Åndelig omsorg til den døende patient -
Navn: Johannes Ellebjerg Studienummer: ss11v235 Navn: Micki Jørgensen Studienummer: ss11v201 Navn: Lajla Stockfleth Studienummer: ss11v228 University College Sjælland Sygeplejerskeuddannelsen Ingemannsvej 17 4200 Slagelse Navn: Maibritt Vadstrup Studienummer: ss11v211 Hold ss2011seA Modul 14, Bachelorprojekt Vejleder: Susanne Jensen Antal anslag: 74.214 Termin: 5/1 2015 kl. 12.00 Åndelig omsorg til den døende patient En interviewundersøgelse af sygeplejerskers oplevede barrierer, I udøvelsen af åndelig omsorg til døende patienter. Denne opgave er udarbejdet af fire sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for den/de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse. Campus Slagelse Sygeplejerskeuddannelsen Ingemannsvej 17 4200 Slagelse Tlf. 7248 2600 Fax 5855 0401 www.ucsj.dk [email protected] BEKRÆFTELSE Med henvisning til bekendtgørelse nr. 714 af 27/06/2012 § 18 stk. 6 i - Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser; Bekræfter jeg med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Johannes Gulbæk Ellebjerg Dato 05.01.2015 Studienummer ss11v235 Lajla Stockfleth Dato 05.01.2015 Studienummer ss11v228 Maibritt Vadstrup Dato 05.01.2015 Studienummer ss11v211 Micki Guldbæk Jørgensen Dato 05.01.2015 Studienummer ss11v201 Resume. Formålet med projektet er at undersøge hvilke barrierer sygeplejersken møder, i forbindelse med udøvelsen af åndelig omsorg til den døende patient. Der forsøges at skærpe opmærksomheden på, at der er institutionelle faktorer som påvirker sygeplejersken. Dette afstedkommer følgende problemformulering: Hvilke barrierer møder sygeplejersken, i sin udøvelse af åndelig omsorg til den døende patient, på et alment, somatisk hospitals afsnit, og hvilken betydning har disse barrierer, for sygeplejerskens udøvelse af åndelig omsorg? Der tages i opgaven udgangspunkt i en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. Til indsamling af empiri anvendes et semi-strukturerede kvalitativt forskningsinterview. Empirien består således af tre gennemførte interviews. I den Dahlager og Fredslund-inspirerede analyse, inddrages Edgar Scheins teori om organisation og kultur, samt Kari Martinsens omsorgs teorier. Der blev fundet i alt 10 mulige barrierer, hvor af ”manglende tid”, ”menneskesyn” og ”effektivisering”, var de mest fremtrædende. Det konkluderes i opgaven, at ovenstående kan skabe barriere i forhold til udøvelsen af den åndelige omsorg. Fremadrettet må innovation og nytænkning være med til at forene effektivisering og individuel sygepleje. Abstract. The project aims to examine the barriers, that nurses meets, when granting spiritual care for dying patients. It attemptes to raise awareness to the fact, that there’s several institutional factors, that may affect the nurses perfomance. That leads to the following problem-statement: What kind of barriers, does the nurse on a generel, somatic unit, meet, when granting spiritual care for dying patients, and how does these barriers influence on the nurses ability to provide spiritual care? The assignment is based on a hermeneutic-phenomenological approach. The collection of empirical data, is based on a semi-structured qualitative research interview. The empirical data consists of three completed interviews of nurses. Through the Dahlager and Fredslund-inspired analysis, Edgar Schein's theory of organization and culture, and Kari Martinsen caring theories, are involved. The analysis revealed a total of ten possible barriers. Among these barriers, "lack of time", ”view of humanity” and "effeciency", was the most prominent. The assignment concludes that abovementioned issues, can create barriers, for the nurse to practice spiritual care. In the future, innovation and new-thinking must be used to unite effeciency and individualized nursing. Indholdsfortegnelse 1.1. Klinisk erfaring. ............................................................................................................................... 6 1.2. Beskrivelse af problemstilling. ....................................................................................................... 7 1.3. Afgrænsning. ................................................................................................................................ 12 1.4. Problemformulering. .................................................................................................................... 