Download Report

EKG i teori og praksis 5. september 2015, Hotel Comwell Middelfart Kasper Pryds, læge, ph.d.-‐studerende Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Skejby Hjertet -‐ anatomi 2 forkamre (Atrier) 2 hjertekamre (Ventrikler) Kredsløbets primære opgave: •  Sikre perfusion •  Transport af oxygen og næringsstoﬀer Ql cellerne •  Fjerne stofskiSeprodukterne Hjertets ledningssystem Impulsens ledning: 1. 
2. 
3. 
4. 
Sinus-‐knude Atrierne AV-‐knuden Ventriklerne -‐ His’ke bundt -‐ Højre-‐ og venstre grenbundt. Hjertets ledningssystem •  Sinusknuden: •  AV-‐knuden: –  Har lavere overledningshasQghed -‐> sikrer god ventrikelfyldning. •  AV-‐knuden og ventriklerne: –  Har også pacemaker-‐potenQale (lavere frekvens) Kan overtage hjerterytmen hvis sinusknuden svigter –  Pacemaker-‐potenQale, dvs. genererer spontant impulser. Hjertets ledningssystem •  I det normale hjerte: –  Atrierne er en isoleret enhed. –  Overledning sker kun gennem AV-‐knuden. –  Ventriklerne er en isoleret enhed. •  OBS. Ved hjertesygdomme kan der være en overledningsforstyrrelse –  > ændret rytme! IntrodukQon Ql EKG’et •  EKG: elektrokardiodiagram. •  Ekg kan bruges Ql: –  Kan hjælpe Ql diagnosQcering ved klinisk mistanke. –  A_lare årsager Ql kardielle symp: åndenød, brystsmerter, træthed, vand i benene osv. –  Kan hjælpe Ql valg af behandling. OBS. EKG’et kan være normalt ved selv svær hjertesygdom f.eks. AMI Hvorfor EKG? •  Nemt, billigt og hurQgt •  Giver mange vigQge informaQoner •  Reproducérbart i stabil fase •  Dynamisk i ustabil fase -‐ Godt redskab Ql monitorering HVIS.... Elektroderne er placeret korrekt!!! IntrodukQon Ql EKG’et DiagnosQske EKG-‐metoder: •  12-‐aﬂedningers-‐EKG •  Arbejds-‐EKG •  Oesofagus-‐EKG •  Telemetri (skop) •  LangQds-‐EKG-‐monitorering Typisk 12 aﬂednings-‐EKG •  Den elektriske akQvitet i en elektrode kaldes en aﬂedning. –  Aﬂedninger ”ser” på hjertet fra forskellige vinkler –  Bruges Ql at bestemme lokalisaQonen af abnormaliteter •  Typisk 12 aﬂednings-‐EKG: –  6 standardaﬂedninger / ekstremitetsaﬂedninger ➝ I, II, III, aVR, aVL og aVF Ser på hjertet fra verQkalplanet –  6 prækordial-‐aﬂedninger ➝ V1, V2, V3, V4, V5 og V6 Ser på hjertet fra horisontalplanet EKG-‐optagelse •  Da EKG-‐aﬂedningerne bruges Ql at bestemme lokalisaQonen af abnormaliteter f.eks. AMI... •  …er det vig9gt at de rig9ge elektroder sidder de rig9ge steder! EKG’et -‐ udseende •  Isoelektriske linje •  P-‐tak: –  Atriernes kontrakQon –  Vurderes typisk bedst i II-‐aﬂedning •  PQ-‐interval: –  OverledningsQden fra atrier+AV-‐knuden Ql ventriklerne •  QRS-‐kompleks: –  Ventriklernes kontrakQon •  T-‐tak: –  Ventriklernes repolarisering (nulsQlling) Det normale EKG -‐ udseende •  QRS-‐kompleks: dannes ved akQvering af ventriklerne. •  Q-‐tak: hvis første tak er negaQv. •  R-‐tak: første posiQve tak. •  S-‐tak: eSerfølgende negaQv tak. EKG’et -‐ generel gennemgang 1. Generel gennemgang: • 
• 
• 
• 
• 
