1. No category

Den larmende
tavshed
Susanne W. Kristensen
Sundhedsfaglig Højskole
Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted
Skriftlig opgave
Titel:
Den larmende tavshed – Et bachelorprojekt
om seksualitet og prostatacancer
Titel på engelsk: The deafening silence – A Bachelor Project about
(ba-eksamen)
sexuality and prostate cancer
Prøvens art
Bachelor projekt
(ekstern/intern):
Modul:
14
Anslag/ 79.858
tegn:
Måned /år:
Januar 2015
Vejleder:
Lene Søndergaard Andersen
Studerendes
navn(e):
Susanne Wardinghus Kristensen
Hold:
SVS11
Nichole Antonia Mouritsen
Alle gruppemedlemmer bekræfter hermed, at projektet er udfærdiget uden
uretmæssig hjælp (jf. BEK nr. 1519 af 16/12 2013 § 19 stk. 6)
Underskrift:
Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en en gruppe studerende ved VIA University College,
Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter,
der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun
tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.
Resumé
Baggrund: En velkendt bivirkning af behandling for prostatacancer er seksuel
dysfunktion. Patienterne modtager kun lidt information om seksuelle bivirkninger.
Formål: At undersøge hvordan patienten oplever håndteringen af seksualitet relateret til
behandling for prostatacancer på et ambulatorie, og hvilke behov patienterne har.
Metode: Undersøgelsen er lavet som et kvalitativt studie med en hermeneutisk
forståelsesramme. Dataindsamlingsmetoden er et fokusgruppeinterview med fire
informanter.
Resultater: Informanterne oplever, at behandlingen påvirker deres seksualitet og
samliv, og det er individuelt, hvordan informanterne reagerer på erektil dysfunktion. De
oplever ikke, at deres seksualitet tages alvorligt, og det eneste de informeres om, er de
fysiologiske bivirkninger.
Konklusion: Der er behov for samtalen om seksualitet på ambulatoriet, og for at der
tages hånd om partnerne, men der er mange barrierer i den forbindelse, og samtalen
forudsætter blandt andet en kulturændring på ambulatoriet.
Abstract
Background: Erectile dysfunction is a well-known complication following treatment of
prostate cancer. The patients receive little information concerning the subsequent sexual
complications.
Purpose: Examine the patients’ experience with the management of sexual challenges
related to prostate cancer treatment in an outpatient department and identify the actual
care needs among the patients.
Method: The study is based on a qualitative method with a hermeneutic frame of
understanding. The data collection consists of a focus group interview with four
informants.
Results: The treatment affected patients’ sexuality and relationships variedly. However,
they felt that their sexuality was not taken seriously. They felt that information only
focused on the physiological challenges but they all expressed need for conversation.
Conclusion: There is a need for a conversation about sexual challenges to prostate
cancer treatment and the patients’ partners should be included. For this practice to
overcome identified barriers and become a reality, a significant cultural change needs to
be adopted.
Indholdsfortegnelse
1.
Indledning .......................................................................................................................... 1
1.1
2.
Opgavens opbygning og læsevejledning ....................................................................... 1
Tematisering ...................................................................................................................... 2
2.1
Problembeskrivelse ....................................................................................................... 2
2.2
Epidemiologi ................................................................................................................. 3
2.3
Behandling og bivirkninger ........................................................................................... 3
2.4
Behandling og livskvalitet ............................................................................................. 4
2.5
Patientperspektiv ........................................................................................................... 5
2.6
Pårørendeperspektiv ...................................................................................................... 6
2.7
Patientinformation ......................................................................................................... 7
2.8
Seksualitet og sygepleje ................................................................................................ 8
2.9
Problemafgrænsning...................................................................................................... 9
2.10
Problemformulering ...................................................................................................... 9
2.11
Begrebsafklaring ......................................................................................................... 10
2.12
Litteratursøgning ......................................................................................................... 10
3.
Design ............................................................................................................................... 11
3.1
Kvalitativ forskningsmetode ....................................................................................... 12
3.2
Hermeneutik ................................................................................................................ 12
3.3
Interviewform-og rammer ........................................................................................... 13
3.4
Inklusions- og eksklusionskriterier ............................................................................. 14
3.5
Etiske overvejelser ...................................................................................................... 15
4.
Interview ......................................................................................................................... 16
5.
Transskription ................................................................................................................. 16
6.
Analyse ............................................................................................................................. 17
6.1
Analysemetode ............................................................................................................ 17
6.2
Teori til belysning af analysen .................................................................................... 18
6.2.1 Simon Sjørup Simonsen .............................................................................................. 18
6.2.2 Erving Goffman........................................................................................................... 19
6.2.3 Kari Martinsen ............................................................................................................ 20
6.3
Teoretisk analyse af data ............................................................................................. 20
6.3.1 Sygdom og seksualitet ................................................................................................. 20
6.3.2 At blive taget alvorligt................................................................................................. 22
6.3.3 At tage ansvar .............................................................................................................. 24
6.3.4 Parforhold og skyldfølelse .......................................................................................... 26
7.
Diskussion ........................................................................................................................ 27
7.1
Sygdom og seksualitet ................................................................................................. 28
7.2
At blive taget alvorligt................................................................................................. 29
7.3
At tage ansvar .............................................................................................................. 30
7.4
Parforhold og skyldfølelse .......................................................................................... 31
8.
Verifikation og metodekritiske overvejelser................................................................. 33
9.
Rapportering ................................................................................................................... 35
10.
Konklusion ....................................................................................................................... 35
11.
Perspektivering ............................................................................................................... 36
12.
Litteratur ......................................................................................................................... 38
13.
Baggrundslitteratur ........................................................................................................ 42
14.
Bilagsfortegnelse ............................................................................................................. 44
Susanne &
Nichole
1.
Indledning
Dette bachelorprojekt er inspireret af praksisoplevelser på et urologisk sengeafsnit-og
ambulatorie. Oplevelserne vækker vores interesse for patienten med prostatacancer. Vi
oplever det særligt voldsomt at deltage i plejen af patienter i antihormonbehandling, da
der er bivirkninger ved behandlingen, som påvirker patientens seksualitet. Det, vi
oplever, er, at sundhedspersonalet fortæller kort om de bivirkninger, der kan opstå i
forbindelse med behandlingen, men man tager sig ikke af det mere personlige og
individuelle aspekt. Vi står begge tilbage med en følelse af, at der mangler noget i
plejen, og at sensitive områder bliver forbigået. Vi oplever, at der er berøringsangst med
emnet seksualitet, og sundhedspersonalet giver udtryk for, at de ikke ved tilstrækkelig
om det til at tage det op med patienterne. Personalet føler også, de har for lidt tid.
Desuden er det vores oplevelse, at seksualitet ikke tillægges særlig stor betydning,
sammenlignet med livsforlængende eller kurativ behandling, dette negligeres særligt
ved ældre patienter. Desuden er seksualitet et fænomen i patientens elektroniske journal,
som vi har observeret ofte står urørt, og ingen ved tilsyneladende, hvad fænomenet skal
bruges til. Vi undrer os, da der jo må være en årsag til, at det indgår i EPJ. Vi finder
efterhånden ud af, at det ikke kun er antihormonbehandlingen, der påvirker patienternes
seksualitet. Vi inspireres til at undersøge, i hvor stort et omfang patienternes seksualitet
berøres af de forskellige behandlinger, vi tilbyder for prostatacancer. Vi er desuden i
tvivl om, hvor denne samtale hører hjemme, og om det er noget, patienten ønsker, at vi
skal tage os af. Vi oplever også, at der er et stort hul i vores viden i forbindelse med
dette emne, og undrer os over, at vi ikke har modtaget undervisning herom. Det inspirer
os til at undersøge emnet nærmere.
Susanne &
Nichole
1.1 Opgavens opbygning og læsevejledning
I dette bachelorprojekt er empirien indsamlet ved hjælp af et fokusgruppeinterview og
vi har valgt at bygge selve projektet op omkring de syv faser, som den norske professor
i pædagogisk psykologi, Steiner Kvale, og professor i almenpsykologi, Svend
1
Brinkmann, deler interviewet ind i. Denne opbygning er med til at skabe struktur og
strækker sig fra overvejelserne inden interviewets start til slut. De syv faser omhandler:
tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verificering og rapportering.
Disse faser er indbyrdes afhængige af hinanden (Kvale og Brinkmann, 2009 pp. 122123, 131). Opbygningen suppleres desuden med en diskussion, metodekritiske
overvejelser, konklusion og perspektivering. Vi har valgt denne opbygning, da vi på den
måde kan bygge teorien direkte på vores data, og vi således undgår lange generelle
teoretiske beskrivelser. Kvales teori er suppleret med bogen om fokusgrupper af
sociologiprofessor Bente Halkiers (Halkier, 2008).
Susanne &
Nichole
2.
Tematisering
Hvorfor, hvad og hvordan er tre centrale spørgsmål, der stilles i forbindelse med
planlægningen af en interviewundersøgelse. I dette afsnit indgår problembeskrivelse,
problemafgrænsning, problemformulering, begrebsafklaring og litteratursøgning.
I tematiseringen er det grundlæggende at stille spørgsmålet ”hvorfor”. Dette spørgsmål
skal afklare undersøgelsens formål. Undersøgelsens ”hvorfor” starter allerede med en
undren i praksis, som beskrevet i indledningen. Det er desuden en vigtig faktor at få
udvidet sin forståelse i forhold til at kunne stille relevante og meningsfulde spørgsmål
(Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 125-129). Her er det altså undersøgelsens ”hvad” man
afklarer. Undersøgelsens ”hvad” er en proces, hvor man tilegner sig forhåndshåndsviden
om det emne, der undersøges, som det fremgår i vores indledning og
problembeskrivelse (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 125-127). Når ”hvorfor” og
”hvad” er afklaret, kan man stille spørgsmålet, ”hvordan” det vil sige man allerede her
overvejer metoder, men det uddybes først i projektets design.
Susanne &
Nichole
2.1 Problembeskrivelse
I dette afsnit beskrives de seksuelle problematikker, der kan opstå i forbindelse med
behandlingen for prostatacancer. Herunder bekrives sygepleje-, patient-, pårørende-og
2
samfundsperspektivet. Ud fra vores litteratursøgning på ovenstående område inddeler vi
problembeskrivelsen i syv emner, som her problematiseres.
Nichole
2.2 Epidemiologi
Patienter med prostatacancer er oftest over 50 år på diagnosetidspunktet (Agger, 2006,
pp. 261-264). Hyppigheden stiger stærkt med alderen, og omkring halvdelen af 60-årige
og 75 % af 75-årige vil kunne diagnosticeres med prostatacancer omend typisk sygdom
uden symptomer. Prostatacancer udgør den hyppigste cancertype blandt mænd, og det
årlige antal af diagnosticerede i Danmark er stigende og var i 2013 4312 personer.
Antallet er næsten fordoblet på 10 år, dette skyldes blandt andet forbedret diagnostik,
såsom måling af prostata specifikt antigen (PSA) i blodet (KCEB, DaProCaData 2014
p. 24), (Agger, 2006, p. 264). Vi lever længere også med sygdom eller følger af
sygdom, og kravene til et godt liv stiger, herunder sex-og samliv (Bay-Hansen, 2014).
Af ovenstående kan man derfor antage, at vi som sygeplejersker på hospitalerne, vil få
en større berøring med mænd med netop denne type cancer.
Susanne
2.3 Behandling og bivirkninger
Generelt oplever størsteparten af patienter med cancer, at deres seksualitet bliver
påvirket, både i diagnoseperioden, under behandlingen og i rehabiliteringsforløbet. Alle
patienter med cancer rammes ofte både fysiologisk, på deres kropsbillede og på deres
intime relationer. Prostatacancer er en af de cancertyper, der påvirker seksualiteten i
særlig grad, da sygdommen har direkte relation til kønsorganerne (Agger, 2006, pp. 261264). Der findes forskellige behandlingsformer for prostatacancer og disse kan medføre
bivirkninger eller gener for patienten efterfølgende. Ved en prostatektomi, fjernes hele
prostata. Denne operation kan forårsage inkontinens og erektil dysfunktion (DUCG,
2013b), som er manglende evne til at opnå eller vedligeholde en rejsning, der gør det
muligt at gennemføre et tilfredsstillende samleje (Netdoktor, 2014). En anden form for
behandling er strålebehandling, som både anvendes kurativt og palliativt og som intern
og ekstern behandling (Amsinck og Jusjong, 2008, pp. 544-545). Ved intern behandling
(bracyterapi) indsættes radioaktive kilder i selve prostata (Kræftens Bekæmpelse,
3
2012a). Ekstern behandling består i ironiserende stråling med en accelerator mod det
cancerramte område (Amsinck og Jusjong, 2008, pp. 544-545). Ved begge typer af
strålebehandling er en risiko for at ødelægge nerveforsyningen til penis og forårsage
erektil dysfunktion (Kræftens Bekæmpelse, 2012b). Erektil dysfunktion forekommer
også ved anti-hormonbehandling, og eftersom denne type behandling blokerer eller
eliminerer androgenet testosteron, kan der tillige forekomme bivirkninger som nedsat
libido, svedtendens, træthed, irritabilitet, grådlabilitet og udvikling af bryster (Koop,
2008, pp. 503-504). En anden behandlingsform er kemoterapi, som er en systemisk
behandling med cytostatika, der går ind og ødelægger cellestrukturen. Behandlingen
kan have bivirkninger i form af kvalme, opkast og enerverende træthed, som påvirker
patientens velbefindende og fysiske formåen (Koop, 2008, pp. 504-508). Behandlingen
kan derfor indirekte have indflydelse på seksualiteten. Ved lokal prostatacancer
foreligger muligheden for active surveillance, hvor man nøjes med at overvåge
patientens PSA, indtil det ud fra rekommandationerne vurderes, at man skal starte aktiv
behandling (DUCG, 2013a, p. 3).
Sammenholdt af ovenstående litteratur kan man se, at uanset hvilken type behandling
patienten kommer i, vil det få direkte eller indirekte indflydelse på deres seksualitet, og
de synes at være nødt til at acceptere ændrede livsvilkår. Sygeplejersken har en opgave i
at støtte patienten i denne proces, hvis patienten udviser behov.
Nichole
2.4 Behandling og livskvalitet
Det er meget individuelt, hvilken behandling der passer til patienten og hermed hvilke
behandlingsmuligheder, den enkelte patient tilbydes. Ifølge psykolog, Niels Peter
Agger, påvirker alle behandlingsformer i større eller mindre grad seksualiteten, som er
tæt forbundet med patientens livskvalitet (Agger, 2002, p. 171). Livskvalitet er et
subjektivt og flerdimensionelt begreb, som indeholder både et fysisk, psykologisk og
socialt aspekt. Livskvalitet kan defineres således: ”en persons følelse af tilfredshed eller
utilfredshed med de områder i livet, som er vigtige for personen” (Farrens, 1990, cited
in Rustøen, 2007, p. 259). Livskvalitet inddeles her i fire forskellige dimensioner.
Dimensionerne er sundhed og fysisk funktion, psykologisk og åndelig dimension,
socialøkonomisk dimension og familie dimension. Hun peger på, at det vigtigste er
patientens egen vurdering af tilfredshed med livet (Rustøen, 2007, pp. 259-260).
