompleks: ➝ 3 små tern bredt / > 120 msek –  Ses ved: •  Højre-­‐/venstresidigt grenblok •  Ventrikulære arytmier: –  Ventrikulær ekstrasystole –  Ventrikulær takykardi Skyldes abnorm impulsdannelse fra et sted i ventriklerne Ve. Grenblok: bredt QRS-­‐kompleks, M-­‐konfiguraQon i V6 Ve. grenblok
Det patologiske EKG -­‐ QRS-­‐kompleks •  Q-­‐takker: –  Små Q-­‐takker er et normalt fænomen. –  Abnorme Q-­‐takker: > 1 lille tern bredt og > 2 små tern i dybden –  Abnorme Q-­‐takker kan ses ved AMI: •  Abnorme Q-­‐takker persisterer, dvs. ses både ved nyt AMI eller Qdl. AMI! •  Abnorme Q-­‐takker fortæller derfor ikke noget om AMI’ets alder. Abnorme Q-­‐takker i V2 og V3 Det normale EKG -­‐ ST-­‐segment og T-­‐tak •  ST-­‐segmentet ligger mellem QRS-­‐komplekset og T-­‐takken. •  Normalt er ST-­‐segmentet isoelektrisk, dvs. på samme niveau som stregen mellem T-­‐takken og P-­‐Takken. Det patologiske EKG -­‐ ST-­‐segmentet •  Abnorm ST-­‐segment inkluderer: –  ST-­‐elevaQon: •  Akut myokardieskade (f.eks. AMI, pericardiQs) –  ST-­‐depression: •  Iskæmi (AMI, angina pectoris, anæmi osv.) Det normale EKG -­‐ T-­‐takker •  T-­‐takken er udtryk for nulsQlling af ventriklerne. •  T-­‐takken er normalt posiQv: –  T-­‐takken er dog normalt negaQv i aVR, V1 og evt. V2 Det patologiske EKG -­‐ T-­‐takker •  Abnorme T-­‐takker: –  Normalt negaQv i aVR og V1 (og i V2 hos unge). –  NegaQve i andre afledninger er tegn på: •  Iskæmi eller infarkt •  Belastning f.eks. ved hypertrofi eller lungeemboli. NegaQve t-­‐takker i II, III, aVR og aVF CASE •  53 årig kvinde, er i behandling for forhøjet blodtryk ellers intet. Ingen kardielle klager fraset let kortåndethed ved Zumba som Qlskrevet dårlig kondi. Får taget EKG i forb. ruQnehelbredsundersøgelse hos egen læge. • 
• 
• 
• 
• 
• 
Frekvens? Rytme? PQ-­‐interval? QRS-­‐kompleks? ST-­‐segment? T-­‐takker? Tolkning? Normalt EKG Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Arytmi: afvigelse fra normal sinusrytme –  Dvs. forstyrrelse i måden hjertet akQveres på –  Skyldes ændret impulsoverledning (= hjerteblok) eller impulsdannelse •  Arytmi er oSe et sympton, dvs. vigQgt at finde udløsende årsag: -­‐  AMI, resp.insuff., hjertesvigt, elektrolyuorstyrrelser, farmaka osv. Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Ved arytmi kan hjertefrekvensen være: –  Normal –  HurQg/langsom –  Regelmæssig/uregelmæssig –  manglende •  Symptomer på arytmi: –  Hjertebanken, åndenød, besvimelse, træthed, brystsmerter, hjertesvigt evt. hjertestop Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Forstyrrelse i impulsoverledningen –  Skylder oSe en hæmning i ledningssystemet, dvs. et blok. –  Et blok kan findes alle steder i