Flavia Oceguera Navarro Introducción Epidemiología Etiología • Los síndromes dolorosos de columna pueden presentarse en cualquier segmento de ésta: Importancia del estudio de casos clínicos de dolor lumbar : ALTA INCIDENCIA Causa más frecuente de ausentismo laboral x incapacidad en México Europa: 10-25% de días perdidos por el trabajador 15% obliga a guardar cama, 22% incapacita laboralmente Incidencia máx. 45 años ambos sexos México: Problema grave de salud *Accidentes automovilís ticos 1.Dificiles de investigar 2. La incapacidad depende de: 4.Trabajo físico pesado 3. Factores individuales, laborales, legales y sociales 5. Levantamiento , flexiones, posturas estáticas • Segmentos musculoesqueléticos son el principal origen de nocicepción: -Traumatismo R= dolor -Tensión primario ó referido -Inflamación Cuerpos vertebrales separados por discos: amortiguadores hidrodinámicos Vértebras Son 5 Curvatura cóncava Formadas por un cilindro esponjoso Constituidos x apóf. Articular superior e inferior Zona donde más frecuentemente están las lesiones: raíces lumbares anteriores y posteriores= al salir x agujero se incurvan y rodean pedículo Además de L. Vertebral musculos de la reg.anterior Posteriory del posterior, tronco.. amarillos, PSOAS, L. interespinoso, cuadrados, supraespinoso, lumbares= y transversos. estabilidad columna Lugar Causa Tipo de dolor Observaciones Ligamento común Irritación química, Dolor leve o anterior eléctrica o difuso mecánica Cuerpos vertebrales Fractura, trastornos metabólicos, infección, procesos alérgicos Dolor nocturno, localizado, aumenta en la posición de pie y con movimientos de rotación Existe dolor intenso cuando se afecta el periostio Disco intervertebral Aumento de presión que lleva a hernias, infecciones y procesos degenerativos Dolor que se incrementa en bipedestación. S e acompaña frecuentemente de radiculopatía que aumenta con valsalva y esfuerzos Si hay sólo un proceso inflamatorio discal: dolor localizado seudorradicular Radiculopatía si hay hernia discal con compresión radicular Lugar Causa Tipo de dolor Observaciones L. Vertebral común posterior Irritación de tejidos inervados Dolor secundario a la abundante inervación simpática. Dolor ardoroso N. Recurrente meníngeo Inerva la vaina dural de la razón nerviosa En compresión nerviosa puede presentarse dolor Dolor. Falta de inervación en la superficie ventral de la duramadre. Insensibilidad. Al pasar las raíces cerca del disco intervertebral, pueden ser comprimidas por hernia= dolor tipo radicular Músculos profundos paravertebrales Irritación del n. recurrente de Luschka, lig. Vertebral común posterior, pos postura y tensión. Dolor opresivo Depende del sitio paravertebral, de lesión lumbar, que se agrava con dorsal o cervical. movimientos de columna. Lugar Causa Tipo de dolor Observaciones L. interespinosos Tienen inervación y pueden causar ocasionar dolor por inflamación y aplicación de irritantes y traumas por punciones Dolor local con rara irradiación a miembros pélvicos sin trayecto radicular Facetas articulares Son sitio de dolor por lesión inflamación o traumatismo Contractura Causa: esfuerzo muscular y dolor con movimiento agudo en el sitio giratorio y flexión. de faceta lesionada, a veces seudorradiculopa tía Columna tiene una movilidad en flexión y extensión de aproximadamente 70 a 90°: MÁS EN MUJERES Mayor de flexión L4 L5 S1 Núcleo pulposo se desplaza en ese movimiento Los músculos participantes pueden ser la causa del dolor: CONTRACTURA Sistema de resistencia a veces se rompe= lumbalgia Dentro de los sistemas de resistencia podemos mencionar al sistema óseo , muscular, articular Movimientos: flexión extensión, rotación y flexión lateral. DURANTE flexión anterior los forámenes intervertebrales se agrandan y a la extensión se reducen. • Múltiples • Puede deberse a estructuras propias de la