12 1.5. Formål. ......................................................................................................................................... 12 2.0. Metode. ............................................................................................................................................ 12 2.1. Litteratursøgning. ......................................................................................................................... 13 2.1.1. Inklusionskriterier. ............................................................................................................... 13 2.1.2. Eksklusionskriterier. ............................................................................................................. 14 2.2. Videnskabsteoretisk position. ...................................................................................................... 14 2.2.1. Fænomenologi. .................................................................................................................... 14 2.2.2. Hermeneutik. ....................................................................................................................... 15 2.2.3. Vores forforståelse............................................................................................................... 16 2.3. Præsentation af valgte teorier. .................................................................................................... 17 2.3.1. Edgar H. Schein. ................................................................................................................... 17 2.3.2. Kari Martinsen. .................................................................................................................... 18 2.4. Det kvalitative forskningsinterview.............................................................................................. 19 2.4.1. Udvælgelses kriterier. .......................................................................................................... 19 2.4.2. Antal informanter. ............................................................................................................... 19 2.4.3. Valg af informanter. ............................................................................................................. 20 2.4.4. Etiske og juridiske overvejelser............................................................................................ 20 2.4.5. Roller. ................................................................................................................................... 21 2.4.6. Transskribering. ................................................................................................................... 21 2.5. Metode til analyse af empiri. ....................................................................................................... 22 2.5.1. Helhedsindtryk. .................................................................................................................... 22 2.5.2. Meningsbærende enheder. ................................................................................................. 23 2.5.3. Operationalisering. .............................................................................................................. 23 2.5.4. Rekontekstualisering............................................................................................................ 23 3.0. Analyse og diskussion af fund. ......................................................................................................... 24 3.1. Manglende tid. ............................................................................................................................. 24 3.2. Menneskesyn. .............................................................................................................................. 27 3.3. Effektivisering. .............................................................................................................................. 29 4.0. Diskussion og kritik af metode. ........................................................................................................ 34 5.0. Konklusion. ....................................................................................................................................... 35 6.0. Perspektivering................................................................................................................................. 