1. No category

University College Lillebælt
Cecilie Christiansen
Rosa Heralvsdottir Jensen
Sygeplejerskeuddannelsen
Hold SOA12
2. juni 2015
Modul 14
Vejleder: Kristian Alexander Jul Paaske
Bachelorprojekt
Sygeplejerskers møde med indlagte stofbrugere i FAM
– en kvalitativ interviewundersøgelse af sygeplejerskers oplevelse af fænomenet ”den
vanskelige patient”
FOTO: http://politiken.dk/kultur/kunst/ECE1798853/maria-med-de-blaa-maerker-er-verdens-bedste-billede/
Denne opgave – eller dele heraf – må kun
offentliggøres med forfatternes tilladelse
jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr.
Denne opgave omfatter 71.879
202 af 27.02.2010
tegn inkl. mellemrum
1 Indholdsfortegnelse Resumé: 4 Abstract: 4 2.0 Problemstilling 2.1 Indledning: 2.2 Stofbrugere - en socialt udsat gruppe: 2.3 Ulighed i sundhed: 2.4 Sygeplejerskers holdning til indlagte stofbrugere: 2.5 Forventninger og krav til den indlagte patient: 2.6 Problemafgrænsning: 5 5 5 5 6 7 8 3.0 Problemformulering 3.1 Problemformulering: 3.2 Begrebsafklaring: 9 9 9 4.0 Metode 4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme: 4.2 De 7 faser i en interviewundersøgelse: 4.2.1 Tematisering: 4.2.2 Design: 4.2.3 Interview: 4.3 Analytiske overvejelser: 4.3.1 Transskription: 4.3.2 Analyse: 4.4 Litteratursøgning: 4.5 Erving Goffman som teoretisk ramme: 9 10 10 10 10 12 13 13 14 15 15 5.0 Analyse: 5.1 Karaktertræk ved ‘klassiske’ stofbrugere: 5.2 Introduktion til temaer: 5.2.1 Produktiv sygepleje: 5.2.2 Taknemmelige patienter: 5.2.3 Psykiatriske, irrationelle patienter: 5.2.4 At opdrage lidt på folk: 5.3 Teoretisk analyse af tematikker: 5.3.1 Fabriksarbejde: 5.3.2 ‘Grus’ i maskineriet: 5.3.3 Sygeplejerskernes ansvar og forpligtelse i skuespillet: 5.4 Præsentation af analysens fund: 17 17 18 18 20 21 22 23 23 24 25 26 6.0 Diskussion: 6.1 Diskussion af fund: 6.2 Kunsten at være langsom i det korte møde: 6.3 Diskussion af metode, empiri og teori: 27 27 29 29 2 7.0 Konklusion: 31 8.0 Perspektivering: 8.1 Konklusionens betydning ift. sygeplejeprofessionen og sundhedsfaglig virksomhed: 8.2 Muligheder og barrierer i klinisk praksis: 32 32 33 9.0 Referenceliste: 35 Bilagsliste: 39 3 Resumé:
Projektet udspringer af en interesse for fænomenet ”den vanskelige patient”, med særligt fokus på
stofbrugere som indlægges på fælles akut modtagelse (FAM). Problemformuleringen har til hensigt
at undersøge hvad der kan ligge til grund for, at sygeplejersker oplever indlagte stofbrugere som
vanskelige, når sygepleje retorisk tager afsæt i et ideal om omsorg rettet mod den enkelte.
Projektet er positioneret indenfor en kvalitativ forskningstradition, hvoraf den videnskabsteoretiske
tilgang er fænomenologisk. Undersøgelsens empiri er indhentet gennem interviews med fire
sygeplejersker med forskellig klinisk baggrund. Interviewene er analyseret vha. en fænomenologisk
tilgang, hvorefter datamaterialets temaer er blevet gjort til genstand for en teoretisk analyse med
Erving Goffmans teori om dramaturgi og stigma.
Det kan konkluderes at både patienter og sygeplejerskerne er underlagt en kultur i FAM, som
forpligter begge til at efterleve særlige normer og krav.
Antal anslag m. mellemrum: 974
Abstract:
The project is based on an interest in the phenomenon "the difficult patient”, with a special focus on
hospitalized drug addicts in acute hospital ward. The aim of this project intends to investigate what
may underlie that nurse’s experience hospitalized drug addicts as difficult, when nursing rhetoric is
based on an ideal of care aimed at the individual.
The project is positioned within a qualitative research tradition, of which the epistemological
approach is phenomenological. The study's empirical data are provided on the basis of interviews
with four nurses with different clinical backgrounds. The interviews were analysed using a
phenomenological approach, where data material findings are the subject of a theoretical analysis of
Erving Coffman’s theory of dramaturgy and stigma.
It can be concluded that patients and nurse’s are subject to a culture in the acute hospital ward,
which commits to comply with specific standards and requirements.
Antal anslag m. mellemrum: 964
4 2.0 Problemstilling
2.1 Indledning:
Under skoleperioder på sygeplejerskeuddannelsen er vi blevet bekendt med sygeplejebegreber
som nærvær, refleksion, fordybelse og omsorg rettet mod den enkelt patient. Gennem
klinikperioder har vi dog oplevet at især stofbrugere, under indlæggelse, får status af at være
vanskelige, og at deres interaktion med sygeplejersker ofte er præget af konflikter. Vi har qua
disse oplevelser fået en særlig interesse for, at undersøge hvad der kan ligge til grund for at
sygeplejerskerne oplever stofbrugere som vanskelige. Projektet tager afsæt i at undersøge om
vores oplevelser er unikke, eller om der er et generelt problem i sundhedsvæsenet.
2.2 Stofbrugere - en socialt udsat gruppe:
Ifølge rådet for socialt udsatte er stofbrugere en gruppe borgere, som definitorisk bliver
betegnet som ’socialt udsatte’ (Pedersen et al. 2012, s. 13-15). Stofbrugere kæmper ofte med
flere samtidige sociale problemstillinger, såsom hjemløshed, sindslidelse, stofmisbrug og
alkohol. Det medfører at de i samfundet beskrives som mennesker, der befinder sig i
samfundets margin (ibid.). ’Social udsathed’ er svært at definere, da det som nævnt dækker
over flere komplekse faktorer. Rådet for socialt udsatte har forsøgt at definere begrebet som
”at være udsat for samfundsmæssig stigmatisering, diskrimination, uforståenhed og i visse
tilfælde foragt. Det vil sige, at man lever et liv, som gennemsnittet ikke forstår, og som ikke
hører ind under gennemsnittets karakteristik af et godt liv” (Pedersen et al. 2012, s. 13).
Ifølge sundhedsstyrelsens årsrapport fra 2014 skønnes det, at der er ca. 33.000 stofbrugere i
Danmark (Grasaasen et al. 2014, s. 32). Af disse tal har omkring 13.000 et intravenøst
misbrug (ibid.). Intravenøst stofmisbrug medfører, at mange stofbrugere ofte pådrager sig
infektioner og kroniske sygdomme som følge af uhensigtsmæssige og uhygiejniske
administrationsteknikker (Dons & Petersen 2008, s. 74). Her iblandt blodbårne infektioner
som HIV, hepatitis, abscesser og flebitis, der på sigt kan ende med trombose, grundet ødelagt
og dårligt kredsløb (Dons & Petersen 2008, s. 78).
2.3 Ulighed i sundhed:
Sammenlignet med den øvrige befolkning i Danmark, har stofbrugere et markant dårligere
helbred og forøget dødelighed, grundet den hårde livsførelse med misbrug og ofte hjemløshed
5 (Dons & Petersen 2008, s. 74). En rapport fra 2010, foretaget af rådet for socialt udsatte, viser
tillige med at der sammenlignet med den øvrige befolkning i Danmark, forekommer en
overhyppighed af indlæggelser på landets skadestuer, for mænd og kvinder med et
stofmisbrug (Juel et. al 2010, s. 23-25). En rapport fra 2009, foretaget af Pia Vivian Pedersen
(cand. scient. soc., Ph.d.), viser, at stofbrugere i mødet med sundhedsvæsenet ofte oplever at
blive mødt med en nedladende tone, og i enkelte tilfælde også en nedværdigende eller
mangelfuld behandling (Pedersen 2009, s. 8). Det er særligt problemer som manglende
smertelindring, for tidlig udskrivelse og at deres problemer ikke bliver taget alvorligt, som gør
at stofbrugere mister tilliden til sundhedsvæsenet (Pedersen, 2009 s. 75). Rapporten peger
ligeledes på, at der generelt er en manglende viden i sundhedsvæsenet om hvordan denne
patientgruppe håndteres, og det er problematisk (ibid.).
2.4 Sygeplejerskers holdning til indlagte stofbrugere:
Et review fra 2012, foretaget af Stephen Riddell, viser at sygeplejersker generelt har en
negativ holdning til indlagte stofbrugere (Riddell 2012, s. 3-4). Endvidere peger reviewet på,
at denne holdning afspejles af en generel stereotypificeret holdning, som der foreligger i
samfundet (ibid.). Det betyder bl.a., at indlagte stofbrugere med smerteproblematikker
generelt får en ringere behandling end andre patienter med smerter, da sygeplejerskerne ikke
ved om deres smerteklager er reelle eller om de blot plæderer for mere smertestillende, for at
opnå en rus (ibid.). Ydermere anser sygeplejerskerne stofbrugere som værende svage fremfor
syge, og måske dermed mere ’skyldig’ end ’offer’ (Riddell, 2012, s. 3). Stigmatiseringen af
stofbrugere betyder at behandlingen og den efterfølgende rehabilitering forringes, og det er
problematisk (Riddell, 2012, s. 3-6).
Et review fra 2013 foretaget af Leonieke C. Van Boekel m.fl., peger ligeledes på at
sundhedsprofessionelle generelt har en negativ holdning til indlagte patienter med
stofmisbrug (Boekel et al. 2013, s. 23-24). Sygeplejersker italesætter sygepleje til stofbrugere
som værende følelsesmæssigt udfordrende og potentielt farligt. Barriere i plejen skyldes bl.a.
at stofbrugere italesættes som værende følelsesmæssigt ustabile, voldelige og uansvarlige
(Boeker et al., 2013, s. 29-33). Konsekvensens af sygeplejepersonalets negative holdning
betyder, at indlagte stofbrugere sammenholdt med øvrige patienter får en suboptimal
behandling, hvor bl.a. sygeplejerskerne er mindre involveret og prioriterer en mere opgave-
6 orienteret tilgang. Det medfører et mindre personlig engagement og formindsket empati for
denne patientgruppe (ibid.).
I et review fra 2003 søgte Marilyn Macdonald, at udforske begrebet ”den vanskelige patient”.
Hun fandt at egenskaber ved den ”vanskelige patient” kan defineres ud fra, patienter der har
en afvigende adfærd, som er i uoverensstemmelse med den forventede patientrolle, patienter
som har personlige egenskaber der er i konflikt med sygeplejerskens holdninger, og at
tilstedeværelsen af patienters afvigende adfærd udfordrer sygeplejerskernes selvopfattelse af
egne kompetencer og kontrol (Macdonald 2003, s. 306-309). Macdonald fandt endvidere at
sygeplejerskerne identificerer disse egenskaber med patienter som har et stofmisbrug. Når
sygeplejersker stempler patienter som vanskelige bliver de samtidig stigmatiseret, hvilket
betyder at de begrænses i deres udfoldelsesmuligheder (ibid.). Afsluttende fandt Macdonald at
man ikke udelukkende kan se på egenskaber hos patienten, ej heller hos sygeplejersken, men
at der bør ses på organisationen og de rammer som både patient og sygeplejerske interagerer
indenfor (ibid.).
