Tværfagligt samarbejde omkring underernæring
Navn: Trine Lassen Studienr: ES11127 Vejleder: Hans Iskov Jensen Underskrift: Antal anslag: 70.742 Dansk titel: Tværfagligt samarbejde omkring underernæring - som forandring i en kommune Engelsk titel: Interdisciplinary collaboration concerning malnutrition – as change in a municipality (vær opmærksom på, at det er denne tekst, der skrives på dit eksamensbevis) Jeg er orienteret om og accepterer, at opgaven højst må have et omfang på max 72.000 anslag for individuelle opgaver, ved gruppeopgaver dog: max 84.000 anslag ved 2 studerende og max 96000 anslag 3 studerende. Antal typeenheder optælles med udgangspunkt i teksten og egne tabeller - alt det, som tekstbehandlingsprogrammet ’Word’ tæller med eksklusiv forside, resume, abstract, indholdsfortegnelse, referenceliste og bilag. Har opgaven et større omfang afvises den på Studiekontoret, og den studerende må henvende sig til uddannelsens leder for det videre forløb. Ved gruppeprodukt er de studerende i gruppen ansvarlige for hele opgaven ved den mundtlige eksamination. Jeg erklærer ved ovenstående underskrift, at opgaven er udarbejdet uden uretmæssig hjælp, jf. ”Bekendtgørelse om prøver i erhvervsrettede videregående uddannelser Nr. 1519 af 16/12/2013: § 19. En studerende, der under en prøve skaffer sig eller giver en anden studerende uretmæssig hjælp til besvarelse af en opgave eller benytter ikke tilladte hjælpemidler, skal af uddannelsesinstitutionen bortvises fra prøven. Stk. 2. Opstår der under eller efter en prøve formodning om, at en studerende uretmæssigt har skaffet sig eller ydet hjælp, har udgivet en andens arbejde for sit eget eller anvendt eget tidligere bedømt arbejde uden henvisning, indberettes dette til institutionen. Bliver formodningen bekræftet, og handlingen har fået eller ville kunne få betydning for bedømmelsen, bortviser institutionen den studerende fra prøven. Stk. 6. En studerende skal ved aflevering af en skriftlig besvarelse bekræfte med sin underskrift, der kan være digital, at besvarelsen er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. stk. 1 og 2. Opgaven må ikke offentliggøres eller gøres til genstand for udlån eller distribueres til andre end censor og vejleder Side | 1 Tværfagligt samarbejde omkring underernæring - som forandring i en kommune Op imod 50% af de ældre borgere i Danmark er utilsigtet underernæret. Underernærede ældre kan ende med at dø af deres undervægt. En større kombineret viden omkring håndteringen af den ældre og den rette ernæring, kan formenligt reducere dette tal. Dette har ledt til følgende problemformulering. Hvordan fungerer det tværfaglige samarbejde mellem en kostfaglig person i madservice og plejepersonalet i en lille kommune? Og hvordan kan det forbedres/udvikles med henblik på reducering af underernæring? Der er blevet indsamlet to interviews i en kommune; det ene med en kostfaglig person, det andet med en social- og sundhedsassistent. Opgaven er datastyret og på baggrund af interviewene er der blevet anvendt teori omkring tværfagligt samarbejde og Kotter. Det tværfaglige samarbejde som anvendes i kommunen er en kombination af flere typer samarbejde. Der arbejdes både multidisciplinært, interdisciplinært og transdisciplinært. Den måde hvorpå kommunen har forsøgt at sætte mere fokus på det tværfaglige samarbejde omkring underernæring, er gennem en række nye tiltag i organisationen. Interdisciplinary collaboration concerning malnutrition – as change in a municipality As many as 50% of elderly people in Denmark suffers from unintended malnutrition. The malnourished elderly can end up dying from their underweight. Larger combined knowledge about handling the aged and the right nutrition can probably reduce this number. This have led to the following problem statement. How does the interdisciplinary collaboration between a diet professional in food service and nursing staff in a small municipality? And how can the collaboration be improved and developed with an eye to reduce the number of malnutrition? There has been collected two interviews in a municipality; one with a leader for the food service, the other one with a social and health care assistant. The assignment is data controlled and in the light of the interviews, there has been utilize theory about interdisciplinary collaboration and Kotter. The interdisciplinary collaboration that is utilized in the municipality is a combination of several types of cooperation. The work is both multidisciplinary, interdisciplinary and transdisciplinary. The municipality has tried to put focus on the interdisciplinary collaboration concerning malnutrition by approaching a range of new initiative in the organization. Side | 2 Indhold Indledning .............................................................................................................................. 1 Problemformulering ........................................................................................................... 2 Metode og empiri ................................................................................................................... 3 Teoriafsnit .............................................................................................................................. 6 Underernæring ................................................................................................................... 7 Tværfagligt samarbejde ..................................................................................................... 7 Kotter ................................................................................................................................. 9 De 8 trin ....................................................................................................................... 10 Analyse ................................................................................................................................ 12 Præsentation af data ......................................................................................................... 13 Tværfagligt samarbejde ................................................................................................... 14 Kotter ............................................................................................................................... 18 Diskussion ............................................................................................................................ 26 Konklusion ........................................................................................................................... 31 Perspektivering .................................................................................................................... 32 Referencer ............................................................................................................................ 33 Bilag 1 .................................................................................................................................. 35 Side | 0 Indledning Op mod 50% af ældre som er en del af de primære sundhedspleje lider af utilsigtet underernæring (Beck, Beermann, Kjær, & Rasmussen, 2013). Underernærede ældre har større risiko for at blive indlagt på sygehuset, ved indlæggelser og sygdomsforløb er der stor risiko for at den ældre taber sig yderligere (Fried, et al., 2000). Ældre som er underernærede har større risiko for endnu et sygdomsforløb (Beck, Hansen, Holst, Rasmussen, & Kondrup, 2013). Hvis der ikke handles tilstrækkeligt, ender borgeren måske med at dø af sin undervægt. Med alderen sker der nogle fysiologiske ændringer, som betyder, at de ældre i højere grad kommer i risikogruppen for at blive underernæret (Ingerslev, et al., 2002). Underernæring har konsekvenser for den ældres mulighed for at bevare funktionsevnerne, i lige så høj grad som tidligere, og dette kan påvirke livskvaliteten (Beck, Beermann, Kjær, & Rasmussen, 2013). Ændringerne gør, at ældre får svære ved at varetage de huslige pligter i hjemmet og kommer dermed ind i den offentlige sundhedspleje og ifølge servicelovens §83, får de mulighed for at blive visiteret hjælp til madservice og hjemmehjælp (Retsinformation, u.d.). Madservicen sørger for maden til de ældre, mens plejepersonalet står for dagligdags hjælpen. Det er plejepersonalet som er i kontakt med den ældre borger, og derfor også disse som kommer til at varetage opgaverne omkring ernæring, her i blandt opvarmning og bestilling af maden, ernæringsscreening af de ældre og kostformidling. Dette kræver et funktionelt samarbejde med en kostfaglig person, for at den ældre får de rigtige tilbud. Emnevalg Som professionsbachelor i ernæring og sundhed med speciale i ledelse, fødevarer og service, vil det tværfaglige samarbejde komme til at præge hverdagen i et forestående erhvervsliv. Derfor er det vigtigt at være bevidst omkring, hvordan det fungerer på en aktuel kommende arbejdsplads, og hvordan et øget fokus på det tværfaglige samarbejde kan give bedre vilkår for de ældre borgere. Samtidig er underernærede ældre et aktuelt emne for tiden, da disse for nyligt er kommet i søgelyset ude i kommunerne. Afgrænsning I opgaven vil der blive redegjort for, hvordan det tværfaglige samarbejde i en kommune fungerer på tværs af plejepersonalet og madservices kostfaglige person. Plejepersonalet Side | 1 omfatter social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere. Opgaven vil blive behandlet med en teoretisk tilgang og have fokus på gruppen af underernærede ældre, samt normalvægtige ældre med risiko for underernæring. Der vil grundet opgavens omfang, tages udgangspunkt i en enkelt kommunes oplevelse af tværfagligt samarbejde. Dette leder mig til følgende problemformulering: Problemformulering Hvordan fungerer det tværfaglige samarbejde mellem en kostfaglig person i madservice og plejepersonalet i en lille kommune? Og hvordan kan det forbedres/udvikles med henblik på reducering af underernæring? Begrebsforklaring Ældre: Betegnelsen ”ældre” defineres i denne opgave til at være alle over 65 år, da det er her der sker en ændring i forhold til beregningen af BMI (Astrup, Bügel, Dyerberg, & Stender, 2011). Når man fylder 65 år forskydes grænsen for hvornår man er normalvægtig. Indtil man fylder 65 år, er normal BMI mellem 20 kg/m2 og 24 kg/m2, men efter 65 forskydes denne kurve til mellem 24 kg/m2 og 29 kg/m2 (Beck & Ovesen, 2004). Kommunen i opgaven her, definerer også ældre som værende over 65 år. Underernæring og risiko for underernæring: Underernæring er en tilstand, hvor der er underskud af indtagelsen af energi og næringsstoffer i så stort et omfang, at det resulterer i et vægttab (Ingerslev, et al., 2002). Det har stået på så længe, at BMI er blevet en risikofaktor for den sundhedsmæssige tilstand og BMI ligger under 18,5 kg/m2 (Arla, ernæringsforbundet, Kondrup, & Ernæringsenheden, 2014). Risikogruppen for underernæring er en gruppe som har BMI mellem 18,5 kg/m2 og 25 kg/m2 (Beck, Beermann, Kjær, & Rasmussen, 2013). Monofagligt: Er når en enkelt fagperson arbejder inden for sit fagområde og samarbejde foregår gennem viderelevering af beskeder. Tværfagligt samarbejde: Handler om at forskellige faggrupper arbejder sammen mod fælles mål (Hansen, 1999). Side | 2 Formål Formålet med opgaven er at undersøge hvordan det tværfaglige samarbejde fungerer i en kommune, for ældre borgere som er underernærede eller i risikogruppen for at blive underernærede. Metode og empiri Hermeneutisk metode Tilgangen i opgaven er humanvidenskabelig, da opgaven er undersøgende omkring mennesker og der forsøges at opnå en forståelse af sammenspillet mellem dem (Helder, 2014). Til at belyse denne videnskabelige tilgang anvendes Gadamer og Heidiggers hermeneutiske tilgang. Hermeneutikken er en filosofisk tilgang til at opnå forståelse (Vallgårda & Koch, 2012). Ifølge Gadamer har man en forforståelse eller fordom overfor alle situationer og denne kan ikke tilsidesættes (Thisted, 2012). For at opnå ny viden skal der udbygges på det, man allerede ved. Forståelse sker i mødet mellem to horisonter, hvor subjektet sætter sig i objektet sted, dette kaldes en horisontsammensmeltning (Vallgårda & Koch, 2012). Objektet i denne opgave er interviewpersonerne og litteraturen, mens subjektet er mig som forsker. I mødet mellem to horisonter opstår der en tredje horisont, denne nye horisont bliver til en ny forståelse og senere en ny forforståelse. Dette kan illustreres med den hermeneutiske cirkel (Birkler, 2011). Figur 1: Hermeneutisk cirkel I opgaven er jeg som forsker, bevidst omkring min egen forforståelse vil forekomme, da jeg gennem praktikker, studiearbejde, undervisning og medier har skabt min subjektive forståelse af virkeligheden. Side | 3 Kvalitativ metode Den kvalitative metode som anvendes i denne opgave er interview. Fordelene ved at arbejde med kvalitativ metode er, at det giver interviewer og respondent mulighed for at interagere med hinanden. Således har intervieweren mulighed at få uddybet uklarheder og opnå større viden omkring et emne, som tidligere var ukendt (Thisted, 2012). Respondenten får ligeledes mulighed for at få klarhed over spørgsmålene, hvis formuleringer er utydelige (Vallgårda & Koch, 2012). Ulemperne ved kvalitativ metode kan være, at det er tidskrævende at indsamle data som bliver dækkende for problemet. Der findes ingen færdigudarbejdet brugsanvisning til udarbejdelsen af interviewguiden. Der udarbejdes en semistruktureret interviewguide, for lettere at kunne gennemføre interviewet struktureret og sikre at der holdes fokus på problemstillingen. Empiri Empirien som indsamles i denne opgave er baseret på 2 interviews. Det ene af en leder og kostfaglig person i en madservice ordning, som betegnes respondent 1 (R1). Det andet interview er med en social- og sundhedsassistent i samme kommune og betegnes som respondent 2 (R2). Interviewene bliver optaget på en diktafon. For at tage hensyn til etikken omkring personlige udtalelser, bliver der udleveret en samtykkeerklæring med kontaktoplysninger, således at respondenterne har mulighed for at trække deres udtalelser tilbage. Af samme årsag, vil respondenterne være anonyme, således intet leder tilbage på dem og deres udtalelser. Som en del at kontrakten, gøres der også opmærksomt på, at respondenterne ikke behøver at svare på spørgsmålene. Der bliver også spurgt til, hvorvidt respondenterne er indforståede med optagelserne af interviewene. Optagelserne bliver i overvejende grad transskriberet, men også løbende kondenseret, da det er indholdet og ikke de konkrete udtalelser som skal anvendes. I opgaven vil der blive anvendt de kondenserede citater, således det er let at læse, samt dele af råmaterialet. I citaterne vil alle henvisninger til identiteter og områder blive sløret, således det kun er lydoptagelserne der indeholder oplysninger, som kan henvise til respondenterne (Kvale & Brinkmann, 2012). Side | 4 Valg af teori og litteratur Teorierne som anvendes i opgaven, bliver udvalgt efter indsamling af dataene, hermed bliver det en datastyret analyse. Det er en fordel, da man ikke på forhånd kan vide, hvilke teorier der er gode til at belyse materialet med. I databehandlingen blev det tydeligt at der skal indgå teori omkring det tværfaglige samarbejde og Kotters 8 trin. Som baggrundsviden, er der viden omkring underernæring og kost til ældre, hvor sundhedsstyrelsen har udgivet noget litteratur, derudover er der udgivet enkelte bøger omkring tværfagligt samarbejde. Det er begrænset hvad der er udgivet af nyere materiale omkring tværfagligt samarbejde og da nyere materiale også henviser til Lauvås og Lauvås, var denne bog oplagt at bruge. Der bruges primær litteratur af Kotter. Case Da opgaven kun beskæftiger sig med to respondenter i en enkel kommune, bliver dette til en case opgave, da det ikke er noget som vil vise et generelt billede af hvordan tingene er andre steder, men kun i denne ene kommune og med netop de to respondenters subjektive synspunkt, på et givent tidspunkt. Det er en del af den kvalitative metode, at man først og fremmest ønsker at opnå et øjebliksbillede af virkeligheden. Litteratursøgning Først er der blevet lavet nogle usystematiske søgninger på google, for at undersøge, hvorvidt problemstillingen var et problem og hvad der fandtes af materialer. Der blev specielt fundet en del rapporter omkring ernæring til ældre fra sundhedsstyrelsens hjemmeside. Herefter blev søgningen specificeret til biblioteket, både kommunens bibliotek, det landsdækkende bibliotek, samt UCSyd’s bibliotek. Her blev søgt på bøger som er brugt i undervisningen, samt bøger omkring emnet. Bøgernes kildehenvisninger, blev brugt til at foretage kædesøgninger. På biblioteket blev der også meget specifikt søgt på noget primært litteratur fra John P. Kotter. Til sidst er der blevet søgt videnskabelige artikler på forskellige relevante sider, herunder cinahl, cochrane, PubMed, SFI, SFI Campbell, Academic Search Elite og en bred søgning på alle videnskabelige artikler i UCSyd’s database. Der blev søgt på både sundhedsvidenskabelige og samfundsvidenskabelige sider, da problemstillingen omfatter begge områder. De samfundsvidenskabelige sider gav dog ikke Side | 5 nogle relevante resultater. Men de henviste blandt andet til sundhedsstyrelsens hjemmeside. Der blev brugt MeSH termer til at finde artikler og søgeordene endte med at blive interdisciplinary, malnutrition og aged. Disse ord var også dækkende for andre synonymer som blev brugt til at finde de mest korrekte betegnelser. Ved søgning på MeSH termen malnutrition gav det alt for mange hits, ved at sætte den sammen med MeSH termen aged blev antallet reduceret betydeligt, men søgningen gav stadig for mange hits og var dermed for uspecifik, med tilføjelsen af MeSH termen interdisciplinary gav det 39 hits på PubMed, 12 hits på Cinahl og 10 hits på Academic Search Elite. I udvælgelsen af artikler blev der fraskilt tredjeverdenslade og der blev prioriteret nyere tekster. Der var ingen tekster som passede specifikt på opgaven her, men en enkel som undersøger udfordringerne ved at arbejde tværfagligt omkring de ældre. Opgavens struktur Opgaven er gennemgående todelt, grundet den todelte problemformulering. Under hvert afsnit vil der derfor blive behandlet det tværfaglige samarbejde og forandringen, ofte separat, men det kan ikke undgås at de to emner vil overlappe hinanden. I forbindelse med anvendelsen af Kotter, vil han blive behandlet trin for trin. Det kan give et andet overblik i opgaven, hvis man læser hvert trin af Kotter sammenhængende, i alle de afsnit hvor de er præsenteret og dermed læser opgaven på tværs. Opgaven kan også læses lineært. Teoriafsnit Opgaven er en datastyret opgave, hvorfor empirien er indsamlet uden en klar forventning omkring inddragelsen af bestemt teori. Empirien er i stedet indsamlet med udgangspunkt i, at få svaret på problemformuleringen. Under interviewet blev der spurgt ind til, hvilke teorier respondenterne selv oplevede at der var blevet brugt i forbindelse med et øget fokus på tværfagligt samarbejde omkring underernærede ældre. Til dette nævnes der kun Aaron Antonowskys teori med oplevelsen af sammenhæng. I databearbejdningen blev det tydeligt, at organisationen havde været igennem en forandringsproces og at de gennem arbejdet med ældreernæring havde arbejdet sig igennem de fleste af John Kotters 8 trin til vellykket forandring. Det er derfor interessant at inddrage Kotters teori, da organisationen ikke selv er Side | 6 bevidst omkring arbejdet med denne teoretiker. Grundet opgavens opfang undlades Antonowskys teori, da organisationen selv er bevidst omkring denne teori. For at svare på problemformuleringen, inddrages også teori omkring tværfagligt samarbejde, samt hvordan organisationen tolker underernæring. Organisationen har materiale omkring underernæring tilgængeligt, men af etiske årsager henvises der ikke til disse. Underernæring Kommunen, hvor empirien er indsamlet, har sat fokus på underernæring gennem et screeningsprogram. Screeningsprogrammet fungerer på den måde, at den ældre borger stilles en række spørgsmål og ud fra disse screenes borgeren hhv. rød, gul, grøn eller blå. Disse farver afslører hvilken type ernæringsstøtte der er relevant. Borgere som screenes rød har BMI under 18,5 kg/m2 og er dermed hvad man betegner som underernæret. De borgere som har en BMI under 25 kg/m2, men har andre typer af komplikationer i forhold til kosten screenes også rød. Borgere som screenes gul har en BMI under 25 kg/m2. Disse er derfor i risikogruppen for underernæring. BMI under 25 kg/m2 er ikke lavt for den almindelige befolkning, men på grund af de fysiologiske ændring med alderen, er grænsen for normalvægtig BMI for ældre forskudt til sammenligning med resten af befolkningen (Astrup, Bügel, Dyerberg, & Stender, 2011) Tværfagligt samarbejde I dagligt sprog skelnes der ikke mellem begreberne tværfagligt og tværprofessionelt samarbejde, men i litteraturen findes der en forskel (Lugvås & Lugvås, 2001). Betegnelsen tværfagligt samarbejde benyttes i henhold til forskellige faggrupper som arbejder sammen, men benytter egne metoder og vidensniveau, hvor tværprofessionelt samarbejde henviser til et andet niveau af professioners samarbejde. Det tværprofessionelle samarbejde har ud over et fokus på fagene, også øje for normer, vaner, værdier og holdninger (Højholdt, 2013). Når der nævnes tværfagligt samarbejde i denne opgave skelnes der ikke mellem begreberne, da det er en meget hårdfin grænse og teorien heller ikke altid skelner mellem begreberne. Tværfagligt samarbejde er nødvendigt, da samfundsstrukturen er sektoropdelt og de enkelte faggrupper specialiseret i de respektive fag (Lugvås & Lugvås, 2001). Tværfaglighed giver indtryk af en helhedsorienteret behandling af høj kvalitet. Man skal ikke arbejde tværfagligt for tværfaglighedens skyld, men fordi det kan biddrage til en bedre kvalificeret faglig indsats (Just & Nordentoft, 2012). Side | 7 På tegnebordet er det let at etablere tværfagligt samarbejde, men det er langt svære at føre ud virkeligheden, da der er forskellige interesser og perspektiver på selve udførelsen (Lugvås & Lugvås, 2001). Et tværfagligt samarbejde skal ledes. Det kræver derfor kompetente ledere til at iværksætte og fastholde samarbejdet på tværs (Just & Nordentoft, 2012). I opgaven vil der blive anvendt tre niveauer af samarbejde. Multidisciplinære teams: Er en flerfaglig model, hvor hvert enkelte faggruppe belyser problemet. Her tager hver faggruppe selv kontakt til borgeren. Hver faggruppe arbejder mod sine egne mål (Just & Nordentoft, 2012). Interdisciplinære teams: Er et funktionelt tværfagligt samarbejde, hvor faggruppens medlemmer på forhånd kender borgeren mål. Ud fra disse koordinerer fagpersonerne deres samarbejde internt, med henblik på at opnå borgerens mål, ud fra de respektive fag. Formålet med interdisciplinære teams er at opnå noget, som er større end den enkelte faggruppe kunne klare selv. Side | 8 Transdisciplinære teams: Er endnu et funktionelt tværfagligt samarbejde, hvor der ud fra borgerens mål udvælges en kontaktperson, som er mest hensigtsmæssigt i forhold til at opnå målene. Det er derfor kun meget få personer, som er i kontakt med borgeren. Kontaktpersonen søger hjælp til at opnå målene gennem de andre faggrupper. Kotter John P. Kotter er en anerkendt amerikansk professor i ledelse. Han er særligt kendt for sit arbejde med forandringsledelse og deres processer. I denne opgave vil der arbejdes ud fra Kotters 8 trin til forandring. Kotter har en meget struktureret og lineær tilgang til at lede forandringer, hvorfor det er vigtigt at man tager et trin ad gangen og undgår at springe nogle over. Kotters 8 trins model sammenfatter de trin der skaber en vellykket forandring i alle størrelser af organisationer. Han er selv lidt skeptisk omkring opsætningen af trinene, da de er tilbøjelige til at forenkle virkeligheden (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Hvert trin er opsat på baggrund af nogle fejl, som der ofte begås i forbindelse med en forandring. Vellykket forandringer foregår lineært gennem de otte trin. Hvis man undlader trin eller går for hurtigt videre til næste trin i forandringen vil man aldrig komme over målstregen (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Mange gør den fejl, at de springer over de første fire trin, som skaber grundlaget for forandringens nødvendighed, da ledere ofte føler, at de skal præstere og ændre med det samme (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Trin 1-4 er med til at optø status quo (Dinitzen & Jensen, 2010). Trin 5-7 er ændringen i organisationen. Trin 8 er integreringen af forandringen. Side | 9 I forandringsprocessen kan man arbejde med alle otte trin på samme tid, så længe der ikke undlades et enkelt punkt (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). De 8 trin (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999) I dette afsnit vil de otte trin blive gennemgået trin for trin. De vil blive gennemgået primært med fokus på det, som senere anvendes i analysen. Hvert af trinene bygger på nogle fejl som ofte forekommer i en forandringsproces. 1. Etablering af oplevelse af nødvendighed Etableringen af den tvingende nødvendighed har afgørende betydning for samarbejdet. Hvis alle aktørerne går rundt med følelsen af selvtilfredshed, vil der ikke opleves nogen grund til ændring af tingenes tilstand. Selvtilfredshed er, hvis man ikke oplever at der er behov for forandringer og man har det godt som tingene er (Kotter, Haster! Fornemmelse for forandring, 2009). Nogle gange kan det lykkedes at finde en engageret gruppe til at arbejde med en forandring, som godt kan se at tingene skal ændres, men hvis den resterende del af organisationen ikke oplever nødvendigheden, vil gruppens arbejde være spildt. Synlige kriser kan få medarbejdere til at indse oplevelsen af nødvendighed. Mange organisationer undgår dog helst at komme så vidt, at der opstår synlige kriser, men foretrækker at afværge det inden krisen opstår (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Med andre ord, skal der skabes en ”brændende platform” så aktørerne er tvunget til at skulle ændre tingenes gang. 2. Oprettelse af styrende koalition I forandringsprocessen er det vigtigt med en styrende koalition. For at oprette en stærk styrende koalition skal den sammensættes på den rigtige måde, således der er indbyrdes tillid mellem paterne og der er nogle fælles mål (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). I koalitionen sættes der en leder som skal styre gruppen. Hvis gruppen ikke oplever store chancer for forandringens overlevelse, begrænses medarbejdernes tilslutning, involvering og engagement, da medarbejderne også har andre arbejdsopgaver som skal klares. De motiverede parter i koalitionen vil forsøge at holde fast i forandringen, men andre vil formentligt blive passive og falde fra. Side | 10 Troværdighed til koalitionen opstår, når gruppen har tilstrækkelig viden. Det kan være svært at have alt viden på området, derfor er det vigtigt at koalitionen er sammensat af de rigtige personer. Der er fire nøglekarakteristika som er væsentlige for den effektive styrende koalition (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Stillingsindflydelse: Tilstrækkeligt mange nøglespillere, således andre ikke kan blokkere dem. Ekspertise: Personer som kan dække alle de forskellige synsvinker der kan være på en sag Troværdighed: Medlemmer som har godt ry i organisationen, og hvis udtalelser der bliver lyttet til. Lederskab: Tilstrækkeligt med erfarne ledere til at gennemføre processen. 3. Udvikling af en vision og strategi Visionen skal vise retningen for forandringsprocessen, motivere medarbejderne til at arbejde i den rigtige retning og den skal guide til at gennemføre forandringen på en effektiv måde. Kotters tanke er at autoritære forordninger og mikromanagement vil møde modstridende kræfter, som ønsker at bevare status quo, hvorimod visioner vil bryde igennem modstanden (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Dette trin mislykkedes, hvis man undervurderer visionernes magt. 4. Formidling af forandringsvisionen En vision er brugbar, så snart nøglepersonerne forstår den. Styrken i visionen kommer til sin ret, når størstedelen af de involverede parter forstår dens mål og retning (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Det kan være svært at få formidlet visionen, hvis en af de første tre trin ikke er tilstrækkeligt opfyldte. Det er særligt vigtigt at nøglepersonerne kan besvare de spørgsmål, som måtte opstå i forbindelse med forandringen. 5. Skabe grundlag for handling på bred basis Det er vigtig at kompetenceudvikle medarbejderne. Kompetenceudviklingen gennemføres i håb om at fjerne barrierer mod forandringen. Det kan lykkedes organisationer at skabe gode kompetencer, men alligevel ikke opnået en succesfuld forandring. Dette kan skyldes organisationens struktur. Hvis strukturen er opbygget, således kompetencerne ikke kan Side | 11 gennemføres er de ubrugelige. Bliver de strukturelle barrierer ikke fjernet, mister medarbejderne tiltroen til forandringen og der vil opstå blokkeringer mod den nye vision. 6. Generering af kortsigtede gevinster Kortsigtede gevinster er vigtige at synliggøre, da disse skaber troværdighed og skal vedligeholde initiativerne i det lange forløb. Større forandringer kan tage lang tid. I denne tid skal der fremlægges datas som indikerer at virksomhedens rykker sig i den rigtige retningen inden for rammerne. 7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring Nye forandringer er skrøbelige og det kan tage tre til ti år at få dem forankret i kulturen. Hvis man fejrer sejren for forandringen, før den er implementeret i kulturen vil resultaterne ofte glide ud. Det kan skyldes, at de kortsigtede gevinster fjerner følelsen af nødvendighed og selvtilfredsheden bliver for stor (Kotter, I spidsen for forandringer, 1999). Det er svært at forandre organisationer med stærke indbyrdes relationer, da en forandring i en enkel afdeling af organisationen vil påvirke de andre afdelinger. For at holde forandringen i gang i hele organisationen er det vigtigt at have engagerede nøglepersoner i alle afdelingerne, til at holde forandringen i gang. 8. Forankring af nye arbejdsmåder i kulturen Når ændringerne i organisationen er gennemført skal de implementeres som en del af kulturen. Dette kan tage lang tid, da det er adfærdsnormerne i en gruppe som skal ændres og gøres almindelige Det er lettere at holde fast i de gamle vaner. Forandringerne skal gøres til en del af kulturen, da det er disse normer medarbejderne arbejder ud fra og det er dermed organisationens ”ansigt”. Analyse Analysen vil være tredelt. Første del vil indeholde præsentation af organisationsstrukturen og respondenterne, da dette vil være relevant for resten af analysen. Anden del vil forsøge at svare på første del af problemformuleringen omkring, hvordan det tværfaglige samarbejde mellem den kostfaglige person i madservice og plejepersonalet fungerer i en kommune med fokus på underernærede ældre. Dette vil blive analyseret ud fra de forskellige typer af samarbejde