4
Patienten med prostatacancer er i høj risiko for at blive påvirket på sin livskvalitet, da
behandlingen kan påvirke ham på alle dimensionerne. At livskvaliteten påvirkes,
bekræftes blandt andet af en amerikansk undersøgelse foretaget i 2010 blandt 70
informanter i strålebehandling for prostatacancer. I projektet har man undersøgt mænd,
der oplever ændringer af seksualfunktionen, og mænd der ikke gør. Et af resultaterne i
undersøgelsen viser, at de mænd der ikke har problemer med seksualfunktionen, er i
signifikant lavere risiko for at udvikle angst og depression og har højere livskvalitet,
end de som oplevede problemer (Howlett et al., 2010). Det tyder på, at det er vigtigt, at
patienterne bliver informeret grundigt om de behandlingsformer og bivirkninger, der er,
så de selv kan træffe et valg ud fra, hvad der er vigtigst for deres livskvalitet. Hvis vi
ikke tager patienten alvorligt og tager hensyn til, hvad der giver hans liv kvalitet, og han
ikke får den fornødne information om de muligheder, han har for behandling og de
bivirkninger, der kan være, vil det være en form for magtudøvelse (Eriksson, 2000, p.
86). Hvis patienten har en oplevelse af ikke at blive taget alvorligt, kan han ende i en
håbløs situation og bliver frataget muligheden for at bekræfte sin identitet (Eriksson,
2000, p. 44). Det er vigtigt, at vi som sygeplejersker indkredser de områder, hvor
patienterne har brug for vores hjælp, så deres livskvalitet tilgodeses (Rustøen, 2007, p.
270).
Nichole
2.5 Patientperspektiv
Nogle af de problemer, patienten kan komme til at stå med, identificeres i en dansk
kvalitativ undersøgelse foretaget i 2010. Undersøgelsens empiri er baseret på interviews
med fire patienter med prostatacancer, som har fået foretaget prostatektomi, har erektil
dysfunktion og lever i et fast heteroseksuelt parforhold (Laursen, 2013). Denne
undersøgelse har fokus på patientens identitet, herunder selvoplevelse, kropsoplevelse
og samliv. Resultatet af undersøgelsen viser, at der er variation i, hvordan mændene
oplever sammenhængen mellem mandighed og erektil dysfunktion, da det afhænger af
den enkeltes opvækst, kultur og selvtillid. Som følge af operationen bliver mændenes
penisser forkortet og det er en traumatisk oplevelse for alle i starten, men der er stor
forskel på, hvordan det påvirker deres identitet senere hen. For nogle er det kvaliteten
og graden af mandens seksuelle formåen, der er vigtig for identiteten. En udtaler: ”Jeg
fik en depression, og jeg følte ikke, jeg var noget værd, hvad ville min kone gøre, når jeg
5
ikke længere kunne tilfredsstille hende, ville hun finde en ny mand? Jeg følte mig intet
værd som mand.” (Laursen, 2013, p. 25). Hos en anden er det de maskuline
karaktertræk, der er vigtige. ”Jeg føler mig næsten normal, jeg synes, jeg kan matche de
fleste mænd i vores omgangskreds, både hvad jeg kan, men også hvordan jeg ser ud,
altså fysisk, jeg ser mandig ud” (Laursen, 2013, p. 24). Her er der altså tydeligt tegn på
meget individuelle oplevelser af behandlingens konsekvenser for deres identitet og
seksualitet. En af mændene udtaler, at det føles som at miste en del af livet, når selv de
seksuelle fantasier, der tidligere opstod i mødet med fremmede kvinder, nu er forbudte
og går tabt, idet man ikke længere er i stand til at realisere fantasien. De har alle mistet
evnen til spontan sex, og det får dem til at føle sig mindre mandige. For nogle af dem
betyder det, at diskussioner, som tidligere blev afsluttet i sengen, ikke længere kan
afsluttes på samme vis (Laursen, 2013).
Susanne
2.6 Pårørendeperspektiv
Seksualitet er for mange et sted, hvor man kan få afløb for kontroverser, der ellers ville
være forblevet uløste. I alle samlivsrelationer er der indforståede antagelser og
rollefordelinger, som udfordres, når hverdagens trygge rutiner ændrer sig. Det kan
forårsage angst og utryghed, der kan opstå mistillid og tomhedsfornemmelse, når det
fælles paradigme går til grunde (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, p. 10). Det fremgår
også i en dansk pårørendeberetning, at både partneren og det fælles liv rammes (Anon.,
2013). Forfatteren fortæller, at da hendes mand får konstateret prostatacancer, får hun
også meget at frygte, og det fylder så meget i hendes bevidsthed, at det næsten
overskygger den ”gode” tid, de har sammen. Kvinden fortæller, at lige efter diagnosen
er stillet, og de er blevet informeret om de rystende bivirkninger af
antihormonbehandligen, lægges der op til at behandlingen skal starte. Det er en voldsom
oplevelse for dem, og de synes, det går lidt for stærkt. De beder om en uges
betænkningstid, og det får parret til at føle, at de selv har taget ansvar for valg af
behandling. Der er foretaget en australsk undersøgelse af O'Shaughnessy et al. (2013)
bestående af en række små fokusgruppeinterviews med i alt 115 deltagere samt 35
interviews med patient og partner. Formålet er at undersøge problematikker relateret til
seksualfunktionen og parforholdet. Her svarer 71% af kvinderne, at deres mænds følelse
af maskulinitet er blevet påvirket, hvor kun 41% af mændene synes, det er tilfældet.
6
Kvinderne synes ikke, mændene har tilpasset sig ændringerne særlig godt, og mener, de
ville have gavn af psykosocial støtte. Majoriteten af mændene mener, at de har
modtaget sufficient støtte, alligevel mener knap halvdelen, at det ville være gavnligt
med sexologisk rådgivning. Undersøgelsen viser, at kvinderne er bedre til at identificere
mændenes behov for hjælp og støtte, og det foreslås, at man involverer partnerne i
samtalen om seksualitet. Det vil øge mændenes anerkendelse af, at der kan være et
problem, der skal tages hånd om, og det vil øge muligheden for tidlig indsats
(O'Shaughnessy et al., 2013). I den danske pårørendeberetning giver partneren udtryk
for, at hun føler sig overset og siger, at hun er sin mands makker i kampen mod kræft og
har brug for anerkendelse for den rolle. Hun siger, at de kunne have haft gavn af en
henvisning til en sexolog, og at skriftligt information burde være mere tilgængeligt
(Anon., 2013). Kvinden fortæller, at sygdommen særligt i starten påvirker deres samliv,
og det tager lang tid, inden de tilpasser sig (Anon., 2013). I en undersøgelse af Birgitte
Laursen, som er professor og specialist i sexologisk rådgivning, gengives
samlivsproblemerne. Nogle par tilpasser sig aldrig, og i værste fald ender sygdommen i
skilsmisse (Laursen, 2013). Derfor undrer det os, at patientens seksualitet og samliv får
så lidt opmærksomhed.
Nichole
2.7 Patientinformation
I den australske undersøgelse fortryder 24% af mændene deres behandlingsvalg, og
årsagen er ofte relateret til seksuel dysfunktion (O'Shaughnessy et al., 2013). Dette
resultat forstærkes i undersøgelsen af Laursen (2013, p. 25), hvor en af mændene
udtaler: ”Hvis jeg havde vidst, jeg blev impotent, havde jeg ikke ladet mig operere”. Ud
fra dette resultat kan man stille spørgsmålstegn ved, om de har modtaget sufficient
information inden behandlingsvalg. Ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer punkt 1.4
skal sygeplejersken: ”sikre, at patienten modtager og forstår den information, der er
nødvendig for at træffe valg. Information skal være tilpasset patientens ønsker og behov
samt patientens livssituation” (Sygeplejeetisk Råd, 2014, p. 7). Samtidig er det et krav i
Sundhedslovens kapitel 5, at patienten får information om sygdom, behandling og
bivirkninger, og at disse informationer er et led i at indgå et informeret samtykke
(Retsinformation, 2008).
7
2.8 Seksualitet og sygepleje
Susanne
Seksualiteten bør være en integreret del af den holistiske pleje, da patienten ser sin
sygdom som en totalbegivenhed af biologisk, psykologisk og social karakter
(Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, pp. 10-11). Hele livet igennem præges vi af
følelsesmæssige og erotiske oplevelser, som indgår i vores livsverden og sociale
forhandlinger på forskellig vis. Derfor har seksualitet ingen alder, og plejepersonalet bør
ikke fejlagtigt antage, at patienter er aseksuelle (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, pp.
10-11), som vi har set i praksis. Alligevel viser en mindre dansk
spørgeskemaundersøgelse med 20 sygeplejersker, som er foretaget på en gynækologisk
sengeafdeling-og ambulatorie, at 16 ud af 20 kun i nogen grad, i mindre grad eller slet
ikke taler med deres patienter om seksualitet. Desuden mener 15 ud af 20
sygeplejersker, at det er lægens ansvar at tage emnet op. Et af resultaterne fra
undersøgelsen viser, at nogle af de barrierer, der kan forhindre samtalen om seksualitet,
er tidspres, manglende fysiske rammer, utilstrækkelig viden eller, at de ikke synes
emnet er relevant (Nilsson, 2012). Et masterprojekt belyser, hvad der kan have
indflydelse på sygeplejerskers italesættelse af stomipatienters seksualitet. Her udtaler en
sygeplejerske:
”Altså min umiddelbare tanke, det gør jeg ikke (taler med patienterne om
seksualitet) men om efter det vi har snakket om i dag det handler også om altså
der er mange ting jeg ikke ved så også altså. Men umiddelbart tænker jeg, jeg
tør faktisk ikke. For jeg ved ikke, hvordan jeg skal gøre det…”
(Skræp, 2012, p. 22).
På trods af at denne undersøgelse er foretaget blandt sygeplejersker, der arbejder med
patienter med stomi, vurderer vi, at de er sammenlignelige, da sygeplejerskens barrierer
i samtalen om seksualitet vil være ensartede uanset patientgruppe. Speciallæge og
psykolog Jesper Bay-Hansen (2014) peger på tovejstabu, som en anden barriere.
Tovejstabu er et tabu, hvor både patient og sygeplejerske er bange for at tage emnet op
blandt andet på grund af blufærdighed og angst for at overskride modpartens eller egne
grænser. Han nævner, at sygeplejersken spiller en central rolle i samtalen om
8
seksualitet, da hun har tæt og hyppig kontakt med patienten (Bay-Hansen, 2014). Noget
tyder på, at mange sygeplejersker ikke er helt klar over, hvad der er hendes ansvar i
samtalen om seksualitet, og manglende mod spiller også en stor rolle. Ifølge
Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i prostata, penis og testikel bør der fra
behandlingsstart være samtaler med patienten om livet med kræft, og hvordan
sygdommen påvirker patienten med særlig fokus på smerter, seksualitet og psykosociale
problemstillinger (Sundhedsstyrelsen, 2011, p. 36). Da sygeplejersken tager del i opstart
og den opfølgende behandling, vil samtalen om seksualitet også ligge inden for hendes
ansvarsområde.
For at lette indgangen til den svære samtale om seksualitet er der udformet forskellige
modeller til brug i praksis. Der er igennem tiden udviklet mindst fire modeller til
rådgivning om seksuelle spørgsmål (Sigaard, 2003, p. 80). Heraf er en af dem PLISSITmodellen fra 1976, som er en 4-trins model. De fleste seksuelle problemer kan løses
inden for de første trin og kræver ikke egentlig terapi (Sigaard, 2003, pp. 82-83). Denne
model er ikke en model, vi har set anvendt i praksis, men er hyppigt nævnt i litteraturen.
2.9 Problemafgrænsning
Susanne &
Nichole
Det fremgår af litteraturen, at sygeplejerskerne har mange barrierer, som forhindrer dem
i at leve op til de krav, der stilles med hensyn til samtalen om seksualitet. Mange
patienter med prostatacancer rammes hårdt på alle dimensioner af deres seksualitet i
forbindelse med behandling, men litteraturen belyser kun i meget lille omfang
patienternes behov og forventninger til sygeplejersken i denne forbindelse. Masteren af
sygeplejerske Ulla Skræp (2012) peger også på, at patientens behov og forventninger til
sygeplejersken i relation til samtalen om seksualitet er et overset område i forskningen,
der fortjener opmærksomhed (Skræp, 2012, p. 44). Ud fra dette finder vi det relevant at
anlægge et patientologisk perspektiv i opgaven, da den curologiske vinkel er
velbeskrevet.
Susanne &
Nichole
2.10 Problemformulering
Hvordan oplever patienten håndteringen af seksualitet relateret til behandling for
prostatacancer på et ambulatorie, og hvilke forventninger og behov viser sig?
9
2.11 Begrebsafklaring
Susanne &
Nichole
Seksualitetens kompleksitet og mangfoldighed fanges ind af følgende definition:
“Seksualitet er en integreret del af det at være mand, kvinde eller barn. Det er et
grundlæggende behov og et aspekt ved menneskelig væren, som ikke kan skilles
fra andre dele af livet. Seksualitet er meget mere end summen af vores erotiske
liv. Seksualitet er den energi, som motiverer os til at søge kærlighed, kontakt
varme og intimitet. Seksualitet udtrykkes i hvordan vi føler, bevæger os, berører
og bliver berørt. Det handler om at være sensuel så vel som seksuel. Seksualitet
påvirker tanker, handlinger og samspil, og derigennem også vores mentale og
fysiske sundhed” (Langfelt og Porter, 1986, citeret i Laursen, 2013, p. 22).
2.12 Litteratursøgning
Nichole
Vi indleder litteratursøgningen med en bevidst tilfældig søgning, som er ideel under
idéfasen, da man herved kan lade sig inspirere af tilfældigheder (Hørmann, 2011, p. 37).
Vi henter inspiration hos personalet på afdelingen, gennem patientpjecer, radio og tv
(Hørmann, 2011, p. 37). Vi foretager en bred søgning på google på ”seksualitet og
sygepleje” som fremgår af bilag 1. Ud fra denne søgning beslutter vi, at artiklerne, der
udvælges, skal handle om seksualitet, sygepleje, cancerpatienter og/eller prostatacancer.
Artiklerne må ikke omhandle psykiatri og børn/unge. Vi vælger at søge på en 12-årig
periode, da der er udgivet aktuel litteratur i 2002, og det er mere sparsomt med
udgivelser fra 2002 til 2012. Herefter benytter vi VIA bibliotekets hjemmeside. Vi
anvender søgeordene; seksualitet i sygepleje og får 29 hits. Heraf vælges to materialer
til problembeskrivelsen. Det ene materiale er ikke tilgængeligt på bibliotekets
hjemmeside og hentes på klinisksygepleje.dk.
Vi søger herefter på sygeplejersken.dk med søgeordene ”seksualitet og kræft” med
nøgleordene ”seksualitet” og ”kræft”. Her får vi 39 hits, hvoraf vi udvælger én artikel.
Denne artikel leder til referencesøgning, hvor vi finder ét materiale. Vi søger yderligere
på sygeplejersken.dk med følgende søgeordene: ”seksualitet i sygepleje” og
nøgleordene ”Information”, ”Behandling”, ”Patient” og ”Seksualitet”. Denne søgning
resulterer i 48 hits, hvoraf én artikel udvælges.
Derefter søger vi på databasen Klinisk Sygepleje, en database, der belyser kliniske
problemstillinger. Vi anvender søgeordet ”seksualitet” og får 8 hits, heraf vælger vi én
artikel.