2.5 Forventninger og krav til den indlagte patient:
Det tyder således på at der ligger en forventning til patienter om at indtage en bestemt rolle i
forbindelse med indlæggelse på sygehuset. Dette fænomen er blevet undersøgt af danske
forsker Mari Holen (Sygeplejerske, cand. cur., Ph.d.), der i sin Ph.d.-afhandling fra 2011 har
undersøgt hvordan begreberne lighed og medinddragelse af patienter i det danske
sygehusvæsen fungerede (Holen 2011, s. 273-274). Undersøgelsens fund påviste 4 normer
forbundet med dét at være indlagt patient på en sygehusafdeling; objekthed, selvstændighed,
troværdighed & særlighed (ibid.). Normen objekthed henviser til en forventning til patienter
om at handle efter skrevne og uskrevne regler i afdelingen, og at gøre deres krop til objekt når
det er pålagt, f.eks. ved medicinske interventioner (ibid.). Normen om selvstændighed handler
om, at patienter handler og viser aktivt at de er motiveret for at gøre deres for at blive rask
(ibid.). Normen om troværdighed handler grundlæggende om at udvise ”oprigtighed”. Dvs. at
patienternes handlinger anerkendes af de sundhedsprofessionelle, og får status af noget sandt
og rigtigt (ibid.). Den sidste norm, særlighed, handler om hvordan nogle patienter får status af
at være særlige. Særlighed handler om at patienten opfører sig på måder, som sætter de
professionelle i en særlig betydningsfuld rolle i forhold til patienten. Disse patienter bliver det
generelle eksempel på de professionelles tilgang til patienterne, og meningen med deres
7 arbejde (ibid.). Det kan få store konsekvenser for patienters identitet hvis de ikke kan eller vil
leve op til disse fire normer, da patienten i sig selv kan blive en trussel mod afdelingens
normer, orden og personalet, og bliver en ”vanskelig patient” (Holen 2011, s. 274-275).
2.6 Problemafgrænsning:
I Danmark lever der omtrent 33.000 mennesker med stofmisbrug (Grasaasen et. al 2014, s.
32). Af disse tal har omkring 13.000 personer et intravenøst misbrug, og betegnes som
’socialt udsatte’ (ibid.; Pedersen et al., 2012, s. 13-15). Vi vil i vores undersøgelse fokusere på
denne gruppe af stofbrugere, hvorfor personer med eksperimenterende stofbrug ekskluderes i
vores projekt.
Sammenlignet med den øvrige befolkning i Danmark, forekommer der en overhyppighed af
indlæggelser for stofbrugere på landets skadestuer (Juel et al. 2010, s. 23-25). Fælles akut
modtagelses (FAM) centrale værdier er, at sikre sammenhæng og fremdrift i patientforløbene
(Villadsen 2009, s. 10). Ydermere er FAM en afdeling præget af højt patientflow, med
standardiserede og tidsstyrede forløb (Villadsen 2009, s. 18). De udvalgte forskningsartikler
viser at sygeplejerskers holdning til indlagte stofbrugere ofte er negativt præget, og at disse
patienter tillige med er udfordrende at yde omsorg for (Riddell 2012, s. 3-5; Boekel et al.
2013, s. 23-33). Vi ønsker derfor at få indblik i hvad der kan ligge til grund for at
sygeplejersker kan opleve stofbrugere som vanskelige patienter, hvor konteksten er FAM.
Ifølge Holen ligger der en forventning til indlagte patienter om træde ind i en bestemt rolle og
handle efter bestemte krav. Patienter som ikke imødekommer disse krav er således i risiko for
at blive stemplet som vanskelige (Holen 2011, s. 162). Macdonald beskriver ligeledes at
patienter, som stemples som vanskelige er i risiko for at blive stigmatiseret, hvilket medfører
at de begrænses i deres udfoldelsesmuligheder. Hun beskriver ydermere at ‘vanskeligheden’
ikke udelukkende ligger i patienten, men bør ses som et kompleks af den sociale interaktionen
mellem sygeplejerske og patient indenfor organisationen (Macdonald 2003, s. 206-209). Vi
ønsker derfor at få indblik i sygeplejerskers oplevelse af fænomenet ”den vanskelige patient”.
8 3.0 Problemformulering
3.1 Problemformulering:
Med udgangspunkt i ovenstående afgrænsning af problemstillingen, er vi nået frem til
følgende problemformulering:
Hvordan kan det være at sygeplejersker kan opleve stofbrugere som “vanskelige patienter”, i
et felt der retorisk er præget af idealet om omsorg rettet mod den enkelte?
3.2 Begrebsafklaring:
Stofbruger:
En person som fysisk og psykisk er afhængig af bevidsthedsændrende rusmidler i en sådan
grad, at det medfører skader og problemer for personen selv, familien og samfundet
(Grünberger & Lauridsen 2013, s. 6).
Den vanskelige patient:
Anvendelsen af begrebet ”vanskelige patient”, betyder ikke at patienterne er vanskelige, men
skal ses som et fænomen der udspiller sig i interaktionen mellem sygeplejersker, der
repræsenterer sundhedssystemet, og patienter, der repræsenterer komplekse, medicinske,
psykologiske og/eller sociale problemstillinger (Michaelsen 2010, s. 146).
Stigmatisering:
Når ‘normale’ mennesker anser en persons egenskaber som værende dybt miskrediterende og
moralsk mindreværdige. Konsekvensen heraf medfører at den stigmatiserede begrænses i sine
udfoldelsesmuligheder (Goffman 2009, s. 19-21).
Omsorg:
Omsorg omfatter at lindre, trøste og stræbe efter at eliminere unødvendige lidelser, samt at
bevare personens værdighed. Omsorg er forudsætningen for at kunne yde god sygepleje
(Lyngaa & Jørgensen 2007, s. 230).
4.0 Metode
I nærmeste afsnit beskrives projektets videnskabsteoretiske referenceramme, efterfulgt af en
præsentation af metode og fremgangsmåde i vores undersøgelse. Herefter beskrives analytiske
overvejelser, samt strategi for litteratursøgning, og afsluttende den teoretiske referenceramme.
9 4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme:
Da vi ønsker at undersøge hvorfor sygeplejersker oplever stofbrugere som værende
“vanskelige”, har vi valgt at positionere vores undersøgelse indenfor en fænomenologisk
tradition. Fænomenologi kommer af det græske ord phainomenon og betyder ”dét der viser
sig” (Brinkmann & Tanggaard 2015, s. 217-239). Ifølge den tyske filosof Edmund Husserl
(1859-1938) er livsverdenen vores helt konkrete virkelighed som vi erfarer med, når vi træffer
beslutninger, handler og kommunikerer, uden at tænke over det (ibid.). I fænomenologi er
livsverdensperspektivet derfor altafgørende for udgangspunktet i forståelsen, og beskrivelsen
af fænomeners fremtræden (ibid.). Tilgangen indebærer at vi som undersøgere først og
fremmest gør os bevidste om vores egen forforståelse af fænomenet, før vi kan tilgå det med
et åbent sind. Ifølge Husserl er vores bevidsthed altid rettet mod noget, hvilket med andre ord
betyder at den er intentionel (Brinkmann & Tanggaard 2015, s. 219). Alt hvad vi tænker på
eller sanser er rettet mod noget bestemt. Men for at vi i vores undersøgelse kan muliggøre en
så præcis beskrivelse som mulig af fænomenet, er vi nødt til at holde os åbne overfor
fænomenet. Derfor må vi tilstræbe at “tøjle” vores commonsense og den videnskabelige
forforståelse som vi har med fænomenet. Dette kaldes fænomenologisk reduktion (Brinkmann
& Tanggaard 2015, s. 220).
4.2 De 7 faser i en interviewundersøgelse:
Til at generere data har vi valgt at udarbejde interviews, da denne metode er særlig velegnet
til at undersøge menneskers forståelse af betydninger i deres livsverden (Kvale & Brinkmann
2009, s. 129-137). I udarbejdelsen af vores projekt har vi ladet os inspirere af Steinar Kvales 7
faser i en interviewundersøgelse, hvoraf faserne tematisering, design og interview bliver
beskrevet i det følgende (Kvale & Brinkmann 2009, s. 119-318).
4.2.1 Tematisering:
I vores indledning, problemstilling og problemformulering har vi beskrevet 1. fase tematisering - som omhandler undersøgelsens temaer og emner (Kvale & Brinkmann 2009, s.
122-130). I nærværende afsnit beskrives 2. fase - design - hvor vi vil redegøre for
undersøgelsens design og metodevalg.
4.2.2 Design:
Gennem interviews vil vi kunne opnå en tilsigtet viden fra sygeplejerskernes perspektiv, som
kan belyse forståelsen af fænomenet. En hensigtsmæssig interviewtilgang til at indhente
denne form for empirisk viden er gennem semi-struktureret interviews (Kvale & Brinkmann
10 2009, s. 19). Vha. en semi-struktureret metode kan vi afvige fra vores interviewguide, og
forfølge emner som sygeplejerskerne finder interessante at fortælle om (Kvale & Brinkmann
2009, s. 44-46). På samme måde kan det vise sig at vi ved at lytte til sygeplejerskerne, og
lægge interviewguiden lidt til side, alligevel når omkring de emner som vi har forberedt at
skulle omkring (ibid.) For at vores interview centreres omkring “vanskelige patienter” har vi,
med udgangspunkt i vores problemformulering, udarbejdet fire undersøgelsesspørgsmål som
vores interviewspørgsmål (se bilag 1) er udledt af:
1. På hvilken måde former sygeplejerskers arbejdspraksis sig, i relation til normative
sygeplejefaglige forventninger om omsorg rettet mod den enkelte patient?
2. Hvordan påvirker organisatoriske rammer udviklingen af sygeplejefaglig praksis sig i
afdeling FAM?
3. Hvordan opleves mødet og relationen med stofbrugere?
4. Hvordan opleves mødet og relationen med ’den vanskelige patient’?
I udarbejdelsen af interviewguiden har vi valgt en ‘tragtformet’ tilgang, hvor vi har formuleret
indirekte spørgsmål, for at spørge generelt til sygeplejerskernes holdning og arbejde med
patienter. Med det formål at indskrænke spørgsmålene løbende og til sidst at slutte med
specifikt at spørge om deres oplevelser med vanskelige patienter (Kvale & Brinkmann 2009,
s. 151-153). Interviewspørgsmålene er udarbejdet i en deskriptiv form, for at udløse spontane
beskrivelser fra sygeplejerskernes side (ibid.). Forudsætningerne for et godt interview er at
spørgsmålene i vores interviewguide fremmer en positiv interaktion mellem os og
sygeplejerskerne, samt at de også motiveres til at tale om deres oplevelser og følelser
(Brinkmann & Tanggaard, 2010, s. 41). Vi fokuserede på at udarbejde interviewspørgsmålene
enkle, konkrete og i et ‘dagligdagssprog’ for at genere spontane og righoldige beskrivelser
(Kvale & Brinkmann 2009, s. 152-153).
Valg af informanter:
Vi har valgt at interviewe fire sygeplejersker fra afd. FAM. I samråd med
afdelingssygeplejersken er vi blevet enige om, at interviewe henholdsvis to sygeplejersker
som er erfarne i afdelingen og to sygeplejersker som er relativt nystartede i afdelingen. For at
få belyst om sygeplejerskernes forskellige erfaringsniveauer og baggrund kan have
indflydelse på, hvordan de oplever og møder ’vanskelige patienter’. Den ene erfarne
sygeplejerske er 50 år gammel, har 24 års erfaring som sygeplejerske og har arbejdet i FAM i
11 6 år. Den anden erfarne sygeplejerske er 52 år gammel og har 23 års erfaring som
sygeplejerske, og har arbejdet i FAM i 5,5 år. Den ene relativt nye sygeplejerske er 29 år
gammel og har 4 års erfaring som sygeplejerske, og har arbejdet i FAM i 14 måneder. Den
anden relativt nye sygeplejerske er 35 år gammel og har 13 års erfaring som sygeplejerske, og
har arbejdet i FAM i et år. Alle fire informanter er kvindelige sygeplejersker.