som er præsenteret i teoriafsnittet. Tredje del af analysen omhandler Side | 12 udviklingsperspektivet, hvordan virksomheden gennem forandringer sætter endnu mere fokus på underernæring gennem det tværfaglige samarbejde. Denne del vil blive analyseret ud fra Kotter og hvordan organisationen har arbejdet med de forskellige trin. Præsentation af data Strukturering Arbejdet omkring de ældre er opbygget med en ældrechef som øverste chef inde ved kommunen. Hun er leder over blandt andet madservice og plejeområderne. Madservice er placeret isoleret i kommunen, og fungerer som egen virksomhed i kommunen. Den er struktureret med en leder, som både er den eneste kostfaglige person der kan trækkes på i kommunen, samt den ene respondent i opgaven. Hun er leder for omkring 25 ansatte. En anden gren af kommunen er plejeområdet. Dette er struktureret med omkring seks distrikter. Hvert distrikt har en områdeleder, som er leder for cirka to plejecentre, afhængig af størrelserne på plejecentrene. Områdelederen er kollega med lederen af madservice. Hvert plejecenter har en inde- og udegruppe, hvor der både er ansat social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere, de vil fremadrettet benævnes hhv. assistenter/SSA’er og hjælpere/SSH’ere. Derudover er der også sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter m.fl. Den anden respondent i opgaven er én af assistenterne. Respondenter Respondenterne i opgaven vil blive betegnet som R1 og R2 og arbejder i samme kommune inden for ældreområdet. Side | 13 R1: Er leder for madservice. Hun er den eneste kostfaglige person som der for alvor bliver trukket på i kommunen, så når der bliver nævnt madservice, er det nærmere R1, som kostfaglig og ildsjæl, der henvises til. Hun har mange års erfaring inden for ældreområdet, da hun selv tidligere har været leder på et ældrecenter. Hun er en ildsjæl som brænder for ernæring til ældre og har selv påtaget sig mange af opgaverne omkring ernæring i kommunen. Som leder i kommunen har hun i sin kontrakt skrevet under på, at hun vil arbejde tværfagligt. R2: Er uddannet social- og sundhedsassistent og arbejder i udegruppen på et plejecenter. Udegruppen omfatter alle dem som kører ude hos de hjemmeboende ældre. Hun har stor interesse i de underernærede ældre, og er en af de ildsjæle i kommunen der trækkes på, når der er temadage omkring ernæring. Hun prikker også til sine kollegaer, hvis der ikke sker nok omkring ernæringen hos de ældre. Tværfagligt samarbejde Det tværfaglige samarbejde i kommunen omkring den ældre er officielt struktureret således, at det er borgeren som er i centrum og der er én kontaktperson som har ansvaret for at få samlet det team omkring sig, som er nødvendigt for at opnå de mål som borgeren har sat. R1: ”Vi gør det på den måde at […] borgeren i centrum […] kontaktpersonen der har ansvaret for, at samle det hold omkring sig, som der er brug for, for at borgeren kan nå sine mål. ” Kontaktpersonen kan både være en SSA eller en SSH. Man kan maksimalt være kontaktperson for omkring 2-3 personer, da det er en stor opgave at samle alle trådene omkring en borger og holde processerne i gang. Denne måde at strukturere sig på tværfagligt, svarer til teoriens transdisciplinære teams, hvor det er kontaktpersonens ansvar at have kontakten til den ældre, og at tage kontakt til de fagpersoner som kan hjælpe med at opnå borgerens mål. Dette er den mest hensigtsmæssige måde at arbejde tværfagligt på, da der ikke er en masse forskellige personer som borgeren skal forholde sig til. Grunden til at kommunen har valgt at strukturere sig på denne måde, skyldes netop et ønske fra borgerne om ikke at skulle forholde sig til for mange personer. I nogle sammenhænge er der tilknyttet en kontaktperson til borgeren, men når ildsjælene ikke hører mere omkring borgerens ernæring, tager de selv kontakt, for at sikre fremgang Side | 14 og hermed arbejdes der uden om kontaktpersonen. Denne måde minder mere om de interdisciplinære teams, hvor samarbejdet omkring borgeren går på tværs af faggrupper, men uden én kontaktperson som talerør til borgeren. R2: ”det kan også være mig som ringer til køkkenet for at høre ad […] som udgangspunkt er det den faste kontaktperson, men […] vi har jo elever hele tiden […] dobbeltkontaktpersonssystem. Sådan der er en elev som faktisk skal oplæres i at være kontaktperson, men den der var kontaktperson før, er der egentligt også lidt, men det er ikke sikkert at vedkommende er der” Ifølge teorien omkring transdisciplinære teams, er det kontaktpersonen som kontakter relevante personer. I ovenstående citat er det en SSA som tager fat i en anden faggruppe, nemlig den kostfaglige person, for at opnå borgerens ønske. SSA’en er bevidst omkring at der er en kontaktperson, men da tingene er lidt komplekse med et dobbeltkontaktpersonsystem er det lettere at gøre tingene selv. Kommunen arbejder også med multidisciplinære teams, da de også arbejder inden for deres egne faggruppers mål for borgeren. Men de forsøger at arbejde tværprofessionelt omkring borgerens mål. Den multidisciplinære måde at arbejde på, kan ikke undgås, da de enkelte fag også har et arbejde at udføre, hvor alting ikke skal diskuteres på tværs af fagligheder. Tværfagligt samarbejde mellem madservice og plejepersonalet På grund af organisationsstrukturen i kommunen, er der nogle udfordringer ved at få det tværfaglige samarbejde til at fungere. Der er ikke en naturlig daglig gang mellem R1 og R2, da de arbejder på hver sin matrikel. Det kræver derfor, aktive handlinger at oprette kontakten. Samtidig skal R2’s leder være indforstået med aktiviteterne. En måde hvorpå de har forsøgt at etablere det tværfaglige samarbejde er gennem temadage omkring ernæring til ældre. I den forbindelse er der blevet inviteret ildsjæle fra hele kommunen ind til en eftermiddag, hvor SSA’er, SSH’ere, BASH-terapeuter (ergoterapeuter), ledere m.fl. var inviteret fra hele kommunen til fælles inspiration. Grunden til, at de har valgt at lave en temadag skyldes en forventning om, at oplysning er vejen til øget fokus på de underernærede ældre. Gennem viden kan plejepersonalet bedre opspore og spotte ældre i risikozonen. Gennem en tværfaglig temadag er der også mulighed for, at de forskellige faggrupper får snakket sammen og etableret et netværk. Side | 15 R1: ”sådan en temadag som vi havde der nede, der tror jeg der var mange der gik derfra og tænkte hold da op […] folk skal oplyses om det her, det virker og de skal have de gode historier og de skal simpelthen have at vide hvad det koster, hvis vi ikke gør det her og så, oplysning, oplysning, oplysning. Og så skal folk lære at kende hinanden, vi skal lære hinanden at kende” En anden måde, at få det tværfaglige samarbejde etableret på, er gennem støtte fra ældrechefen i kommunen. Hvis chefen støtter op omkring fokus på det tværfaglige samarbejde, går det lettere. I denne kommune tror ældrechefen på sundhedsfremme og forebyggelse og er derfor villig til at give midler og dermed tid til at forbedre samarbejdet på tværs. Udfordringen med forebyggende arbejde er i mange sammenhænge, at man ikke kan se profitten med det samme og det kan derfor være svært at få penge til udvikling af arbejdet, hvor resultaterne først kan ses senere. R1: ”Det er ledelsen der siger ”det her det kan jeg godt se der er noget ide i” og så skal de give tid. De skal simpelthen se det som en vigtig ressource […] bruger man noget tid i starten så sparer man noget tid i sidste ende og der skal man kunne turde at tage de chancer og tro på at forebyggelse det virker” I interviewet med R2 fortæller hun meget omkring det samarbejde hun har haft med R1. R2 har fundet ud af, at R1 har noget fagligt viden hun kan gøre brug af, omkring ernæring til ældre, som hun ikke selv er i besiddelse af. Tidligere har R2 brugt sygeplejerskerne til at få ernæringsrelaterede råd, da disse er en del af hendes hverdag. Over tid, er R2 blevet opmærksom på at R1 også er en god sparringspartner i kommunen, og hun kan bidrage med anden viden og løsninger i forhold til ernæringen, da dette var hendes fagområde. R2: ”Jeg bruger jo [R1] til somme tider, når jeg har noget som jeg siger, hvad gør jeg nu øhh fordi sygeplejerskerne, jamen de har ikke, de kan ikke komme med flere inputs” Der er udfordringer med samarbejdet, fordi de arbejder forskellige steder og fordi der er så få personer der ved noget om kosten. Derfor ønsker R1 at der bliver ansat en kostfaglig person i kommunen, som ikke arbejder med andet end tværprofessionelt med plejepersonalet således disse kan støttes mere i hverdagen. Fordele og udfordringer ved at arbejde tværfagligt Der er store fordele ved at arbejde tværfagligt, men det foregår ikke uden udfordringer. Hele tankegangen omkring måden hvorpå samarbejdet i kommunen fungerer, skal ændres Side | 16 hos den enkelte medarbejder. Medarbejderne er meget silotænkende, hermed menes at i hver silo findes en bestemt faggruppe. Denne faggruppe arbejder monofagligt med sine kollegaer rettet mod målet for denne faggruppe. Det er en udfordring at få brudt siloerne ned og få etableret et tværfagligt samarbejde, når kulturen i organisationen er en anden. R1: ”Der er udfordringer ved at få samling på folkene og få fortalt hvor vigtigt det er at vi arbejder sammen, fordi vi er alle sammen meget silotænkende og fagspecifikke. Vi skal se ud over vores fag, vi skal lære at se bredt alle sammen […] vi er jo uddannet i nogle fokusområder, men vi har ikke lært så meget om de andre” I forbindelse med etableringen af det tværfaglige samarbejde har der primært været fokus på assistenterne og hjælperne i kommunen. Men disse er løbet ind i nogle udfordringer, eftersom de har et tæt samarbejde i hverdagen med sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne er en del af leddet til at få bevilget tid til screening af de ældre. I kommunen er det bestemt, at det er assistenterne som screener de ældre. Det er derfor et problem at sygeplejerskerne ikke har så stor en viden omkring underernæring, og assistenterne derfor ikke får bevilget den nødvendige tid til ernæringsscreening og en samtale omkring kost. R2: ”… sygeplejerske der havde sagt, jamen om det var nødvendigt, fordi vedkommende kunne godt have sagt, jamen vi kommer der jo også, vi kan jo følge op på det. Ja, men hvad foretager de sig? Det ved jeg ikke. Hvad foretager de sig i forhold til det jeg har snakket med vedkommende