ledningssystemet: •  Sino-­‐atrialt blok (s-­‐a blok) •  Atrio-­‐ventrikulært blok (a-­‐v blok) •  Grenblok Det patologiske EKG -­‐ rytme AV-­‐Blok af 1. grad Regelmæssig rytme. Alle p-­‐takker overledes, men med forlænget PQ-­‐interval (> 0,22 sekunder/5,5 små tern). •  1. Grads AV-­‐blok kan bl.a. ses: -­‐  Hos ældre og veltrænede raske -­‐  AMI ➝ er ikke farligt CASE •  66 årig mand – henvist Ql Rb-­‐PET pga. mistanke om iskæmisk hjertesygdom •  Bliver i forbindelse med adenosin belastning pludselig dårlig •  Sorten for øjnene, svimmelhed ➝ bevidstløshed Hvad viser EKG’et? AV-­‐Blok af 3. grad Regelmæssig rytme (oSest 30-­‐45/min) Ingen sammenhæng mellem p-­‐takke og QRS-­‐komplekser ➝ akut Qlstand med risiko for påvirket kredsløb! Hvad gør I? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad skal vi gøre? CASE •  Stop adenosin-­‐infusion! ➝ Qlkald hjælp ➝ bevar EKG og BT/puls monitorering ➝ hent AED •  ➝ AV-­‐blokket forsvinder oSest ved adenosin-­‐stop. •  3. Grads AV-­‐blok kan bl.a. ses ved: -­‐  Iskæmisk hjertesygdom og AMI -­‐  Fibrose af ledningssystemet -­‐  Forstyrret salt-­‐balance -­‐  Visse lægemidler ➝ risiko for påvirket kredsløb Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Forstyrrelse i impulsdannelsen –  Normalt bestemmer sinusknuden hjertets rytme (sinusrytme) –  Impulsdannelsen kan udgå fra et sekundært fokus: •  ➝ Ekstra slag udløst for Qdligt i hjertecyklus (ekstra systole). •  ➝ Ukoordineret akQvering af atrier/
ventrikler (takykardi) •  ➝ Ukoordineret kontrakQon af hjertet Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Forstyrrelse i impulsdannelsen: –  Fuldstændig ukoordineret akQvering af atrier/ventrikler: –  Atrieflimmer eller ventrikelflimmer. ➝ Ophævet mekanisk pumpefunkQon af atrier/ventrikler Hvad viser paQentens EKG? Hvad viser EKG’et? Atrieflimmer – Afli Ingen P-­‐takker. Flimrelinie i stedet for isoelektriske grundlinie. Nedstrygertakket. Atriel frekvens: 350 -­‐ 600. Uregelmæssig rytme, frekvens typisk over 100/min. Ikke breddeøget QRS-­‐kompleks. ➝ kan være symptomløs og akut med påvirket kredsløb! CASE 55 årig mand sidder i venteværelset Ql blodprøve-­‐tagning Pludselig: kvalme, uQlpashed, åndenød og kraSig trykken for brystet. Kan I forlade paQenten? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad kan pt. fejle? CASE Under samtalen med pt. inden tjek for C.: Bevidstløshed... Hvad nu?: KæbeløS + kig ned over thorax + føl caroQs – intet respons. ➝ DIAGNOSE? ➝ handling? Alarmér + HLR – 30:2 ”Staying alive /Another one bites the dust”... EKG: ➝ hvad nu? Ventrikelflimmer = hjertestop! CASE Alle væk.... Der oplades! Alle væk... Der stødes! STEMI. Hvor er infaktet lokaliseret? Anteriort STEMI Hvad nu?