37 7.0. Litteraturliste. ................................................................................................................................... 39 8.0. Bilagsfortegnelse. ............................................................................................................................. 43 1.0. Indledning. Der synes for tiden at være et øget fokus på det tidspres, som sygeplejersken og andre sundhedsprofessionelle må leve med i disse tider. Særligt synes der at være fokus på, at den tid vi har til rådighed, ikke bliver brugt hos patienten, men i højere grad bruges på dokumentation og andre administrative arbejdsopgaver. Dette er ikke udsprunget fra fri fantasi – det er den virkelighed vi som sundhedsprofessionelle møder på arbejdspladsen. Tjeklister, kliniske retningslinjer og rigeligt af dobbeltdokumentering. Paradoksalt nok, befinder vi os også i en tid, hvor der stilles store krav til sygeplejersken om individualiseret, patientcentreret sygepleje. Varmebølgen, bliver den kaldt. Som glasuren på en lagkage, dækker det over den dominerende positivisme, og begreberne opfindes for at få patienten til at føle sig som et individ, og ikke som et produkt. Vi opfatter det som værende varm luft – til en vis grad. Igennem vores tidligere erfaringer, har vi observeret at sygeplejerskernes muligheder for at yde åndelig omsorg er begrænset. Vi oplever at hverdagen på afdelingerne er præget af travlhed på grund af de stigende krav fra samfundet side, om øget effektivisering. Vi oplever at der en manglende forståelse og accept, for brugen af tiden hos den døende patient. Patienterne ses som objekter, og den åndelige omsorg til den døende patient nedprioriteres. Vores erfaring er at der er en uoverensstemmelse mellem hvad teorien siger om åndelig omsorg og hvordan den praktiseres på de respektive afdelinger. 1.1. Klinisk erfaring. Alle gruppens medlemmer har i deres faglige virke oplevet, at tilstedeværelse og synlighed, på kort tid kan opbygge et samspil, en relation til den kritisk syge patient. Den opbyggede relation giver mulighed for at udøve sygepleje på det subjektive plan. Det giver sygeplejen dybde, muligheden for at komme helt ind i kernen af patienten og arbejde med det eksistentielle, som er en væsentlig del af den åndelige omsorg. På grund af den opbyggede relation begynder der at opstå tillid og respekt for hinanden. Tillid til at vi som fagprofessionelle kan varetage patientens behov. Respekt for at patienten er unik og har værdi i sig selv. Men vi er begyndt at mærke en stigende travlhed blandt vores kollegaer og os selv. Vores kerneydelser bliver mere og mere overfladiske, når der i forbindelse med udøvelsen af åndelig omsorg, er behov for at gå i dybden med vores fag. Prioritering af arbejdsopgaver gør det tiltagende svært, at tage vare på patientens åndelig behov, da vi oplever at det er den instrumentelle del af sygeplejen, der har højeste prioritet. Dette afspejles i flere af de oplevelser vi hver især har haft i praksis, hvor kollegaer har irettesat os, når vi har prioriteret den menneskelige omsorg frem for den instrumentelle sygepleje. Vi føler i bund og grund at denne kerneydelse er meget svær at praktisere, da den naturvidenskabelige tankegang er dominerende i sygeplejerskens virksomhedsfelt. 6 1.2. Beskrivelse af problemstilling. Ifølge sundhedsstyrelsen er målgruppen for den palliative indsats i Danmark, alle patienter med en livstruende sygdom (Sundhedsstyrelsen, 2011). Det er den basale palliative indsat vi vil beskæftige os med i dette projekt. Den basale palliative indsats udføres på flere af landets sygehusafdelinger, hvor hovedopgaven ikke er palliation, men hvor palliation er en del af plejen og omsorgen med udgangspunkt i afdelingernes speciale. Af alle patienter som modtager en specialiseret palliativ indsats, udgør kræftpatienter 96 %. Derfor er der ifølge sundhedsstyrelsen, ytret ønske fra fagprofessionelle og politikere om, at gøre viden på området mere omfangsrig. Om nødvendigt styrke indsatsen over for patienter med andre livstruende sygdomme (ibid). For det essentielt mindre antal af patienter, skal kvaliteten af den basale palliative indsats være høj. Det kræver blandt andet at de fagprofessionelle er velkvalificeret og har mulighed for at modtage supervision og udvikle deres viden. Ligeledes kræver det at ledelsen praktiserer de