columna vertebral Traumáticas agudas • Extracolumnares crónicas Inflamatoria no infecciosa neoplasia Lesiones partes blandas Psicogénicas y otras Origen enfermedad E. Óseas Osteoporosis, mieloma, ostiomielitis Trastornos congénitos Escoliosis, pedículos cortos E. degenerativas Osteoartrosis E. inflamatorias A.R Infecciones Osteomielitis, tuberculosis, brucela, S.a Trastornos metabólicos Neuropatía diabética, hipoparatiroidismo Problemas mecánicos Inestabilidad, escoliosis, hiperlordosis Problemas de tejidos blandos Musculares, tendinosos, articulares, etc Dolores neuropáticos con secuelas neurológicos N. postherpética, tóxica. RT, metronidazol Causalgia postraumática Distrofia simpática refleja. Dolor central Mielitis transversa, infartos medulares Fracturas vertebrales Patológicas o traumáticas Trastornos circulatorios I arterial crónica, aneurismas Otros dolores neuropáticos fibromialgia luxaciones Traumatismos esfuerzos discos =, degeneración por hernias discales Dolor referido Renales, gastrointestinales, gineco. tumores Metástasis SNV, retroperitoneal,etc. Dora Aline Ochoa Araujo Fisiopatología Exploración Estudios de gabinete, etc. Fisiopatología Alteraciones dinámicas • Columna biomecanicamente normal pero con tensión anormal - columna estructuralmente normal, peroestáticas la tensión y el peso rebasan los limites Alteraciones normales. Alteraciones biomecánicas estáticas frontales • Alteraciones Columna biomecanicamente anormal, posturales en el plano lateralcon tensión normal Columna con lesión nerviosa - carga y peso normales, pero columna con alteraciones Compresión de las raíces nerviosas • Columna biomecanicamente normal, con tensión normal - Sensibles a la deformidad por compresión, ya sea por hernias, estenosis Vibración - estructura de la columna y peso normal, pero cono sobrepeso extraordinario que central unilateral, alteraciones sensitivas neoplasias Movimientos excesivos alteran la nutrición y el aporte de obliga a la columna a alteraryelvibración ritmo lumbopelvico nutrientes del disco. Cuadro clínico y diagn[ostico Historia clínica completa Gran importancia PADECIMIENTO ACTUAL EXPLORACION FISICA Estudios de gabinete Cuadro clínico y diagnostico Historia clínica completa  Buena semiología del dolor  Antecedentes heredofamiliares  Antecedentes patológicos - Enfermedades infecciosas - Sustancias toxicas - Traumatismos  Padecimiento actual Características del dolor, localización, irradiación, factores o movimientos que disminuyen o aumentan el dolor. Cuadro clínico y diagn[ostico Exploración física • • • • • Exploración neurológica completa, ya que ayuda a establecer o descartar un padecimiento. Paciente de pie: exploraciones posturales en el plano anteroposterior y lateral Flexión de 90 grados: para verificar que los hemitorax se encuentran a la misma altura. Que se siente y se ponga de pie : así se valora el estado de movimiento y si despierta el dolor Se sienta al paciente en la orilla de la mesa de exploración y mediante inspección si corrobora si existe asimetría Cuadro clínico y diagn[ostico Exploración física • Signo de lassegue positivo : Cuando se produce dolor con elevación de pierna hasta 30 grados por estiramiento del nervio óptico • Valorar movilidad en flexión, extensión y rotación a 90 grados Cuadro clínico y diagn[ostico ESTUDIOS DE GABINETE Radiografía simple Valora la altura de los discos en su parte posterior para descartar la degeneración discal TAC Información sobre lesiones óseas RMN Discografia PET Tiene indicaciones en Aporta datos de el Dx y Tx de Provee información tejidos blandos, alteraciones degenerativas metabólica y disco y fisiológicas contenido medular Potenciales provocados somato sensitivos Permiten estudiar las vías sensitivas en sus segmentos proximales y a lo largo del SNC SINDROMES DOLOROSOS LUMBARES MAS FRECUENTES Escoliosis Puede ser congénito o adquirido • ADQUIRIDO: Por acortamientos de miembros pelvis, posturas, etc. • CONGENITOS: Defectos de la formación de la columna vertebral durante la vida embrionaria Hiperlordosis • Consiste en el aumento de la concavidad anterior de la columna lumbar. • Se debe a posiciones prolongadas de posturas inadecuadas o fuerza en la musculatura para vertebral y pared abdominal Desplazamientos vertebrales • Consiste en el desplazamiento de una vertebra sobre otra • 2 tipos: - Deslizamiento hacia adelante: Anterolistesis. - Deslizamiento hacia atrás: Retrolistesis. Artrosis vertebral • Consiste en la degeneración del núcleo pulposo del disco intervertebral, que pierde el grosos y sensibilidad. • Se debe: Sobrepeso, esfuerzos o ejercicios excesivos Discopatías • La protrusión discal consiste en la deformación de la envoltura fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella Conducto lumbar y cervical estrecho • Consiste en el estrechamiento del conducto medular, disminuyendo el espacio disponible para la medula y la raíz espinal Síndrome facetario Se pueden incluir: • Procesos inflamatorios secundarios a enfermedades inflamatorias (AR) • Procesos traumáticos Luxación facetaria finalmente artrosis facetaria No dolorosa Pero conforme la gravedad la deformación el conducto lumbar se estrecha mas. Belén de la Puente Gómez Coccicodinia y tratamiento de lumbalgia REPOSO: 2dias a 1 semana ANALGESIA: -Medicación -TENS RELAJACION: -Crioterapia -Masajes -Ejercicios musculares AINES: mecanismo de inhibición de prostaglandinas Analgesia: -AINES -Relajantes musculares Estabilizadores de membrana Tratamiento para dolor neuropatico: - Antiepilecticos: pregabalina, carbamacepina - Antidepresivo: Duloxetina Antidepresivos tricíclicos por Bloqueos Radiculares efecto neuroregulado, bloquea Ozonoterapia la re captación de serotonina y Cirugía noradrenalina, uso en sensación ardorosa TENS Ejercicio Físico CRIOTERAPIA: Disminución del dolor por disminución de conducción nerviosa y de espasmo muscular Forma de aplicación -Bolsas de hielo Masajes con hielo Aerosoles refrigerados TENS: Estimulación eléctrica nerviosa transcutanea FORMA DE APLICACION: estimulación aplicada sobre la piel con electrodos de contacto, sobre los puntos gatillos Producción de analgesia a través de la Teoría de la puerta de Melzack y Wall ULTRASONIDOS: Efecto de micro masaje celular producidos por la vibración ultrasónica LASÈR: a nivel interarticular y articulación interaposaria posterior, durante 2 a 3 veces por semana TERMOTERAPIA - Infrarrojos: calor superficial, su acción relajante del musculo por reducción de la tensión muscular, analgésica y descontracturante - Masaje: produce dilatación capilar (aumento de circulación) y relajación muscular. MASAJE TRANSVERSAL, LIBERACION MIOFASCIAL, ACUPRESION EJERCICIO ISOMETRICO: Consiste en ejercer una alta tensión contra resistencia fija e inamovible Ventajas: fácil y breve ejecución, permite máxima Duración: 2 o 3 semanas contracción, incremento de fuerza, reforzar zonas de Fortalecimiento muscular, aumento de rango de debilidad bien localizadas EJERCICIO FISICO: frecuencia es de 3 veces por semana, duración de 45 a 1 h. Etapas: - Adaptación - Estabilización - Mantenimiento/ Entrenamiento movilidad, tonificación musculares, elongación general Duración: 8-10 semanas Fortalecimiento muscular y elongación final Duración: 2 semanas Fortalecimiento y resistencia de la musculatura ORTESIS: uso de fajas lumbares como medio preventivo, protección en personas sensibles, indicada en procesos inflamatorios y metabólicos, y cirugías. Las que mas se usan son las flexibles, tiene puntos de apoyo: - Zona lumbar baja - Zona dorsal alta - Zona pared abdominal -Bibliografía • Manejo de Síndromes Dolorosos más frecuentes. Dra Alicia A. Kassian Rank. Editorial. PyDesa. México, 2010. GRACIAS