Sunday, April 26th, 2015
Mail-In Entry Fees
Half Marathon: $100 OR 5k: $50 OR 5k with Baby Stroller: $70
Cheque payable to: Canada Running Series Inc.
Send Form & Payment to: 264 The Esplanade, Toronto, ON, M5A 4J6
FORM MUST BE POSTMARKED BY: FRIDAY, MARCH 27TH, 2015
* Mandatory Fields, please print clearly:
*Race (21km, 5km, 5km with Baby Stroller)
*Estimated Finish Time (hr:min)
*Last Name
*First Name
*Address
*City
*Province
*Postal Code
*Telephone (Day)
*Email
*Date of Birth (Y/M/D)
*Age on Race Day
*Gender (M/F)
*Shirt Size (S/M/L/XL) - (women’s and men’s)
*Credit Card information
(American Express or Visa ONLY)
*Expiry Date (mm/yy)
and CV Security Code
List any médical conditions
*Emergency Contact
and Telephone
Banque Scotia 21K & 5k de Montréal – 2014 – Release, Waiver and Indemnity
In consideration of the acceptance of my application and the permission to participate as an entrant or competitor in the Banque Scotia 21k de Montreal and 5k on
April 26, 2015, and any other pre and post-race activities, I for myself, my heirs, executors, administrators, successors, and assigns HEREBY RELEASE, WAIVE
and FOREVER DISCHARGE the Ville de Montreal and Parc Jean-Drapeau, La Ronde and Six Flags, Athletics Canada, Fédération québécoise d’athlétisme, Canada
Running Series Inc. (1399662 Ontario Inc.), Canada Running Series Not for Profit & their respective Directors, Banque Scotia, ASICS Canada, Nestle Canada Inc.,
A. Lassonde Inc., Pepsi QTG, Aquafina, St. John Ambulance Saint-Jean, Sports Technology and Timing Systems Limited (Sportstats), Agence Québec Plus Ltée,
Boutique Endurance and all other associations, sanctioning bodies and sponsoring companies, and elected and appointed officials, successors and assigns, of
AND FROM claims, demands, damages, costs, expenses, actions and causes of action, whether in law or equity, in respect of death, injury, loss or damage to my
person or property HOWSOEVER CAUSED, arising or to arise by reason of my participation in the said event, whether as a spectator, participant, competitor or
otherwise, whether prior to, during or subsequent to the event AND NOTWITHSTANDING that same may have contributed to or occasioned by the negligence of
the aforesaid. I hereby agree to periodic mailings, both electronic and physical from Canada Running Series Inc. and to allow the use of any photographs taken of
me in the run by the organizers for future event promotional purposes. Such photos not to be used for any other commercial or re-sale purposes. I FURTHER
HEREBY UNDERTAKE TO HOLD AND SAFE HARMLESS AND AGREE TO INDEMNIFY all of the aforesaid from and against any and all liability incurred by any or
all of them arising as a result of, or in any way connected with, my participation in the said event. BY SUBMITTING THIS ENTRY, I ACKNOWLEDGE HAVING
READ, UNDERSTOOD, AND AGREE TO THE ABOVE RELEASE, WAIVER AND INDEMNITY. I WARRANT that I am physically fit to participate in this event.
I, ______________________________, agree to the above.
Signature: ______________________________
Date: _______________________________ (If under 18 years of age, Parent or Guardian must sign).
Dimanche, le 26 avril 2015
Inscription par la poste
Frais d’inscription : demi-marathon : $100 ou 5km : $60 ou 5km avec une poussette : $70
Chèque à l’ordre de : Canada Running Series Inc.
Envoyez le formulaire et le chèque au : 264 The Esplanade, Toronto, ON, M5A 4J6
* Sections à remplir obligatoirement, SVP écrire clairement :
*Course (21km, 5km, 5km avec poussette)
*Temps estimé pour compléter la course (hr:min)
*Nom
*Prénom
*Adresse
*Ville
*Province
*Code Postal
*Téléphone (Jour)
*Courriel:
*Date de Naissance (A/M/J)
*Âge le jour de la course
*Sexe (M/F)
*Grandeur de chandail (S/M/L/XL) - (femme et homme)
*Numéro de carte de crédit (American Express ou Visa
SEULEMENT)
*Date d’expiration (mm/aa)
et code de sécurité
Renseignements médicaux
*Personne à contacter en cas d'urgence
(nom et téléphone)
Banque Scotia 21K & 5k de Montréal – 2014 – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE RENONCIATION
En contrepartie de l’acceptation de mon formulaire d’inscription et la permission de participer au Banque Scotia 21k et au 5k de Montréal le 26 avril 2015, ainsi
qu’à tout autre activité où j’engagerai ma participation (avant ou après l’événement), en mon nom, nom de mes proches, héritiers, ayants cause, ayants droit et
assureurs, et tiens à dégager, à tenir indemne et à couvert toute poursuite contre la Ville de Montréal et le Parc Jean-Drapeau, La Ronde et la société Six Flags,
Athlétisme Canada, la Fédération québécoise d’athlétisme, Canada Running Series Inc. (1399662 Ontario Inc.), Canada Running Series Not for Profit & their
respective Directors, Banque Scotia, ASICS Canada, Nestle Canada Inc., A. Lassonde Inc., Pepsi QTG, Aquafina, St. John Ambulance Saint-Jean, Sports
Technology and Timing Systems Limited (Sportstats), Agence Québec Plus Ltée, Boutique Endurance ainsi que leurs filiales, leurs administrateurs, leurs
directeurs, leurs actionnaires, les membres de leur personnel, leurs représentants et agents, y compris les ayants droit, successeurs et assureurs de ceux-ci, de
même que tout consultant, commanditaire, agence de publicité, propriétaire ou locateur des lieux liés à l’événement (ci-après nommés les partis dégagés de toute
responsabilité), advenant un dommage, une blessure corporelle, une incapacité, voire même la mort, une perte ou dommage matériel, découlant ou non d’une
négligence d’un ou des partis dégagés de toute responsabilité, peu importe si cette négligence a été démontrée ou non, et ce, dans toute la mesure autorisée par
la loi. J’accepte de recevoir périodiquement par la poste ou par courrier électronique des envois de Canada Running Series. J’autorise l’usage de photographies
prises de moi durant l’événement par les organisateurs pour des fins promotionnelles de l’événement; ces photos ne pourront pas être utilisées à des fins
commerciales ou de revente. Je renonce par la présente à toute réclamation contre un ou tous les mentionnés ci-haut suite à ma participation à cet événement.
En soumettant ce formulaire d’inscription, je reconnais avoir lu, compris et accepté le formulaire de renonciation ci-haut. J’atteste que je suis physiquement
disposé à participer à cet événement.
Moi, ______________________________, accepte les conditions ci-haut.
Signature : ______________________________
Date: ________________________ (Si moins de 18 ans, signature d’un parent ou la personne ayant la charge).