10
Ovenstående fund giver et godt indblik i det curologiske perspektiv på emnet. Herefter
foretages en systematisk søgning i Cinahl (bilag 2), for at indhente kvalitativ litteratur
om det patientologiske perspektiv. Vi laver en fritekstsøgning på søgeordene: Sexuality
AND Prostate cancer. Søgestrategiens kriterier er som følgende:
o Tilgængelige referencer.
o 2002-2014, da det giver et aktuelt billede.
o Peer Reviewed.
o Område: Europa, UK, Irland, USA, da det sammenligner sig bedst med danske
forhold.
o Sprog: Dansk, engelsk, norsk og svensk, da det er de sprog, vi behersker bedst.
o Alder: 19-65+.
Heraf forekom 22 hits, hvor vi udvalgte to artikler.
Litteratursøgningsprocessen og udvælgelsen af relevant litteratur fremgår af bilag 3. De
kvalitative artikler er vurderet ved hjælp af VAKS og eksempler herpå ses i bilag 4 og
5. Kvantitative studier er vurderet ved hjælp af kritisk vurdering af kvantitative studier,
et eksempel ses i bilag 6.
Susanne &
Nichole
3.
Design
I udarbejdelsens af interviewets design stilles spørgsmålet ”hvordan”, altså hvordan vil
vi planlægge undersøgelsens procedurer og teknik. Her tilegner man sig kendskab til
forskellige interviewformer og analyseteknikker og udvælger den, der bedst kan opnå
den ønskede viden (Kvale, Brinkmann 2009 pp. 125,129). Her indgår også
forskningsmetode, hermeneutik, interviewform-og rammer, ind-og eksklusionskriterier,
samt etiske overvejelser.
11
Nichole
3.1 Kvalitativ forskningsmetode
For bedst muligt at besvare vores problemformulering, har det afgørende betydning, at
vi finder den rette metode. Formålet med undersøgelsen er at indhente patientens
subjektive perspektiv, og til dette kan vi enten foretage et litteraturstudie eller et
empirisk studie. Vi vælger at lave et empirisk studie, da der som tidligere nævnt er
sparsom forskning på området. Når man laver et empirisk studie skelner man mellem en
kvantitativ og kvalitativ forskningsmetode. Den kvantitative metode er velegnet til at
indsamle statistik og data til at forklare årsagssammenhænge og anvendes typisk i
naturvidenskabelig forskning. Når man laver denne form for forskning forekommer der
risiko for tingsliggørelse af det undersøgte subjekt. Den kvalitative metode anvendes
inden for humanistisk forskning og tjener det formål at opnå forståelse for mennesker
og kulturer. Derfor vælger vi en kvalitativ undersøgelse og derigennem forsøger vi at
forstå patientens oplevelser, behov og forventninger til sygeplejersken på et ambulatorie
relateret til behandling for prostatacancer, da patienten bør være udgangspunkt for
tilrettelægning af plejen (Salling Larsen og Vejleskov, 2006, p. 58).
Susanne
3.2 Hermeneutik
Vi vælger en hermeneutisk tilgang til emnet, hvor vi forsøger at opnå en forståelse af
menneskets tanker, følelser og handlinger fremfor en fænomenologisk tilgang, hvor
man forsøger at forstå patientens opfattelse af selve fænomenet (Birkler, 2005, pp. 95111, Martinsen og Norlyk, 2011). I undersøgelsen er formålet at tilegne sig viden om
patientens oplevelser, behov og forventninger til sygeplejersken på ambulatoriet i
forbindelse med seksuelle problemstillinger, der kan opstå relateret til behandling for
prostatacancer. Til dette formål anvendes en hermeneutisk tilgang, som er en
fortolkningskunst, hvor man kontinuerligt bevæger sig imellem helhedsforståelse og
delforståelse for gradvist at opnå en højere indsigt. Et nøgleord i denne analysetilgang er
forforståelse, da mennesket ifølge filosof og professor Hans-Georg Gadamer aldrig er
forudsætningsløst, og derfor altid vil være præget af individets egen forforståelse, altså
dennes forventninger og fordomme, som kendetegner vores måde at være til stede på,
og som er præget af tid og sted. Denne analytiske metode er en cirkulær proces, hvor
12
man ved tilegnelse af ny viden kan påvirke og udvide sin forståelseshorisont (Birkler,
2005, pp. 96-101).
Vores forforståelse er præget af praksisoplevelser og den viden, vi har tilegnet os
gennem litteratur, som det fremgår i indledningen og problembeskrivelsen. Patientens
forforståelse vil antageligt være præget af deres egne erfaringer fra ambulatoriet og
sygdomsforløb. I dette møde er det et mål for os at være opmærksom på vores egen
forforståelse, da man ikke helt kan frigøre sig fra denne, men man kan forsøge at sætte
egne fordomme i parentes og på den måde være åben overfor at udvide egen
forståelseshorisont (Birkler, 2005, p. 99). Hvis nye delforståelser formår at ændre ens
helhedsforståelse, hvilket er et af målene med undersøgelsen, er der tale om en
horisontsammensmeltning, hvor intervieweren og den interviewede oplever, at deres to
horisonter oplyses i noget af det samme lys og opnår at begribe det, den anden meddeler
(Birkler, 2005, p. 101). Denne aktive måde at bruge forforståelsen på, hører til under
hermeneutikken, hvorimod man ifølge Husserl i fænomenologien ser bort fra egne
meninger og holdninger for at give en neutral beskrivelse af sagen (Birkler, 2005, p.
109). Vi ønsker i dette projekt at anvende vores forforståelse aktivt og derigennem opnå
en ny helhedsforståelse af patientens behov for samtale om seksualitet i forbindelse med
behandlingen for prostatacancer.
Nichole
3.3 Interviewform-og rammer
Vi vælger at indsamle vores empiri ved hjælp af et fokusgruppeinterview, idet et
enkeltpersonsinterview kan virke intimiderende både for den interviewede og
intervieweren. Fokusgruppeinterviewet er desuden fordelagtigt til undersøgelse af
tabubelagte emner, herunder samtalen om seksualitet. Derfor vælges denne
interviewform. Det er en diskuterende samtale mellem flere parter, der stimulerer
deltagerne til at frembringe en bredere vifte af ideer, synspunkter og perspektiver
(Præstgaard, 2011, pp. 109-111). Der er foretaget studier, som har vist, at mænd er
dårlige til at identificere egne behov (O'Shaughnessy et al., 2013), og vi håber derfor, at
de enkelte deltagere inspirerer hinanden, og at der vil opstå flere spontane synspunkter
og perspektiver end ved et enkeltpersonsinterview (Præstgaard, 2011, p. 110).
13
Et fokusgruppeinterview består af en gruppe mennesker, man beder om at rette fokus
på, samtale om og diskutere et bestemt tema. Det kan være en homogen eller uhomogen
gruppe alt efter ønske om varietet (Præstgaard, 2011).
I fokusgruppeinterviewet er der en slags ordstyrer kaldet moderator, der blandt andet
sætter dagsordenen for diskussion og tidsramme (Præstgaard, 2011). Det er moderator,
der præsenterer emnet og letter ordvekslingen. Moderator er desuden ansvarlig for at
skabe en tilladende og åben atmosfære, hvor der er plads til personlige og modstridende
synspunkter vedrørende emnet (Kvale og Brinkmann, 2009, p. 170). Der er en række
metodiske overvejelser i forbindelse med valg af moderator. Det er vigtige egenskaber
at kunne indgå i relation med gruppedeltagerne, at udvise respekt, at være åben og
nysgerrig og at kunne spørge ind og forfølge et svar (Præstgaard, 2011, p. 116). Til at
supplere moderator vælger vi en aktiv observatør til at varetage andre funktioner, såsom
at være teknisk ansvarlig, den ”avancerede sekretær”, der observerer dynamik og
udviklingen i gruppen og observerer og noterer non-verbalt sprog. Observatøren vil
fungere som moderators backup, ved at stille supplerende spørgsmål og eventuelt samle
op til sidst (Præstgaard, 2011, p. 116). Vi vil i fælleskab modtage gruppedeltagerne ved
ankomst, sørge for kaffe, te og kage og tage afsked med deltagerne.
Der er stor variation i, hvor mange deltagere der anbefales til et fokusgruppeinterview,
men til et bachelorprojekt er 3-6 deltagere tilstrækkeligt, da man hermed kan opnå den
ønskede dynamik og samtidig bevare overskueligheden (Præstgaard, 2011).
I tidsdimensionen bør man skabe sig et overblik over hele undersøgelsen inden man går
i gang (Kvale og Brinkmann, 2009, p. 131). Et fokusgruppeinterview har oftest en
varighed af 1-2 timer, heri indgår både velkomst og præsentation af temaet (Præstgaard,
2011).
Susanne
3.4 Inklusions- og eksklusionskriterier
Patienter, der kan deltage have modtaget en af de tidligere nævnte behandlingsformer
med opstart minimum seks måneder inden interveiwet. Patienterne skal tale og forstå
dansk. Alle aldersgrupper inkluderes, fordi seksualiteten er relevant uanset alder, og
fordi vi alle er seksuelle væsner (WHO, 2002, p. 5).
14
Vi ekskluderer de patienter, der er i active survelliance, og patienter, der er startet i
behandling mindre end seks måneder inden interviewet, grundet et ønske om at opfange
informationer om patienternes behov og forventninger både før behandlingsopstart og
under behandlingen.
3.5 Etiske overvejelser
Susanne
Vi har anvendt de juridiske retningslinjer på VIA’s hjemmeside for interview.
Vi har valgt kun at inkludere patienter, der har modtaget behandling i minimum 6
måneder for at tilgodese og imødekomme patientens behov for tid til at bearbejde
krisen, der ofte følger med en cancerdiagnose. Desuden formodes det, at patienten først
efter en tid bliver klar over i hvilket omfang deres seksualitet er blevet berørt af
behandlingen, da det er erfaret, at seksualiteten tilsidesættes i den første tid efter
diagnosen (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, p. 12). Denne patientgruppe indgår i
gruppen for særligt følsomme data, da det handler om seksualitet (Glasdam, 2011a). Det
tages der hensyn til i valget af interviewform.
Vi tager kontakt til direktøren for prostatakræftforeningen (PROPA) for at bede om
hjælp til at rekruttere informanter, der er egnede til at deltage i undersøgelsen ud fra
ovenstående ind-og eksklusionskriterier. Han kontakter regionsformanden og
næstformanden for foreningen i vores nærområde, og de tager kontakt til medlemmerne
både pr. e-mail og til to forskellige fællesarrangementer. Fem medlemmer af PROPA
melder sig, hvoraf den ene melder fra dagen før på grund af sygdom.
Patienterne bliver informeret skriftligt ved forespørgsel om deltagelse og bliver
informeret mundligt på selve interviewdagen, og samtykkeerklæringen underskrives jf.
juridiske retningslinjer (Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling, 2013), (bilag 7).
Informanterne danner i store træk en gruppe, som er uhomogen, idet at de modtager
forskellig behandling for prostatacancer og homogen, idet at de alle er medlemmer af
PROPA.
15
4.
Susanne
Interview
I denne fase udføres interviewet ud fra en interviewguide (Kvale og Brinkmann, 2009,
p. 122). Vores interview har et eksplorativt formål. Det eksplorative interview er oftest
åbent, og strukturen er ikke fast. Interviewguiden er udformet ved hjælp af
tragtmodellen, hvor man starter med åbne spørgsmål og afslutter med mere
strukturerede spørgsmål (Halkier, 2008, pp. 38-40, Kvale og Brinkmann, 2009, p. 151).
Denne struktur vælger vi, fordi vi vurderer, at det er lettere for informanterne at starte
med at fortælle om deres oplevelser på ambulatoriet og så langsomt komme ind på
behov og forventninger. Nogle behov vil angiveligt også vise sig, når informanterne
fortæller om deres oplevelser. Herudover udformede vi en række tjeklistespørgsmål,
som vi stillede, hvis informanterne ikke selv kom ind på det under interviewet. Kun få
af de såkaldte tjeklistespørgsmål blev relevante, da informanterne selv diskuterede sig
frem til en stor del af de fund, vi var nysgerrige på.
5.
Nichole
Transskription
Interviewet bliver omdannet fra mundtlig tale til skreven tekst ved hjælp af
transskribering. For at kunne transskribere så præcist som muligt, vælger vi at anvende
en diktafon til interviewet. En af ulemperne ved at anvende en diktafon fremfor
videooptagelse er, at det non-verbale sprog går tabt. For at indfange denne udtryksform,
kan oplysningerne indhentes igennem erindring og observatørens noter (Præstgaard,
2011, pp. 115-116). Vi vælger selv at transskribere interviewet, da vi således under
transskriberingen får mulighed for at genkalde sociale og emotionelle aspekter og
allerede her påbegynder en meningsanalyse af det sagte (Kvale og Brinkmann, 2009,
pp. 199-210). Interviewet er overført til programmet DVR Manager 2.0 og blev
transskriberet i Microsoft Word. Der er anvendt simple transskriptionsregler inspireret
af Bloor et al (2001, citeret i Halkier, 2008, p. 72) og syntaksen er som følgende:
[]
til overlap af tale
()
til uforståelig tale
_
til når taleren selv understreger noget
16
[Latter]
til øvrige mundtlige udtryk
….
til kortere pauser
…
hvor citatet er afkortet
Interviewet varede lidt over to timer og udmundede i 43 tekstsider efter transskribering.
Alle navne er pseudonymer, som litteraturen foreskriver (Halkier, 2008, p. 63, Kvale og
Brinkmann, 2009, pp. 90-91).
Susanne &
Nichole
6.
Analyse
I dette afsnit beskrives analysemetoden samt den udvalgte teori til fortolkning af
datamaterialet, samt teoretisk analyse af data.
Susanne &
Nichole
6.1 Analysemetode
Der findes forskellige analysemetoder man kan anvende til analysering af kvalitative
interviews. Vi vælger at kombinere Kvales (2009) metode til interviewanalyser med
fokus på mening og Halkiers (2008) metode til analyse af fokusgruppeinterviews. Kvale
bygger sin analysemetode op i tre trin. Det første trin er meningskodning. Her
gennemlæses interviewet for at få en fornemmelse af helheden. Næst efter trækkes de
naturlige meningsenheder ud, som er opstået på baggrund af informanternes udsagn. I
dette trin knyttes et eller flere nøgleord til et afsnit (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 2327). Vores nøgleord var ikke forudbestemte, men blev i stedet bestemt ud fra
karakteristika og ligheder i datamaterialet. Meningskodningen er med til at reducere
datamaterialet og danne overblik (Halkier, 2008, pp. 72-73). Andet trin er
meningskondensering, hvor man trækker de dominerende temaer ud af de naturlige
meningsenheder, der allerede er dannet, så udsagnene tematiseres ud fra informanternes
synspunkter, sådan som vi forstår dem. Til de to første trin har vi anvendt datahåndterings-og analyseprogrammet NVivo. Vi identificerer følgende temaer:
o Sygdom og seksualitet
17
o At blive taget alvorligt
o At tage ansvar
o Parforhold og skyldfølelse
Derefter har vi stillet spørgsmål til temaerne ud fra problemformuleringen.