Etiske overvejelser:
Det er vigtigt at vi forholder os til, og reflekterer over hvilke etiske og moralske
problemstillinger, der kan være forbundet med udførelsen af vores undersøgelse (Kvale, 2009,
s. 79). På det internationale plan er der tale om Helsinki-deklarationen, som redegør for etiske
principper for at vejlede bl.a. læger indenfor medicinsk forskning, hvor mennesker indgår
som forsøgspersoner (Lægeforeningen 2000). Sygeplejeforskning vejledes af følgende
principper: princippet om autonomi, princippet om at gøre godt, princippet om ikke at gøre
skade & princippet om retfærdighed (SSN 2003, s. 6). I udarbejdelsen af vores etiske
protokol, har vi sendt en skriftlig forespørgsel på mail til FAM’s afdelingssygeplejerske, om
tilladelse til at interviewe fire sygeplejersker (se bilag 2). Vi har udarbejdet en
samtykkeerklæring (se bilag 4) og et informationsbrev (se bilag 3), samt informeret
sygeplejerskerne
både
skriftligt
og
mundtligt
om
undersøgelsens
foreløbige
problemformulering og hovedtrækkene i metoden (Kvale & Brinkmann 2009, s. 89-91).
Sygeplejerskerne er blevet informeret om at deltagelse er frivilligt og anonymt, samt at
private data der kan identificere dem ikke vil blive afsløret (SSN 2003, s. 6). Ud over de
etiske retningslinjer har vi diskuteret vores egen rolle som interviewere og evt. konsekvenser
ved den viden vi vil kunne tilegne os under interviewene (Kvale & Brinkmann 2009, s. 9294). Bl.a. at vi som interviewere kan risikere at demonstrere empati, som kan medføre at
sygeplejersker kan blive forført til at røbe oplevelser eller følelser som de på et senere
tidspunkt vil fortryde (Kvale & Brinkmann 2009, s. 93-96).
4.2.3 Interview:
Interviewet er en interpersonel situation, dvs. en samtale mellem to parter om et emne der
interesserer begge (Kvale & Brinkmann 2009, s. 143-144). Et interview skaber ligeledes
viden mellem interviewers og sygeplejerskernes synspunkter, hvorfor det interaktionelle
samspil
har
stor
betydning
for
generering
af
viden
(ibid.).
I
samråd
med
afdelingssygeplejersken aftalte vi at interviewe sygeplejerskerne i arbejdstiden over 2 nætter.
12 Vi interviewede to af sygeplejerskerne den første nat og de sidste to den efterfølgende nat.
Vores semi-strukturerede interviewguide blev anvendt til hvert enkelt interview, hvoraf to af
interviewene varede ca. 30 minutter og de andre to varede ca. 60 minutter. Alle fire interview
blev optaget vha. en diktafon, for at vi bedre at kunne koncentrere os om selve interviewets
emne og den frie talestrøm. De første minutter af et interview afgørende for at informanterne
får en oplevelse af tryghed, så de kan tale frit, samt lægge deres oplevelser og følelser frem
for intervieweren (ibid.). Interviewet blev indledt med spørgsmål om sygeplejerskens
erfaringsmæssige baggrund og begrundelse for valg af uddannelse. Disse indledende
spørgsmål har, udover at være informationsgivende, til hensigt at åbne interviewet og at få
informanten til at føle sig tryg ved situationen (Kvale & Brinkmann 2009, s 154-159). Vi
sørgede for at lytte aktivt, samt vise interesse og forståelse for hvad sygeplejerskerne havde at
fortælle, hvilket fik dem til at slappe relativt hurtigt af (Kvale & Brinkmann 2009, s. 148149).
4.3 Analytiske overvejelser:
I dette afsnit vil vi beskrive hvilke overvejelser vi har gjort os i forbindelse med analysen af
vores empiri. Dette vil blive uddybet i faserne transskription & analyse.
4.3.1 Transskription:
At transskribere betyder at transformere, dvs. at skifte fra en form, som er talesprog til en
anden form, som er skriftsprog (Kvale & Brinkmann 2009, s. 200). Der er væsentlig stor
forskel på disse to former, og det har betydning for kvaliteten af det transskriberede materiale
(ibid.). Vi overførte de fire optagede lydfiler til vores bærbare computere, således at vi havde
mulighed for at transskribere interviewene direkte derfra. For at lette arbejdsgangen, valgte vi
at opdele transskriberingen af de fire interviews mellem os. Da formålet med vores empiri var
at analysere og fortolke ud fra informanternes udsagn, valgte vi med inspiration fra Kvale, at
transskribere interviewene ordrette. Dvs. tilfælde med fyldord som “øh” og “hm”, samt
gentagelser, blev inkluderet i transskriptionen, hvilket også er medvirkende til at højne
transskriptionens reliabilitet (Kvale & Brinkmann 2009, s. 206). Det gav tilsammen et resultat
på 51 siders udskrifter. Den skrevne tekst og lydoptagelserne udgjorde tilsammen det
materiale som blev gjort til genstand for vores efterfølgende analyse (Kvale & Brinkmann
2009, s. 44-46).
13 4.3.2 Analyse:
Målet med en fænomenologisk analyse er at nå frem til essensen af fænomenet. Ifølge Husserl
er en af metoderne til dette ved at ‘variere frit i fantasien’, hvilket betyder at man varierer
fænomenet frit i dets mulige former, og dét der er konstant under disse variationer er
fænomenets væsen eller essens (Brinkmann & Tanggaard 2015, s. 217-222). Vha. en
fænomenologiske reduktion er det vigtigt at vi undgår at forklare, men søger at beskrive og
finde frem til hvordan “vanskelige patienter” opleves af sygeplejerskerne og hvordan
fænomenet viser sig i sin umiddelbarhed (ibid.). Interviewene er blevet gjort til genstand for
en fænomenologisk fortolkning, hvor vi er inspireret af Amadeo Giorgis 5 analysetrin. Hans
fremgangsmåde for meningskodning er hensigtsmæssig i analyseringen af omfattende og ofte
komplekse interviewtekster, da der ses efter naturlige meningsenheder, som præsenteres i
hovedtemaer (Kvale & Brinkmann 2009, s. 228-229). Som det første gennemlæste vi
materialet af flere omgange, for at få en fornemmelse af helheden (ibid.). Dernæst markerede
vi interessante citater, som vi inddelte i meningsenheder (ibid.). Herefter omformulerede vi de
naturlige meningsenheder, så enkelt som muligt, så udsagnene fremstod som temaer ud fra
sygeplejerskernes udsagn (ibid.) I det fjerde trin forsøgte vi at stille spørgsmål til
meningsenhederne ud fra vores problemformulering. Og i sidste trin blev de væsentlige
temaer i interviewet som helhed knyttet sammen i et deskriptivt udsagn (ibid.). Temaerne blev
efterfølgende gjort til genstand for en mere omfattende fortolkning og teoretisk analyse, som
vil blive uddybet nærmere i vores analyseafsnit.
Figur 1: Udsnit af meningskodning
14 4.4 Litteratursøgning:
Til vores problemstilling har vi søgt litteratur gennem følgende søgedatabaser: PubMed,
Cinahl og Psychinfo. Vi har også foretaget søgning på bibliotek.dk, dsr.dk, sst.dk, samt i ucl’s
biblioteksdatabase bib.ucl.dk. Litteraturen er søgt gennem lærebøger, fra rapporter og via
søgedatabaser, som vores forskningsartikler er fundet gennem.
I henholdsvis PubMed, Cinahl og PsychInfo er der søgt ved hjælp af bloksøgning på ordene
”Nurse” OR ”Nursing” OR ”Health Care” AND ”Inpatient” OR ”Hospitalized” AND
”Substance misuse” OR ”Drug addict” OR “Substance dependence” AND “Stigma” AND
”Adult”. Da vi fik nogle markant store hits på samtlige databaser besluttede vi, at sætte limits,
som havde til hensigt at afgrænse vores søgehits til artikler som var:
•
Udført i vestlige lande - da vores undersøgelse er relevant for vestlig lande
•
Som havde et abstract - For at undgå kapitler, editorials etc.
•
Som tidligst var publiceret i år 2000 - vi antog at litteratur fra før 2000 ville være
repræsenteret i nye reviews
•
Og endeligt skulle artiklerne være skrevet på enten engelsk, dansk, norsk eller svensk.
I forhold til ekslusionskriterierne fravalgte vi at søge på HIV/AIDS, da disse søgeord
refererede til andre problemstillinger end hvad fokus var for vores undersøgelse. Det gav os et
endeligt resultat på 15 artikler som vi gennemgik og afsluttende havde vi 3 relevante artikler
til brug i vores undersøgelse, som fremgår i vores problemstilling.
4.5 Erving Goffman som teoretisk ramme:
Vi har ladet os inspirere af Erving Goffmans teori om dramaturgi og stigma. Vi har valgt dette
teoretiske perspektiv for at indfange om den sociale interaktion, kan være medvirkende faktor
til fænomenet ’den vanskelige patients’ eksistens.
Dramaturgi:
Den canadiske sociolog og socialantropolog Erving Goffman (1922-1982) har gennem sin
karriere været interesseret i at forstå menneskers sociale samhandlen, og hvilke ritualer de på
forskellige måder er underlagt (Jakobsen & Kristiansen 2002, s. 118). Han er bl.a. kendt for
sine analyser af menneskers sociale samhandlen, med dramaturgiske metaforer som teoretisk
ramme (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 88-116). Goffman påstår ikke hermed at menneskers
daglige samhandlen er skuespil, men har ladet sig inspirere af dramaturgiske begreber såsom
replik, aktør, publikum osv., til at belyse hvordan mennesker agerer med hinanden i sociale
sammenhænge og hvorfor de gør som de gør (ibid.).
15 Dramaturgiens 5 elementer:
Ifølge Goffman iscenesætter mennesker sig selv, samt understøtter andre i deres
iscenesættelser (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 90-91). Det gælder således om, at man som
individ skiftevis agerer som optræden og publikum. I analysen af mennesker viser Goffman
hvordan mennesker agerer i hverdagslivet. Det enkelte individs præsentation, holdenes
samarbejde og publikums reaktioner giver tilsammen tilværelsens helhed, som kan betragtes
som et teater (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 91). Der skal ses på et samspil mellem 5
elementer i dramaturgien, som kort vil blive præsenteret (Jakobsen & Kristiansen 2002, s. 8991). Først og fremmest udføres alle handlinger på grund af at de er meningsfulde. Gennem
handlinger bestræber den enkelte sig på at opnå mening, og det er ifølge Goffman hvad
dramaturgien tilfører (Jakobsen & Kristiansen 2002, s. 90-91). Det andet begreb er selvet.
F.eks. kommer sygeplejerskernes selv til udtryk gennem deres handlinger og ytringer i FAM
(ibid.). Det tredje begreb er den sociale samhandlen, som er den dramaturgiske
selvpræsentation sygeplejersker og patienterne fremstiller overfor hinanden (ibid.). Det fjerde
begreb er selvidentitet som er omdrejningspunktet for individets ihærdighed gennem
handlinger. Det sidste begreb er motivationsbegrebet som selvsagt omhandler motivation for
at handle som man gør (Jakobsen & Kristiansen 2002, s. 91). Den dramaturgiske
selvpræsentation motiveres ved at individet bestræber sig på at præsentere et bestemt og
indøvet udtryk af deres selv overfor andre (ibid.). I analysen af vores empiri vil vi med
inspiration fra Goffmans dramaturgiske teori, forsøge at belyse sygeplejerskernes udsagn om
samhandlen med patienter i skadestuen, og hvilke roller der kan være på spil i denne sociale
proces. Vi vil benytte dramaturgiske begreber som rolle, drama, skuespil, plot, optræden.
Stigma:
Ifølge Goffman vil vi, i mødet med en fremmed, umiddelbart på baggrund af udseende,
forudsige hvilken kategori den fremmede tilhører, og hvilke egenskaber han/hun besidder.
Dvs. den sociale identitet (Goffman 2009, s. 44). Gennem vores første indtryk, omformes
vores normative forventninger, som vi umiddelbart er ubevidste om (ibid.). Hvis vi får
muligheden for indse at vi har gjort os visse forhåndsforestillinger om hvordan det
pågældende individ burde være, vil de krav vi har stillet blive betegnet som krav om en
faktisk bekræftelse af vores forventninger og de karakteregenskaber vi tillægger den enkelte.
