Spontan Intracerebral blødning (ICH)
Strategidokument
Senest revideret d. 11 01 2015
Forfattere: Agneta Snoer og Karsten Overgaard
Referenter: Hanne Christensen og Claus Z. Simonsen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C
Forekomst og prognose:
ICH er en spontant opstået akut blødning i hjernevævet. I Danmark behandles ca. 1.500
patienter med ICH om året, hvilket svarer til 10- 15 % af alle apopleksier. Behandlingen er
først og fremmest akut monitorering og indlæggelse på afdeling der kan tilbyde tværfaglig
apopleksi behandling.
ICH er forbundet med den dårligste prognose af alle apopleksier med en mortalitet opgjort
til op til 40 % efter en måned og 54 % efter et år. Størrelsen af hæmatomet er meget
afgørende for prognosen, idet patienter med hæmatomstørrelse som en bortennisbold (25
ml) mest sandsynligt overlever, mens patienter med blødningsstørrelse som den kun lidt
større golfbold (50 ml) mest sandsynligt dør. Inden for det første døgn vokser
intracerebrale hæmatom hos op til 70 %, formentlig pga. pågående blødning, der er
hyppigere og voldsommere ved stort hæmatomvolumen samt højt blodtryk og
antikoagulansbehandling. Kun 25 % af overlevende er fuldt selvhjulpne efter 3 mdr. Mere
end 20 % af ICH patienter falder ≥2 point i Glascow Coma Score (GCS) præhospitalt.
Blandt patienter, der falder ≥6 point i GCS er mortaliteten >75 % i den akutte fase.
Symptomer og kliniske fund:
Akut indsættende fokale neurologiske symptomer. Det kliniske billede ved iskæmisk
apopleksi og ICH kan ikke skelnes, men følgende yderligere fund ses typisk ved ICH eller
svær iskæmisk apopleksi:
• Svær arteriel hypertension (Systolisk BT> 220 mmHg)
• Kvalme og opkastninger
• Hovedpine
• Bevidsthedspåvirkning
• Progression over minutter til timer
Patofysiologi og risikofaktorer:
Primær ICH udgør ca. 85 % af tilfældene og er oftest associeret med hypertension (> 50
%) eller småkarssygdom (> 30 %). Med aftagende hyppighed er blødningerne oftest
lokaliseret til putamen og capsula interna; den hvide substans i frontal-, parietal- og
temporallapperne; thalamus; cerebellum og pons. Risikoen for primær ICH er svagt
associeret med lavt cholesterolniveau for begge køn, specielt meget hos ældre.
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 1/ 2
Sekundær ICH udgør ca. 15 % af tilfældene, og omfatter
• hæmoragisk iskæmisk infarkt
• Koagulopati – AK-behandling, trombocythæmmer behandling, medfødte eller
erhvervede
koagulationsdefekter.
• Primær eller sekundær hjernetumor
• Vaskulære malformationer – aneurismer, atreriovenøse malformationer, kavernøse
angiomer, og
moyamoya syndrom
• Anden karsygdom; vaskulitis, dissektion, CADASIL.
• Sinus venetrombose, oftest staseblødninger
Udredning:
CT skanning har visse fordele frem for MR i form af større tilgængelighed og færre
kontraindikationer, hvilket er at foretrække i den akutte situation. Suppleres med CTangiografi kan der hos 30 - 40 % afsløres pågående blødning og blødningskilde med
såkaldt ”spot-sign” eller post-kontrast ekstravasation ved en 3 minutters sekvens. MR
sekvenser som T2* samt SWI er velegnede til at påvise hæmosiderin aflejringer samt
underliggende vaskulær ætiologi som AVM, cerebral amyloid angiopati, kavernomer mm.
SWI kan skelne blod fra kalk. Jo kortere tid, der går fra første symptom til første scanning,
des større er sandsynligheden for at efterfølgende scanninger vil påvise vækst af
hæmatomet.
Størrelsen af hæmatomet kan beregnes med ABC/2 reglen (volumen for et episoid): A:
diameter bredeste sted, B: diameter bredeste sted vinkelret på A, C: højden af
hæmatomet (f.eks. 14 skiver á 0,5cm = 7cm). Ved uregelmæssige hæmatomer for
eksempel ved VKA-blødninger anbefales ADC/3, da volumen ellers overestimeres.
Der tages ved indlæggelsen akutte blodprøver, herunder INR, så eventuelt underliggende
koagulopati påvises. Ved anvendelse af direkte AK (også kaldet NOAC) foreligger endnu
ikke generelt tilgængelige og pålidelige analyser og man vil ofte være afhængig af
anamnese samt viden om plasmahalveringstider og nyrefunktion.
Sekundær årsag til ICH:
Sekundær årsag til ICH skal mistænkes, hvis der forud for blødningen har været
hovedpine eller fokale neurologiske symptomer. Derudover kan der radiologisk rejses
mistanke ved
• Tilstedeværelse af blødning i subarachnoidal rummet
• Usædvanlig form af hæmatomet (ikke rund eller oval)
• Ødem ude af proportion med det forventede jævnfør tispunkt for og størrelse af
blødningen
• Atypisk lokalisation af blødning
• Tilstedeværelse af andre patologiske strukturer i hjernen.
I de tilfælde tilrådes yderligere subakut udredning med primær CT/MRI, sekundært digital
subtraktionsangiografi
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 2/ 2