Hovedspørgsmålene, vi har stillet til datamaterialet, lyder som følgende: ”Hvordan
oplever informanterne at behandlingen for prostatacancer har påvirket deres
seksualitet og parforhold?” og ”Hvordan oplever informanterne er deres seksualitet
bliver håndteret på ambulatoriet, og hvilke behov viser sig?”. Afslutningsvist sættes
alle temaerne sammen til en beskrivelse af en ny helhed (Kvale og Brinkmann, 2009, p.
228, Birkler, 2005, pp. 98-101). Tredje trin er meningsfortolkning, hvor vi går ud over
det, der direkte bliver sagt og fortolker dybere og mere kritisk for at finde frem til
meningsstrukturer og betydningsrelationer, som ikke fremtræder umiddelbart i
datamaterialet (Kvale og Brinkmann, 2009, p. 230). Denne analysemetode kan relateres
til vores hermeneutiske afsæt, hvor man også først læser teksten igennem for af få en
fornemmelsen af helheden og derefter trækker enkelte dele ud, som på baggrund af en
tolkning af delene er med til skabe en ny helhed (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 233234).
Susanne &
Nichole
6.2 Teori til belysning af analysen
I dette afsnit beskrives de tre teorier, vi har valgt til belysning af analysen.
Susanne
6.2.1
Simon Sjørup Simonsen
Simonsen (2006) er cand. phil og ph.d. i sundhedsvidenskab og har udviklet en
forsøgsvis teori kaldet Ronkedor-fænomenet, som undersøger mænds opfattelse af
sundhed og sygdom og som blandt andet kan indgå i vurdering af muligheden for at
forbedre klinisk praksis (Simonsen, 2006, pp. 9-10). Simonsen identificerer to
overordnede reaktioner på sygdom i form af distancering og fokusering. Distancering
kan være positiv i form af autonomi og være negativ i form af isolation. Fokusering kan
have positiv karakter i form af engagement og have negativ karakter i form af
18
overreaktion. Disse overgangsformer kan komme til udtryk socialt, verbalt og mentalt
og i forskellige personlige relationer. Mændenes reaktion på sygdom er stærkt forbundet
med deres opfattelse af maskulinitet. I modellen beskrives to grundlæggende former for
maskulinitet; stærk hegemonisk maskulinitet og svag hegemonisk/egalitær maskulinitet.
Den stærkt hegemoniske mand har tendens til negativ distancering og isolation til sin
sygdom, hvor manden, der er svagt hegemonisk på grænsen til det egalitære, har
tendens til at negativ fokusering og overreaktion på sin sygdom (Simonsen, 2006, pp.
95-104), se bilag 8. Vi anvender denne teori til at fortolke mændenes forhold til deres
sygdom og seksualitet ved hjælp af at forstå deres maskulinitetsopfattelse for således at
forstå de barrierer, mænd kan have i forhold til deres sygdom og som kan sløre deres
behov.
Nichole
6.2.2
Erving Goffman
Goffman var sociolog og har beskrevet det tidsløse fænomen stigma. Samfundet
inddeler mennesker i kategorier og beslutter hvilke egenskaber, der er sædvanlige og
naturlige for medlemmer i hver af disse kategorier. Han, der ikke afviger negativt fra de
forventninger, der er til ham ved en given lejlighed, defineres som normal. Han, der
afviger negativt fra forventninger, opfattes som værende anderledes eller afvigende
(Goffman, 2009, p. 13). Den fundamentale selvmodsigelse inden for stigma er, at den
stigmatiserede betragter sig selv som enhver andens ligemand, samtidig med at både
han og hans omgivelser anser ham for at være anderledes. Goffman skelner imellem tre
forskellige former for stigma. Den første er fysiske misdannelser, den anden er
karaktermæssige fejl, og den tredje er tribale stigma, som er slægtsbetinget, herunder
race, nation og religion (Goffman, 2009, pp. 44-81, 147-152). Vi anvender Goffman til
at belyse, forstå og forsøge at gøre op med stigmatiseringen af den midaldrende-og den
ældre mands seksualitet og impotens.
19
Susanne
6.2.3
Kari Martinsen
Martinsens teori er stærkt inspireret af teolog og filosof, Løgstrup. Hun skriver, at vi
alle er ligeværdige, og at vi har en indbyrdes afhængighed til hinanden i form af en
fælles sag (Austgard, 2004, pp. 75-79). Magtbalancen imellem sygeplejersken og
patienten er som udgangspunkt asymmetrisk, da sygeplejersken i form af sin faglige
autoritet har mere magt. Professionel optræden er at møde patienten ligeværdigt og
møde ham så fordomsfrit som muligt. Hvis sygeplejersken kun anvender faglig viden
uden følelse, gøres patienten til genstand, og hun fratager ham sin menneskelige
selvforståelse, og det kan krænke hans identitet og menneskeværd (Austgard, 2004, p.
21). Sygeplejersken skal tage hele patientens livssammenhæng i betragtning og yde en
helhedsorienteret sygepleje. Dog har alle mennesker brug for et personligt indre rum for
sig selv, dette rum kaldes urørlighedszonen, og dette rum må sygeplejerske ikke krænke
(Austgard, 2004, pp. 90-91). Vi anvender Martinsen i undersøgelsen for at belyse
interaktionen og magtforholdet mellem sygeplejerske og patient.
Susanne &
Nichole
6.3 Teoretisk analyse af data
I dette afsnit præsenteres fund fra fokusgruppeinterviewet og fortolkes med ovenstående
teori. Afsnittene i analysen er inddelt i følgende fremanalyserede temaer: Sygdom og
seksualitet, At blive taget alvorligt, At tage ansvar, Parforhold og skyldfølelse. I bilag 9
ses informanternes demografiske oplysninger.
Susanne
6.3.1
Sygdom og seksualitet
Alle fire mænd i undersøgelsen er impotente, og det er vidt forskelligt, i hvilken grad
det følelsesmæssigt påvirker dem. Lige fra ingen påvirkning hos ham, der er alene, til
ham, der er frustreret, pga. lyst uden evne. Så er der ham, der tager medansvar for at
finde løsninger, og ham som udviser accept af situationen. Her ser man fire meget
forskellige måder at forholde sig til sin impotens på, og dette kan ifølge Simonsen
forklares med den enkelte mands grad af hegemonisk maskulinitet. Manden med en
20
stærk hegemonisk maskulinitet vil have en tendens til at distancere sig til eller isolere
sig fra sin sygdom for ikke at fremstå pylret, hvorimod manden med svag hegemonisk
maskulinitet vil have en tendens til at fokusere eller overreagere på sin sygdom. Denne
model skal ikke ses som et fastlåst scoringssystem, men et forsøg på at forklare træk
ved mandens pågældende situation (Simonsen, 2006, p. 100). Disse forskellige
karaktertræk afspejler sig også i forhold til mændenes behov for at tale om deres
sygdom og seksualitet i sociale sammenhænge og illustreres i nedenstående citater.
Peter:
”Jeg har valgt at være meget åben over for det og åben med det hele i det hele
taget…men når jeg fortæller, hvis der er nogen, der gider at høre på det om min
sygdom, så siger jeg hele det der med og så er jeg er altså blevet totalt impotent.
Så er der sommetider nogen…så ved de ikke rigtig, så bliver man lidt forlegen.
Det er normalt ikke sådan, at man siger det til en anden en, specielt ikke kvinder
i hvert fald måske, men det har jeg altså valgt at gøre, fordi det er der jo
ikke…jeg kan ikke se, der er noget galt i det, og hvorfor skulle man ikke være
åben for…”.
Kristian:
”Jeg mener heller ikke, at man skal snakke om det, heller ikke åbent omkring
det, fordi jeg er også bange for det, du siger der, man skal heller ikke gå og
plage andre med ens () [uro]… Jeg siger altid, at jeg har det godt, for det har
jeg. Det er ikke så svært at være syg, når man har det godt”.
Der er således uenighed blandt informanterne om i hvor stor grad, deres sygdom skal
italesættes over for omverdenen. Peter mener, at man bør være helt åben og ærlig. Han
fokuserer på sin sygdom med en tendens til overreaktionsfokusering, som er en
sundhedsmæssig negativ social, verbal og mental praksis, som læner sig op ad
hypokondri. Denne tendens hænger ifølge Simonsen sammen med en svag hegemonisk
maskulinitetsopfattelse. Kristian mener derimod, man skal være varsom med at fortælle
om sin sygdom i sociale sammenhænge. Han distancerer sig både socialt og verbalt fra
sin sygdom, hvilket går godt i tråd med en stærk hegemonisk maskulinitetsopfattelse.
Formålet med denne reaktion er at bevare sin autonomi, dog er han i risiko for ikke at få
løst sine problemer (Simonsen, 2006, pp. 88-103).
21
Alle informanterne udtrykker dog et større eller mindre behov for at tale om deres
seksualitet på ambulatoriet, hvilket muligvis kan hænge sammen med, at ambulatoriet
kan være et mere anonymt og naturligt sted til sygdomsrelaterede problematikker.
Opsummerende kan vi under dette tema se, at det er meget individuelt, hvor meget
impotensen påvirker informanterne følelsesmæssigt. Det er også forskelligt, hvor meget
de umiddelbart har brug for at tale om deres sygdom og seksualitet i sociale
sammenhænge, men der viser sig et behov for muligheden for samtalen i hospitalsregi.
Nichole
6.3.2
At blive taget alvorligt
Det viser sig, at alle informanterne gerne vil spørges ind til deres seksualitet og
efterlyser mere information og vejledning om seksuelle problemstillinger. De oplever,
at seksuelle problemstillinger bliver nedtonet eller fortiet på ambulatoriet.
Sundhedspersonaltet spørger generelt ikke ind til seksualitet, og Ivan udtaler:
”…Jeg er jo kun blevet konfronteret med det her spørgsmål en gang, det var her
sidste gang (), det var lige sådan et forbigående spørgsmål. Om det havde
indvirkning på min seksualitet, det sagde jeg ja til, og så [Latter]…stoppede det
der...”.
Her er der altså her forsøgt at tage hul på emnet, men der bliver ikke fulgt op. Årsagen
til denne manglende opfølgning kan skyldes berøringsangst med urørlighedszonen, som
naturligvis altid skal respekteres, men ved overdrevet respekt for urørlighedszonen
objektiviseres patienten, og der kan opstå en ufølsom distancering (Austgard, 2004, pp.
92-96). Denne distancering har Peter også oplevet. Han er alene og tillægger egentligt
ikke sin seksualitet særlig stor betydning, men vil stadig gerne, at man spørger ind. Det
kommer til udtryk i følgende citat:
Peter:
”Men men altså det der med det seksuelle, altså jeg er aldrig blevet spurgt om,
eller nogen der har fundet på at spørge om, når jeg har været på ambulatoriet
til kontrolsamtale og sådan noget, jeg er aldrig hverken af en læge eller en
22
sygeplejerske blevet spurgt om… man kunne forestille sig at spørgsmålet lød,
hvordan har du det med at være blevet impotent…”.
Dette kan både være et udtryk for et reelt behov for at blive spurgt eller et ønske om
ikke at blive diskrimineret på baggrund af hans kones død og et behov for at blive
opfattet som normal og dermed ikke skille sig ud fra gruppen (Goffman, 2009, p. 47).
Hans føler også, at han står alene med sine seksuelle problemstillinger og det fulde
ansvar for at bringe det på banen og må selv gøre krav på at få den hjælp, han har brug
for. Oveni forvirringen oplever informanterne også, at deres seksualitet ikke bliver taget
alvorligt, og Ivan oplever oven i købet at blive stigmatiseret. Han fortæller her om en
oplevelse hos sin praktiserede læge: ”…vi var omkring det seksuelle, og jeg fik sådan et
indtryk, at han synes ikke en mand der er oppe i 60’erne, han skal i hvert fald ikke
interessere sig for sex. [Latter]”. På trods af, at dette er en oplevelse hos en
praktiserede læge, finder vi den stadig gyldig, da en hvilken som helst oplevet stigma
vil påvirke et videre forløb. Ivan står med nogle seksuelle problemstillinger, som han
udtrykker behov for hjælp til at løse, men den stigmatisering, han har været udsat for,
har resulteret i en tydelig tilbageholdenhed, og det er svært for ham at berøre emnet.
Han får derfor ikke den hjælp, han har brug for. Goffman (2009) skriver, at alle på et
eller andet tidspunkt bliver udsat for stigmatisering. Ivan og hans seksualitet bliver gjort
til skamme, og han handler ud fra et normalt reaktionsmønster, hvor han forsøger at
skjule sit stigma. Goffman (2009, pp. 147-149, 170-172) beskriver, at den
stigmatiserede har tendens til at holde sig til sine ”egne”, for således ikke at falde
udenfor, og det kan måske være en forklaring på, at Ivan udviser mod til at fortælle om
sin sårbare oplevelse under interviewet, hvor han primært er blandt ligestillede.
Her viser det sig, at der er behov for, at sundhedspersonalet tager patienternes
seksualitet alvorligt, udviser respekt, uanset alder og civilstatus og at det er dem, der
åbner samtalen. Informanterne efterlyser noget personale, der er i stand til at informere
og vejlede om seksuelle problemstillinger.
23
Nichole
6.3.3
At tage ansvar
Informanterne ved ikke, hvem der har ansvaret og viden nok, og i hvilket regi samtalen
om seksualitet skal foregå. Det er deres oplevelse, at ambulatoriet stort set kun
prioriterer tid til den fysiologiske behandlingsdel, og de stiller umiddelbart ikke
spørgsmålstegn ved dette. Når vi spørger dem til, hvilke forventninger de har til
sygeplejersken på ambulatoriet, har de svært ved at definere dette, som det tydeligt
fremgår i nedenstående samtale:
”Forventningen den tror jeg ikke, man kan definere [Nej] det er jo som sagt [Du
må ta, hvad der kommer] det er jo ikke til at vide, hvad man har, der er du
faktisk under lidt pres, der tænker du faktisk ikke så meget, der tager du det, der
kommer ikke også [Ja]”.
Her ser vi, at patienterne ikke ved, hvad de skal forvente, og de regner med, at tingene
er, som de skal være. Overordnet har informanterne svært ved at definere
sygeplejerskens ansvarsområde og er i tvivl om, om det er hende, der tager sig af
samtalen om seksualitet. Kristian udtaler: ” Jeg har det lidt ligesom en sekretær eller
receptionist, ved du hvad kom indenfor og sid ned, og så kommer lægen lige om et
øjeblik, og så er der da ikke lagt op til, at der skal siges noget”. Her ser vi, at der er
mangel på synlighed af sygeplejerskens rolle, og vi virker faktisk lidt overflødige for
patienterne. Informanterne udtrykker også en følelse af, at der er styr på det, der
tilsyneladende er vigtigst, nemlig det fysiologiske. Dog viser undersøgelsen, at
informanterne gerne vil spørges ind til deres seksualitet, selvom det er svært at tage
samtalen op. De udtaler, at det ikke føles naturligt at tale om seksualitet, og det kræver
tid at tage hul på så følsomt et emne. Seksualiteten er en del af de fleste menneskers
urørlighedszone, den er sårbar, og det kræver tid og åbenhed at nærme sig samtalen om
seksualitet (Austgard, 2004, pp. 90-91). Hvis ikke sygeplejersken tager samtalen om
seksualitet op, udsætter hun patienten for undladelsessynd, hvor hun undlader at
gennemføre de nødvendige sygeplejetiltag. Det kan være af hensyn til hendes egne
private følelser, eksempelvis blufærdighed, eller måske også på grund af tidspres
(Austgard, 2004, pp. 47-48). Mændene kommer selv ind på det med tiden. De er
bevidste om, at der er en vis tid sat af til dem, og at det primært er op til lægen, hvad
24
den skal bruges på. Hvis man selv bringer emnet omkring seksuelle problemstillinger
op, kan man risikere at blive afvist. Det kommer til udtryk i følgende citat af Hans: ”Jeg
spurgte jo så sygeplejersken om det der med når den der injektion, den ikke virker mere,
så kan du bare få en protese indopereret i stedet for. () Nå ja så var min tid udløbet”.