palliative behov og ikke blot nævner dem, men synliggøre dem som led i den almindelige pleje og omsorgs praksis (ibid). Der synes at være en grundlæggende enighed i samfundet om, at åndelige og eksistentielle problematikker skal erkendes, og er af betydning for mennesket (Sundhedsstyrelsen 1999). Udfordringen ligger i at afdelingerne på hospitalerne ligger inde med en kernekompetencer på et højt fagligt niveau, men inden for et relativt smalt speciale og samtidig skal levere en kompetent palliativ indsats (Palliativt videncenter & Trygfonden, 2013). Jacob Harder er en af mange som har lidt af en dødelig sygdom, og som i lang tid brugte dag ud og dag ind, på de danske sygehuse. I dag er han død, men inden da skrev han i samarbejde med Rita Nielsen, bogen Venteværelset. Han brugte de sidste måneder af sit liv på at reflektere over blandt andet det behandlingsforløb han havde været igennem, og hvordan det havde påvirket ham (Nielsen & Harder 2011). Bogen giver et klart indtryk af, at døende patienter har visse åndelige behov. Jacob Harder tror ikke at det er muligt for mennesker at fortælle deres egen historie sandfærdigt, men han er selv åben for udvalgte sandheder om sit eget liv. Han oplever i et af de første møder med sundhedsvæsenet, at personalet virker overbebyrdet. Aftaler aflyses eller bliver udskudt, og på trods af hans livstruende sygdom, bliver han bedt om at forholde sig afventende i forhold til undersøgelser og behandling (ibid, s. 45). Rita Nielsen beder i ”Venteværelset” Jacob om at reflektere over hvordan hospitalet fungerer. Dette til vejebragte følgende tanker: 7 ”Der er ingen fælles tankegang på hospitalet. Det er samlebåndsmentalitet. Jeg tror de er gode til at effektiviserer produktionen, men der tages ikke hensyn til ”varen”. Der er en økonomisk effektivitet. Jeg har et billede af, at det er på samme måde, man kører svin til Polen for at få dem slagtet. Der er også en økonomisk effektivitet. En passende sammenligning, synes jeg” (Nielsen & Harder 2011, s. 57). Der kan ud fra citatet tolkes, at Jacob Harder sammenligner patienter med en vare. Altså en genstand for en handel. Jacob Harder ønsker at blive behandlet anstændigt og som et menneske. Han efterlyser at der er nogle, som sætter sig ned og giver sig tid til at tale med ham omkring hans dødelige sygdom (ibid, s. 51). Verdenssundhedsorganisationen, WHO, er den retningsgivende og koordinerende myndighed for sundhed. Organisationen er ansvarlig for globale sundhedsspørgsmål og former dagsordenen i sundhedsforskning, udfærdiger normer, standarder og definitioner (World Health Organization 2014a). Herunder ses deres definition af palliativ pleje: “Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual” (World Health Organization, 2014b). Ifølge WHO, er palliativ pleje blandt andet, pleje og behandling af smerter og andre fysiske, psykiske, psykosociale og spirituelle problemer. Dette understreger at den døende patients åndelig behov, må tages i betragtning på lige fod med eksempelvis smerter, som er et fysisk symptom (ibid). Selv om det er et ønske fra Jacob Harder, at blive behandlet anstændigt, og WHO understreger at åndelige behov skal sidestilles med fysiske behov, så er det danske sundhedsvæsen ligeledes reguleret af love som giver patienter aktindsigt, høringsmuligheder og muligheder for at klage. Professor i folkesundhed Lone Scocozza problematisere at det er vanskeligt for patientrettighederne at slå igennem i forvaltningsloven (Scocozza 2012, s. 299). Man kan med udgangspunkt i Jacob Harders fortællinger ikke undgå at medtænke om hans patientrettigheder er blevet krænket. Ifølge Scocozza er patienternes rettigheder begrænset i forhold til lovgivningen. I lov om patienters retsstilling har man begrænset patienternes indflydelse på videregivelse af oplysninger i forhold til et aktuelt behandlingsforløb. Hun mener at patienternes rettigheder er underlagt et lægeligt skøn (ibid, s. 300). Velfærdsmodellen for det 21. århundrede har resulteret i en række strukturforandringer på sundhedsområdet (Pedersen, Greve & Højlund 2011, s. 9). Kendetegnet ved en reform er, at der bevidst sker forandringer i strukturer og processer med det formål, at få dem til at præstere bedre (ibid, s. 11). Nogle områder kommer i fokus andre udfases eller nedprioriteres. Det faglige selvstyre som indebærer at erhvervsgrupperne har indflydelse på uddannelse og struktur, er blandt de nedprioriterede områder (ibid, s. 9). 