Info 65 på Tværs
- en tværsektoriel indsat til
forebyggelse af genindlæggelser
Lokalområde
Vesterbro, Kgs.Enghave og
Valby
Københavns Kommune
21. september 2015
KØBENHAVNS KOMMUNE
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
www.kk.dk
Side 2 / INFO 65 på Tværs - Vesterbro, Kgs.Enghave og Valby
Aspekter omkring borgerne
41 % af de genindlagte borgere
modtager ikke kommunal hjælp
Ofte står borgeren eller pårørende selv
for genindlæggelsen
12 % af de medvirkende borgere dør
inden for 6 mdr. efter første besøg
KØBENHAVNS KOMMUNE
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
21. september 2015
Side
/
75 koordinerede
forløb
Ef. 1. besøg
Edifact
Triage &
Test
Hospitalet
KØBENHAVNS KOMMUNE
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
Projekt-spl
Besøg & Test
Dataopsamlin
g
Koordinering
Borger
1-2 dag
14 dage
1. mdr.
Almen
praksis
Side 4 /
Triagemodel til kommunikation
med praktiserende læger
Rød: Kræver akut eller hurtig afklaring.
Gul: Der er elementer, der kræver en lægefaglig vurdering eller
oplysninger, praktiserende læge forventes at have.
Grøn: Oplysninger sendes til orientering.
TRIAGEN: Alene som kommunikationsredskab – ikke et udtryk
for borgers sygdoms situation - (alle ville have været ”røde”)
KØBENHAVNS KOMMUNE
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
Side 5 / INFO 65 på Tværs - Vesterbro, Kgs.Enghave og Valby
21. september 2015
Kvalificeret kommunikation med almen
opraksis
Respirationsfrekvens, puls, blodtryk og ilt-mætning i blodet
o 30 sek Rejese – sætte sig test
o Ernæringsvurdering
o Smerter VAS
o Mini Mental State Examination-MMSE
(demens – 14 – dags-besøget)
o GDS5 (Depressionsskala)
o EUroQUALity5D – 3L
(Selvrapporteret helbredsrelateret livskvalitet: Bevægelighed,
Personlig pleje, aktiviteter, smerte/ubehag, angst/depression)
KØBENHAVNS KOMMUNE
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
Målingerne sendes via
EDIFACT til praktiserende
læge
Side 6 / INFO 65 på Tværs - Vesterbro, Kgs.Enghave og Valby
21. september 2015
Erfaringer?
Borgerne udskrives nødvendigvis ikke for tidligt…
Den kommunale sygpl. kender ikke til borgerens sygdom og
behandling…
Skrøbelige og sårbare ældre har behov for særlig kompleks
sygepleje...
Borgerne har sat pris på faglig kompetent overgang mellem
hospital og eget hjem…
Ikke kendte borgere ønsker også støtte i overgangen mellem
hospital og kommune…
Behov for lettere adgang til hospitalet i forlængelse af
indlæggelse…
Er hyppige hospitalsindlæggelser er en del ældre livets
KØBENHAVNS
KOMMUNE
afslutning?
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
Side 7 / INFO 65 på Tværs - Vesterbro, Kgs.Enghave og Valby
21. september 2015
Anbefalinger
- oplevelse af sammenhæng og øget koordination
Kommunen
• Sundhedsfaglig indsats 12
dage ef. udskr. m. besøg
v.
samme specialist spl.
Praktiserende læger
En forbedret
samarbejdsmodel og
kommunikationsform:
Hospitalet
Info-kanaler og dokumenter
er anvendelige:
• Indhold i
• Præsentation af borgerens plejeforløbsplaner
aktuelle situation og
forbedres.
• Kompetencer:
helbredstilstand –
Varetage særlig kompleks
inkl. basale værdier
• Bevare muligheden for
sygepleje og være i stand til
viden om risiko-borgere
at træffe selvstændige
•Test-resultater er
beslutninger i en
anvendelige i
uforudsigelig og omskiftelig kommunikationen
• Epikrisen tilgår den
hverdag.
kommunale sygepleje
• Kan suppleres m. Triage
KØBENHAVNS KOMMUNE
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
•Tydeligt hvad lægen skal
tage stilling til