Dette er et eksempel på, at patienten ikke får fulgt op på sin problematik, fordi tiden er
udløbet. Her er der ikke tale om omsorg, men formynderi, som er en form for
ligegyldighed, hvor sensitiviteten for patienten er borte, hvor personaltet ikke hører
patientens appel om hjælp og ikke tager sig tid til at tage imod de indtryk patienten
udviser (Austgard, 2004, p. 48). De impulser, vi som institution udsender, når vi ikke
ser patienten, påvirker ham, og sender et signal om ligegyldighed overfor seksuelle
problemstillinger (Austgard, 2004, pp. 100-101).
Informanterne giver udtryk for, at erkendelsen af de seksuelle problemers omfang først
kommer efter en tid, og de efterlyser derfor, at der bliver fulgt op senere i forløbet.
Samtidig viser der sig et mønster hos de fleste af informanterne, hvor de efter nogen tid
med fokus på at få styr på sygdommen begynder at få behov for at modtage og dele
erfaringer med andre ligestillede, og det gør de så i PROPA. Goffman (2009, pp. 60-61)
beskriver også behovet for at søge tilflugt hos ligestillede, hvor den stigmatiserede kan
føle sig tryg og blive accepteret på lige fod med de andre (Goffman, 2009, pp. 60-61).
Informanterne i undersøgelsen udtrykker stor gavn af foreningen, men vi mener, at
sundhedsvæsnet stadig har et ansvar, og PROPA kan ikke erstatte en kontinuerlig
opfølgning på de seksuelle problemstillinger på ambulatoriet.
Det bliver også nævnt, at der mangler ”krop” på seksualitet, hvilket vi tolker som, at der
er behov for at gå mere i dybden med seksualitet, herunder det psykologiske og det
emotionelle aspekt. Seksualitet kan virke som et stort og uoverskueligt fænomen og
Hans udtaler: ”Seksualitet den lyder så barsk ikke også. Det jo et meget bredt ord, men
også smalt”. Her ser vi, at patienten opfatter ordet seksualitet som et uhåndgribeligt
begreb, og denne opfattelse har vi også mødt blandt sygeplejerskerne i praksis og kan
også selv genkende den.
I dette tema viser det sig, at der er behov for at seksuelle problemstillinger prioriteres,
og at der sættes tid af til det. Det er identificeret, at erkendelsen først kommer senere i
forløbet, derfor har patienten behov for, at der med jævne mellemrum spørges ind til
seksualitet på ambulatoriet. Når patienten bliver spurgt ind til seksualitet, skal vi være
25
opmærksomme på, at det kan virke barskt og vi skal være forsigtige, når vi nærmer os
urørlighedszonen. Patientforeninger skal være et supplement, ikke en erstatning.
6.3.4
Susanne
Parforhold og skyldfølelse
Alle de informanter, der er i et parforhold, oplever, at forholdet er blevet påvirket af
deres impotens i større eller mindre grad. Der ses en tendens til at overse ægtefællens
behov både fra informanternes og sundhedsvæsnets side. Mændene er tynget af
bekymring og skyldfølelse over for deres partnere. De informanter, der både har mistet
libido og potens, oplever ikke det i sig selv som et stort problem, men til gengæld føler
de, at ægtefællen bliver snydt, og har derfor dårlig samvittighed. Der er generelt stor
fokus på dem som patienter og på deres sygdom, men partneren overses. Et eksempel på
dette er Kristian, som udtaler: ”Det generer mig…ikke altså jeg har det godt nok, men
altså jeg har dårlig samvittighed overfor min kone”. Her viser det sig, at når man har
mistet både libido og potens, er det den viden om, at konen lider afsavn, der er
smerteligt, hvorimod selve impotensen beskrives som mere eller mindre ligegyldig,
fordi libidoen alligevel er forsvundet.
Informanterne har en tendens til kun at tale overfladisk med deres partnere om de
seksuelle problemstillinger, da de oplever, det er svært at få åbnet op for så følsomt et
emne, og det ikke er noget, de er vant til at tale om. De bliver dog alle enige om, at det
er vigtigt at få talt om problemerne. På trods af denne enighed håndteres
problematikkerne ofte anderledes i praksis, hvilket fremgår af følgende citat, hvor der er
blevet spurgt ind til, om de taler om de seksuelle problemstillinger med deres partnere.
Kristian svarer:
”Jo jo, det gør vi jo så på den måde, at så har vi jo det korte svar, og det har jeg
så valgt at tage til mig, for så har min samvittighed det lidt bedre, at hun ikke,
men alligevel så siger jeg… det er et flot svar, smadderflot, det er livet eller
underlivet…er hun nu så stærk som, det lyder nu så stærkt, når hun siger det”.
Flere gange i interviewet nævner Kristian, at det er livet eller underlivet. Det forstår vi,
som at når man får prostatacancer, må man vælge overlevelse eller potens. Denne
meningsdannelse opstår og spredes som et domæne blandt informanterne. Domænet
26
benyttes flere gange igennem interviewet, både som betydningsdannelse og en måde at
lukke af for den svære samtale på. Citatet ovenfor viser, at det kan være svært for parret
at nå ind til kernen af de seksuelle problemer, og Kristian nævner også, at det er noget
han går at tænker lidt på, og i en periode var han bange for, at han ville miste sin kone.
De andre informanter oplever også, at det er svært at tale om de seksuelle
problemstillinger med deres partnere, og årsagen skal måske findes i angsten for at
krænke partnerens urørlighedszone. Her kan sygeplejersken hjælpe dem med at
italesætte problemerne over for hinanden (Austgard 2004 pp. 92-96). Kristian siger, at
sygeplejersken gerne må spørge ind til hans ægtefælle, så de kan få forløst nogle af
bekymringerne, og det ville lette lidt på den dårlige samvittighed. Sygeplejersken kan
ifølge Martinsen (1993, 1996) lindre patientens smerte, formidle nyt håb og hjælpe til at
finde løsninger (Austgard 2004 p. 102). Det kræver en dialog imellem sygeplejersken,
patient og partner. Ambulatoriet er muligvis også ægtefællens eneste mulighed for at
tale om sin mands impotens uden at løbe risiko for at blive stigmatiseret, da hun ifølge
Goffman (2009, pp. 46, 179) er i potentiel risiko for at blive miskrediteret, hvis hun
afslører dette i sociale sammenhænge. Hun kan derfor have behov for at kontrollere
visse informationer.
Det nævnes under interviewet, at seksualitet kan være mange ting og ikke kun
penetrering. En af informanterne er mere aktiv i processen om at løse problemerne og
udfolde samlivet på andre måder, dog er dette blevet mere og mere besværligt med
tiden, og det gør, at han trods forsøg på løsninger også plages af dårlig samvittighed. Vi
tolker det her som om, at selvom problemerne løser sig for en tid, og patienten selv er
aktiv i problemløsningen, har han stadig brug for støtte og vejledning.
Her viser det sig, at der er behov for hjælp til samtalen omkring seksualitet og samliv.
Sundhedsvæsnet skal være opmærksom på partneren, da hun også rammes, og hun er
vigtig for patienten.
Susanne
&
Nichole
7.
Diskussion
Her suppleres Kvales (2009) opbygning af interviewets syv stadier med en diskussion. I
dette afsnit diskuteres vores fund og holdes op imod forskningslitteratur og
27
videnskabelige teorier, hvormed vi vil fremlægge kontraster og lighedspunkter.
7.1 Sygdom og seksualitet
Susanne
Undersøgelsen viser, at det er meget individuelt, hvor meget impotensen påvirker
informanterne følelsesmæssigt. Blandt vores informanter ses en tendens til at tillægge
impotensen langt mindre betydning, hvis libidoen alligevel også er væk og dette
bekræftes også i en undersøgelse (Klaeson, Sandell og Berterö, 2012). I samme
undersøgelse findes et modstridende udsagn, nemlig at når interessen for det andet køn
er forsvundet, mister man formålet med livet. Dette fastslår stor forskellighed i
opfattelse af sygdom og seksualitet. Man kan samtidig overveje, hvor reelt et billede
mændene fremstiler af deres seksuelle problemers omfang. Undersøgelsen viser nemlig,
at mænd har tendens til at sætte en facade op i et forsøg på at skjule svaghedstegn over
for sundhedspersonalet. Desuden viser en anden undersøgelse (O'Shaughnessy et al.,
2013), at partneren rent faktisk er bedre til at få øje på og identificere mandens
problemer, end han selv er. Naturligvis skal man også tage hensyn til mandens egen
måde at håndtere sin sygdom på og ikke opfinde problemer, for hvis vi tager
Ronkedorfænomenet i betragtning, kan der også lægge noget autonomi i at distancere
sig fra sin sygdom, og den skal man jo også acceptere (Simonsen, 2006, pp. 90-104).
Mændenes tendens til at sløre behov, er nyt for os og er med til at flytte på vores
forforståelse.
Vi finder også frem til, at der er meget stor forskel på, hvor meget mændene har behov
for at tale om deres sygdom og seksualitet i sociale sammenhænge, men der er
tydeligvis et behov for muligheden for samtalen i hospitalsregi. En svensk kvalitativ
undersøgelse belyser, at mænd foretrækker at tale med sygeplejersken om eksistentielle
problemer, herunder seksualitet, hvorimod kvinder vender sig mod familie og venner
(Westman, Bergenmar & Andersson 2006). Her bliver det tydeligt for os, at der er vidt
forskellige behov blandt vores informanter, samt mellem mænd og kvinder, men på
ambulatoriet behandles alle ens; ingen taler med dem om deres seksualitet, med mindre
de selv bringer emnet op.
28
Nichole
7.2 At blive taget alvorligt
Informanterne oplever, at sundhedspersonalet ikke tager deres seksualitet alvorligt, og at
de tillige stigmatiseres. Stigmatisering af ældres seksualitet er ikke ukendt. Indtil for få
år siden blev ældres seksualitet anset som noget meget negativt, og den blev fortiet,
latterliggjort eller diskret forbigået (Møhl, 2003, p. 59). Ifølge vores undersøgelse og
praksisoplevelser er ældres seksualitet tilsyneladende stadig ikke alment anerkendt.
Stigmatisering kan være én af årsagerne til, at der ikke bliver talt om seksualitet, men
litteraturen identificerer også en lang række andre faktorer, herunder tovejs-tabu,
mangel på tid, dårlige rammer for samtalen, overdreven respekt for urørlighedszonen,
mangel på viden og mod (Skræp, 2012, Nilsson, 2012, Austgard, 2004, pp. 92-96).
Desuden skriver Løgstrup (1972):
”Der er næsten ingen grænser for, hvor forskellige de skikkelser er, som
seksuallivet tager fra folk til folk og inden for det enkelte folks historie fra epoke
til epoke. Hvad der i et folk er normalt, tager sig i andres øjne ud som bizart,
hvad der til en tid er plausibelt, tager sig for en eftertid ud som urimeligt…”
(Løgstrup, 1972 citeret i Sigaard, 2003, p. 67).
Dette citat synliggør, at det er vanskeligt at få indkredset begrebet seksualitet.
Sygeplejersken skal have øje for patientens individuelle behov, og vores informanter
ønsker, at det er sygeplejersken, der tager det første skridt. Der er brug for at
sundhedsvæsnet signalerer og anerkender, at seksualitet er en naturlig del af at være
menneske, da det vil gøre det lettere for patienterne at tale om emnet. Informanterne
giver udtryk for, at de er i tvivl om, hvorvidt sygeplejersken er klædt på til opgaven.
Sygeplejerske Lene Sigaard (2003, p. 51) skriver, at på trods af en stigende
seksualisering i samfundet, giver sygeplejeuddannelsen ikke den nødvendige baggrund
og viden, der skal til for at hjælpe patienten med seksuelle problemstillinger. Dermed er
vi med til at undertrykke patienternes seksualitet, hvilket er modstridende i forhold til
vores ønske om at yde holistisk sygepleje. Sygeplejersken må altså udfordre den
afskærmende og beskyttende urørlighedszone med åbenhed, for at får forløst
problemerne (Austgard, 2004, pp. 92-96). Dette skal gøres med en opmærksom
balancegang, hvor sygeplejersken skal være opmærksom på magtforholdet og
patientens kropssprog (Sigaard, 2003, p. 68). Sygeplejerske og Hiv-rådgiver Solveig
Roth udtaler, at afdelingsledelsen har et stort ansvar for at skabe åbenhed om seksualitet
29
og således hjælpe sygeplejerskerne til at tale med hinanden om det. På den måde kan de
finde deres egne grænser og sprogbrug og gøre det at tale seksualitet med patienten til
en mere naturlig del af plejen (Christensen og Sommer, 2007). Læge,
seksualitetsforsker og formand for Sex & Samfund, Christian Graugaard, siger desuden,
at sygeplejersken slet ikke behøver besidde stor ekspertviden, og at der ikke skal ret
meget til for at bryde tovejstabuet. Han mener, det ofte er tiltrækkeligt, at
sygeplejerskerne bare berører emnet og således legitimerer samtalen om seksualitet. Det
får patienten til at føle sig mødt (Christensen og Sommer, 2007). Ved inddragelse af
seksualitet som et legitimt tema i rådgivning og behandling opnår vi, at patienten føler
sig imødekommet, og man har erfaret at livsmod og behandlingsmotivation øges
(Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, p. 10). Der findes også modeller og metoder til
undervisning i og rådgivning om seksuelle spørgsmål. En af dem er PLISSIT-modellen
fra 1976, som er en 4-trins model, et redskab til behandling af seksuelle
problemstillinger:
1) Permission, her anerkender sygeplejersken, at patienten har seksuelle behov og
problemer og giver direkte eller indirekte tilladelse til at tale om det.
2) Limited information, her giver sygeplejersken begrænset information eksempelvis
om bivirkninger af medicin.
3) Specific suggestions, her kommer sygeplejersken med konkrete løsningsforslag.
4) Intensive therapy, her kræves der terapeutisk træning og specialiseret sexologisk
viden fra sygeplejerskens side.
Denne model er forholdsvis simpel, og de fleste problemer kan løses inden for de første
to trin og kræver ikke egentlig terapi (Sigaard, 2003, pp. 82-83). Modellen kan lette
sygeplejerskens arbejdsgang og anbefales flere steder i litteraturen, alligevel er vi ikke
blevet præsenteret for den under uddannelsen og har heller ikke set den anvendt i
praksis. Vi erfarer, at emnet er blevet diskuteret før, og der er udarbejdet fine modeller
på området, men seksualitet er endnu ikke implementeret i den holistiske pleje.