Frekvensen Rytmen Overledning QRS-‐komplekset ST-‐segmentet og t-‐takker 2. Tolkning af fund: •  Normalt EKG? •  Patologisk EKG? –  Underliggende patologi og relevant behandling Husk systemaQk hver gang du skal analysere et EKG – ellers stor risiko for at overse vigQg patologi! Det normale EKG -‐ frekvens Hjertefrekvens = 300/antal store tern i mellem QRS-‐komplekserne 25 mm/s 1 lille tern: 40 ms; 1 stor tern 200 ms Hvis R-‐R intervallet er: •  1 stort tern -‐> 300 slag/min •  2 store tern -‐> 150 slag/min •  3 store tern -‐> 100 slag/min •  4 store tern -‐> 75 slag/min •  5 store tern -‐> 60 slag/min •  6 store tern -‐> 50 slag/min Kig på papiret ➝ EKG-‐maskinen angiver hjertefrekvens osv. Det patologiske EKG -‐ frekvens •  Den normale hjertefrekvens er 50-‐100 slag/min. •  Takykardi: >100 slag/min •  Bradykardi: <50 slag/min •  OBS. Andre grænser for børn og veltrænede! X X X x Det normale EKG -‐ rytmen •  Hjerterytmen: –  Refererer Ql den del af hjertet, der kontrollerer hjerteakQviteten. •  Den normale hjerterytme er regelmæssig: –  Forudsærer normal overledning fra sinusknuden gennem hjertet Det normale EKG -‐ rytmen •  Sinusrytme –  Dvs. rytmen udspringer fra sinusknuden. –  QRS er ensartede og regelmæssige –  Én og kun én p-‐tak før hver QRS-‐kompleks, dvs. P-‐tak : QRS-‐kompleks ➝ 1 : 1 Det normale EKG -‐ overledning •  Afstanden mellem P -‐> QRS -‐> T er udtryk for impulsens ledningshasQghed gennem hjertet: –  PQ-‐interval: fra sinusknuden Ql ventriklerne (AV-‐overledning): (normalt: 3-‐5 små tern) –  QRS-‐kompleks: udbredelse i ventriklerne (intraventrikulære ledning): (normalt < 3 små tern) 1 små tern = 0,04 sek Det patologiske EKG -‐ p-‐takker og QRS-‐komplekset •  Højden på p-‐takken og QRS-‐komplekset afspejler mængden af muskelmassen. •  For høje P-‐takker (atrier) og R-‐takker og S-‐
takker (ventrikler): –  ses ved øget muskelmasse (hypertroﬁ). Høj R-‐tak Hypertroﬁsk ve. ventrikel Det patologiske EKG -‐ QRS-‐kompleks •  Breddeøget QRS-‐kompleks: ➝ 3 små tern bredt / > 120 msek –  Ses ved: •  Højre-‐/venstresidigt grenblok •  Ventrikulære arytmier: –  Ventrikulær ekstrasystole –  Ventrikulær takykardi Skyldes abnorm impulsdannelse fra et sted i ventriklerne Ve. Grenblok: bredt QRS-‐kompleks, M-‐konﬁguraQon i V6 Ve. grenblok
Det patologiske EKG -‐ QRS-‐kompleks •  Q-‐takker: –  Små Q-‐takker er et normalt fænomen. –  Abnorme Q-‐takker: > 1 lille tern bredt og > 2 små tern i dybden –  Abnorme Q-‐takker kan ses ved AMI: •  Abnorme Q-‐takker persisterer, dvs. ses både ved nyt AMI eller Qdl. AMI! •  Abnorme Q-‐takker fortæller derfor ikke noget om AMI’ets alder. Abnorme Q-‐takker i V2 og V3 Det normale EKG -‐ ST-‐segment og T-‐tak •  ST-‐segmentet ligger mellem QRS-‐komplekset og T-‐takken. •  Normalt er ST-‐segmentet isoelektrisk, dvs. på samme niveau som stregen mellem T-‐takken og P-‐Takken. Det patologiske EKG -‐ ST-‐segmentet •  Abnorm ST-‐segment inkluderer: –  ST-‐elevaQon: •  Akut myokardieskade (f.eks. AMI, pericardiQs) –  ST-‐depression: •  Iskæmi (AMI, angina pectoris, anæmi osv.) Det normale EKG -‐ T-‐takker •  T-‐takken er udtryk for nulsQlling af ventriklerne. •  T-‐takken er normalt posiQv: –  T-‐takken er dog normalt negaQv i aVR, V1 og evt. V2 Det patologiske EKG -‐ T-‐takker •  Abnorme T-‐takker: –  Normalt negaQv i aVR og V1 (og i V2 hos unge). –  NegaQve i andre aﬂedninger er tegn på: •  Iskæmi eller infarkt •  Belastning f.eks. ved hypertroﬁ eller lungeemboli. NegaQve t-‐takker i II, III, aVR og aVF CASE •  53 årig kvinde, er i behandling for forhøjet blodtryk ellers intet. Ingen kardielle klager fraset let kortåndethed ved Zumba som Qlskrevet dårlig kondi. Får taget EKG i forb. ruQnehelbredsundersøgelse hos egen læge. • 
• 
• 
• 
• 
• 
Frekvens? Rytme? PQ-‐interval? QRS-‐kompleks? ST-‐segment? T-‐takker? Tolkning? Normalt EKG Det patologiske EKG -‐ rytme •  Arytmi: afvigelse fra normal sinusrytme –  Dvs. forstyrrelse i måden hjertet akQveres på –  Skyldes ændret impulsoverledning (= hjerteblok) eller impulsdannelse •  Arytmi er oSe et sympton, dvs. vigQgt at ﬁnde udløsende årsag: -‐  AMI, resp.insuﬀ., hjertesvigt, elektrolyuorstyrrelser, farmaka osv. Det patologiske EKG -‐ rytme •  Ved arytmi kan hjertefrekvensen være: –  Normal –  HurQg/langsom –  Regelmæssig/uregelmæssig –  manglende •  Symptomer på arytmi: –  Hjertebanken, åndenød, besvimelse, træthed, brystsmerter, hjertesvigt evt. hjertestop Det patologiske EKG -‐ rytme •  Forstyrrelse i impulsoverledningen –  Skylder oSe en hæmning i ledningssystemet, dvs. et blok. –  Et blok kan ﬁndes alle steder i ledningssystemet: •  Sino-‐atrialt blok (s-‐a blok) •  Atrio-‐ventrikulært blok (a-‐v blok) •  Grenblok Det patologiske EKG -‐ rytme AV-‐Blok af 1. grad Regelmæssig rytme. Alle p-‐takker overledes, men med forlænget PQ-‐interval (> 0,22 sekunder/5,5 små tern). •  1. Grads AV-‐blok kan bl.a. ses: -‐  Hos ældre og veltrænede raske -‐  AMI ➝ er ikke farligt CASE •  66 årig mand – henvist Ql Rb-‐PET pga. mistanke om iskæmisk hjertesygdom •  Bliver i forbindelse med adenosin belastning pludselig dårlig •  Sorten for øjnene, svimmelhed ➝ bevidstløshed Hvad viser EKG’et? AV-‐Blok af 3. grad Regelmæssig rytme (oSest 30-‐45/min) Ingen sammenhæng mellem p-‐takke og QRS-‐komplekser ➝ akut Qlstand med risiko for påvirket kredsløb! Hvad gør I? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad skal vi gøre? CASE •  Stop adenosin-‐infusion! ➝ Qlkald hjælp ➝ bevar EKG og BT/puls monitorering ➝ hent AED •  ➝ AV-‐blokket forsvinder oSest ved adenosin-‐stop. •  3. Grads AV-‐blok kan bl.a. ses ved: -‐  Iskæmisk hjertesygdom og AMI -‐  Fibrose af ledningssystemet -‐  Forstyrret salt-‐balance -‐  Visse lægemidler ➝ risiko for påvirket kredsløb Det patologiske EKG -‐ rytme •  Forstyrrelse i impulsdannelsen –  Normalt bestemmer sinusknuden hjertets rytme (sinusrytme) –  Impulsdannelsen kan udgå fra et sekundært fokus: •  ➝ Ekstra slag udløst for Qdligt i hjertecyklus (ekstra systole). •  ➝ Ukoordineret akQvering af atrier/
ventrikler (takykardi) •  ➝ Ukoordineret kontrakQon af hjertet Det patologiske EKG -‐ rytme •  Forstyrrelse i impulsdannelsen: –  Fuldstændig ukoordineret akQvering af atrier/ventrikler: –  Atrieﬂimmer eller ventrikelﬂimmer. ➝ Ophævet mekanisk pumpefunkQon af atrier/ventrikler Hvad viser paQentens EKG? Hvad viser EKG’et? Atrieﬂimmer – Aﬂi Ingen P-‐takker. Flimrelinie i stedet for isoelektriske grundlinie. Nedstrygertakket. Atriel frekvens: 350 -‐ 600. Uregelmæssig rytme, frekvens typisk over 100/min. Ikke breddeøget QRS-‐kompleks. ➝ kan være symptomløs og akut med påvirket kredsløb! CASE 55 årig mand sidder i venteværelset Ql blodprøve-‐tagning Pludselig: kvalme, uQlpashed, åndenød og kraSig trykken for brystet. Kan I forlade paQenten? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad kan pt. fejle? CASE Under samtalen med pt. inden tjek for C.: Bevidstløshed... Hvad nu?: KæbeløS + kig ned over thorax + føl caroQs – intet respons. ➝ DIAGNOSE? ➝ handling? Alarmér + HLR – 30:2 ”Staying alive /Another one bites the dust”... EKG: ➝ hvad nu? Ventrikelﬂimmer = hjertestop! CASE Alle væk.... Der oplades! Alle væk... Der stødes! STEMI. Hvor er infaktet lokaliseret? Anteriort STEMI Hvad nu?