8 Afdelingsledelsens prioriteringer er påvirket af strukturændringerne, hvilket kan gøre det vanskeligt at følge sundhedsstyrelsens anbefalinger, vedrørende synliggørelse af den palliative indsats som led i almindelige praksis (Sundhedsstyrelsen, 2011). Lone Scocozza påpeger at planlægning og prioritering er overladt til sundhedsfaglige professioner, embedsmænd og politikerne (Scocozza 2012, s. 299). I en britisk artikel fra 2011, diskuteres de udfordringer som intensivsygeplejersker står overfor, når de skal yde omsorg til patienter, som ikke responderer på behandlingen eller hvor kurativ behandling, ikke er en mulighed (Efstathiou & Clifford 2011, s. 116). Almindeligvis indtræffer døden på kort tid når intensiv behandlingen ophører. Dette stiller store krav til sygeplejerskens evne til at yde omsorg og fysisk pleje til patienten, samt følelsesmæssig støtte til de pårørende. Et væsentligt element i den åndelige omsorg er, at skabe en fredelig død. At være anerkendende over for patienten og de pårørendes behov i slutningen af livet. Dette giver ifølge artiklen, en større tilfredshed hos de efterladte (ibid, s. 120). Når patienter bliver indlagt er de i en tilstand som kræver undersøgelse, behandling og sygeplejefaglige observationer. Det kan være en akut opstået sygdom eller en kronisk sygdom i forværring (Wichmann & Dich 2011, s. 391). Patientens fysiologiske behov er således det mest iøjnefaldende, mens åndelige eller eksistentielle behov kan være svære at få øje på (Steenfeldt 2006, s. 13). Som led i udarbejdelsen af vores empiri, blev informanterne bedt om at forklare hvordan de forstår begrebet åndelig omsorg. En informant udtaler følgende: "Det læner sig lidt op ad psykisk omsorg synes jeg. Det er omsorg som man ikke kan se som sådan. Det er noget som foregår i relationen. I det har tilfælde mellem sygeplejersken og patienten". Informanten er naturligvis godt klar over, at patienten har et grundlæggende fysiologisk behov, som er nødvendige for at opretholde liv. Frie luftveje, respiration og et stabilt kredsløb. Men informanten er også godt klar over, at patientens behov ikke kan tilgodeses af den instrumentelle sygepleje alene. Endvidere udtaler samme informant: "Det er alt det her du ved. Sympati og empati og alle de her dejlige begreber om at være til stede og nærværende og være der for patienten". Præmisserne for informantens forståelse af åndelig omsorg, styrkes af Merry Scheel påstand om, at sygeplejerskens virksomhedsfelt indeholder begreber som værdi, skøn og holdning og ikke kun naturvidenskabelige kendsgerninger (Scheel 2013, s. 49). Patienter med en akut opstået sygdom eller en kronisk sygdom i forværring ligger inden for rammerne af sygeplejerskens virksomhed. 9 Sygeplejersken har et selvstændigt ansvar for at udføre sygepleje og drage omsorg for døende patienter (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011). Som person er sygeplejersken en vigtig ressource i forhold til kommunikationen med den døende patient (Stokkebæk 2002, s. 239). Uden en kritisk vurdering og analyse af patientens behov for åndelig omsorg, minimeres patientens mulighed for at opleve sammenhæng i tilværelsen (Strand 2010, s. 23). Patienter tæt på døden vil i særlig grad blive konfronteret med store eksistentielle spørgsmål som kan have særligt betydning for den døende patient (Det Etiske Råd 2002). I en artikel fra 2006 kan man læse at, Rita Nielsen har foretaget en undersøgelse som bygger på interview af 12 alvorligt syge og døende patienter. Undersøgelsen havde til formål at forbedre kvaliteten af åndelig omsorg til patienterne og tilføje sygeplejerskerne flere kompetencer, på det pågældende område (Nielsen 2006, s. 51). Rita Nielsen nævner at den fysiske pleje og den åndelige omsorg, skal ses som en helhed. Det særlige kendetegn for den åndelige omsorg er, at den tilhører det eksistentielle og ikke de fysiske handlinger i plejen. Ud over sygeplejeprocessen mener hun at rutine, erfaring og viden er væsentlige elementer i plejen af de alvorligt syge og døende patienter (ibid, s. 53). En anden informant mener i tråd Rita Nielsen, at åndelig omsorg skal ses som en del af helhedsplejen. Begrebet åndelig omsorg definere informanten som: "Meget bredt, tænker jeg. Det er noget som fylder mest for os her på afdeling,hos de terminale patienter. Selvfølgelig fylder det hos alle patienter i et eller andet omfang". Informanten adskiller