Susanne
7.3 At tage ansvar
Det fremgår af undersøgelsen, at der er behov for, at seksuelle problemstillinger
prioriteres, og der sættes tid af til det. Som tidligere nævnt kan mangel på tid være en
barriere for at tage hul på samtalen om seksualitet. Tidspres og effektiviseringskrav kan
30
resultere i, at sygeplejersken kun fokuserer på at nå konkrete mål og dermed bliver
opmærksomheden ledt væk fra patienten (Sigaard, 2003, p. 21). Vores informanter er
umiddelbart ikke kritiske over for arbejdsrutinen på ambulatoriet og de accepter
tilsyneladende samfundets krav om effektivisering. Denne tendens ses også i en anden
undersøgelse, hvor man har fundet frem til at patienter i praksis ukritisk accepterer
vilkårene på hospitalet, eller hvor der højst bliver reageret med en tilbagetrækning eller
en stille protest (Larsen, Larsen og Birkelund, 2013).
Vores informanter udtrykker, at det primært er sygdommen, der fylder i starten af
forløbet, og at seksuelle problemer først bliver rigtig synlige efter en tid. Denne erfaring
deles af parret i en pårørende beretning, som fortæller, at de seksuelle problemer vokser
med tiden (Anon., 2013). Sundhedsvæsnets information begrænser sig til kun at
omhandle den fysiologiske funktion og medicinsk behandling (Laursen, 2013). Den
problematik genkender vores informanter. De ikke oplever, at der bliver spurgt ind til
og fulgt op på det psykologiske aspekt af seksualiteten. Disse oplevelser er
sammenlignelige med vores erfaringer fra praksis. I undersøgelsen af O’Shaughnessy et
al. (2013) fremgår det at patienternes og partnernes behov varierer, alt efter hvor i
sygdomsforløbet manden er.
Det undrer os, at patienterne ukritisk accepterer samfundets vilkår, og denne viden
åbner op for ny refleksion og giver ny opmærksomhed på parrets meget individuelle
behov igennem et behandlingsforløb.
Susanne
7.4 Parforhold og skyldfølelse
Mændene i vores undersøgelse oplever, at de som patienter får al opmærksomheden, og
at deres ægtefæller overses. En pårørende beskriver, at hun har samme oplevelse. Hun
overses både i sociale relationer og i sundhedsvæsnet, og der er manglende forståelse
for hendes svære situation. Hun oplever, at hendes identitet bliver påvirket, fordi hun
mister sin mands respons på hendes seksualitet, og hun mister således noget af sin
kvindelighed. Det er særligt svært at håndtere, fordi det er tabubelagt at tale om sex og
impotens (Anon., 2013). De oplevelser, denne kvinde har, er ikke enestående. Mændene
i vores undersøgelse udtrykker dårlig samvittighed overfor deres ægtefæller, både fordi
31
kvinderne bliver overset, og fordi de ikke kan tilfredsstille dem seksuelt. Denne dårlige
samvittighed genkendes i artiklen af Laursen (2013). Der skal hertil tilføjes, at nogle par
formår at redefinere deres seksualitet på en positiv måde og opnå ny nærhed og intimitet
trods de store seksuelle udfordringer (Laursen, 2013, Klaeson, Sandell og Berterö,
2012). Er man ikke er i stand til at finde ny intimitet, kan man risikere at ende i
ensomhed, frustration og med en følelse af stigmatisering (Klaeson, Sandell og Berterö,
2012). Det er også blevet identificeret, at mænd med seksuel dysfunktion har øget risiko
for at udvikle angst og depression samt en lavere livskvalitet (Howlett et al., 2010).
I vores undersøgelse fremgår det, at seksuel dysfunktion kan resultere i angst for at
miste sin partner. Denne problematik er også kendt fra litteraturen (Klaeson, Sandell og
Berterö, 2012, Laursen, 2013), O'Shaughnessy et al., 2013). En patient undrer sig over,
at hun i sit ellers gode sygdomsforløb med brystkræft aldrig er blevet spurgt ind til sin
seksualitet. Hun mener selv, at denne negligering har været en stor medvirkende årsag
til, at hendes forhold endte i skilsmisse. Hun udtaler: ”Det er ikke sjovt, men man er
altså bare nødt til at tale om det – både sygeplejerske og patient, patient og samlever.
Ellers ophører al intimitet, og man risikerer fremmedgørelse…” (Christensen og
Sommer, 2007, p. 25). Det er ifølge sygeplejefaglige optegnelser sygeplejerskens pligt
at spørge ind til seksualitet (Retsinformation, 2013). Denne pligt er vigtig og har stor
betydning for patientforløbet og parforholdets trivsel. Det slås fast i en amerikansk
undersøgelse, hvor man har samlet 26 par til en informations- og samtaledag (Wittmann
et al. 2013). Efter denne dag har parrene fundet større accept af erektil dysfunktion, og
de er blevet bedre til at kommunikere om bekymrende problemstillinger. I perioden
omkring sygdommens diagnosticering er patienten ofte utryg, angst og irritabel, og det
intime liv går ofte helt i stå. Denne fase afløses af selve behandlingsfasen, hvor lysten til
intimitet måske vender tilbage, men mange oplever sygdoms- og
behandlingskomplikationer som en hindring. Hos patienter med prostatacancer kan
seksuel dysfunktion og ændret udseende være særlige hindringer for intimiteten. Det
afløses af en fase, hvor parret arbejder med accept af ændrede livsvilkår og nye roller.
Det er vigtigt, at sundhedspersonalet støtter parret i alle faserne og legitimerer samtalen
om seksualitet. Det kan være meget forløsende, når fagpersonale tidligt i behandlingen
italesætter emnet, så patienter og pårørende kan give udtryk for bekymringer, og det kan
også gøre det nemmere at vende tilbage til emnet på et senere tidspunkt. Når
sundhedspersonalet bringer emnet op, synliggøres også, at de problematikker, patienter
32
og pårørende oplever, er velkendte blandt personalet, hvilket formidler et håb om
løsning (Graugaard, Møhl og Hertoft, 2006, pp. 10-14). Det ændrer på vores forståelse,
at parrets erkendelse af den tabte seksualitet først kommer senere i forløbet. Dette
bidrager til en ny helhedsforståelse af parrets behov for støtte i forskellige faser af
forløbet.
Susanne
&
Nichole
8.
Verifikation og metodekritiske overvejelser
Under verifikation er det relevant at se på reliabilitet, validitet, generalisering og
objektivitet (Kvale og Brinkmann, 2009, p. 267). I forbindelse med metodekritiske
overvejelser ses på begrænsninger for opgaven, sammensætning af informanterne i
gruppen og valg af teori.
Undersøgelsens reliabilitet vedrører resultaternes troværdighed, den er sikret idet, vi
begge har deltaget i interviewet, selv har transskriberet og har bearbejdet data i
fællesskab. I forbindelse med sikring af reliabiliteten spørger man sig selv, om
undersøgelsen vil give det samme resultat, hvis den gentages af andre på et andet
tidspunkt. I vores tilfælde er det sandsynligt, at man vil kunne finde lignende fund, hvis
man gentog undersøgelsen. Dog er det utænkeligt, at man kunne finde frem til præcis
samme resultater, da det er en kontekstuel viden, der er præget af interaktionen imellem
informanterne, og at der samtidig er en løs struktur på interviewguiden. Undersøgelsen
har stadig værdi, idet mennesket er unikt med hver sin forståelse, og det er det, der er
interessant inden for humanvidenskaben (Halkier, 2008, p. 39). Der er kun indsamlet
empiri ved hjælp af ét fokusgruppeinterview med fire informanter, og havde vi ikke
været begrænset af tid, kunne vi have udført flere interviews, som muligvis kunne have
bidraget med ny viden. Der er altså ikke tale om datamætning i vores undersøgelse, og
det vurderes som en svaghed (Glasdam, 2011b). I forskningsartiklerne har vi fundet
sammenlignelige fund, hvilket tyder på en generaliserbarhed, da man sagtens kan
forestille sig andre patienter med prostatacancer, der har de samme oplevelser, meninger
og behov (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 271-272, 287-290). Det må betragtes som en
styrke i opgaven.
33
For at sikre validiteten, spørger man sig selv, om man undersøger det, man har sat sig
for at undersøge (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 271-272). Det krav mener vi, at vi har
levet op til ved at vælge fokusgruppeinterviewet, som velegner sig til at undersøge
vores eksplorative problemformulering. Vores interviewguide er udformet på baggrund
af problemformuleringen og besvares i konklusionen, dermed er undersøgelsens formål
nået.
Når man taler om kvalitative undersøgelser, taler man ikke om objektivitet i den
forstand, som vi forstår det i hverdagssproget, men vi kan tale om refleksiv objektivitet,
hvor man ved hjælp af hermeneutikken og sensitivitet over for forforståelsen, sætter sig
i stand til at forstå noget. Refleksiv objektivitet forstås som at reflektere over sit eget
bidrag til produktionen af viden. Vi har synliggjort vores forforståelse i opgaven og har
fortløbende i arbejdet været opmærksomme på den, samt forsøgt at udvide vores
forforståelse ved hjælp af tilegnelse af ny viden, herunder inddragelse af teoretikere til
belysning af nye vinkler, som danner en ny helhedsforståelse. Hermed sikres den
refleksive objektivitet (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 268-270).
Vi har været nødt til at rekruttere informanter igennem patientforeningen PROPA
fremfor fra et urologisk ambulatorie, som var planlagt. Det har givet os nogle fordele og
ulemper. Tre af deltagerne kendte hinanden godt, to af dem rigtig godt, og kun én
informant kendte ikke de andre deltagere inden interviewet. Fordelen er, at samtalen
muligvis glider bedre af den årsag, men det kan også gøre det svært at tale frit, når man
ved man ses igen. Denne problematik ville vi have undgået med tilfældige informanter
fra at ambulatorie. Til gengæld ville der kunne opstå en tilbageholdenhed idet
informanterne muligvis ville være bange for negative konsekvenser af deres udtalelser,
da de er afhængige af et godt samarbejde med ambulatoriet. Desuden kunne behovet og
resurserne hos patienter, der ikke er medlem af en patientforening, se anderledes ud, og
måske er det hos dem, behovet for hjælp til samtalen om seksualitet er størst.
Interviewet blev afholdt hjemme hos en af informanterne, og man opnår således et mere
afslappet miljø, men det har også en indflydelse på interaktionen (Halkier, 2008, pp. 3637).
Inddragelse af Ronkedorfænomenet har bidraget til at forstå og identificere mændenes
oplevelser, meninger og behov. Goffman synliggør, hvor udsatte prostatacancerpatienter
er for stigmatisering, når de er ramt på deres seksualitet. Martinsens teori om magt og
34
tillid er med til at give et indblik i den sårbare interaktion mellem sygeplejersken og
patienten, samt belysning af patientens tilbageholdenhed og sygeplejerskens ansvar for
at imødekomme patientens behov og tage samtalen.
Det vurderes afslutningsvist, at den valgte metode og design har været hensigtsmæssig
til at indsamle empiri, den har medvirket til at udtrykke og belyse, hvordan patienterne
oplever, at deres seksuelle problematikker håndteres på ambulatoriet, og hvilke behov
de har i den forbindelse.
Susanne
&
Nichole
9.
Rapportering
Dette punkt er der, hvor man overvejer, hvordan rapporten overbringes. Vi har kritisk
overvejet opsætningen af opgaven og visualiseret den i vores bilag og på forsiden,
hvilket skal være med til at gøre opgaven mere spændende. Vi har nøje overvejet
rapporteringen af vores citater ved hjælp af Kvales kriterier og har fulgt de anbefalede
retningslinjer for anonymisering af informanterne (Kvale og Brinkmann, 2009, pp. 306308).
Susanne
&
Nichole
10.
Konklusion
Vi kan nu konkludere, at store dele af vores fund bekræfter det, vi læser i litteraturen.
Vores informanter oplever også, at behandlingen for prostatacancer påvirker deres
seksualitet og samliv. De oplever, at der kun i lille omfang tages hånd om det
fysiologiske aspekt af de seksuelle problemer i form af information, og at den
psykologiske del negligeres. Litteraturen identificerer rigtigt mange barrierer i forhold
til samtalen om seksualitet, og det viser sig, at det er svært at komme ud over dem på
trods af, at der findes flere løsningsmodeller. På baggrund af disse problemstillinger
opstod interessen for at undersøge patientens behov. Vores undersøgelse har vist, at
mændene har et reelt behov for, at sundhedspersonalet tager samtalen om seksualitet op
samt inddrager deres partnere. Dog har informanterne svært ved at definere deres
forventninger til sygeplejersken og er i stor grad i tvivl om, hvorvidt hun har viden nok
til at tage den samtale op, og de kan ikke se, der er tid til det på ambulatoriet. Vi mener,
35
at sygeplejerskerne godt kan imødekomme patientens behov, men det kræver en
kulturændring på afdelingerne, lidt mere tid, mere viden og nyt fokus på den
signalværdi, vi sender til patienterne med hensyn at tale om seksualitet. Desuden er det
et dokumentationskrav og et krav i kræftpakkeforløbet, så sygeplejersken bør og skal
tage emnet seksualitet op.
Susanne
&
Nichole
11.
Perspektivering
Denne undersøgelse er begrænset af tid og antal anslag, og havde der været mere tid og
plads, kunne det have været interessant at lave en interaktionsanalyse af interviewet,
hvilket angiveligt kunne have givet nye og spændende fortolkninger. Desuden lægger
flere af fundene op til analyse med fx Johan Cullbergs kriseteori eller Arron
Antonovskys mestringsstrategier, og hvis man havde anvendt disse teorier, havde
analysen også udviklet sig anderledes.
Det kunne stadigvæk have været rigtig interessant at foretage undersøgelsen med
informanter fra et ambulatorie, så man ikke udelukkende foretog undersøgelsen, med
medlemmer af PROPA, som allerede havde fået støtte igennem foreningen. Det kunne
også være interessant at se nærmere på partnerens behov og på hvordan man kan hjælpe
og inddrage partnere i forløbet og på den måde fremme parrets mestring, forbedre
livskvaliteten og fremme sundhed. Vi ved, at den pårørende er en stor ressource for
patienten, og ved at inddrage partneren kan vi frigive nogle af vores ressourcer. For at
implementere samtalen om seksualitet som en integreret del af sygeplejen, vil det kræve
en kulturændring på ambulatoriet, og det forudsætter et ledelsesmæssigt tiltag. Desuden
stiller det nye krav til undervisning af sygeplejestuderende og uddannede
sygeplejersker. Dog møder denne implementering af de bløde værdier, ifølge HarvardProfessoren Michael Porter, store udfordringer, da sundhedsvæsnet kun måler sine
resultater på effektivitet fremfor patientens udbytte og værdi af behandlingen. Michael
Porter udtaler: ”På sygehusene løber læger og sygeplejersker hurtigere og hurtigere, og
de deler skæbne med offentligt ansatte inden for alle andre områder. Men ingen ved, om
de løber i den rigtige retning.” (Reiermann og Rasmussen, 12/01/2014, p. 2). Dette er
med til at fastslå, hvor vigtigt det er at undersøge patienter og pårørendes behov, og man
36
kunne også overveje at undersøge, hvilket udbytte patienter og partnere ville få af
samtale om seksualitet og dermed sikre, at vi løber i den rigtige retning.
37
12.
Litteratur
Litteraturlisten er udformet ved hjælp af refworks og Harvard-stilen.
Agger, N., P 2006, "Kræft og seksualitet" in Krop, sygdom & seksualitet, eds. C. Graugaard, P.
Hertoft & B. Møhl, Hans Reitzels Forlag, Kbh., pp. 261-282.
Agger, N., P 2002, "Seksualitet" in Mennesker med kræft : sygepleje i et tværfagligt perspektiv,
ed. B. Appel Esbensen, Munksgaard Danmark København, Kbh., pp. 171-179.
Amsinck, K. & Jusjong, J. 2008, "Stålebehandling" in Sygeplejebogen Klinisk Sygepleje 2, del
2, ed. B.K. Nielsen, 2. Udgave edn, Gads Forlag, , pp. 541-570.
Anon. 2013, "Den usynlige ægtefælle", vol. Nr. 4, no. Klinisk Sygepleje, pp. 72-78.
Austgard, K. 2004, Omsorgsfilosofi i praksis : at tænke med Kari Martinsen i sygeplejen,
Akademisk Forlag, Kbh.
Bay-Hansen, J. 2014, "Samtalen om seksualitet", Sygeplejersken, vol. 114, no. 9, pp. 77-85.
Birkler, J. 2005, "6. Forståelse" in Videnskabsteori : en grundbog Munksgaard Danmark, Kbh.,
pp. 93-116.
Christensen, K.B. & Sommer, C. 2007, "Bryd tabuet - tal om sex. Sygeplejersker forsømmer at
tale seksualitet med patienterne. Sæt seksualiteten på din professionelle dagsorden.
Sygeplejersker gør sig klogere på sex. Patienterne har ret til information", Sygeplejersken,
vol. 107, no. 6, pp. 22-31.
DUCG 2013a, , Active surveillance [Homepage of DUCG], [Online]. Available:
http://ducg.dk/fileadmin/www.ducg.dk/8_Active_surveillance_2013.pdf [2014,
9/17/2014].
DUCG 2013b, 11/2013-last update, Radikal prostatektomi [Homepage of DUCG], [Online].
Available:
http://ducg.dk/fileadmin/www.ducg.dk/Prostatacancer/Kl._retningslinjer/9_Radikal_prosta
tektomi.pdf [2014, 9/19/2014].
Eriksson, K. 2000, "Det lidende menneske" in Munksgaard Danmark, Kbh., pp. 36-46, 76-93.
Glasdam, S. 2011a, "2. Jura og etik - ved studier af og på mennesker indenfor
sundhedsområdet" in Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i
videnskabelige metoder, eds. S. Glasdam, K. Beedholm & Dansk Sygeplejeråd, Dansk
Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag, Kbh., pp. 24-29.
Glasdam, S. 2011b, "Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner" in Bachelorprojekter
inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder, eds. S. Glasdam,
K. Beedholm & Dansk Sygeplejeråd, Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold
Busck, Kbh., pp. 96-108.
Goffman, E. 2009, "Stigma : om afvigerens sociale identitet" in , 2nd edn, Samfundslitteratur,
Frederiksberg, pp. 7-82, 147-187.
38
Graugaard, C., Møhl, B. & Hertoft, P. 2006, "Krop, sygdom og seksualitet" in Krop, sygdom og
seksualitet, eds. C. Graugaard, Møhl B & P. Hertoft, Hans Reitzels Forlag, , pp. 9-36.
Halkier, B. 2008, "Fokusgrupper" in , 2nd edn, Samfundslitteratur, Frederiksberg, pp. 9-114.
Hørmann, E. 2011, "Studier af litteratur" in Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige
område : indblik i videnskabelige metoder, eds. S. Glasdam, K. Beedholm & Dansk
Sygeplejeråd, Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag, Kbh., pp. 35-46.
Howlett, K., Koetters, T., Edrington, J., West, C., Paul, S., Lee, K., Aouizerat, B.E., Wara, W.,
Swift, P. & Miaskowski, C. 2010, "Changes in sexual function on mood and quality of life
in patients undergoing radiation therapy for prostate cancer", Oncology nursing forum, vol.
37, no. 1, pp. 58-66.
KCEB & DaProCaData 2014, , Dansk Urologisk Cancer Gruppe - Årsrapport 2013 [Homepage
of KCEB; DaProCaData], [Online]. Available:
https://www.sundhed.dk/content/cms/86/15686_daprocadata-årsrapport-2013final-(3).pdf
[2014, 9/17/2014].
Klaeson, K., Sandell, K. & Berterö, C., M. 2012, "Sexuality in the Context of Prostate Cancer
Narratives", Qualitative health research, vol. 22, no. 9, pp. 1184-1194.
Koop, K. 2008, "Sygepleje til mennesker med kræft" in Sygeplejebogen Klinisk Sygepleje 2, del
2, ed. B.K. Nielsen, 2. Udgave edn, Gads Forlag, , pp. 483-512.
Kræftens Bekæmpelse 2012a, Kræft i prostata, Kræftens Bekæmplese.
Kræftens Bekæmpelse 2012b, "Seksualitet efter behandling af prostatakræft", [Online], vol.
2014, no. 9/19/2014, pp. 3-47. Available from: http://www.cancer.dk/prostatakraeft/nyhverdag-efter-prostatakraeft/seksualitet-prostata-kraeft/. [9/19/2014].
Kvale, S. & Brinkmann, S. 2009, "Interview : introduktion til et håndværk" in , eds. S.
Brinkmann & A. Watson, 2. udgave edn, Hans Reitzels Forlag, Kbh., pp. 17-36, 65-74,
119-179, 199-206, 223-240, 267-305.
Larsen, L., Søndergård, Larsen, B., Hedegaard & Birkelund, R. 2013, "A companionship
between strangers - the hospital environment as a challenge in patient-patient interaction in
oncology wards", Journal of advanced nursing, vol. 70, no. 2, pp. 395-404.
Laursen, B.S. 2013, "Seksualiteten hos mænd opereret for prostatakræft", Klinisk sygepleje, vol.
27, no. 3, pp. 20-30.
Martinsen, B. & Norlyk, A. 2011, "Tre kvalitative forskningsmetoder", vol. Sygeplejersken,
Årg. 111, nr. 12 (2011), no. Årg. 111 nr. 12, pp. 64-68.
Møhl, B. 2003, "Ældre og seksualitet" in Sidste kapitel : psykologi og pædagogik i ældreplejen,
ed. T. Svejgaard, Frydenlund, , pp. 59-71.
Netdoktor 2014, 23/04/2014-last update, Impotens (Erektil dysfunktion) [Homepage of
Netdoktor], [Online]. Available: http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/impotens.htm
[2014, 10/10/2014].
39
Nilsson, N.K. 2012, "Seksualitet er tabu i sygeplejen", Sygeplejersken, vol. 112, no. 1, pp. 8690.
O'Shaughnessy, P., K, Ireland, C., Pelentsov, L., Thomas, L., A. & Esterman, A., J. 2013,
"Impaired sexual function and prostate cancer: a mixed method investigation into the
experiences of men and their partners", Journal of Clinical Nursing, vol. 22, no. 23, pp.
3492-3502.
Præstgaard, J. 2011, "Fokusgruppeinterview" in Bachelorprojekter inden for det
sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder, eds. S. Glasdam, K. Beedholm
& Dansk Sygeplejeråd, Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, Kbh., pp.
109-118.
Reiermann, J. & Rasmussen, M.M.B. 12/01/2014, , Michael Porter: Danmarks offentlige sektor
måler sine resultater helt forkert [Homepage of Mandag Morgen], [Online]. Available:
file:///C:/Users/ejer/Downloads/Michael Porter_ Danmarks offentlige sektor måler sine
resultater helt forkert _ Mandag Morgen.pdf [2014, 12/10/2014].
Retsinformation 2013, 15/01/2013-last update, Retsinformation - Vejledning om
sygeplejefaglige optegnelser [Homepage of Sundhedsstyrelsen], [Online]. Available:
https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=144979 [21/09/2014, .
Retsinformation 2008, 07/01/2008-last update, Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 5.
Patienters medinddragelse i beslutninger. Informeret samtykke. [Homepage of
Retsinformation], [Online]. Available:
https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K5 [2014, 23/09/2014].
Rustøen, T. 2007, "Livskvalitet og velvære" in Sygeplejebogen 1, 1. del - Patientlogi Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt, ed. S. Pedersen, 2. udgave edn, Gads Forlag, , pp.
247-272.
Salling Larsen, A. & Vejleskov, H. 2006, "Forskningsmetoder" in Videnskab og forskning : en
lærebog til professionsuddannelser, ed. H. Vejleskov, 2. udgave edn, Gads Forlag, Kbh.,
pp. 58-66.
Sigaard, L. 2003, "Seksualitet - en omsorgsdimension" in Nyt Nordisk Forlag, Kbh., pp. 80-83.
Simonsen, S.S. 2006, "Mænd, sundhed og sygdom : ronkedorfænomenet" in Klim, Århus, pp. 741, 87-172.
Skræp, U. 2012, Jeg tør faktisk ikke! : en fokusgruppeundersøgelse af, hvad der har indflydelse
på sygeplejerskers italesættelse af stomipatienters seksualitet, Sektion for Sygepleje,
Aarhus Universitet.
Sundhedsstyrelsen 2011, 05/07/2011-last update, Pakkeforløb for Kræft i Prostata, Penis
og Testikel [Homepage of Sundhedsstyrelsen], [Online]. Available:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011/SYB/KPforloeb/KraeftProstataPenisTestikel09.
pdf [2014, 9/23/2014].
Sygeplejeetisk Råd 2014, 20/05/2014-last update, De Sygeplejeetiske Retningslinjer [Homepage
of Sygeplejeetisk Råd], [Online]. Available:
file:///C:/Users/ejer/Downloads/SERretsf2014%20(2).pdf [2014, 22/09/2014].
40
Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling 2013, 14/06/2013-last update, Rektorforsamlingen
- Juridiske retningslinjer 2013. Available:
http://www.viauc.dk/sygeplejerske/viborg/Documents/Statistik_noegletal/Uddannelsesdok
umenter/Juridiske retningslinjer E2013.pdf [2014, 10/20/2014].
Westman, B., Bergenmar, M. & Andersson, L. 2006, "Life, illness and death -- existential
reflections of a Swedish sample of patients who have undergone curative treatment for
breast or prostatic cancer", European Journal of Oncology Nursing, vol. 10, no. 3, pp. 169176.
WHO 2002, 01/2002-last update, Defining sexual health [Homepage of WHO], [Online].
Available:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.
pdf [2014, 9/17/2014].
Wittmann, D., He, C., Mitchell, S., Wood, J.,David P., Hola, V., Thelen-Perry, S. & Montie, J.,
E. 2013, "A One-Day Couple Group Intervention To Enhance Sexual Recovery For
Surgically Treated Men With Prostate Cancer and Their Partners: A Pilot Study", Urologic
Nursing, vol. 33, no. 3, pp. 140-147.
1349 sider i alt anvendt i projektet.
41
13.
Baggrundslitteratur
Bang Pedersen, T. & Kure, M. 2012, "Gamle har også en seksualitet", Sygeplejersken,
vol. 112, no. 1, pp. 92-94.
Degn-Petersen, B. 1997, "Seksualitet : grænser for omsorg", Sygeplejersken, vol. 97, no.
34, pp. 19-22.
Glasdam, S. 2011, "Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i
videnskabelige metoder" in , eds. S. Glasdam, K. Beedholm & Dansk Sygeplejeråd,
Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag, Kbh., pp. 17-20, 34-46, 201-218, 254-257.
Ko, W., Degner, L.F., Hack, T.F. & Schroeder, G. 2010, "Penile length shortening after
radical prostatectomy: men's responses", European Journal of Oncology Nursing, vol.
14, no. 2, pp. 160-165.
Kræftens Bekæmpelse September 2012-last update, Kræft og seksualitet [Homepage of
Kræftens Bekæmpelse], [Online]. Available: file:///C:/Users/ejer/Desktop/BA/BA
Litteratur/86578-kraeftogseksualitet_sept2012.pdf pp. 3-47 [2014, 9/17/2014].
Laursen, B.S. 2007, "Sygepleje i relation til patientens seksualitet" in Sygeplejebogen 1,
2. del Grundlæggende behov, ed. S. Pedersen, 2. Udgave edn, Gads Forlag, Narayana
Press, pp. 243-260.
Lindholm, J. 2002, "Den sværeste samtale. Kommunikation med kræftpatienter om
seksualitet", Sygeplejersken, vol. 102, no. 9, pp. 20-25.
PROPA 2011, Informationsfilm om prostatakræft, 3. Udgave edn, Lumesse Danmark,
Prostatakræftforeningen.
PROPA , Ny undersøgelse kortlægger den hyppigste kræftform blandt mænd
[Homepage of PROPA], [Online]. Available: http://www.propa.dk/wpcontent/uploads/2014/09/Ny-undersøgelse-kortlægger-den-hyppigste-kræftform.pdf pp.
1-4 [2014, 11/20/2014].
Rienecker, L. & Stray Jørgensen, P. 2013, "Den gode opgave : håndbog i
opgaveskrivning på videregående uddannelser" in Nota, Kbh., pp. 108-121, 205-220.
Sanders, S., Pedro, L.W., Bantum, E.O. & Galbraith, M.E. 2006, "Couples surviving
prostate cancer: long-term intimacy needs and concerns following treatment", Clinical
journal of oncology nursing, vol. 10, no. 4, pp. 503-508.
Thisted, L. 2002, "Body image" in Mennesker med kræft : sygepleje i et tværfagligt
perspektiv, ed. B. Appel Esbensen, Munksgaard Danmark København, Kbh., pp. 181194.
42
Thor, R. 2012, "Husk at tale seksualitet med patienterne", Sygeplejersken, vol. 112, no.
1, pp. 95-97.
White, M.A. & Verhoef, M.J. 2003, "Decision-making control: why men decline
treatment for prostate cancer", Integrative Cancer Therapies, vol. 2, no. 3, pp. 217-224.
174 sider som baggrundslitteratur.
1523 sider sammenlagt.
43
14.
Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Søgeskema – Bevidst/tilfældig metode…………….S. 45
Bilag 2: Søgeskema – Systematisk søgning………………....S. 46
Bilag 3: Litteratursøgningsprocessen………………………..S. 47
Bilag 4: Vurdering af kvalitative studier…………………….S. 48
Bilag 5: Vurdering af kvalitative studier…………………….S. 51
Bilag 6: Kritisk vurdering af kvantitative studier……………S. 54
Bilag 7: Samtykkeerklæring…………………………………S. 58
Bilag 8: Modeller til forståelse af Ronkedorfænomenet……..S. 61
Bilag 9: Demografiske oplysninger på informanter………….S. 62
44
Bilag 1
Hvor?
Søgeskema
Den bevidst/tilfældige
søgning
Hvordan?
Google
Seksualitet og urologiske patienter
66100
VIA Biblioteket
Seksualitet i sygepleje
29
Sygeplejersken
Seksualitet og kræft
Sygeplejersken
Seksualitet i sygepleje
Klinisk Sygepleje
Seksualitet
8
Klinisk Sygepleje
Fravalg af behandling
5
Afgrænsninger? Hits?
Seksualitet
Kræft
Seksualitet
Kræft
Information
Behandling
39
48
45
Bilag 2
Den systematiske søgning
46
Bilag 3
Litteratursøgningsproces
Bibliotek 29 hits. Sygeplejersken 87 hits, Klinisk sygepleje 13 hits, Cinahl 33 hits
I alt et fund på 162 materialer
101 ekskluderet på
baggrund af titel
19 inkluderet på
baggrund af titel
13 ekskluderet på
baggrund af abstrakt
5 inkluderet på
baggrund af abstrakt
9 ekskluderet efter at
være skimmet
14 ekskluderet efter
gennemlæsning
Et materiale ikke
tilgængelig
I alt 24 materialer findes interessante, hvoraf de 8 benyttes til problembeskrivelsen.
47
Bilag 4
VAKS - Guide til vurdering af pålidelighed og gyldighed af kvalitative
artikler
Titel på artiklen: Seksualitet hos mænd opereret opereret for prostatacancer
Vurderet af: Susanne W. Kristensen
Formelle krav
Vurdering
Helt uenig
1
helt enig
2
3
4
Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via
eksisterende litteratur.
X
Det fremgår, hvorfor undersøgelsen er relevant.
X
Det er beskrevet, hvordan informeret samtykke,
frivillighed og anonymisering af data er
overholdt (Helsinki deklarationen).
Beskriver ikke kravet
om anonymitet.
X
Det er beskrevet, om der er relevante
godkendelser (fx Datatilsyn, Etisk
komité).
Forskerne har beskrevet, hvordan undersøgelsen
kan påvirke informanterne.
Forskeren har beskrevet, hvad man vil gøre,
hvis undersøgelsen påvirker deltagerne
uhensigtsmæssigt.
Kommentarer og
begrundelser
X
X
X
I alt point: 17
Troværdighed
Helt uenig
1
helt enig
2
3
4
Formålet er klart beskrevet.
X
Metoden er beskrevet.
X
Metoden er begrundet.
Fordelene ved
interview, hvor man
kan indfange
patientens livsverden,
beskrives meget kort.
X
Metoden er velvalgt i forhold til formålet.
X
Der er en beskrivelse af hvordan data blev
registreret (digitalt, video, notater, feltnoter
osv.).
X
Der er anvendt triangulering.
Kildetriangulering og
teoretisktriangulering er anvendt.
X
Forskningsprocessen er beskrevet.
Kommentarer og
begrundelser
X
I alt point: 25
48
Overførbarhed
Vurdering
Helt uenig
1
2
3
helt enig
4
Udvælgelse af informanter eller
kilder er beskrevet.
X
Der er en beskrivelse af informanterne.
X
Det er begrundet, hvorfor disse informanter
skal deltage.
X
Konteksten (det sted og den
sammenhæng forskningen foregår i) er
beskrevet.
Det er beskrevet, hvilket tilhørsforhold
forskeren/forskerne har til konteksten samt
til informanterne.
Konsistens
Kommentarer og
begrundelser
X
X
I alt point:
17
Helt uenig
1
helt enig
2
Der er beskrevet en logisk sammenhæng
mellem data og de temaer, forskeren har
udviklet.
3
Kommentarer og
begrundelser
4
X
X
Der er en beskrivelse af analyseproces.
X
Der er en klar fremstilling af fundene.
X
Fundene er troværdige.
Eventuelle citater er resonable/understøttende
for tolkningen.
X
Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens
fund og konklusioner.
X
Der er blandt andet
direkte citater fra
interviewene til at
øge troværdigheden.
I alt point: 24
49
Transparens
Vurdering
Helt uenig
helt enig
1
2
3
4
Forskeren har beskrevet sin baggrund og
sine antagelser eller forforståelse.
X
Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang
af data, eller om de var formuleret på forhånd.
X
Det er beskrevet, hvem der
gennemførte undersøgelsen.
Der et beskrevet, hvordan forskeren
deltog i forskningsprocessen
Forskeren har beskrevet, om
hans/hendes position har betydning for
fundene.
Forskerens baggrund
er beskrevet, men
hun beskriver ingen
antagelser eller
forforståelser.
X
Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan
se, hvem der har inspireret til analysen).
X
Kommentarer og
begrundelser
Hun anvender Kvales
teori om
meningsfortolking.
Temaerne udspringer
af analysen.
Der er kun en
forfatter, men det
fremgår ikke tydeligt,
om hun selv har
foretaget
interviewene.
X
X
I alt point: 16
Kan du anbefale denne artikel?
Anbefales
(≥ 15) JA 99 point
Anbefales med forbehold (≥ 10 < 15)
Anbefales ikke (< 10)
50
Bilag 5
Guide til vurdering af pålidelighed og gyldighed af kvalitative
artikler
Titel på artiklen: Impared sexual function and prostate cancer: a mixed
method investigation into the experiences of men and their partners
Vurderet af: Nichole A. Mouritsen
Formelle krav
Vurdering
Helt uenig
1
2
helt enig
3
Kommentarer og
begrundelser
4
Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet
via eksisterende litteratur.
X
Det fremgår, hvorfor undersøgelsen er relevant.
X
Det er beskrevet, hvordan informeret
samtykke, frivillighed og anonymisering af
data er overholdt (Helsinki deklarationen).
Det fremgår kun, at
der er givet informeret
samtykke.
X
Det er beskrevet, om der er relevante
godkendelser (fx Datatilsyn, Etisk
komité).
Forskerne har beskrevet, hvordan
undersøgelsen kan påvirke informanterne.
Forskeren har beskrevet, hvad man vil gøre,
hvis undersøgelsen påvirker deltagerne
uhensigtsmæssigt.
X
Etisk komité fra
University of South
Australia
X
X
I alt point: 17
Troværdighed
Helt uenig
1
helt enig
2
3
4
Formålet er klart beskrevet.
X
Metoden er beskrevet.
X
Metoden er begrundet.
Kommentarer og
begrundelser
X
Metoden er velvalgt i forhold til formålet.
X
Der er en beskrivelse af, hvordan data blev
registreret (digitalt, video, notater, feltnoter
osv.).
X
X
Der er anvendt triangulering.
Forskningsprocessen er beskrevet.
X
I alt point: 31
Undersøgelsen er
optaget og
transskriberet.
Der er anvendt
metodetriangulering og
forskertriangulering i
analysen, samt
generel
kildetriangulering i
undersøgelsen.
51
Overførbarhed
Vurdering
Helt uenig
1
2
Udvælgelse af informanter eller
kilder er beskrevet.
3
helt enig
4
X
Der er en beskrivelse af informanterne.
X
Det er begrundet, hvorfor disse informanter
skal deltage.
Konteksten (det sted og den
sammenhæng forskningen foregår i) er
beskrevet.
Det er beskrevet, hvilket tilhørsforhold
forskeren/forskerne har til konteksten
samt til informanterne.
Konsistens
Kommentarer og
begrundelser
X
Det er beskrevet, at
partnerne deltager for
at belyse
parforholdet.
X
Kun geografisk.
X
I alt point:
10
Helt uenig
1
helt enig
2
3
Der er beskrevet en logisk sammenhæng
mellem data og de temaer, forskeren har
udviklet.
Kommentarer og
begrundelser
4
X
X
Der er en beskrivelse af analyseproces.
Der er en klar fremstilling af fundene.
X
Fundene er troværdige.
X
Eventuelle citater er resonable/understøttende
for tolkningen.
X
Der er overensstemmelse mellem
undersøgelsens fund og konklusioner.
X
Det er beskrevet,
hvordan man har
tænkt sig at analysere,
men ikke selve
processen.
Der er både statistik
og citater.
I alt point: 23
52
Transparens
Vurdering
Helt uenig
helt enig
1
2
3
4
Forskeren har beskrevet sin baggrund og
sine antagelser eller forforståelse.
Baggrund er
beskrevet, men ingen
antagelser eller
forforståelse.
X
Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan
se hvem der har inspireret til analysen).
X
Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang
af data, eller om de var formuleret på forhånd.
X
X
Det er beskrevet, hvem der
gennemførte undersøgelsen.
Der et beskrevet, hvordan forskeren
deltog i forskningsprocessen
X
Forskeren har beskrevet, om
hans/hendes position har betydning
for fundene.
X
Kommentarer og
begrundelser
De er formuleret på
baggrund af data.
Det er ikke
udspecificeret.
I alt point: 14
Kan du anbefale denne artikel?
Anbefales
(≥ 15) JA 95 point
Anbefales med forbehold (≥ 10 < 15)
Anbefales ikke (< 10)
53
Bilag 6
Kritisk vurdering af kvantitative studier
Dansk oversættelse af redskab til vurdering af kvantitative studier, med udgangspunkt i
vurderingsredskab udarbejdet af Law, M., Stewart, D., Pollock, N., Letts, L. Bosch, J., &
Westmorland, M.. McMaster University, Canada i 1998. Link til originalt vurderingsredskab
Reference
Changes in Sexual Function on Mood and Quality of Life in
Patients Undergoing Radiation Therapy for Prostate Cancer
Artikel
karakteristika
Kristie Howlett, RN, MS
Theresa Koetters, RN, MS
Janet Edrington, RN, PhD
Claudia West, RN
MS, Steven Paul, PhD
Kathryn Lee, RN, PhD,
Bradley E. Aouizerat, PhD
William Wara, MD
Patrick Swift, MD
Christine Miaskowski, RN, PhD
Udgivet i Californien, USA.
Studiets formål
Er formålet tydeligt
formuleret?
At beskrive procentdelen af mænd med og uden forandringer i
seksualfunktionen før og efter endt strålebehandling for
prostatacancer, herunder undersøge sammenhængen mellem dette
og depression, angst og livskvalitet.
☒Ja
☐Nej
Baggrundslitteratur
Er baggrundslitteratur af
relevans
vurderet/gennemgået?
Der er før lavet studier om livskvalitet hos mænd med
prostatacancer og endda et enkelt studie om forholdet mellem
depression og angst og forandringer i seksualfunktionen, men her er
der kun blevet undersøgt patienternes forventninger og ikke
patienternes reelle forandringer, hvilket man derfor undersøger i
dette studie.
☒Ja
☐Nej
Design
☐RCT
☐Kohorte
☐Single-case
☒Før/efter
☐Case-control
Beskriv studiets design (dataindsamlingsmetode og analysemetode).
Var designet velegnet til at belyse forskningsspørgsmålet?
Forekom der bias/fejlkilder og i så fald, kunne de have indflydelse
på resultaterne?
Metodetriangulering: spørgeskema, journalgennemgang, måling af
tendenser i selve opgavens analyse.
54
☐Tværsnits-us
☐Case-study
☐Systematisk review
☐Meta-analyse
☐Multicenter us
☒Andet
Sampling
N=
Blev samplingen
beskrevet i detaljer?
☒Ja
☐Nej
Blev samplingens
størrelse legitimeret?
☒Ja
☐Nej
☐Både/og
Målinger
(outcomes)
188 informanter var forsøgt hvervet, 82 informanter deltog i
undersøgelsen (43,6% response rate).
Informanternes demografi er beskrevet.
Informanterne er rekrutteret på et større cancercenter og et lokalt
cancercenter i Californien, USA.
Der er indhentet informeret samtykke og tilladelse hos ”Human
Subjects Committee” på University of California, San Fransisco, og
i Berkeley, California.
Før og efter endt behandling.
Var målemetoderne/
redskaberne reliable?
☒Ja
☐Nej
☐Ikke beskrevet
Var målemetoderne/
redskaberne valide?
☒Ja
☐Nej
☐Ikke beskrevet
Intervention
Måle/outcome områder
Depression
Angst
Seksualfunktion
Anvendte målemetoder/redskaber
RM-ANOVA til undersøgelse af
angst og depression. (Vi kender
ikke scoringsredskabet, men
resultaterne fremstilles valide)
QOL-PV til undersøgelse af
livskvalitet.
Interventionen blev
detaljeret beskrevet?
Fokus er, hvorledes strålebehandlingen påvirker patienternes
seksualfunktion, og hvordan denne funktion påvirker deres humør
og livskvalitet.
Informanterne blev adspurgt før og efter endt strålebehandling.
☒Ja
☐Nej
☐Ikke beskrevet
Undersøgelsen kan godt gentages i anden lignende sammenhæng.
55
Blev kontamination
undgået?
☒Ja
☐Nej
☐Både/og
☐Ikke beskrevet
Blev ko-intervention
undgået?
☒Ja
☐Nej
☐Både/og
☐Ikke beskrevet
Resultater
Blev resultaterne
præsenteret med
statistisk signifikans?
☒Ja
☐Nej
☐Ikke relevant
☐Ikke beskrevet
Beskriv resultaterne og var de statistisk signifikante (i.e., p<0,05)?
Hvis der ikke var statistisk signifikans, var studiet så tilstrækkeligt
stort til at vise eventuelle forskelle? Hvis der var flere forskellige
typer af målemetoder/outcomes, blev der taget højde for dette i de
statiske analyser?
Mænd uden seksuelle problemer både før og efter endt behandling
havde signifikant mindre angst og depression og højere
livskvalitetsscorer, end mænd der havde udviklet et problem eller
mænd, der havde et problem i forvejen. Denne gruppe udgør 50%.
Var analyse metoden
velegnet?
☒Ja
☐Nej
☐Ikke beskrevet
Blev den kliniske
relevans beskrevet?
☒Ja
☐Nej
☐Ikke beskrevet
Blev der oplyst om
frafald?
☒Ja
☐Nej
Denne undersøgelse danner basis for en større undersøgelse, som
kan bekræfte resultatet, indtil da forslås det, at patienter med
prostatacancer scores for depression og angst og ændringer i
livskvalitet.
Denne undersøgelse bør betragtes som et springbræt til at samtale
om patientens bekymringer eller specifikke problemer.
Som et minimum skal sygeplejersken kunne optage en sexologisk
anamnese og informere om hyppigheden for seksuelle problemer og
komme med løsningsforslag. Når patienten har seksuelle problemer
skal sygeplejersken kunne rådgive eller henvise til en sexolog.
56
180 deltagere blev forsøgt rekrutteret, endeligt kun 82 deltagere. Der
var mange årsager til, at deltagerne ikke ville deltage, men
hovedårsagerne var, at de var overvældede over deres canceroplevelser eller havde for travlt.
Konklusion og
betydning for
klinisk praksis
Se ovenfor.
Det er et forholdsvist lille studie. Resultaterne skønnes dog stadig
brugbare.
Var konklusionerne
relevante set i forhold til
metoder og resultater?
☒Ja
☐Nej
Det canadiske vurderingsredskab er oversat af Lene Søndergård Andersen, Lektor og PhD ved
VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Viborg, med udgangspunkt i en anden
dansk oversættelse fra 2004 og 2005, af hhv. Kim Johansen, Anette Jäger Anette Sørensen
Link til dansk oversættelse fra 2004-2005
57
Bilag 7
Samtykkeerklæring
58
59
60
Bilag 8
Modeller til forståelse af Ronkedorfænomenet
61
Bilag 9
Demografiske oplysninger på informanter
Informanter Alder
Deltager 1
72 år
Tidspunkt
for
diagnose
Behandling
Enkemand
Februar 2012
Antihormonbehandling
Konen døde af
brystkræft for 2,5
år siden
Peter
Deltager 2
Civilstatus
71 år
Gift
Tabletbehandling
November
2009
Kristian
Deltager 3
Forsøg med nyt antihormonpræperat
65 år
Gift
2012
Ivan
Total prostatektomi
(Ikke
nervebesparende)
Hans
Deltager 4
Antihormonbehandling
+
68 år
Gift
2009
Strålebehandling +
Antihormonbehandling
.
62