om og har skrevet ned at vi gør” R1: ”Sygeplejerskerne skal vi have endnu mere med på banen. Dem har vi ikke klædt godt nok på. Dem har vi glemt lidt i vores assistent øhh fokus” Kommunen ønskede at sætte fokus på at screene de ældre og denne opgave blev tildelt SSA’erne. De blev sendt på kursus for at få større viden omkring ernæringsscreening. I denne omgang er sygeplejerskerne blevet glemt, og deres ernæringsfaglige viden har ikke udviklet i takt med SSA’ernes. SSA’erne ser derfor nogle behov omkring ernæring, som sygeplejerskerne ikke nødvendigvis spotter længere. Der er også nogle fordele ved at arbejde sammen. På længere sigt skulle et veletableret tværfagligt samarbejde spare tid og ressourcer i kommunen. Personalet ved hvem de skal søge viden hos og borgerne får en bedre service. Side | 17 R1: ”Fordelene er simpelthen at det er det der rykker når man arbejder sammen om fælles mål, så spilder man ikke nogle ressourcer, så udnytter man nogle ressourcer til at man når det mål man har sat sig” R2: ”… det (det tværfaglige samarbejde) har også åbnet lidt op for, hvad vi går og putter i deres kurv når vi er ude og handle for dem. Det har været sådan rigtig meget en aha oplevelse […] vi har fået et andet sæt briller på når vi er ude og handle” Opsummering på tværfagligt samarbejde Ved indførelsen af tværfagligt samarbejde omkring underernæring har der været både fordele, men også udfordringer. Fordelene ved at arbejde tværfagligt fra SSA’ens optik, er en større viden omkring håndtering af dagligdags udfordringer. Lederen for madservice oplever tingene fra et andet perspektiv og forventer, at et godt tværfagligt samarbejde resulterer i større udnyttelse af ressourcer. Det er ikke uden udfordringer at sætte noget nyt i værk, og kommunen er blevet klogere hen ad vejen. De er blevet opmærksomme på, at det er vigtigt at inddrage alle relevante faggrupper. I denne situation skulle de have inddraget sygeplejerskerne tidligere. For at få et tværfagligt samarbejde til at fungere, skal der nedbrydes den monofaglige tilgange til arbejde og sættes fokus på et tværfagligt samarbejde. I kommunen fungerer det tværfaglige samarbejde på flere forskellige måder. De anvender både transdisciplinære teams, interdisciplinære teams samt multidisciplinære teams. Alle tilgangene til at arbejde på, bidrager til at få samarbejdet til at lykkedes. Organisationsstrukturen giver nogle udfordringer i henhold til at få etableret det tværfaglige samarbejde. Kommunen har derfor forsøgt at samle de forskellige faggrupper på temadage med fokus på tværfagligt samarbejde omkring ernæring til småtspisende ældre. Temadagene har bidraget til større viden blandt deltagerne, samt et styrket netværk på tværs af faggrupper. Kotter Kommunen hvor undersøgelsen er lavet, har inden for det sidste halvandet år sat rigtig stor fokus på de underernærede ældre. Gennem et øget arbejde på tværs af faggrupper, har de forsøgt at komme problemet til livs. Men som alle forandringsprocesser tager det lang tid at få ændret de daglige gøremål i hele organisationen. Ifølge Kotter kan man gennem 8 trin få implementeret en vellykket forandring. Interviewene har givet indblik i delelementer i Side | 18 implementeringen af et tværfagligt samarbejde omkring underernærede ældre. For at opnå en vellykket forandring skal man gennemgå alle punkterne trin for trin uden at springe nogle over. Dette afsnit vil forsøge at belyse, hvordan organisationen har grebet forandringen an, trin for trin. Forandringen startede for cirka halvanden år siden, i forbindelse med en oplevelse af nødvendighed. Det er en mindre kommune og ressourcer til ansættelse af ekstra personale i forandringsprocesser er ikke en mulighed. Etablering af oplevelse af nødvendighed Ifølge Kotters første punkt skal der findes en ”krise” som er så stærk, at aktørerne oplever at tingenes tilstand skal ændres for at medarbejderne føler sig tilfredse. R2’s brændende platform i forhold til at sætte fokus på de underernærede ældre, var en ældre dame som kun vejede 40kg. R2 kunne se, at der skulle gøres noget, for at hun ikke døde af sin underernæring. En opgave hun ikke umiddelbart følte sig fagligt udrustet til, eftersom damen var diabetiker og R2 derfor havde nogle misvisende regler for håndteringen af dette. R2: ”vi fik en der lige pludselig vejede under 40 kg og der blev interessen for det egentlig lidt vækket” R2: ”hvor hurdlen egentligt lige så meget for os var, at vi havde en med sukkersyge og vi havde vores faglige bog der sagde, at en der har sukkersyge, jamen hun må ikke få sødmælk og hun må ikke få piskefløde […] du havde en dame, som bare blev ved med at tabe sig. Det ene, altså det gik bare nedad hele tiden, lige meget hvad vi gjorde. Indtil vi egentligt faktisk øhh kom lidt i dialog med R1” I interviewet med R1 er der ikke noget som tyder på, at hun på samme måde har haft en brændende platform til at motivere hende til det øgede fokus på de underernærede ældre. For hende har det nærmere været fagligheden og interessen derigennem, som har vækket opmærksomheden. Hun har i sin ansættelseskontrakt skrevet under på, at hun vil arbejde tværfagligt med de andre faggrupper i kommunen. Det er oplagt at arbejde tværfagligt omkring noget, hvor hendes faglighed kan optimere tingenes tilstand. R1: ”det står i min driftsaftale at jeg er forpligtet til at samarbejde på tværs af organisationen og på tværs af fagligheden” Udfordringen ved dette punkt kan være for stor en oplevelse af selvtilfredshed. R1 virker dog som om hun er indstillet på at gøre noget ved underernæring, trods hun ikke umiddelbart har udtrykt en brændende platform. Side | 19 Det kan nogle gange være svært at få alle kollegaerne med til at arbejde omkring underernæring i lige så høj grad som R2 selv fortæller at hun gør. Dette kan skyldes, at kollegaerne oplever for stor selvtilfredshed. Kollegaerne har måske kun én underernæret blandt de ældre personer som de kommer hos, og de ser det derfor ikke som noget problem, da de ikke kan se det samlede omfanget af problemet. R2: ”når jeg har prøvet at snakke med assistenterne så siger de, jamen vi har ikke ret mange, vi har stort set ikke nogen” Oprettelse af styrende koalition Kommunen har forskellige nedsatte grupper, til at styre forskellige dele af det øgede fokus på underernæring og etablering at et tværfagligt samarbejde. En af de primære grupper er arbejdsgruppen for ”ernæringsprojektet”. Denne gruppe er bestående af R1, R2’s leder, en ernæringsassistent fra et andet plejecenter i kommunen, en social- og sundhedsassistent fra et tredje plejecenter samt en tredje leder som er leder for arbejdsgruppen. Denne gruppe har iværksat de fleste af de tiltag, som har foregået med henblik på ernæring i kommunen. Gruppen er sammensat af medarbejdere på flere niveauer og et bredt udsnit af fagligheder. Ifølge Kotter vil den perfekte gruppe bestå af personer med stillingsindflydelse, nogen som bidrager med et bredere synspunkt, der skal være stor troværdighed som alle er styret af ledere med erfaring til at lede processen. Arbejdsgruppen bidrager til alle delelementer her, da der er tre som er ledere til hverdag og de har derigennem stillingsindflydelse. Der bidrages til andre synsvikler og ekspertise gennem SSA’en og ernæringsassistenten i plejehjemskøkkenet. Troværdigheden er ret stor til de ledere som er en del af gruppen og gruppen har valgt en af de daglige ledere til også at være leder for gruppen. På denne måde er alle pladserne teoretisk udfyldt. Men der er nogle faggrupper som arbejder med ernæring, som ikke er repræsenteret, herunder SSH’ere, sygeplejesker, ergoterapeuter, fysioterapeuter m.fl. Arbejdsgruppen kan ikke klare alle tiltag i kommunen selv, derfor har de nedsat andre grupper i kommunen. Blandt andet i forbindelse med opstart af ernæringsscreeningsprocessen. Her blev taget nogle nøglepersoner fra den styrende koalition og nedsat i en ad hoc gruppe, kombineret med nogle ildsjæle fra kommunen, til at finde ud af, hvilke metoder de ønskede at bruge til at screene de ældre og hvordan processen skulle gribes an. Dette er endnu en ekspertise gruppe, som kan bidrage med andre synspunkter i forhold til underernæring. Side | 20 R2: ”Jamen vi var en arbejdsgruppe der var inde og kigge på hvordan at vi egentligt skulle arbejde med det her, og med de her ernæringsscreeninger. [Navn] kommune arbejdede på at vi skulle i gang med det, men vi havde ligesom ikke, jamen hvad er det for nogle modeller til den her screening at vi vil bruge her i [navn] kommune” Koalitionen er støttet af ældrechefen i kommunen, da hun er interesseret i at kommunen gør fremskridt på området. Til LUS samtaler i kommunen bliver lederne spurgt til hvordan det går med at arbejde tværfagligt og hvordan det går med at få implementeret de forskellige tiltag, som bliver iværksat. For at oprette en stærk koalition, er det vigtigt at ledelsen støtter op omkring gruppen. Her bliver det tydeligt, at projektet er styrket af en interesseret leder. R1: ”Ja når jeg f.eks. er til LUS samtale, har min lederudviklingssamtale, med hende (ældrechefen), så spørger hun jo også mig ad, hvordan synes du samarbejdet går med de andre ledere, arbejder I på tværs og hvad har du bidraget med siden sidst? Og det spørger hun også de andre ad” R1: ”f.eks. nu her i ernæringsprojektet f.eks. det har vi alle sammen fået på som et fokusområde. Så det spørger hun jo også ind til, hvor langt når I, hvor langt er I nået med de røde der? Altså sker der nu noget. Jeg vil se nogle resultater, jeg vil se noget måling og noget styring på det her, har I flyttet nogle af de 50 og hvad er grunden til at I ikke har flyttet dem” Udvikling af vision og strategi Visioner skal ifølge Kotter fortælle kursen for forandringen, den skal motivere medarbejderne til at arbejde i den retning, som visionen viser og den skal få medarbejderne til at handle ud fra visionen. Visioner skal vise de langsigtede mål. R1 siger, at de ikke har nogen vision for forandringen, men at den ligger i deres værdier. Værdierne i kommunen er nytænkning, anerkendelse, sammenhæng og ansvarlighed. Det er ikke noget som tegner et tydeligt billede af, i hvilken retning forandringen skal bevæge sig og det kan derfor ikke være visionen. R1 tilbød i forbindelse med interviewet at hun kunne kontaktes via mail, hvis der var nogle opfølgende spørgsmål. Dette blev nødvendigt, da opgaven er datastyret og