som Rita Nielsen den fysisk pleje og den åndelig omsorg. Udgangspunktet for informanten er den enkelte patients behov. "Åndelig omsorg er nok mindre fysisk pleje og mere af den psykiske snakkepleje i virkelighed. Selvfølgelig er det noget som man har fokus på hos alle patienter. Men nogle mere end andre". Rita Nielsen deler den åndelige dimension op i åndelige behov og åndelig omsorg. For hende er ånden, at sammenligne med livskraften, det inderste i et menneske (Nielsen 2006, s. 54). Det indbefatter således både det eksistentielle og det religiøse. Det eksistentielle tager udgangspunkt i de grundlæggende vilkår for livet. Her tænker Rita Nielsen på meningen med livet og hvad døden er. Det religiøse skal ses i forhold til gud eller de gudebilleder som patienterne måtte have med sig i forhold til kultur og traditioner. Begge aspekter af åndelig omsorg kommer i spil når livet bliver skrøbeligt (ibid). 10 I forbindelse med plejen at en kritisk syg patient, er tidsperspektivet ofte centralt for sygeplejerskens prioritering af de sygeplejefaglige interventioner. Sygeplejersken skal derfor, i et vist tempo, optimere patientens grundlæggende behov som er kompromitteret af sygdommen (Jastrup 2013, s. 21). I et masterprojekt fra 2012 reflekterer Kirsten Vinther over standardiseringens betydning for sygeplejefaget. Formålet med projektet er, at forholde sig kritisk til den aktuelle retning som sundhedsvæsenet og hermed sygeplejefaget bevæger sig i (Vinther 2012). I masterprojektet synligøre Kirsten Vinter, at det ikke altid er muligt at standardisering og god sygepleje er foreneligt. Når det er lægevidenskaben som bestemmer behandlingsplanen, undertrykker sygeplejersken ofte sin faglige vurderinger for at efterleve regionens standardiserede retningslinjer (ibid). Screeninger, checklister og scoreskemaer kan give anledning til følelse af rådvildhed, tvivl eller en mistroisk holdning over for udviklingen (ibid). Tilgangen til patienten kan føles mere opgavecentreret end patientcentreret. Kirsten Vinther påpeger at sygeplejersken altid, uanset grundlæggende værdiantagelser, vil forsøge at efterkomme det som er bærende for sundhedsvæsenet. Sygeplejersken bliver derfor udfordret på sine grundlæggende ønsker om, at udføre sygepleje, ud fra den enkelte patients ønsker og behov (ibid). 20. maj 2014 vedtog Dansk sygeplejeråd de seneste sygeplejeetiske retningslinjer. Retningslinjer som kan anvendes i sygeplejerskens daglige arbejde. De bygger på etiske grundværdier og principper inden for sygeplejerskens virksomhedsområde (Sygeplejeetisk råd 2014, s. 3). Nedenfor stående citat definerer omsorg: ”Omsorg udspiller sig i relationen mellem mennesker, mellem sygeplejersken og patienten. I relationen møder sygeplejersken patienten, sanser mennesket og møder ham eller hende i en forståelse båret af næstekærlighed. Heri ligger et moralsk princip om at handle sådan, at alle får samme muligheder for at leve det bedst mulige liv” (Sygeplejeetisk råd, 2014). Ud over at de sygeplejeetiske retningslinjer er anvendelige i hverdagen, så bør retningslinjerne til enhver tid afspejle samfundsudviklingen og den lovgivning som regulere sygeplejerskens virksomhedsområde (Sygeplejeetisk råd 2014, s. 3) I bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje kan man læse at uddannelsen skal være i overensstemmelse med befolkningens behov for sygepleje. Som sygeplejerske skal man, ifølge lovgivningen, formidle, lede og udføre sygepleje af blandt andet lindrende karakter (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008). 11 1.3. Afgrænsning. Til legitimering af problemstillingen, er der anvendt danske såvel udenlandske artikler, hvor forfatterne har reflekteret over nogle af de udfordringer som sygeplejersker står med i hverdagen. Så som at varetage mange teknisk, medicinske og evidensbaserede opgaver i sygeplejen. Det er fagligt begrundet ud fra forskellige forfattere som beskæftiger med teorier af sygeplejefaglig relevans. Vi har med udgangspunkt i den nuværende sundhedspolitik og de beskrevne udfordringer, valgt at beskæftige os med hvilke problematikker det skaber for sygeplejersken, i forhold til udøve den basale palliative indsats, med fokus på den åndelige omsorg. For at afgrænse projektets deltagere. Har vi valgt at undlade sygeplejersker fra hospice og palliative enheder og fokuseret på sygeplejersker på somatiske afdelinger med en blandet variation af behandlingsforløb og hvor den basale palliation er i spil. 1.4. Problemformulering. Hvilke barriere møder sygeplejersken, i sin udøvelse af åndelig omsorg til den døende patient, på et alment, somatisk hospitals afsnit, og hvilken betydning har disse barriere, for sygeplejerskens udøvelse af åndelig omsorg? 