à ASA 300 mg, Ticagrelor 180 mg, heparin 10.000 IE
à Akut ballonudvidelse
Det AMI patologiske E
KG og EKG -­‐ tegn på iskæmi EKG forandringer ved AMI: •  ST-­‐elevaQon •  ST-­‐depression •  T-­‐takker: –  NegaQve –  Høje og bredde •  Dybe + bredde Q-­‐
takker –  Tegn på celledød pga. AMI. Forbliver negaQv. Symptomer på AMI + ST-­‐eleva9oner / nyopstået ve. grenblok / ST-­‐depressioner i V1-­‐V3 ➝ akut ballonudvidelse (PCI) Arytmier -­‐ behandlingsoversigt •  Behandlingsformål: – 
– 
– 
– 
Bryde en arytmi (konvertere) Frekvensregulerende Forebyggende behandling Behandling af udløsende årsag hvis muligt •  Farmakologisk behandling: –  AnQ-­‐arytmika •  Amiodaron, digoxin, adenosin, betablokkere, calciumantagonister osv. •  Frekvenskontrollerende, rytmekontrollerende (opnåelse/fastholdelse af sinusrytme) og/eller forebyggende •  Anden behandling: –  DC konvertering, pacemaker, ICD, kirurgi og radiofrekvensablaQon Takyarytmi og hæmodynamisk ustabil pt. → DC-­‐konvertering BT<90 / bevidsthedspåvirket / svær åndenød / brystsmerter
Arytmier -­‐ akut behandling •  Bradykardi: puls <50 –  Atropin –  Isoprenalin Farmaka som øger hjertefrekvensen •  Beta-­‐agonist -­‐> øger hjertefrekvensen) –  Transkutan pacing / temporær paceledning –  Permanent pacemaker Arytmier -­‐ akut behandling •  Supraventrikulær takykardi (smalt QRS): –  Behandling: rytmekontrol vs. frekvenskontrol –  Konverterende behandling: •  VagussQmulaQon/caroQsmassage, anQartymika (f.eks. amiodaron/
adenosin), DC konvertering. –  Frekvensregulerende behandling: •  F.eks. Digoxin, beta-­‐blokkere, calcium-­‐antagonister Hvad viser EKG’et? Supraventrikulær takykardi Normal, abnorm eller ingen P-­‐tak – evt. P-­‐tak i/eSer QRS-­‐komplekset. Ikke breddeøget QRS-­‐kompleks. Rytme: > 100 slag/minut. Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Ventrikulær takykardi (bredt QRS) –  VT ➝ Konverter NU! –  Pulsløs VT ➝ HLR –  Konvertering: •  DC konvertering •  evt. amiodaron (ved hæmodynamisk stabil VT). –  Pulsløs VT = hjertestop ➝ HLR ➝ defibrillering Hvad viser EKG’et? Ventrikulær Takykardi -­‐ VT Rytme > 100 slag i minuret. Ensartet rytme. Breddeøget QRS-­‐kompleks. Ingen P-­‐tak. ➝ akut Qlstand med påvirket kredsløb evt. hjertestop! Det patologiske EKG -­‐ rytme •  Ventrikel flimmer (ukoordineret og uden QRS-­‐komplekser) –  VF ➝ HLR ➝ Konverter NU! –  Konvertering: •  DC konvertering Hvad viser EKG’et? Ventrikelflimmer – VF Fuldstændig ukoordineret, uden system eller komplekser ➝ hjertestop! Husk •  Tommelfingerregel for EKG-­‐forandringer som kræver akut vurdering af læge: –  Bradykardi: frekvens < 50 slag/min –  Takykardi: frekvens > 100 slag/min –  Tegn på iskæmi: ST-­‐elevaQoner, ST-­‐depressioner, negaQve t-­‐takker, patologiske Q-­‐takker, grenblok –  AV-­‐blok: forlænget PQ-­‐interval evt. udfald af QRS-­‐
komplekser –  Grenblok: bredde QRS-­‐komplekser m. M-­‐konf. i V1 / V6 –  Al9d ved tvivl! Husk •  EKG er vigQgt i diagnosQk af hjertekarsygdomme samt Ql valg af behandling. •  For at kunne idenQficere det abnorme, er det en forudsætning at man kender det normale! •  Ved mistanke om akut sygdom skal EKG’et tages hurQgst muligt! •  Husk, EKG’et kan være normalt selv ved svær sygdom: –  Ved fortsat mistanke om sygdom bør EKG’et gentages og der suppleres med yderligere undersøgelser. Anbefalet supplerende læsning -­‐  hrp://www.mikandersen.dk/EKG.htm -­‐  EKG – let at se -­‐  Laegehaandbogen.dk -­‐> søgning: EKG -­‐> Andre sundhedsfaglige arQkler ”vis flere”