alle trinene hos Kotter ikke var blevet besvaret. Der blev sendt én opfølgende mail, hvor der blev spurgt til, om kommunen havde en vision for de tiltag som blev lavet i henhold til det tværfaglige Side | 21 samarbejde omkring underernæring. Til det svarede hun, at der ikke var nogen vision ud over kommunens værdier, men de har et formål som lyder: Formålet med projektet er dels at sikre en målrettet og kvalitativ indsats over for borgere med erkendte ernæringsmæssige problemer og sociale udfordringer i forbindelse med måltidet. Men projektet skal i høj grad også sikre den forebyggende indsats overfor ældre i kontakt med ældreplejen, som i perioder kan være i risiko for at udvikle ernæringsmæssige problemer, eksempelvis under alvorlig sygdom og indlæggelser. Projektet her i kommunen tænkes bredere, end alene borgere med kronisk medicinske sygdomme, og vil omfatte alle borgere med kontakt til ældreområdet. Dette er dog stadig ikke en vision for forandringen, men antyder i hvilken retning de ønsker at bevæge sig. I interviewet er der ikke blevet spurgt direkte ind til vision og strategi, organisationen kan derfor gøre nogle ting, som ikke er blevet synliggjort i interviewet og det er derfor stadig muligt at de har en vision. Formidlingen af forandringsvisionen Visionen er først brugbar når nøglepersonerne forstår den. Organisationen har nogle ideer og retningslinjer for i hvilken retning de vil bevæge sig, men umiddelbart ingen tydelig vision. Det er derfor svært at få den formidlet ud i hele organisationen. Som nævnt ovenfor, kan der være en vision, som ikke er blevet tydeliggjort i interviewet. Men formålet lader til at være forståeligt og tilgængeligt for R1. Skabe grundlag for handling på bred basis Man skal skabe handlekompetencer blandt medarbejderne og fjerne forhindringer i strukturen som kan skabe udfordring i henhold til forandringen. Derfor blev alle SSA’erne i kommunen sendt afsted på kursus i ernæringsscreening. Det startede som et pilotprojekt i en enkel by i kommunen, men blev hurtigt udbredt til hele kommunen. På denne måde blev der skabt kompetencer hos assistenterne til at opspore ældre i ernæringsmæssig risiko og til at handle ud fra det de mødte. R2: ”det er vel et års tid siden vi har været afsted på kursus alle sammen” R2: ”vi egentligt startede som vores proces i [bynavn] det blev sådan set til hele [navn] kommunes arbejdsopgaver omkring ernæringsscreeningerne […] vi kunne ligesom ikke Side | 22 sende alle assistenterne på kursus, så ville vi stå der og være, fordi så var vi nødt til at gøre det af en gang, ikke og, her var jo folk afsted af små 10 gange måske” I foråret var der også et møde på madservice, hvor assistenterne var inviteret. Her blev de præsenteret for de tiltag der er aktuelle på ernæringsområdet for tiden. Så kommunen forsøger at ruste SSA’erne til at varetage det nye fokus på underernæring. SSA’erne har et tæt samarbejde med SSH’erne og varetager de opgaver, som SSH’erne ikke selv kan klare, derfor har det ikke været helt så vigtigt at inddrage hjælperne endnu. I processen er sygeplejerskerne blevet glemt, da man besluttede at det var SSA’erne som skulle screene de ældre. Sygeplejerskerne har derfor ikke været med til diverse temadage, hvilket er en fejl, fordi de også er vigtige i processen. Kommunen er struktureret således, at når en ældre borger kommer hjem fra sygehuset, kan de få tilknyttet en sygeplejerske. Sygeplejersken kan hjælpe med komplikationer i forbindelse med indlæggelsen. Sygeplejerskerne er derfor ofte den første berøringsflade for borgeren, inden de bliver tilkoblet hjemmeplejen. Hvis sygeplejerskerne ikke kan spotte ældre med behov for ernæringsstøtte kan det blive et problem at få dem opsporet i tide. Sygeplejerskerne er derfor nødt til at kende nødvendigheden af kost til underernærede ældre samt hvordan de underernærede opspores. Samtidig er strukturen i organisationen således, at det er sygeplejerskerne, som skal bevilge tid til screening af den ældre. Hvis sygeplejerskerne ikke giver tid til dette, kan SSA’erne ikke udføre deres job. R1: ”Sygeplejerskerne skal vi have endnu mere med på banen. Dem har vi ikke klædt godt nok på. Dem har vi glemt lidt i vores assistent […] øhh fokus” R2: ”har jeg jo også nogle sygeplejersker der, ja, hvad er det her for noget pjat. Om det ikke bare kunne være lige meget” R2: ”vi skulle have en sygeplejerske som måske også var lidt prismos motor i det, set fra deres side af, tænker jeg bare” R2: ”fordi sygeplejerskerne det er dem der skal bevilge os tid til de støttebesøg og så simpelthen skrevet til sygeplejerskerne ud fra hver klient, at vi skal have tid til støttebesøgene en gang i måneden. […]os øhh udfordring fra vores disponator at vi så får tiden […] hende der ligesom booker vores arbejdsplan, så det er også en udfordring” Der er nogle udfordringer med organisationsstrukturen, da den er opbygget på den måde, at R1 er leder på én matrikel og R2 er medarbejder på en anden matrikel med en anden leder. Side | 23 Det kræver derfor en aktiv handling for R1 og R2 at komme i kontakt med hinanden, når det tværfaglige samarbejde skal etableres, da R2 har en leder som skal give lov til at de arbejder på tværs. Disse udfordringer kan skabe blokkeringer for at forandringen lykkedes, da det er besværligt at få fat i den viden som der mangler. Generering af kortsigtede gevinster Den måde hvorpå kommunen har fortalt omkring de kortsigtede gevinster ved forandringen, er gennem de gode historier og dette anvendes i høj grad i kommunen. I forbindelse med underernæring og tværfagligt samarbejde, bliver der ofte fortalt omkring den tilstand borgeren havde før processen og hvilken effekt en øget indsats har haft. R2: ”hende vi havde på de 40 kg, som tog 10 kg på. Det kan godt være at vi ville have hende noget højere op ad skalaen, men de der 10kg i forhold til de 40kg hun vejede, det er faktisk rimelig mange procentdele af hendes samlede, af hendes vægt, ikke også, at hun har taget oven i, så det kan godt være at vi egentligt efter skemaet ikke er tilfreds med hende, men så er det faktisk lidt en sejr alligevel” På denne måde får de øget motivationen blandt medarbejderne og får sat fokus på, at deres tiltag har effekt og de kortsigtede gevinster bliver tydelige. Der kan gå lidt tid fra tiltagene bliver iværksat, til man kan se effekten af dem. Ved at italesætte forandringerne bliver de synlige og virkelige. Når medarbejderne kan se at det virker, skulle de gerne få lyst til at fortsætte i samme retningen. Lederen R1 er meget bevidst omkring brugen af historier og deres effekt. Dette understøtter også, at hun er god i den styrende koalition. R1: ”Fra man sår frøen til man sår(høster) frugten. Men der kan godt gå lang tid og er man så helt sikker inde i hjertet på at forebyggelse hjælper det skal man blive sikker på og vide at det gør det og så skal man komme med alle de gode historier at fortælle, prøv at se her nu lykkedes det for så tør man næste gang, man har set det lykkedes hvis man står sammen og det er jo det vi ser, der hvor vi står sammen, der lykkedes det. Det kan vi jo se i de evalueringer vi har lavet” Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring Når man arbejder med underernæring som denne kommune gør, vil det påvirke forskellige led ned gennem organisationen. I første omgang er det plejepersonalet, som har oplevet at Side | 24 der bliver sat større fokus på ernæringen. Ifølge Kotter vil det tage tre til ti år før de nye tiltag er rodfæstet i kulturen, og da organisationen kun lige er startet på dette, vil der gå mange år endnu, før de kan være sikre på at det er etableret i kulturen. I forbindelse med de nye tiltag omkring ernæring skulle kommunen i første omgang have spottet de underernærede, screenet dem og snakket med dem omkring kost. I processen er de blevet opmærksomme på, at mange af de ældre er ensomme når de spiser. Derfor er de nu i gang med at iværksætte et projekt med spisevenner og spisegrupper, hvor de ældre som bliver screenet gul eller rød har mulighed for at få besøg af en frivillig til et måltid i ugen. Et andet tiltag i forbindelse med det nye fokus er dysfagimad. I arbejdet med underernæring er de blevet opmærksomme på, at nogle ældre ikke spiser, fordi de er bange for at få maden galt i halsen eller på anden vis har svært ved at spise. Derfor er de i gang med at udvikle en ny type mad, som gør det lettere for dem med tygge/synkeproblemer at få tilstrækkeligt mad. R1: ”Og så har vi jo det der gode samarbejde altså for at også at finde ud af det vi også har fået meget fokus på det er jo det der med dysfagi altså tygge/synkebesvær. Fordi det viser sig at mange af dem som egentlig er tynde det er fordi at de ikke tør spise maden fordi de er bange for at få det galt i halsen” R2: Og hvor der også var lidt præsenteret med det der gele kost, tror jeg […] hun havde det lige sådan fremme at hun nævnte det. At det var noget af det som hun regnede med at vi kom til at arbejde med på sigt. Organisationen er stadig bevidste omkring at de slet ikke er nået i mål med deres tiltag endnu, da der stadig opstår nye behov inden for området. De kan også se at deres forandring kræver nye tiltag og de fortsætter derfor arbejdet med de underernærede ældre. Forankring af nye arbejdsmåder i kulturen Dette punkt tager ofte mange år at få etableret, da tingene skal forankres i kulturen. Forandringsprocessen har været i gang de sidste par år, men det tager lang tid at få rutinerne gjort til hverdag hele vejen ned gennem en organisation. Det er lykkedes organisationen at komme godt i gang med processerne, men de er ikke så langt i processen endnu, at tingene bare flyder som en rutine. Samtidig bliver der hele tiden lavet nye tiltag som kræver noget ekstra. Side | 25 Indtil nu har de fået etableret en viden hos SSA’erne, som alle har været på kursus i ernæringsscreening og har færdigheder i at ernæringsscreene de ældre. Der er dog nogle problemer med at finde tiden til det. Opsummering af Kotter Kommunen er godt i gang med at arbejde på de fleste niveauer af Kotters forandringsproces. Nogle at punkterne er bedre behandlet end andre og nogle kan stadig nå at blive udarbejdet mere over tid. De første to punkter er respondenterne nærmest igennem, men de resterede 6 punkter kræver fortsat meget arbejde. Kommunen skal blive bevidst omkring der mangler en vision, og hvis den findes skal den gøres tydeligere for den styrende koalition. Diskussion Diskussion af resultater Organisationen siger at de bruger den transdisciplinære form for tværfagligt samarbejde, og gør det også i høj grad, men det tyder også på at de anvender andre typer af samarbejde. Det er ikke så problematisk at de også arbejder interdisciplinært og multidisciplinært, så længe de gør det i de rigtige henseender. Det tyder på, at de fortsat skal vænne sig til at arbejde transdisciplinært, men medarbejderne er bevidste omkring, at det er den retning de bevæger sig. Det betyder at de stadig er i processen for at blive endnu bedre til at bruge denne arbejdsform. Den transdisciplinære arbejdsform er at foretrække, da der her er etableret et velfungerende tværfagligt samarbejde, hvor alle parter arbejder mod samme mål, uden at den ældre borger opdager det, da kommunikationen går gennem kontaktpersonen. Denne tværfaglige form har dog de ulemper, at det tager tid at få etableret. Tværfagligt samarbejde i sin yderlighed er ikke at ønske, da det gør den monofaglige viden unødvendig, og det ikke er muligt at vide alt om alle faggrupper i en enkel gruppe. Det er derfor vigtigt at man i stedet har styr på sine kontakter og bruger dem, når behovet opstår. Interdisciplinære teams fungerer godt når der er en enkel faggruppe, som skal opnå nogle mål, men har behov for midler fra de andre faggrupper til at opnå dem. Der er ikke grund til at oprette en kontaktperson, hvis det ikke er nødvendigt. Kommunen gør også brug af disse, men det kan være svært at give slip på denne til fordel for de transdisciplinære teams. Side | 26 Denne kommune er kommet i gang med at arbejde tværfagligt omkring underernæring, men der er reelt ikke ansat nogen til at varetage stillingen. Sådan er det flere steder. I artiklen ”Everyone’s problem but nobody’s job” (Ross, Mudge, Young, & Banks, 2011) fortælles der, hvordan fejlernæring er et fælles problem på et sygehus, men der er ikke nogen som står med ansvaret for det. På samme måde fungerer det i kommunen. Mange kan se at der er et problem, men ingen har tiden til at sætte det på dagsordenen. I denne kommune er det en middelløsning at en kostfaglig leder er gået ind og kompenserer for manglen af kostfaglige personer i kommunen. Lederen skal dermed indtage flere funktioner, end hendes egentlige kerneopgave. På samme måde tildeles assistenterne og hjælperne, hvis primære opgave er plejen, en ekstra opgave i også at skulle screene og vejlede de ældre i kost. De har fundet en løsning, så det er muligt at arbejde tværfagligt, men den virker midlertidig. Til trods for at organisationen har arbejdet med at sætte større opmærksomhed på underernæring er det ikke lykkedes at få implementeret disse forandringer hele vejen gennem organisationen endnu og forankret i kulturen. Det kan der være flere årsager til. Hvert trin har ifølge Kotter sine primære årsager til, at forandring ikke lykkedes. Her vil fremhæves nogle af de ting, som kan spille ind på, hvorfor forandringen ikke er lykkedes. Her vil blot blive nævnt et par af de tydelige udfordringer. Trin 1 Der skal ifølge trin 1 skabes en brændende platform gennem hele organisationen. De to respondenter har oplevet at der var et behov for ændringer, men det har R2’s kollegaer ikke nødvendigvis, dette kan skyldes at selvtilfredsheden hos dem er for stor. Det kan også være svært at se at tingene kan være anderledes, hvis man ikke har viden omkring at der er noget som kan ændres. En andel af plejepersonalet kan derfor være ”blinde” for problemet. Hvis man ikke kan se at der er et problem, vil oplevelsen af selvtilfredshed overskygge følelsen af nødvendighed for forandring. Trin 2 Den styrende koalition virker umiddelbart meget stærk, men det kan være problematisk at der ikke er repræsenteret flere faggrupper, som hjælperne, sygeplejerskerne, ergoterapeuter m.fl. I takt med at der bliver et større fokus på underernæring og nu hvor der opstår nye tiltag som spisevenner og dysfagimad vil det blive nødvendigt at få endnu flere faggrupper repræsenteret i den styrende koalition. Side | 27 Trin 3+4 Det er vigtigt at en organisation har en tydelig vision for forandringen. Ifølge respondenterne her, er der ingen tydelig vision for forandringen. Det kan blandt andet skyldes, at de i organisationen ikke har tænkt tiltagene som en forandring. Visionen er vigtigt, da det er denne som skal guide alle gennem forandringen. Der kan dog ikke bare nedfæstes en tilfældig vision, da visionen skal være meget tydelig og gennemarbejdet for at kunne lede hele organisationen. Trin 5 Ifølge trin 5 kan der være udfordringer, hvis organisationsstrukturen besværliggør at tingene kan lykkedes. Organisationsstrukturen i denne organisation giver lidt udfordringer med både at få det tværfaglige samarbejde til at fungere, og med at få tildelt tid til at arbejde med de nye tiltag. Det tværfaglige samarbejde bliver en udfordring, både fordi der er så få personer som har en tilstrækkelig viden omkring kost i kommunen, og fordi den eneste rigtig kompetente kostfaglig person, R1, arbejder på en anden matrikel end assistenterne, som er dem der har brug for at få viden. Det kræver derfor mere af assistenterne, at opsøge større viden. Fokus i denne opgave på SSA’erne har åbnet op for, at disse er afhængige af sygeplejerskerne giver dem tid, for at de kan gennemføre deres arbejde. Organisationsstrukturen besværliggør altså processen. Det åbner også op for videre undersøgelse omkring sygeplejens rolle. Organisationen er blevet bevidst omkring denne barriere og vil fremadrettet forsøge at gøre noget ved det. Det tager lang tid før en forandring er ændret hele vejen ned gennem organisationen og er blevet en fasttømret del af kulturen. Ifølge Kotter kan dette tage mange år, hvilket kan være årsagen til, at forandringen ikke er lykkedes fuldstændig endnu. Samtidig er de heller ikke færdig med at generere ny forandring på området endnu, derfor kan det tage mange år før alle de ting som er præsenterede i analysen vil være en fast del af hele organisationens hverdag. Validitet og reliabilitet Opgaven bygger på to subjekters opfattelse af en situation på et givent tidspunkt. Det er derfor ikke særligt repræsentativt for en større gruppe, men et øjebliksbillede af situationen for to ansatte i kommunen. Var det nogle andre som var blevet interviewet var det forment- Side | 28 ligt nogle andre fokuspunkter som var blevet fremhævet og dermed en anden vinkel på opgavens indhold. Hvis interviewet blev gentaget i kommunen ville det formentligt tendere i samme retning, men med andre indfaldsvinkler. Interviewguiden (bilag 1) ville formentligt stadig kunne bruges til besvarelse af problemstillingen, men databehandlingen ville nok give et andet resultat end det her i opgaven. Opgaven er ikke generaliserbar, da det er en case opgave, men dette var heller ikke formålet med opgaven. Reliabilitet er ikke et krav til kvalitative undersøgelser, da man her i stedet forsøger at skabe et øjebliksbillede af en situation, hvilket er blevet præsenteret i opgaven. Diskussion af teori Til at belyse forandringen er der i opgaven blevet anvendt Kotters 8 trin. Denne teori er medbragt, da det i bearbejdningen af empirien blev tydeligt, at organisationen ubevidst havde arbejdet sig igennem de fleste af trinene i forbindelse med deres forsøg på at arbejde tværfagligt omkring de underernærede ældre. Kotter er god i denne forbindelse, fordi hans teori kommer meget vidt omkring og omfatter andre teoretikere implicit i sin teori. Skal man forholde sig kritisk til Kotter, bærer han præg af at være amerikaner. Den meget lineære tankegang for forandringer, er ikke en tilgang som anvendes meget i Danmark. Vi har et mere holistisk syn på verden, der er mange flere ting som spiller ind, og derfor kan man ikke blot opstille otte trin og kalde det løsningen på en forandring. Verdenen er mere kompleks end otte trin. De otte trin giver heller ikke nogle konkrete anvisninger til, hvordan man skal udføre hvert enkelte punkt, man skal i stedet gætte sig til, hvad man selv tolker til hvert trin. Diskussion af metode Det er en datastyret opgave. Det har betydet, at der inden undersøgelsen ikke var fastlagt hvilket teori der skulle bruges til at belyse opgaven med. Det har den fordel, at man som forsker selv kan vælge hvilke briller man tager på, i forhold til hvilken teori man belyser opgaven med og som passer til empirien. Den datastyrede metode har medført den udfordring, at interviewet ikke har svaret på alle delene af teorien og analysedelen. Her henvises specielt til visionen. Det krævede derfor en opfølgende og uklar mail, som kom ude af kontekst. Denne situation kunne have været undgået, hvis teorien havde været fastlagt på forhånd. Der er derfor uklarheder omkring, at der skulle findes en vision i organisationen for det tværfaglige samarbejde omkring underernæring. Ifølge teorien kræver forandringen, at der skal være udarbejdet en vision. Noget af grunden til at der ikke er udarbejdet en vision Side | 29 kan skyldes, at kommunen ikke selv tænker situationen som en decideret forandring, da de ikke selv nævner noget om forandring i interviewet. Derfor kan forandring være en overfortolkning af materialet. Interviewet har i stedet været målrettet problemformuleringen, og denne kan pege i mange retninger når der ikke er fastlagt teori. Hvis teorien havde været valgt på forhånd, var det aldrig blevet Kotter, som skulle belyse denne opgave, da det kræver større forforståelse for tilgangen i kommunen. Derfor kunne denne opgave aldrig være blevet det samme, hvis den ikke havde været datastyret. Empirien har haft sine huller i forhold til at svare direkte på alle Kotters trin, men det er svært at foretage det på en anden måde, da forandringsprocessen først blev tydelig efter indsamlingen af de to interviews. Der kunne have været lavet et opfølgende interview med begge interviewpersoner. Der kunne også have været nogle flere interviewpersoner til at give deres oplevelse af det tværfaglige samarbejde i kommunen, det kunne formentligt have givet nogle andre vinkler, men de to respondenter som anvendes i opgaven formår også at svare på problemformuleringen. Empirien er indsamlet hos en leder af madservice og hos en medarbejder i plejen. Dette kan give et skel i hvor stor en indsigt de har i forandringen. I denne opgave har det haft den positive effekt, at det både har givet viden på et teoretisk og et praktisk niveau, da de to parter ikke skulle spilles op imod hinanden, men snarer give et indblik i en situation, hvorfor forskellige perspektiver giver en større indsigt i situationen. Undersøgelsen kunne derfor med fordel have været udvidet med et endnu større perspektiv, hvis der også havde været inddraget andre professioner. Det kunne være både ergoterapeuter i forhold til spisesituationen, sygeplejersker, da disse har et tæt samarbejde med assistenterne og fysioterapeuterne, i forhold til mad og træning. Men alle disse indfaldsvinkler ville give et alt for stort materiale i forhold til opgavens omfang. Diskussion af opgavens forfatter I løbet af bachelorprojektet fik jeg et barselsvikariat i samme kommune som undersøgelsen er blevet lavet i. Det første interview var lavet og kontakterne til det næste interview var næsten etableret, derfor blev der ikke søgt en ny kommune. For at forebygge at der kom en interessekonflikt, var jeg omhyggelig med at udvælge en social- og sundhedsassistent som ikke arbejder på samme arbejdsplads, som jeg selv. Der er selvfølgelig stadig en problematik i og med, at R1 vil blive min kommende arbejdspartner. Det vil formentligt også blive Side | 30 afspejlet i opgaven, at jeg i flere sammenhænge har omgået R1 og har stor respekt for den måde hun er leder på og udelukkende tænker godt om hende og hendes måder at gøre tingene på. Konklusion Konklusionen vil være todelt for at komme omkring de to dele som problemformuleringen omfatter. Tværfagligt samarbejde Det tværfaglige samarbejde i denne kommune fungerer teoretisk set på flere niveauer. De siger selv at der arbejdes i transdisciplinære teams, der er struktureret således, at alle ældre som er en del af hjemmeplejen har fået tildelt en enkel kontaktperson. Denne kontaktperson er enten uddannet social- og sundhedsassistent eller hjælper. I kontaktpersonens netværk er alle som har berøringsflader med den ældre, herunder den kostfaglige person fra madservice. Denne måde at arbejde på, er den primære måde hvorpå de arbejder tværfagligt. Der bliver også gjort brug af interdisciplinære teams i kommunen. Det foregår blandt andet i forbindelse med indførelsen af de nye tiltag i kommunen. Der sker nogle gange for lidt ude hos den ældre i forhold til de nye ernæringstiltag. I disse situationer kan ildsjæle som respondenterne i opgaven her, ikke lade være med at gøre nogle ting uden om kontaktpersonen. Her tager de selv fat i den ældre med deres faglige perspektiv. Det tværfaglige samarbejde er rigtig vigtigt, men derfor må man ikke glemme også at arbejde i multidisciplinære teams, da det er monofagligheden som biddrager til den viden som indgår i de tværprofessionelle teams. Udvikling i kommunen For halvandet år siden blev nogle enkelte ansatte i kommunen opmærksomme på et problem med underernærede ældre, da de havde et tilfælde med en dame som kun vejede 40kg. Efter nogle forskellige ernæringsmæssige tiltag tog hun over et halvt år næsten 10kg på i vægt. Efter denne episode blev kommunen bevidst omkring, at der skulle gøres noget mere for de underernærede ældre. I første omgang blev alle social- og sundhedsassistenterne i hele kommunen sendt på kursus i det nye screeningsredskab de nu arbejder ud fra. I samme omgang blev der nedsat en styregruppe, som skulle blive ved med at komme med nye tiltag og ny viden til assistenterne. Side | 31 Organisationsstrukturen skaber nogle udfordringer i forhold til at få det tværfaglige samarbejde til at fungere og dermed er det en udfordring at få mere fokus på underernæring, da det er viden på tværs af fagligheder, som der skal understøtte den øgede opmærksomhed på underernæring. Ud over at sætte fokus på underernæring gennem kurser omkring screeninger, har kommunen også afholdt temadage omkring ernæring til ældre. Der er blevet oprettet et tiltag omkring spisevenner, som er i gang med at blive formidlet ud i organisationen. Der bliver holdt møder for at informere assistenterne og hjælperne omkring hvad der er aktuelt på ernæringsområdet for tiden. Kommunen er derfor i gang med at iværksætte endnu flere tiltag med henblik på at reducere underernæring. Der er dog stadig et stykke vej igen, da organisationen fortsat har underernærede ældre. Forandringer er ikke lige til, og det kan tage mange år at få dem ud i hele organisationen. Perspektivering I udarbejdelsen af opgaven, er der blevet fravalgt rigtig mange interessante emner, for at afgrænse og specificere opgaven. Hvis man skulle arbejde videre med opgaven, kunne det være interessant at inddrage flere faggruppers tværfaglige arbejde omkring underernærede ældre, herunder sygeplejesker, fysioterapeuter, ergoterapeuter m.fl. Disse kunne give andre perspektiver, som ikke er blevet belyst i denne opgave. Det nævnes blandt andet i opgaven, at sygeplejerskerne har en vigtig rolle i forhold til den afsatte tid til at ernæringsscreene de ældre. Ergoterapeuterne kunne belyse mere omkring dysfagi mad og andre udfordringer ældre kan have i forhold til indtagelsen af mad og fysioterapeuterne kunne koble genoptræning og kost sammen. Alle disse forhold ville give andre vinkler til opgaven. I arbejdet med opgaven er der flere gange dukket ordet kultur op. Det kunne derfor også være interessant at arbejde videre med organisationskulturen og dens betydning for både det tværfaglige samarbejde og for at forandringen lykkedes. I opgaven er der blevet præsenteret to forskellige dele af en organisation, hvor der findes to meget forskellige kulturer, som har indflydelse på tilgangen til at arbejde tværfagligt. Denne måde at behandle problemstillingen på, ville formentligt give et helt andet resultat en denne opgave. Side | 32 Referencer Arla, ernæringsforbundet, K. o., Kondrup, J., & Ernæringsenheden, R. A. (2014). Underernæring - det skjulte samfundsproblem. Advice. Astrup, A., Bügel, S., Dyerberg, J., & Stender, S. (2011). Menneskets ernæring. København: Munksgaard Danmark. Beck, A. M., Beermann, T., Kjær, S., & Rasmussen, H. H. (24. Januar 2013). Ability of different screeningtools to predict positive effect on nutritional intervention among the elderly in primary helth care. Nutrition, s. 993-999. Beck, A. M., Hansen, B. S., Holst, M., Rasmussen, H. H., & Kondrup, J. (2013). Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand (underernæring). Sundhedsstyrelsen. Birkler, J. (2011). Forståelse. I J. Birkler, Videnskabsteori (s. 93-116). København: Munksgaard Danmark. Dinitzen, H. B., & Jensen, L. K. (2010). Organisation og ledelse i teori og praksis. København: Hans Reitzels Forlag. Fried, L. P., Tangen, C. M., Jeremy, W., Newman, A. B., Calvin, H., John, G., . . . McBurnie, M. A. (19. september 2000). Frailty in Older Adults. Amerika. Hansen, C. Y. (1999). Nu trækker vi på samme hammel. København: Socialministeriet. Helder, J. (2014). Naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab. I J. Helder, Ledelse og videnskabsteori (s. 33-36). København: Hans Reitzels Forlag. Højholdt, A. (2013). Tværprofessionelt samarbjede i teori og praksis. Hans Reitzels Forlag. Ingerslev, J., Beck, A. M., Bjørnsbo, K. S., Hassov, I., Hydstrup, L., & Pedersen, A. N. (2002). Ernæring og aldring. Ernæringsrådet. Just, E., & Nordentoft, H. M. (2012). Tværfaglig praksis. København: Hans Reitzels Forlag. Kotter, J. P. (1999). I spidsen for forandringer. København K: Peter Asschenfeldts nye Forlag. Side | 33 Kotter, J. P. (2009). Haster! Fornemmelse for forandring. København K: Gyldendal Business. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2012). Interview - introduktion til et håndværk. København K: Hans Reitzels Forlag. Lugvås, K., & Lugvås, P. (2001). Tværfagligt samarbejde. Århus: Forlaget Klim. Retsinformation. (u.d.). Personligt hjælp, omsorg og pleje samt plejetestamenter. Hentet fra Bekendtgørelse af lov om social service: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=164215 Ross, L. J., Mudge, A. M., Young, A. M., & Banks, M. (2011). Everyone's problem but nobody's job: Staff perceptions and explanations for poor nutritional intake in older medical patients. Nutrition & Dietetics, s. 41-46. Thisted, J. (2012). Forskningsmetode i praksis - projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard. Vallgårda, S., & Koch, L. (2012). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. I L. Dahlager, & H. Fredslund, Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse (s. 157-180). København: Munksgaard. Side | 34 Bilag 1 Interviewguide: tværfagligt samarbejde og underernærede ældre TFA = Tværfagligt arbejde Problemformulering: Hvordan fungerer det tværfaglige samarbejde mellem madservice og plejepersonalet omkring hjemmeboende ældre? Og hvordan kan det forbedres/udvikles med henblik på reducering af underernæring? Lidt om dig Hvad er din uddannelse? Hvor længe har du været ansat? Hvad er din funktion? Hvad laver du til hverdag? Hvordan bliver der sat Hvor mange er underernærede/risiko for underernæring i kom- fokus på underernæ- munen? – og for de hjemmeboende specifikt? ring i kommunen? Hvordan definerer I underernæring og risiko for underernæring? Hvor stort er problemet med underernæring? Hvad gør I for at forhindre/forbedre/sætte fokus på underernæring? Hvad er jeres procedure for opsporing og behandling af underernæring? Hvordan fungerer det Arbejder I tværfagligt mellem madservice og plejepersonalet? tværfaglige samarbejde mellem plejepersonale Hvordan fungerer det i praksis? – fortæl gerne mere og giv eksempler? Side | 35 og madservice i hverdagen i kommunen? Hvad er fordele/ulemper ved tværfagligt samarbejde? Hvordan er I struktureret? Hvorfor er I struktureret således? Hvad bliver der gjort for at arbejde tværfagligt i jeres kommune? Hvad virker godt/virker mindre godt og hvorfor? Hvilke teorier/erfaringer har indvirket på at I arbejder tværfagligt på denne måde? Hvad kan I gøre, for at Hvem har ansvaret for at det TFA virker og udvikles? I bliver endnu bedre til at arbejde tværfagligt? Hvad kunne gøres for at sætte mere fokus på det TFA? Hvordan tænker du at det TFA kan bidrage til reducering af underernæring? Hvordan kan I blive bedre til at arbejde tværfagligt? Hvordan kan det TFA forbedres/udvikles? Hvad kan køkkenet/plejepersonalet gøre for at optimere det TFA med henblik på underernæring? Afslutning Har du noget du gerne vil tilføje yderligere omkring det TFA? Side | 36
© Copyright 2024