Dette kalder Goffman for tilsyneladende social identitet (ibid.). Den kategori som individet
faktisk kan henvises til, samt de egenskaber som han/hun faktisk besidder er ifølge Goffman
16 den faktiske sociale identitet (ibid.). Hvis en person i den sociale interaktion afviger fra den
kategori, som han/hun er blevet indplaceret i, på en måde som ikke er ønskværdigt, kan det i
ekstreme tilfælde medføre at han/hun i vores bevidsthed reduceres til at være en svag,
fordærvet, moralsk mindreværdig og et nedvurderet menneske (ibid.). Denne form for
stempling indebærer et stigma, især når den pågældende bringes i stærk miskredit, og denne
form for afvigelse ses ikke som en kvalitet ved personens handlinger, men som en konsekvens
af at blive stemplet som generelt afvigende. Det indebærer en særlig uoverensstemmelse
mellem den tilsyneladende og den faktiske sociale identitet (Goffman 2009, s. 44-45).
Konsekvensen af stemplingen kan medvirke til at fastholde personen i en afvigende adfærd,
da den indebærer forventninger om fortsat afvigelse. Og det kan på sigt skabe en
selvopfyldende profeti, og i sin yderste konsekvens medføre identitetsændring ved den
stemplede (ibid.). Ud fra Goffmans teori om stigmatisering vil vi forsøge at belyse hvorledes
stigmatisering optræder i mødet mellem sygeplejerske og patient, og hvilke konsekvenser
dette medfører.
5.0 Analyse:
For at belyse vores problemformulering har vi som det første valgt at beskrive, hvad der
karakteriserer den ‘klassiske’ stofbruger. Faren ved at konstruere et billede af en særlig
gruppe af mennesker er, at det kan være vanskeligt at bevare mangfoldigheden og det særlige
når man forsøger at skrive om det generelle og almene. For at konstruere et perspektiv på
stofbrugere benytter vi en rapport fra 2012, foretaget af rådet for socialt udsatte, som har
belyst socialt udsattes sygelighed, sundhed og trivsel i Danmark (Pedersen et al. 2012).
5.1 Karaktertræk ved ‘klassiske’ stofbrugere:
Rapporten viser at omkring 82 % af stofbrugere i undersøgelsen er udsat for flere belastende
livsomstændigheder på samme tid, såsom alkoholisme, hjemløshed, sindslidelse og
stofmisbrug (Pedersen et al. 2012, s. 19). Grundet disse faktorer bliver de kategoriseret som
værende socialt udsatte, samt at deres økonomiske status er lav, da den oftest består af
offentlig forsørgelse (Pedersen et al. 2012, s. 11-13). I vores interview beskriver
sygeplejerskerne stofbrugere som ”beskidte”, hvilket kan underbygges af rapportens fund,
som viser en øget tendens til at stofbrugere sjældent eller aldrig får et bad, eller får vasket
deres tøj (Pedersen et al. 2012, s. 49-51). I vores interview er der en sygeplejerske der finder
mødet med stofbrugere udfordrende, da “de har en fremgangstone øh, der gør at de støder
17 folk fra sig”. Ifølge rapporten er stofbrugere kriminaliseret allerede i kraft af at de er
afhængige af ulovlige stoffer. Stofferne bliver derfor købt på det illegale marked, hvorfor
kriminelle miljøer med en rå atmosfære, præget af vold, trusler og prostitution er
hverdagskost for stofbrugere (Pedersen et al. 2012 s. 53-60). Det betyder at stofbrugeres
omgangstone skiller sig ud fra den øvrige befolkning i samfundet, hvilket også italesættes i
sygeplejerskens ovenstående udsagn.
5.2 Introduktion til temaer:
I analysen af vores interview fremkom fire tematikker, som beskrives i det følgende.
Tematikkerne vil efterfølgende blive gjort til genstand for en analyse af Goffmans
dramaturgiske teori med henblik på at belyse samspillet mellem temaerne.
5.2.1 Produktiv sygepleje: Gennem analysen af vores datamateriale fremkom temaet “Produktiv sygepleje”.
Rammestyret sygepleje:
Sygeplejerskerne fortæller at deres primære opgave er at udføre nødvendige opgaver omkring
patienterne, for at kunne videresende dem i deres forløb og være klar til næste patient.
Ydermere lægges der vægt på et godt samarbejde mellem dem og de resterende faggrupper,
for at arbejde sammen om en fælles målsætning - at bevare et højt patientflow. Når dette er
tilvejebragt beskriver sygeplejerskerne også vigtigheden af, at have overskuddet til at kunne
inddrage patienterne i deres forløb. En sygeplejerske nævner at:
Et godt forløb er jo bare hvor samarbejdet fungerer…mellem sygeplejersken og patienten, og
mellem sygeplejerske og læge. Øh, hvor kommunikationen i alle parter øh, fungerer...Så det
hele kommer på et højere plan og vi når at arbejde indenfor tidsrammen.
For at være på forkant nævner sygeplejerskerne ABCDE-principperne som deres primære
redskab. En sygeplejersker fortæller, at “hvis man bare arbejder ud fra det, og det er både
den kirurgiske og medicinske patient ABCD, så… man behøver ikke andet.”
Citaterne antyder således at sygeplejerskerne prioriterer rammestyrede principper som det
første, uanset patientgruppen, og at både kollegaer og patient har en forpligtelse til at
samarbejde med sygeplejersken indenfor ”tidsrammen”.
Tidsstyret sygepleje:
Sygeplejerskerne nævner tiden som en vigtig faktor i deres arbejde. Særligt nævnes tiden som
“flow”. En af sygeplejerskerne fortæller at ”vi arbejder ud fra at der skal være flow i stuen, i
18 skadestuen og der skal være flow i modtagelsen hele tiden. Vi skal, fordi vi får hele tiden
patienter ind så vi arbejder på at gøre det så hurtig som muligt det hele”
Citatet indikerer at målet med sygeplejen er at opretholde et ”flow”, og at dette endvidere
afhænger af, at sygeplejerskerne arbejder hen mod at ”gøre det hele så hurtigt som muligt”.
Det kan derfor tænkes at patienters individuelle ønsker bliver udfordrende at prioritere, når
sygeplejerskerne skal arbejde med et ’uforanderligt flow’.
Travlhed er et begreb som sygeplejerskerne karakteriserer som værende en positiv forankring
i deres arbejde. Ydermere fortæller en af sygeplejerskerne, at “man kan ikke være hernede
hvis man ikke kan lide at have travlt.”
Citatet indikerer således, at evnen til at trives i en travl hverdag kan tolkes som et
inklusionskriterie, for at arbejde som sygeplejerske i FAM. Man kan derfor være bekymret for
at sygeplejersker der prioriterer nærvær, refleksion og fordybelse er i risiko for, at blive
ekskluderet fra fællesskabet. Man kan således argumentere for at travlhed bliver et
kardinalpunkt for sygeplejerskernes faglige identitetsforståelse i FAM.
Resultatorienteret sygepleje:
Det er et gennemgående udsagn fra sygeplejerskerne at resultater ved den behandling de yder
til patienterne, giver en følelse af tilfredsstillelse på grund af egen indsats. Dog nævner
sygeplejerskerne en særlig interesse for arbejdet med medicinske patienter, da behandlingen
oftest giver øjeblikkelige resultater. En sygeplejerske udtaler sig “altså lungeødem, det synes
jeg er dejligt fordi de bliver så dejlige, dejlig raske og ketoacidose bliver så dejlig raske og
det er simpelthen sådan nogen der kører lidt på øh, et regime, ikke også. Det kører bare dér,
sådan dér og du ser bare at det virker.”
Citatet fortæller at sygeplejerskerne oplever specifikke sygdomstilstande som ”dejlige at
behandle”, da deres indsats er medvirkende til effekten af behandlingen. Citatet reflekterer
endvidere at målet med sygeplejen er “dejlig rask” og at “dejlig rask” kan nås ved at følge et
særligt regime eller en særlig fremgangsmåde. Endvidere reflekterer citatet et ønske om et
hastighedsprincip. Meget tyder således på at sygeplejersken trækker på et underlæggende
rationale om at god sygepleje er kendetegnet ved sygepleje med høj hastighed, regime/ramme
sygepleje, og endeligt handlinger der gør “dejlig rask”.
19 5.2.2 Taknemmelige patienter: Ved spørgsmålet om hvad der karakteriserer et godt patientforløb, fremkom temaet
“taknemmelige patienter”. En af sygeplejerskerne udtaler, at “han var glad for at vi havde
haft mulighed for at lære hinanden at kende, og det synes jeg da bare, at tænk at man der
midt i alt sit kaos, lige har overskud til at sige det til sygeplejersken.”
I tråd med ‘produktiv sygepleje’, er ‘taknemmelige patienter’ karakteriseret ved at være
patienter som sygeplejerskerne kan hjælpe, hvortil en sygeplejerske nævner, at “du kan se at
det du gør det hjælper. Øhm, det synes jeg er sådan selvtilfreds...Og det kører!”.
Citaterne fortæller at når patienter viser overskud til at rose sygeplejerskerne for deres indsats,
samt at når behandlingen hjælper, giver det sygeplejerskerne en ”selvtilfreds” følelse. I tråd
med ’resultatorienteret sygepleje’ kan sygeplejerskens handlinger gøre patienten ”dejlig rask”,
og når patienter ydermere viser taknemmelighed overfor hendes indsats giver det
sygeplejerskerne en ”selvtilfreds” følelse. Man kan tolke at taknemmelige patienter, bliver
kendetegnet for resultatet af hvad ’god sygepleje’ er.
En sygeplejerske fortæller at hun ser samspillet med patienterne som en salgssituation, hvor
behandlingen skal sælges med kommunikative redskaber. Sygeplejersken nævner, at “vi skal
sælge den behandling de skal udsættes for...Det er en salgssituation i virkeligheden”.
Citatet indikerer at der måske implicit ligger en forventning fra sygeplejerskens side til
patienter om, at tage imod den behandling hun anbefaler. Man kan bekymre sig for, at
”behandling patienten skal udsættes for”, handler om at gøre patienten til genstand for en
handling, rettet mod et bestemt formål, som ikke fordrer patientens ønsker, og måske endda
indebærer en risiko for ubehag.
Korrigering af afvigende patienter:
Ved patienter som har en afvigende adfærd, kan sygeplejerskerne ofte korrigere dem ved ‘at
møde patienten på deres niveau’. Sygeplejerskerne beskriver, at “hvis du på en måde kan
signalere respekt, så kan du få dem til at gøre rigtig rigtig mange ting. Også det som de
måske ikke vil”.
Sygeplejerskerne fortæller ligeledes, at “det kan godt være at de er farlige i munden, men de
er jo nogle bitte små drenge indeni. Du kan godt tale ned på barnesprog med respekt.”
Citaterne viser at sygeplejerskerne har en oplevelse af at tiltalen med ’barnesprog’ kan
korrigere patienterne sålænge de stadig udviser ‘respekt’. Man kan bekymre sig over om
sygeplejerskens fortolkning af disse patienter som værende ’bitte små drenge indeni’ kan
20 legalisere ’talen på barnesprog med respekt’ som en værdig metode til at korrigere deres
afvigelser.
5.2.3 Psykiatriske, irrationelle patienter: I datamaterialet nævner sygeplejerskerne psykiatriske patienter som en vanskelig
patientgruppe at håndtere. Sygeplejerskerne beskriver at irrationel adfærd og afstødende
omgangstone særligt er årsager til, at de ikke føler sig gearede til at håndtere patienterne. En
af sygeplejerskerne fortæller således:
Altså jeg synes psykiatriske patienter er vanskelige. Vi er på en somatisk skadestue og vi er
ikke gearede til at folk der ikke kan, altså som handler øh… irrationelt, altså som ikke kan
forstå en given besked. Hvis det psykiatriske fylder for meget, så bliver det svært for det er
ikke det vi er her for.