1.5. Formål. Projektets formål er at undersøge hvilke faktorer som påvirker sygeplejerskens muligheder for at yde åndelig omsorg til den døende patient, og ønsker at opnå forståelse for hvorfor den åndelige omsorg umiddelbart virker som et nedprioriteret område. Projektet er relevant fordi der er behov for at styrke den basale palliative indsats for patienter med en anden livstruende sygdom end kræft. Ligeledes er projektet brugbart når der skal opnås større viden og forståelse for barrierenes betydning for udførelsen af den åndelige omsorg. Projektet vil være til gavn og inspiration for kommende og færdiguddannede sygeplejersker, som kunne tænke sig en mere omfangsrig viden omkring åndelig omsorg. 2.0. Metode. I det følgende afsnit redegøres for vores metodiske og videnskabsteoretiske overvejelser i forbindelse med tilblivelsen af projektet, herunder litteratursøgnings processen. Ligeledes præsenteres læseren for opgavens empiriske materiale, anvendte teorier og metode til bearbejdelse af empirien. 12 2.1. Litteratursøgning. Ved litteratursøgningens start anvendtes en bevidst tilfældig søgning. Vi søgte først og fremmest på relevante hjemmesider og databaser, så som UCSJ’s biblioteksdatabase, blibliotek.dk, Sygeplejersken.dk, Klinisksygepleje.dk og sst.dk. Ved denne søgning fandt vi brugbare artikler og master projekter, som inspirerede til vores videre arbejde med problemstillingen. Efter udvælgelsen af litteratur, foretoges der en kædesøgning. Udgangspunktet var artiklernes referencer samt søgning efter relevant litteratur (Glasdam 2011, s. 38). Ved denne søgning skal man være opmærksom på at litteraturen ofte er af ældre dato, jo længere ud i kæderne man kommer (ibid). Herefter gik vi i gang med en systematisk søgning. En systematisk søgning anvendes til og finde det nyeste om det pågældende emne og anvendes ofte som hele emneord og i bibliografiske databaser (ibid). Inden søgningen udvalgte vi de ord, som vi fandt anvendelige i en systematisk søgning. Følgende ord blev udvalgt: Åndelig, omsorg, ”åndelig omsorg”, død, terminal, palliativ, sygepleje, sygeplejerske, rolle. Vi søgte på databaserne Cinahl og PubMED, og i den forbindelse blev de udvalgte søgeord, oversat til engelsk. Ordene blev på forskelligvis kombineret med hinanden ved hjælp af boolske operatorer, så som ”AND” ”OR” og ”NOT”. Vi anvendte ligeledes trunkering efter hvert ord, for at sikre at forskellige endelser og bøjninger af ordene, kom med i søgningen. Ved brug af operatorer er det vigtigt af have viden om, hvilke betydning den enkelte operator har, så vigtige poster ikke går tabt (Glasdam 2011, s. 39). I søgningen anvendtes simpelt søgning. Simpel søgning blev valgt da det var en søgning som var kompleks. Ved denne form for søgning, bruges søgehistorien som den enkelte database generer, hvorefter kombinationerne anvendes (ibid). Ved anvendelse af de generede kombinationer, opstod der overskuelige og relevante hits. Efterfølgende blev abstracts gennemlæst, med relevans for problemstillingen. Der er sideløbende udarbejdet en søgeprotokol, som kan give læseren et større overblik over søgehistorikken, samt søgningsprocessen. Dette er vedlagt som bilag 1. 2.1.1. Inklusionskriterier. Vi har valgt at medtage litteratur fra 2004, og frem til i dag. Dette for at undgå at litteraturen er forældet. Litteraturen skal være nordisk og engelsksproget. Studier der ønskes undersøgt, omhandler sygeplejerskens udøvelse af åndelig omsorg til den døende patient på en somatisk afdeling, og om sygeplejerskerne oplever barriere i sin udførelse af åndelig omsorg. 13 2.1.2. Eksklusionskriterier. I søgningen efter litteratur, blev litteratur omhandlende palliative enheder frasorteret. Dette da det formodes at sygeplejersken på et specialiseret niveau, står over for andre barrierer. Ud over det medtages litteratur omhandlende børn og unge ikke, da problemstillingen tager udgangspunkt i en almen somatisk afdeling. Litteratur omhandlende ikke-vestlige lande er ekskluderet, da det vil være svært og sammenligne. De udvalgte artikler er fundet på troværdigvis og er vurderet anvendelige ud fra anvendelse af VAKSguiden. