REKVISITION TIL POSTNATAL DIAGNOSTIK GAMLE LANDEVEJ 7 / 2600 GLOSTRUP TLF: 4326 0100 / FAX: 4343 1130 www.kennedy.dk / [email protected] *Prøvedato: *Skal udfyldes *PATIENT FORÆLDRE (skal udfyldes for børn under 18 år) *CPR: CPR mor: *Navn: Navn mor: CPR far: Navn far: *INDIKATION (udfyld gerne bagside) Lignende tilfælde i familien (angiv familierelation, navn, fødselsdato/cpr og evt. slægtsnr.) : *ANALYSE EDTA-BLOD 6 ml (nyfødte 1-3 ml) / ekstraheret DNA HEPARIN-BLOD 4 ml (nyfødte 2 ml) Fragilt X syndrom Kromosomundersøgelse Mikrodeletionssyndromer (MLPA -analyse) Nyfødte: QF-PCR (hurtig diagnostik) + kromosomundersøgelse Kromosom mikroarray (Husk - medsend EDTA-blod fra forældre) Array information til patient udleveret Forældreblodprøve (Husk - angiv CPR på barn) DNA analyse mhp. sygdom: SERUM Phenylalanin (1/2 ml serum) HUD medieglas fra KC Kromosomundersøgelse Andet: Deponering af prøvemateriale / Biobank (vederlagsfrit) For yderligere oplysninger om analyserne og analyseudbud se www.kennedy.dk under Laboratoriet *BETALER (region, sygehus + afd., andet) SKA L U D F Y L D E S *REKVIRENT + adresse (læge, afd., sygehus) SK A L U D FY LDES *EAN-nummer: Af hensyn til kvalitetssikring og -udvikling registreres resultatet af kromosomundersøgelser i Dansk Cytogenetisk Centralregister, og abnorme resultater af kromosom mikroarray registreres annonymiseret i DECIPHER. Overskydende prøvemateriale opbevares i min. 5 år, såfremt det er muligt. Vi anmoder om, at den henvisende/rekvirerende læge oplyser patienten om dette i.h.t. persondatalovens bestemmelser om oplysningspligt. Sidst opdateret 12.03.2015 HUSK AT UDFYLDE SIDE 2 (hvis relevant) Abnorme negle Øget behåring Abnormt hår Abnorm hårgrænse Andet: EKSTREMITETER 4-fingerfure Abnorm fingerstilling Klohånd Syndaktyli Polydaktyli Små hænder og fødder Lange hænder og fødder Gængefod Klumpfod Andet: COLUMNA / THORAX / ABDOMEN Neuralrørsdefekter Pterygium colli Abnorm thoraxform Mb. cordis Umbilical hernie Ingvinal hernie Hepatomegali Splenomegali Ascites Andet: NYRE / URINVEJ Nyresten Nedsat nyrefunktion Nyremisdannelser Andet: Dårlig trivsel i 1. leveår Progression Kramper Spasticitet Atetose Ataksi Hypotoni Ejendommelig lugt Hypoglykæmi tilfælde Acidose Ketonuri Icterus Andet: KRANIUM OG ANSIGT Påfaldende udseende Abnormt formet kranium Mikrocefali Makrocefali Hydrocefalus Mikrognati Bred flad næseryg Læbe- / gumme- / ganespalte Høj smal gane Abnorm tandmorfologi Lavtsiddende ører Abnormt formede ører Hørenedsættelse Mikrooftalmi Colobom Epicantus Ptosis Synofryse Andet: Hæmangiomer Abnorme legemsproportioner HUD / HÅR / NEGLE Abnorm pigmentering ? Dværgvækst NEJ Teleangiektasi JA Cpr: Mental retardering ALMENT: Navn: JA NEJ ? BEMÆRKNINGER Hovedomfang: Højde: AKTUELLE MÅL SÆRLIG DIÆT / PARENTERAL ERNÆRING MEDICIN Andet: Metabolisk udredning Kromosomundersøgelse Vægt: TIDLIGERE LABORATORIEUNDERSØGELSER Andet: Gastrointestinale forandringer Forsinket / avanceret knogleudvikling Skeletforandringer CNS forandringer RADIOLOGI Andet: Kornea uklarhed Linseluxation Opticus atrofi/hypoplasi Kirsebærrød plet Katarakt ØJNE Andet: Analatresi Kryptorkisme Forstørrede testes GENITALIA MV. JA NEJ ?
© Copyright 2024