For at få et indblik i hvilke patienter sygeplejerskerne kategoriserer som ‘vanskelige
psykiatriske patienter’, spurgte vi konkret ind hertil. Sygeplejerskerne fortæller at ‘de socialt
udsatte’, der befinder sig i de lavere sociale lag i samfundet, såsom alkoholikere, stofbrugere,
patienter med psykiske lidelser og hjemløse, opleves som vanskelige. En sygeplejerske
fortæller “for det er lav social klasse og jo lavere social klasse jo mere syge…”
En anden sygeplejerske nævner “ham der kommer ind...den hjemløse der kommer ind og har
tisset i bukserne og måske det der er værre…Fuld og beskidt...”
Sygeplejerskerne beskriver ligeledes at det somatiske prioriteres højest, da “vi bliver bare
nødt til at prioritere, igen ABCD, ikke også. Og psykiatrien det er altså i nogle bogstaver
længere nede i alfabetet, ikke.”
Citaterne antyder at denne patientgruppes psykiatriske problemstillinger måske ikke er
legitime indenfor den sygepleje der udøves i FAM. Dette underbygges af at sygeplejerskerne
vælger at prioritere rammestyrede principper som ABCDE, med begrundelse i at det
somatiske må vægtes højere end det psykiatriske. Betegnelse som ”irrationel” kan tyde på at
psykiatriske patienter risikerer ikke at blive taget lige så alvorligt som somatiske patienter.
Sygeplejerskerne oplever at psykiatrisk, irrationelle patienter ofte ikke har overskud til, eller
er i stand til at træffe fornuftige valg for dem selv, hvorfor sygeplejerskerne ofte hjælper dem
med det. En sygeplejerske fortæller, at “nogle gange så handler vi jo også paternalistisk fordi
patienter ikke selv er i sådan tilstand at de kan tage beslutningerne, så derfor handler vi ofte
på deres vegne..”
Citatet antyder at sygeplejerskerne på forhånd har en antagelse om at patienterne ikke kan
træffe fornuftige beslutninger på egen hånd, hvorfor de bliver nødt til at handle paternalistisk.
21 To af sygeplejerskerne mener dog, at der bør ydes en særlig indsats til psykiatriske patienter,
da de ikke får den fornødne hjælp. Den ene sygeplejerske har debatteret problematikken med
sine kollegaer og fortæller, at “jeg tog det op på personalemøder, på øh, igen og igen og igen
og igen og igen og igen og igen. Og prøver at gå foran med ”det gode eksempel”, øh…
velvidende at der er nogen der synes at jeg er grænseløs. Altså at jeg ikke kan sætte en
grænse.”
Sygeplejerskens fortælling peger mod en kultur blandt sygeplejepersonalet i FAM, hvor en
grænsesættende tilgang til psykiatriske patienter anses for at være ’det rigtige’. Samtidig viser
citatet også, at der ligeledes er særlige krav til sygeplejerskens opførsel. Denne sygeplejerske
oplever at hendes kollegaer anser hendes tilgang som ”grænseløs” overfor disse patienter.
Denne manglende accept medfører at hun får status af, at være ”grænseløs”.
5.2.4 At opdrage lidt på folk: I vores datamateriale fremkom temaet ”at opdrage lidt på folk”. Sygeplejerskerne fortæller at
‘raske’ patienter, der ankommer i FAM også opleves som vanskelige. En sygeplejerske
beskriver, at “man er ikke syg fordi man har drukket sig i hegnet. Eller fået en splint i
fingeren eller noget i den stil. De der småting. Og vi ser rigtig meget, rigtig mange småting
og det er en skridende tendens, at ingen tør tage ansvar for deres eget liv.”
Citatet antyder at der forekommer særlige regler for hvilke sygdomme eller skader, der er i
afdelingen anses for at være legitime. Ydermere er der en forventning til patienterne om
hvilket ikke-legitime skader, de selv skal tage ansvar for.
Forpligtelse til at arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende:
Sygeplejerskerne beskriver at raske patienters tilstedeværelse i afdelingen er problematisk, da
det både medfører yderligere ventetid for patienter som er ‘rigtigt’ syge, samt en ophobning af
opgaver for sygeplejerskerne. En sygeplejersker fortæller, at ”det vi bruger på dem, det går jo
fra nogen andre, som jo rent faktisk er syge.” En af sygeplejerskerne nævner at hun er
forpligtet til at arbejde sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende, hvilket betyder at
disse raske patienter må konfronteres ved indgangen til FAM. Hun beskriver, at
Der er jeg fuldstændig ærlig. Der er jeg blevet så gammel, så det kan jeg faktisk godt sige til
næsten alle mennesker. Nogen bliver sure og går – det er jeg fuldstændig ligeglad med – men
øh, jeg har en forpligtelse til også at arbejde sundhedsfremmende øh, og
sygdomsforebyggende.
22 En af sygeplejerskerne fortæller, at “der synes jeg at vi har en forpligtelse her til også at...at
opdrage lidt på folk.”
Citaterne antyder at der eksisterer særlige regler for hvornår man som patient er ’rigtig’ syg,
og at det måske også forventes af sygeplejerskerne at patienter er bekendt med hvad der er
legalt at ankomme i FAM med. Sygeplejerskerne føler sig i kraft af denne regel forpligtet til
at opdrage på patienter, hvis problemer ”ikke hører til” i FAM.
5.3 Teoretisk analyse af tematikker:
I nærmeste afsnit vil vi analysere ovenstående temaer ud fra Goffmans teori om dramaturgi og
stigma, med henblik på at belyse samspillet mellem temaerne.
5.3.1 Fabriksarbejde:
I dette afsnit vil vi med Goffmans dramaturgiske teori belyse hvad der kan ligge til grund for
sygeplejerskernes handlinger (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 88-116). I temaet ”produktiv
sygepleje” finder vi, at god sygepleje kendetegnes som sygepleje med høj hastighed,
regime/ramme sygepleje, og endeligt handlinger der gør “dejlig rask”. En af sygeplejerskerne
fortæller, at “altså lungeødem, det synes jeg er dejligt fordi de bliver så dejlige, dejlig raske
og ketoacidose bliver så dejlig raske og det er simpelthen sådan nogen der kører lidt på øh, et
regime, ikke også. Det kører bare dér, sådan dér og du ser bare at det virker.” Med
dramaturgien kan vi tolke, at sygeplejerskernes fælles definition af hvad ’god sygepleje’
indebærer kan konstateres i kraft af sygeplejerskens ovenstående udsagn, da disse handlinger
opleves som meningsfulde (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 98-100). En deltagelse i
skuespillet bidrager ikke blot til en fordelagtig selvpræsentation, men afspejler således også
sygeplejerskernes identitet gennem handlinger, som de finder meningsfulde (ibid.). Ydermere
viser citatet, at sygeplejerskerne samarbejder om en fælles definition, af hvad ’god sygepleje’
er og dermed anerkendes gennem denne samhandlen (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 90-91).
En af sygeplejerskerne fortæller, at ”vi arbejder ud fra at der skal være flow i stuen, i
skadestuen og der skal være flow i modtagelsen hele tiden. Vi skal, fordi vi får hele tiden
patienter ind, så vi arbejder på at gøre det så hurtig som muligt det hele”. Citatet fortæller
om et hastighedsprincip, som er nødvendigt for at bevare opretholdelsen af et konstant
”flow”. Man kan ud fra dramaturgien tolke, at sygeplejerskerne i skuespillet har en
målsætning om at bevare et konstant ”flow på samlebåndet”. Ud fra sygeplejerskernes
udsagn, kan man således tolke dramaet i FAM som ”fabriksarbejde”. I kraft af en fælles
definition af hvad ’god sygepleje’ er, bliver sygeplejerskernes handlinger meningsfulde, og de
23 er derfor ubevidst motiveret til at opretholde skuespillets plot (Jacobsen & Kristiansen 2002,
s. 90-91). Sygeplejerskernes rolle kan defineres som ”arbejder” i ”fabrikken”, hvis ansvar er
at bevare ”flowet på samlebåndet”. Man kan herudfra tolke patientens rolle som ”produkt”.
Der kommer hele tiden ”produkter” ind i på ”samlebåndet”, som ”arbejderne” så hurtigt som
muligt skal reparere og sende videre. Ifølge dramaturgien indebærer sygeplejerskernes
handlinger også en fordelagtig selvpræsentation gennem deres samhandlen med patienter. I
kraft af denne samhandlen afspejles sygeplejerskernes identitet (Jacobsen & Kristiansen 2002,
s. 90-91). Samværet mellem sygeplejerske og patient bliver derfor udholdelig, hvis der
forekommer en grad af enighed omkring denne definition (Jacobsen & Kristiansen 2002, s.
96). Det betyder at sygeplejerskernes forventning bliver patienternes pligt, da det ifølge
Goffman medvirker til at bevare sygeplejerskens identitet (ibid.). I bevarelsen af en fælles
definition af skuespillets plot, må patienterne medvirke til at ”flowet på samlebåndet”
opretholdes, hvorfor ”taknemmelige patienter” i kraft af skuespillet kan tildeles rollen som
”produkt”. Hvis patienten ikke medvirker til opretholdelsen af dette plot, kan konsekvensen
være, at sygeplejerskens identitet lider sammenbrud (ibid.).
5.3.2 ‘Grus’ i maskineriet:
I temaet ”psykiatriske, irrationelle patienter” beskriver sygeplejerskerne patienter som ikke
efterlever deres forpligtelse i skuespillet (Jakobsen & Kristiansen 2002, s. 96-97).
En sygeplejerske udtaler, at ”altså jeg kan ikke bruge de redskaber jeg ellers har med respekt
og, og øh… og kommunikation til at korrigere noget som helst.”
I kraft af dramaturgien er sygeplejerskernes handlinger meningsfulde. Når patienterne på
forskellige måder afviger fra skuespillet, kommer de ubevidst til at stille spørgsmålstegn ved
den ’gode sygepleje’, hvilket betyder at de samtidig stiller spørgsmålstegn ved
sygeplejerskernes identitet (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 89-91). Konsekvensen heraf kan
være, at situationen lider belastning, som kan føre til pinlighed eller sammenbrud (Jakobsen
& Kristiansen, 2002, s. 112). Citatet fortæller ydermere, at definitionen om “flow på
samlebåndet” ikke kan efterleves, da sygeplejerskerne og patienterne ikke arbejder hen mod
en fælles målsætning (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 89). Citatet viser endvidere at
sygeplejersken oplever at hendes opgave er at gøre noget ved, korrigere, patienten - ikke at
gøre noget sammen med patienten. Man kan måske sige at sygeplejersken er et subjekt der
gør noget med objektet patient. Med Goffmans dramaturgi kan vi beskrive ‘vanskelige
patienter’ som “grus i maskineriet”. Disse typer af patienter kan ud fra sygeplejerskernes
24 udsagn få ”maskinen til at sande til”, da deres afvigelser er i uoverensstemmelse med den
rolle de forventes at spille, nemlig ”produkt”, og det skaber uorden i ”fabriksarbejdet”.
Sygeplejerskerne beskriver bl.a. stofbrugere som vanskelige patienter, og nævner egenskaber
som ”lav social klasse”. En sygeplejerske fortæller ”for det er lav social klasse og jo lavere
social klasse jo mere syge…” Citatet peger på at stofbrugere falder udenfor, da
sygeplejerskerne italesætter upassende egenskaber som ”lav social klasse”, og det medfører
ifølge Goffman at de får et stigma (Goffman 2009, s. 19-23). Stigmaet medfører en
eksklusion i de udfoldelsesmuligheder og den almindelige respekt, som er givet ”normale”
mennesker, dvs. mennesker som ikke er bærere af et stigma (ibid.). En af sygeplejerskerne
fortæller, at “vi er på en somatisk skadestue og vi er ikke gearede til øh, at folk der ikke kan,
altså som handler øh… irrationelt, altså som ikke kan forstå at en given besked”. Ifølge
Goffman er sygeplejerskernes modvilje mod stofbrugere derfor ikke nuanceret ud fra et
kendskab til dem, men mere et udtryk for intuitiv ophobning af negative opfattelser, som er
indlejret i konstaterede afvigelser (Goffman 2009, s. 22-23). Om end stofbrugere forsøger at
distancere sig fra det stigma som sygeplejerskerne tildeler dem, falder de ofte igennem
alligevel på grund af deres adfærd. Derfor er stofbrugere med til at vedligeholde, beskytte og
reproducere den sociale orden, hvor sygeplejerskernes negative opfattelser konstateres og
bevares (Jakobsen & Kristiansen 2002, s. 141).