à ASA 300 mg, Ticagrelor 180 mg, heparin 10.000 IE
à Akut ballonudvidelse
Det AMI patologiske E
KG og EKG -‐ tegn på iskæmi EKG forandringer ved AMI: •  ST-‐elevaQon •  ST-‐depression •  T-‐takker: –  NegaQve –  Høje og bredde •  Dybe + bredde Q-‐
takker –  Tegn på celledød pga. AMI. Forbliver negaQv. Symptomer på AMI + ST-‐eleva9oner / nyopstået ve. grenblok / ST-‐depressioner i V1-‐V3 ➝ akut ballonudvidelse (PCI) Arytmier -‐ behandlingsoversigt •  Behandlingsformål: – 
– 
– 
– 
Bryde en arytmi (konvertere) Frekvensregulerende Forebyggende behandling Behandling af udløsende årsag hvis muligt •  Farmakologisk behandling: –  AnQ-‐arytmika •  Amiodaron, digoxin, adenosin, betablokkere, calciumantagonister osv. •  Frekvenskontrollerende, rytmekontrollerende (opnåelse/fastholdelse af sinusrytme) og/eller forebyggende •  Anden behandling: –  DC konvertering, pacemaker, ICD, kirurgi og radiofrekvensablaQon Takyarytmi og hæmodynamisk ustabil pt. → DC-‐konvertering BT<90 / bevidsthedspåvirket / svær åndenød / brystsmerter
Arytmier -‐ akut behandling •  Bradykardi: puls <50 –  Atropin –  Isoprenalin Farmaka som øger hjertefrekvensen •  Beta-‐agonist -‐> øger hjertefrekvensen) –  Transkutan pacing / temporær paceledning –  Permanent pacemaker Arytmier -‐ akut behandling •  Supraventrikulær takykardi (smalt QRS): –  Behandling: rytmekontrol vs. frekvenskontrol –  Konverterende behandling: •  VagussQmulaQon/caroQsmassage, anQartymika (f.eks. amiodaron/
adenosin), DC konvertering. –  Frekvensregulerende behandling: •  F.eks. Digoxin, beta-‐blokkere, calcium-‐antagonister Hvad viser EKG’et? Supraventrikulær takykardi Normal, abnorm eller ingen P-‐tak – evt. P-‐tak i/eSer QRS-‐komplekset. Ikke breddeøget QRS-‐kompleks. Rytme: > 100 slag/minut. Det patologiske EKG -‐ rytme •  Ventrikulær takykardi (bredt QRS) –  VT ➝ Konverter NU! –  Pulsløs VT ➝ HLR –  Konvertering: •  DC konvertering •  evt. amiodaron (ved hæmodynamisk stabil VT). –  Pulsløs VT = hjertestop ➝ HLR ➝ deﬁbrillering Hvad viser EKG’et? Ventrikulær Takykardi -‐ VT Rytme > 100 slag i minuret. Ensartet rytme. Breddeøget QRS-‐kompleks. Ingen P-‐tak. ➝ akut Qlstand med påvirket kredsløb evt. hjertestop! Det patologiske EKG -‐ rytme •  Ventrikel ﬂimmer (ukoordineret og uden QRS-‐komplekser) –  VF ➝ HLR ➝ Konverter NU! –  Konvertering: •  DC konvertering Hvad viser EKG’et? Ventrikelﬂimmer – VF Fuldstændig ukoordineret, uden system eller komplekser ➝ hjertestop! Husk •  Tommelﬁngerregel for EKG-‐forandringer som kræver akut vurdering af læge: –  Bradykardi: frekvens < 50 slag/min –  Takykardi: frekvens > 100 slag/min –  Tegn på iskæmi: ST-‐elevaQoner, ST-‐depressioner, negaQve t-‐takker, patologiske Q-‐takker, grenblok –  AV-‐blok: forlænget PQ-‐interval evt. udfald af QRS-‐
komplekser –  Grenblok: bredde QRS-‐komplekser m. M-‐konf. i V1 / V6 –  Al9d ved tvivl! Husk •  EKG er vigQgt i diagnosQk af hjertekarsygdomme samt Ql valg af behandling. •  For at kunne idenQﬁcere det abnorme, er det en forudsætning at man kender det normale! •  Ved mistanke om akut sygdom skal EKG’et tages hurQgst muligt! •  Husk, EKG’et kan være normalt selv ved svær sygdom: –  Ved fortsat mistanke om sygdom bør EKG’et gentages og der suppleres med yderligere undersøgelser. Anbefalet supplerende læsning -‐  hrp://www.mikandersen.dk/EKG.htm -‐  EKG – let at se -‐  Laegehaandbogen.dk -‐> søgning: EKG -‐> Andre sundhedsfaglige arQkler ”vis ﬂere”