5.3.3 Sygeplejerskernes ansvar og forpligtelse i skuespillet:
Ifølge Goffman er vi i virkeligheden alle potentielt stigmatiserede forstået ved, at vi alle
besidder egenskaber, som i visse sociale sammenhænge vil vurderes som værende afvigende,
hvis de afsløres (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 141). Sygeplejerskerne er således også i
potentiel risiko for at blive stigmatiseret, hvorfor de selv må indordne sig efter afdelingens
normer, samt spille rollen som ”arbejder”, sådan som den i FAM er defineret og ligeledes
forventes af kollegaerne. Det kommer særligt til udtryk igennem vores tema psykiatriske,
irrationelle patienter, hvor en af sygeplejerskerne fortæller, at ”jeg tog det op på
personalemøder, på øh, igen og igen og igen og igen og igen og igen og igen. Og prøver at gå
foran med ”det gode eksempel”, øh… velvidende at der er nogen der synes at jeg er
grænseløs. Altså at jeg ikke kan sætte en grænse.” Citatet peger mod en kultur blandt
sygeplejerskerne, hvor en grænsesættende tilgang til disse patienter er den ’rigtige’.
Ydermere kan dette være et tegn på at sygeplejersken stemples af sine kollegaer som ”den
grænseløse sygeplejerske”, da hun gennem sine ytringer har fået tildelt en egenskab som
25 ”manglende evne til at kunne grænsesætte” (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 141-142). Ifølge
Goffman er stigma ikke blot noget man er, men således også noget man bliver i mødet med
andre
i
sociale
situationer,
hvor
bestemte
normer
definerer
situationen
(ibid.).
Sygeplejerskerne er således i kraft af det definerede drama, i risiko for at blive stigmatiseret
hvis de ikke indtræder i rollen som ”arbejder”, og indgår i det plot, som skuespillet er
underlagt.
5.4 Præsentation af analysens fund:
1. Klassiske karaktertræk ved stofbrugere:
Sygeplejerskerne anser stofbrugere som særligt vanskelige at håndtere i FAM. De går
ligeledes under betegnelsen “psykiatriske, irrationelle patienter” i nedenstående tema.
2. Produktiv sygepleje:
Temaet dækker over et gennemgående udsagn fra sygeplejerskerne som beror på en ramme-,
tidsstyret og resultatorienteret sygepleje, hvor opretholdelse af patientflowet er en af de
bærende elementer i den ’gode sygepleje’.
3. Taknemmelige patienter:
Patienter som roser sygeplejerskerne for deres indsats, og som er samarbejdsvillige omkring
behandlingen. Ydermere beskriver sygeplejerskerne også patienter med afvigende adfærd,
som kan korrigeres, for taknemmelige patienter.
Vanskelige patienter:
4. Psykiatriske, irrationelle patienter:
Patienter som ikke forstår en given besked, eller som udviser irrationel adfærd, anses af
sygeplejerskerne som vanskelige patienter, da de ikke føler sig gearede til at håndtere deres
afvigende adfærd ift. afdelingens rammer. Det er særligt ’socialt udsatte’ som indgår i dette
tema.
5. At opdrage lidt på folk:
Patienter som fremstår ‘åbenlyst raske’ og ankommer i FAM med skader, der ikke anses for
at være legitime, opleves som vanskelige. Sygeplejerskerne føler sig forpligtede til at
opdrage på disse patienter.
Goffmans dramaturgiske teori:
6. Fabriksarbejde:
Sygeplejerskernes arbejde kan defineres som ”fabriksarbejde”, hvor de spiller rollen som
”arbejder” der varetager ”flowet på samlebåndet”. Patienterne er i kraft af denne definition
26 ”produkter”, som ”arbejderne” skal reparere, hvorfor patienterne ligeledes har en
forpligtelse i skuespillet.
7. Grus i maskineriet:
Når patienter ikke retter ind i skuespillet, bliver de af sygeplejerskerne betragtet som
vanskelige, da de medvirker til at “flowet på samlebåndet” ikke opretholdes. Særligt
stofbrugere er vanskelige at korrigere ind i skuespillet, hvorfor sygeplejerskerne
stigmatiserer denne patientgruppe.
8. Sygeplejerskernes ansvar og forpligtelse i skuespillet:
Sygeplejerskerne må indordne sig efter afdelingens normer, og spille rollen som
sygeplejerske eller ”arbejder”, da hun ellers selv er i risiko for at blive stigmatiseret.
6.0 Diskussion:
6.1 Diskussion af fund:
I dette afsnit vil vi belyse vores tematikker i forhold til vores problemformulering: Hvordan
kan det være at sygeplejersker kan opleve stofbrugere som “vanskelige patienter”, i et felt der
retorisk er præget af idealet om omsorg rettet mod den enkelte?
Vi vil hertil inddrage ekstern litteratur i diskussionen af vores fund, for at vurdere rigtigheden
af dem.
I tematikkerne psykiatriske, irrationelle patienter og klassiske karaktertræk ved stofbrugere
fremkommer det, at sygeplejerskerne oplever stofbrugere som vanskelige og beskriver dem
som værende “irrationelle” og “ikke kan forstå en given besked”. Ydermere beskrives deres
adfærd og fremtoning som “fuld og beskidt” og at deres “fremgangstone afstøder folk”. Dog
viser tematikken taknemmelige patienter, at der eksisterer nogle krav, som alle patienterne må
leve op til for at blive betragtet som gode patienter, og denne pligt må stofbrugere også
efterleve, for at afdelingens normer følges. I vores problemstilling har vi beskrevet Mari
Holens undersøgelse af hvilke usynlige normer der er forbundet med patienters indlæggelse
på somatiske afdelinger: Objekthed, selvstændighed, troværdig & særlighed (Holen 2011, s.
255-256). Ud fra disse normer kan vi i fundende bl.a. se, at stofbrugere hverken anses som
troværdige, særlige, selvstændige eller objekter da de italesættes som “irrationelle” og “ikke
kan forstå en given besked”. Patienter skal ifølge Holen efterleve disse fire normer for at blive
betragtet som gode patienter. Kan der ikke leves op til normerne, trues afdelingens orden og
27 konsekvensen kan medføre at patienten indtager rollen som vanskelig (Holen 2011, s. 257).
Stofbrugere bliver således i kraft af at de ikke lever op til disse normer oplevet som
vanskelige.
Når stofbrugere indlægges viser vores temaer at de pga. deres adfærd ikke lever op til normen
om den taknemmelige patient. Sygeplejerskerne beskriver egenskaber som bl.a. “irrationelle”,
”fuld og beskidt”, hvilket ifølge Goffman gør at de falder udenfor, da sådanne egenskaber
anses som upassende og degraderende (Goffman 2009, s. 19-20). Samtidig kan vi antage at en
sådan negativ stereotypificering kan gøre stofbrugere til bærer af et stigma (ibid.). I kraft af
disse udsagn viser vores fund, at sygeplejerskerne på forhånd stigmatiserer stofbrugere,
hvilket betyder at de begrænses i deres udfoldelsesmuligheder (Goffman 2009, s. 22).
Konsekvensen heraf medfører, at stofbrugere ikke har lige adgang og valgmuligheder ift.
omsorg, trods at sygeplejen bygger på en ide om omsorg rettet mod den enkelte.
Vores tema psykiatrisk, irrationelle patienter viser, at sygeplejersker også er i potentiel risiko
for at blive stigmatiseret, hvorfor de selv må indordne sig efter afdelingens normer, ved at
spille rollen som sygeplejerske eller ”arbejder”, sådan som den er defineret og ligeledes
forventes af kollegaerne i afdelingen (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 141). Dette kommer til
udtryk i vores fund, hvor en sygeplejerske anses som “grænseløs” af sine kollegaer, når hun
forsøger at appellere til en alternativ måde at behandle stofbrugere på. Den sygepleje der
udøves tager således ikke afsæt i den enkelte patients ønsker og behov, men tilrettelægges ud
fra sygeplejerskernes definition af omsorg. Sygeplejerskerne er angiveligt indlejret i
afdelingens regler og normer, hvilket betyder at de må efterleve disse. Vores fund peger på at
sygeplejen på FAM foregår på sygeplejerskernes betingelser, og en på forhånd defineret
opfattelse af hvad ‘den gode sygepleje’ indebærer. Det betyder at både sygeplejersker og
patienter må rette ind i forhold til denne definition, hvis de vil være en respekteret del af
dramaet.
Kari Martinsen har beskrevet at sygeplejerskerne gennem en sansende og nærværende
sygepleje skal yde omsorg og pleje til patientens bedste (Martinsen 2000, s. 122-123). Hun
har ligeledes ytret en mening om den udvikling sundhedsvæsenets tænkning har taget. Denne
vil kort blive beskrevet i nærmeste afsnit.
28 6.2 Kunsten at være langsom i det korte møde:
Offentlige sundhedsapparaters tænkning om effektivitet og at spare penge, er ifølge Martinsen
et syn som ikke hænger sammen med pleje af syge mennesker, da syge mennesker ikke er
produktive (Lindskov 2003, s. 27). Ifølge Martinsen er der opstået en ”fortravlhedskultur”
hvor sygeplejersker løber, uden at reflektere over hvorfor (Lindskov 2003, s. 26). Hun
efterlyser at sygeplejerskerne stopper op og bliver bedre til at tænke kritisk over egen praksis,
for bedre at kunne håndtere konflikter og dilemmaer, som opstår når man presses af denne
fortravlede tilværelse (ibid.). Ifølge Martinsen er omsorg nært forbundet med tid, rum og
refleksion. Hurtige kundskaber og klassificeringssystemer er også vigtige, men har en tendens
til at presse disse langsomme erfaringskundskaber, hvilket ofte medfører at sygeplejerskerne
ikke bruger deres sanser i mødet med patienten, fordi de er for hurtige (ibid.). Martinsen
efterlyser derfor i sygeplejen en besindelse på at være ”langsom” i det korte møde (ibid.).
Spørgsmålet er om det er muligt for sygeplejerskerne at stoppe op og reflektere kritisk over
egen praksis, og møde patienter med en sansende og nærværende tilgang, når
sygeplejerskerne ubevidst er en del af et større skuespil? Et skuespil som fordrer en
fordelagtig selvpræsentation i forhold til normer og anerkendelse i afdelingen, og hvor
travlhed ifølge vores fund anses for at være et kardinalpunkt i sygeplejerskernes faglige
identitetsforståelse (Jacobsen & Kristiansen 2002, s. 89-90). Hvis et identitetssammenbrud
skal undgås, skal mulige ændringer kunne tilføre mening til sygeplejerskernes handlinger og
rolle (ibid.). Men er det en mulighed?
6.3 Diskussion af metode, empiri og teori:
Vi har valgt at belyse vores projekt med det semi-strukturerede interviewstudie. I
bestræbelsen på at forstå det ‘skuespil’ som udspiller sig i FAM, har metoden været velegnet.
Vores empiri er belyst med Erving Goffmans dramaturgiske teori om social samhandlen. Det
var meningsfuldt at benytte et sociologisk perspektiv, da dét vi undersøgte var et studie af
kulturen i FAM.
Det ville være oplagt at udføre feltobservationer som yderligere dataindsamling, da denne
metode er velegnet til at undersøge det sociale liv, dvs. forholdet mellem mennesker
indbyrdes, samt forholdet mellem mennesker og deres institutionelle omgivelser (TjørnhøjThomsen & Whyte 2011, s. 93). Gennem deltagerobservation ville vi kunne få indblik i
rutiner, arbejdsgange, personalets praksis og erfaringer, samt afdelingens fysiske rammer
29 (ibid.). Det ville være en supplerende indsigt, der kunne bidrage med væsentlig materiale om
forhold der vedrører den empiriske kontekst, men som ikke nævnes i interviewene fordi de
tages for givet (ibid.). Når det er sagt, måtte vi erkende at tidsperspektivet på 10 uger for
bachelorprojektet er for kort tid til at udfolde en så omfangsrig undersøgelse, hvorfor vi valgte
at lade det kvalitative forskningsinterview stå alene. Det handler især om at det ikke kan
garanteres, at der ville være stofbrugere indlagt på FAM i den periode hvor vi skulle være
observatører.
Mht. valg af informanter havde vi ikke selv valgt dem, da vi i samråd med
afdelingssygeplejersken aftalte på mail at interviewe to erfarne og to relativt nye i afdelingen,
som hun udvalgte. Vi mener dog at vores interview bidrager med righoldige beskrivelser,
hvorfor samplingen af informanterne må vurderes særdeles god.
Ved vores interview kan der stilles spørgsmålstegn ved vores spørgeteknik og udformning af
interviewspørgsmål da det er første gang, at vi har rollen som interviewere og derfor er
uerfarne. Vi supplerede hinanden under selve interviewene, og forsøgte at stille opfølgende
spørgsmål til dét som sygeplejerskerne beskrev. Vi fokuserede på at være åbne overfor
sygeplejerskernes beskrivelser, samt at være opmærksomme på at følge op på deres
fortællinger, for at udvikle dem og sætte flere ord på.
Reliabilitet, validitet og generaliserbarhed stammer fra positivistiske begreber, men kan
ifølge Kvale anvendes til at undersøge troværdighed, pålidelighed og gyldighed i kvalitative
undersøgelser (Kvale & Brinkmann 2009, s. 271). Vi har besvaret vores fund med inddragelse
af allerede eksisterende litteratur, hvilket styrker projektets reliabilitet. Vi har med en vis
rimelighed formået at belyse vores problemformulering vha. vores metode, hvilket styrker
projektets validitet. Gennem hele opgaven har vi inddraget kilder til at understøtte vores
viden. Vi har i vores metode inddraget eksempler som understøtter vores fremgangsmåde, i
form af billeder. Vi har været kritiske over vores analyse ved at vi begge har nærlæst analysen
hver for sig, og i samarbejde. Vi har ydermere argumenteret for valg af en fænomenologisk
tilgang.
30 Validitet eller stringens opnås ved at vi søger at være stringente, og stiller os selv
spørgsmålet: “Gør vi hvad vi skriver at vi vil?” (Kvale og Brinkmann 2009, s. 272). Eks. at vi
gennem opgaven inddrager vores problemformulering, og slutteligt at vi i vores konklusion
besvarer denne. Transparens er i opgaven opnået ved eks., at vi har lavet små
læsevejledninger, som kort beskriver overgangen fra et afsnit til det næste. Desuden inddrager
vi eks. gennem analysen citater, som underbygger hvad vi beskriver.
Generaliserbarhed efterspørger om undersøgelsens resultater kan generaliseres til lignende
situationer (Kvale & Brinkmann 2009, s. 287) Dvs. om det kan overføres til andre
interviewpersoner og situationer, eller om de primært er af lokal interesse (ibid.). Vores fund
er udarbejdet på baggrund af 4 interviews, hvorfor det kan diskuteres hvorvidt det er muligt at
generalisere dem. Ifølge Kvale vil det være hensigtsmæssigt at interviewe 15 +/- 10 personer
(Kvale & Brinkmann 2009, s. 134). Formålet med undersøgelsen er selvfølgelig afgørende for
hvor mange interviewpersoner der kræves. Dvs. der skal gennemføres interview indtil det
mætningspunkt hvor nye interview ikke tilføjer meget nyt (ibid.). Vi måtte erkende at
kombinationen af tid og ressourcer spillede en rolle i forhold til at skulle interviewe flere. Der
er derfor inddraget teori og forskningsartikler med det formål at nuancere vores fund. Vores
fund kan være medvirkende til at belyse muligheder og barriere på området, hvilket vi
betragter som værende en betydningsfuld faktor (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 287-290).
7.0 Konklusion:
Vores undersøgelse havde til hensigt at undersøge: Hvordan kan det være at sygeplejersker
kan opleve stofbrugere som “vanskelige patienter”, i et felt der retorisk er præget af idealet
om omsorg rettet mod den enkelte?
Ud fra vores problemformulering udarbejdede vi 4 undersøgelsesspørgsmål, som vores
interviewspørgsmål blev udledt af. Vi valgte at udarbejde en semi-struktureret interviewguide
som blev brugt til alle fire interviews. Datamaterialet blev analyseret ud fra Amadeo Giorgis 5
trin i en fænomenologisk analyse. Ud fra vores datamateriale fandt vi frem til fire temaer:
Produktiv sygepleje, taknemmelige patienter, psykiatriske, irrationelle patienter & at opdrage
lidt på folk. Vores temaer blev efterfølgende gjort til genstand for en teoretisk fortolkning vha.
Goffmans teori om dramaturgi og stigma, hvoraf temaerne fabriksarbejde, grus i maskineriet
og sygeplejerskernes ansvar og forpligtelse i dramaet blev udledt.
31 Ud fra diskussionen af vores fund kan vi se, at der indenfor rammerne i FAM eksisterer et
underlæggende plot, hvor sygepleje centreres om nogle bestemte normer, som definerer hvad
udførelse af ’god sygepleje’ er. Sygeplejerskerne spiller en rolle som for dem er meningsfuld,
og som er medvirkende til at opretholde deres egen identitet. I rollen som sygeplejerske eller
”arbejder” følger nogle forventninger til patientens rolle, som er vigtig at de efterlever.
Patienter som af forskellige grunde ikke efterlever disse forventninger, kommer indirekte til at
stille spørgsmålstegn ved sygeplejen, hvilket betyder at de også stiller spørgsmålstegn ved
sygeplejerskernes identitet. Konsekvensen heraf er, at patienterne opleves som vanskelige,
hvoraf særligt stofbrugere italesættes som vanskelige patienter af sygeplejerskerne. For at
sygeplejerskerne kan bevare deres rolle som sygeplejerske eller ”arbejder”, kommer de
ubevidst til at stigmatisere stofbrugere, da stofbrugere udfordrer deres definition af hvad god
sygepleje er.
Tillige med tyder det på at sygeplejersker, såvel som stofbrugere, er underlagt en række
normer, som de i rollen som sygeplejerske eller ”arbejder” må spille, for at undgå selv at blive
stigmatiseret. Dette underlæggende plot kan være medvirkende til at sygeplejerskerne kan
have svært ved, at udøve omsorg og sygepleje rettet mod den enkelte patient. Vi mener at vi
har belyst en mulig årsag til at stofbrugere forekommer sygeplejersker som værende
vanskelige patienter, på trods af at sygepleje retorisk er bygget på en ide om omsorg rettet
mod det enkelte individ.
8.0 Perspektivering:
8.1 Konklusionens betydning ift. sygeplejeprofessionen og sundhedsfaglig virksomhed:
Ifølge Mari Holen er medinddragelse og lighed fastlagte politiske målsætninger indenfor det
danske hospitalsvæsen (Holen 2011, s. 253-255). Det betyder endvidere at der ligger en
forventning til patienter om bl.a. at være aktivt deltagende i eget forløb (ibid.). Dog tyder det
på at nogle patienter ikke er i stand til at efterleve de krav der stilles, hvilket kan medføre at
de opleves som vanskelige, og således er i risiko for at blive stigmatiseret (Jacobsen &
Kristiansen 2002, s. 133). Kari Martinsen og andre sygeplejeteoretikeres normative
sygeplejeteorier foreskriver hvordan sygeplejen bør være, hvorimod vores empiri og fund kan
være med til at beskrive hvordan sygeplejen forholder sig og er i praksis.
32 Som beskrevet i indledningen, er vi igennem sygeplejerskeuddannelsen blevet bekendt med
vanskeligheden ved at kombinere teori med praksis, trods at professionsuddannelser som
sygeplejerskeuddannelsen har en mission om at forbinde disse felter (Madsen et al. 2010, s.
22-23). Dét der udspiller sig i praksis i det danske hospitalsvæsen betyder, at sygeplejersker
har svært ved at udøve sygepleje, som retorisk tager afsæt i den enkelte patient.
8.2 Muligheder og barrierer i klinisk praksis:
Spørgsmålet er hvad vi så kan gøre for, at sygeplejerskerne kan udøve en sygepleje i praksis,
hvor inddragelse af teori om omsorg rettet mod den enkelte patient kan muliggøres? Et bud på
at forbinde den teoretiske del med det kliniske felt kunne være, at indtænke strategisk
aktionslæring (Mathiesen, Møller & Nielsen 2014, s. 19-23). Strategisk aktionslæring er en
metode til at udvikle den enkeltes kompetencer og organisationen i samme proces, således at
sygeplejerskerne lærer gennem deres praksis, parallelt med at de forbedrer deres praksis
(ibid.). Forudsætningerne for at igangsætte projekter gennem strategisk aktionslæring er, at
ledelsen og sygeplejersker viser vilje og afsætter ressourcer og tid til at kunne støtte læringen
(Mathiesen, Møller & Nielsen 2014, s. 43). Aktionslæringen består overordnet set af 6
grundelementer: implementeringsplanen, deltagernes læreproces, ledelsen, konteksten,
proceskonsulenten og projektloggen (Mathiesen, Møller & Nielsen 2014, s. 40-48). Et
implementeringstiltag kunne være ”at sætte fokus på egen praksis”. Overordnet set er der en
proceskonsulent som faciliterer læreprocessen, samt har ansvar for at skabe sammenhæng
mellem læreprocessen og det organisatoriske sigte (ibid.) Implementeringsplanen vil således
bestå i at sætte systematiske mål for projektet, samt mål for de individuelle kompetencer som
den enkelte ønsker at opnå (ibid.). Herved kunne sygeplejerskerne gennem egne refleksioner
få muligheden for at belyse problemstillinger, forbundet med indføring af teori, som de fandt
udfordrende i deres arbejde, og herudfra opføre cases som de i samarbejde ledelsen, kollegaer
og proceskonsulenten kunne støttes i at udføre i praksis. Projektloggen er det projektstyrende
værktøj og har til hensigt, at understøtte projektets formål, samt at skabe overblik (Mathiesen,
Møller & Nielsen 2014, s. 46-49). Ydermere benyttes projektloggen til at understøtte og
dokumentere den læring, som finder sted undervejs (ibid.). Mulighederne ved at benytte
strategisk aktionslæring er at forløbet er en emergerende proces, hvor værdien ligger i
processens kreative kaos, og som resulterer i uforudsigelige mål og resultater, som
umiddelbart kan anvendes i den daglige praksis (Mathiesen, Møller & Nielsen, 2014, s. 51).
En barrierer kan være, at sygeplejerskerne i afdelingen ikke er mentalt parate til at lade sig
33 udfordre eller villige til at ændre på den eksisterende arbejdsgang, hvis de har en oplevelse af
at dét der allerede eksisterer fungerer. Det er derfor vigtigt at proceskonsulenten tidligt i
forløbet sørger for at afdække sygeplejerskerne og ledelsens parathed, og sikre sig at
afdelingens kontekst tillader et forløb med åben og imødekommende tilgang til alle forslag
som sygeplejerskerne lægger på bordet (ibid.). Ledelsen skal tydeliggøre at udvikling sker
gennem en åben og lærende kultur i afdelingen, hvor det individualiserede perspektiv sættes i
spil. Metoden kan fordre at sygeplejerskerne har mulighed for at stoppe op og reflektere over
deres handlinger, og derved for en stund bryde kontinuiteten i deres “travle” arbejdsgang.
(Madsen et al., 2010, s. 22). En sådan refleksion kan være medvirkende til at situationer, hvor
sygeplejerskerne oplever indlagte stofbrugere som ’vanskelige’, kan ses fra flere nye vinkler.
Og oven i købet være medvirkende til, at sygeplejerskerne får øje på at kilden til at
stofbrugere, der opleves som vanskelige, måske kan være forbundet i et kompleks af flere
faktorer – og ikke kun patienten.
34 9.0 Referenceliste:
Boekel, L. C. V. et al. 2013. Stigma among health professionals towards patients with substance
•
use disorder and its consequences for healthcare delivery: Systematic review, Drug and Alcohol
Dependence, no. 133 s. 23-35
Brinkmann, S. & Tanggaard, L. 2015 Kvalitative metoder - en grundbog, 2. Udg. København.
•
Hans Reitzelas forlag, s. 29-54; s. 217-240
Dons, A. M. & Petersen, H. 2008. Vejledning om den lægelige forhandling af stofmisbrugere i
•
substitutionsbehandling, Rapport [Online]. København S. Sundhedsstyrelsen.
Tilgængelig fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/EFT/Narkotika/vejledning_stofmisbrugere_juli2008.pd
f [Lokaliseret 22-04-2015]
Goffman, E. 2009. Stigma - om afvigerens sociale identitet, 2. udg. Frederiksberg.
•
Samfundslitteratur. s. 7-40, s. 43-82
Grasaasen, K. et al. 2014. Narkotikasituationen i Danmark, Rapport [Online]. København.
•
Sundhedsstyrelsen.
Tilgængelig fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/A38F8CB85658486688B6655C87345E40.a
shx?m=.pdf [Lokaliseret 16-03-2015]
Grünberger, P. & Lauridsen, M. 2013. Mennesker med misbrug. Socialt indsatser, der virker.
•
Rapport [Online]. Odense. Socialstyrelsen.
Tilgængelig fra:
file:///Users/ceciliechristiansen/Downloads/Mennesker%20med%20stofmisbrug.pdf [Lokaliseret
d. 19-03-2015]
35 Holen, M. 2011. Medinddragelse og lighed - en god ide? En analyse af patienttilblivelser i det
•
moderne hospital [Ph.D.], [Online]. Roskilde: Center for sundhedsfremmeforskning, Roskilde
universitet. Tilgængeligt fra:
http://rudar.ruc.dk//bitstream/1800/6903/1/Afhandling_Mari_Holen_maj_11_med_bilag_inkluder
et.pdf [Lokaliseret 27-03-2015] Jacobsen, M. H. & Kristiansen, S. 2002. Erving Goffman, København. Hans Reitzel forlag s. 88-
•
116, s. 117-145
Juel, K. et al. 2010. Socialt udsattes brug af sundhedsvæsnet, Rapport [Online]. Rådet for socialt
•
udsatte. København. Statens institut for folkesundhed (SDU).
Tilgængelig fra:
http://www.si-folkesundhed.dk/upload/socialt_udsattes_brug_af_sundhedsvæsnet__endelig_rapport.pdf [Lokaliseret 17-03-2015]
Kvale, S. & Brinkmann, S. 2009. Interview - introduktion til et håndværk. 2. Udg. København.:
•
Hans Reitzels Forlag
•
Lindskov, A. 2003. Kunsten at være langsom i det korte møde, Asterisk. nr. 12 s. 26-27
•
Lyngaa, J. & Jørgensen, B. B. red. 2007 Sygeplejeleksikon, København. Munksgaard. s. 227-234
•
Lægeforeningen. 2000. Helsinki-deklarationen [Online]
Tilgængelig fra:
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/Rådgivning%20og%20regler/ETI
K/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN [Lokaliseret 28-04-2015]
Macdonald, M. 2003. Stigma and Its Potential to Inform the Concept of the Difficult Patient,
•
Clinical Nurse Specialist, s. 305-309
36 Madsen, B. 2010. Aktionslæringens DNA – en håndbog om aktionslæringens teori og metode,
•
Systime, s. 20-25
Matthiesen, M. N. & Møller, H. & Nielsen, S. S. 2014. Strategisk aktionslæring – når
•
medarbejdere og ledelse udvikler organisationen gennem praksis, København. Business. s. 19-28,
s. 39-55
•
Martinsen, K. 2000. Fra Marx til Løgstrup, København. Munksgaard. s. 111-142
•
Michaelsen, J. J. 2010, Graubæk, A. (red.). Patientologi – At være patient, København. Gads
forlag. s. 145-164
Pedersen, P. V. 2009. Dårligt liv – dårligt helbred. Socialt udsattes oplevelser af eget liv og
•
sundhed, Rapport. [Online]. Rådet for socialt udsatte. København. Statens institut for
folkesundhed (SDU).
Tilgængelig fra:
http://www.si-folkesundhed.dk/upload/susy_udsat_nr.2_feb._2009.pdf [Lokaliseret 16-03-2015]
Pedersen, P.V. et al. 2012. SUSY UDSAT 2012 - sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark
•
2012 og udviklingen siden 2007. [Online]. Rådet for socialt udsatte, Statens institut for
folkesundhed (SDU).
Tilgængeligt fra:
http://www.si-folkesundhed.dk/upload/susy_udsat_2012_webpublikation.pdf [- lokaliseret 26-052015]
•
Riddell, S. 2012. Would decriminalising drugs improve care?, NursingTimes.net, s. 1-6
•
SSN. 2003. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, [Online] s. 6-8
Tilgængelig fra:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf
[Lokaliseret 02-05-2015]
37 Tjørnhøj-Thomsen, T. & Whyte, S. 2011 Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab,4. Udg.
•
København. Munksgaard. s. 90-118
Villadsen, H. 2009. Rapport om fælles akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark, Rapport.
•
Vejle. Region Syddanmark. Vejle.
Anvendt referencestandard: Harvard
Antal sider: 1639
38 Bilagsliste: Bilag 1:
s. 40
Interviewguide
Bilag 2:
s. 41
Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med
projekt
Bilag 3:
s. 43
Information om deltagelse i projekt i sygeplejerskeuddannelsen
Bilag 4:
s. 44
Samtykkeerklæring i forbindelse med projekt i sygeplejerskeuddannelsen
39 Bilag 1:
Interviewguide:
Interview med FAM-sygeplejerske:
Baggrund og uddannelse:
1. Fortæl om dig selv (antal år som sygeplejerske, alder og køn)
2. Hvad fik dig til at blive sygeplejerske?
3.
4.
5.
6.
Hvordan vil du beskrive dét at være sygeplejerske på FAM?
Hvordan vil du definere “den gode sygeplejerske”?
Hvordan oplever du at være sygeplejersker overfor patienterne i FAM?
Hvad tænker du om samspillet mellem sygeplejerskerne og patienterne?
7. Hvad får dig til at stå op om morgenen og tage på arbejde?
8. Hvad holder du mest af ved dit arbejde?
9. Hvad er målet med din sygepleje?
10. Hvad laver I med patienterne, kan du ikke fortælle os et typisk forløb?
11. Kan du fortælle om et godt forløb med en patient? Hvad var specielt godt ved forløbet?
12. Er der nogle patienter du synes, der har været særlig spændende at arbejde med?
13. Prøv at fortælle os nogle situationer, der har været rigtig vanskelige/besværlige. En vagt
hvor du har været helt brugt?
14. Sæt, at relationen blev præget af mistillid eller frustration, hvad ville du da gøre for at
genoprette den gode kontakt til patienten ?
15. Har du oplevet at blive irriteret eller frustreret på grund af en patient? Kan du beskrive hvad
der skete?
16. Er der nogle patienter, som du oplever som værende særligt frustrerende / vanskelige at
arbejde med, end andre?
40 Bilag 2:
Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage
dataindsamling i forbindelse med projekt:
I perioden: 14.4-16.4 2015
Opgave/projekt: Bachelorprojekt
Formål: Gennem interviews at få indblik i sygeplejerskers oplevelse af interaktion mellem
sygeplejerske og patient
Problemformulering: Hvordan kan det være at fænomenet ”den vaskelige patient” kan opstå i et felt, der
retorisk er præget af omsorg og tolerance?
Dataindsamlingsmetode:
Interview af enkelt personer:
X
Gruppeinterview:
Spørgeskema:
Observation:
Andet:
Deltagere:
Hvilken gruppe? Hvor mange?
Sygeplejersker 4
Fagpersonale
Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt diagnose
Andre
Information til deltagerne
Hvornår?
Der gives mundtlig
information:
d. 14/4-16/4
2015
Inden
interview
Hvem informerer?
Cecilie
Christiansen
Rosa
Heralvsdottir
41 Jensen
Hvornår udleveres det?
Hvem udleverer det?
Cecilie Christiansen
Der gives skriftlig
information
Pr. mail til Kristina Myrup Nielsen d. 13/4 2015 + inden
interview d. 14.-16.4 2015
Rosa Heralvsdottir
Jensen
Med venlig hilsen
Cecilie Christiansen; 31112187
Rosa Heralvsdottir Jensen; 31112141
Uddannelsessted: University College Lillebælt
Cecilie; [email protected] - tlf. 60 16 15 70
Rosa; [email protected] - tlf. 53 53 50 21
Ovenstående er godkendt af
Vejleder: Kristian Alexander Jul Paaske
Uddannelsessted: University College Lillebælt
E-mail: [email protected]
Vejleders underskrift: ____________________________________
Den ansvarlige kliniske leder:
Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning:
Dato:_______
Navn:___________________________
Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning
Dato: _______
Navn:___________________________
42 Bilag 3:
Information om deltagelse i projekt i sygeplejerskeuddannelsen
Dato:___________
Vi er studerende ved Sygeplejerskeuddannelsen i Odense (University College Lillebælt)
I forbindelse med vores studium er vi i gang med at udarbejde et projekt, der omhandler
”Interaktionen mellem sygeplejerske og patient”. Vi finder det særligt interessant at undersøge dette
i FAM, da det er en afdeling med højt patientflow, og dermed korte møder mellem sygeplejersker
og patienter. Sygeplejerskerne møder en mangfoldig patientgruppe, der repræsenterer alle lag i
samfundet og vi ønsker derfor gennem interviews at få indblik i sygeplejerskers oplevelser af
interaktionen mellem sygeplejerske og patient.
Vores foreløbige problemformulering lyder således:
Hvilken betydning har fænomenet “den vanskelige patient” for interaktionen mellem sygeplejersker
og stofbrugere/patient, og hvordan påvirker dette kvaliteten af plejen?
Vi har til dette formål brug for at få kontakt med 4 sygeplejersker som vi vil interviewe. Vores
interview er inspireret af og udarbejdet som et semistruktureret interview, hvilket betyder at vi
stiller en række spørgsmål, og derudover er der mulighed for at sygeplejerskerne kan uddybe eller
begrunde en specifik oplevelse. Det vil vare mellem 30-60 min. pr. interview.
Vi vil spørge om du vil deltage i projektet på̊ følgende betingelser:
•
Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du
trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt.
•
Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt.
•
Oplysninger, der indgår i projektet, vil blive opbevaret forsvarligt indtil projektet er
afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger.
•
Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i projektet.
Såfremt du har spørgsmål og/eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte:
Rosa Heralvsdottir Jensen: tlf. 53 53 50 21
Såfremt du vil deltage bedes du underskrive en samtykkeerklæring.
Med venlig hilsen
Cecilie Christiansen & Rosa Heralvsdottir Jensen
Vejleder: Kristian Alexander Jul Paaske
E-mail: [email protected]
43 Bilag 4:
Samtykkeerklæring i forbindelse med projekt i sygeplejerskeuddannelsen
Vedrørende projekt:
Bachelorprojekt
Udarbejdet af:
Cecilie Christiansen & Rosa Heralvsdottir Jensen
Formålet med projektet:
At få indblik i sygeplejerskers oplevelse af interaktionen mellem sygeplejerske og patient.
Projektets foreløbige problemformulering:
Hvilken betydning har fænomenet “den vanskelige patient” for interaktionen mellem
sygeplejersker og stofbrugere/patient, og hvordan påvirker dette kvaliteten af plejen?
Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan
mine oplysninger m.v. bruges af de studerende, der udarbejder projektet.
Jeg er blevet informeret om:
1. At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse.
2. At jeg på̊ et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse.
3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes.
4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet.
5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet.
Navn:
Underskrift:
Dato:
44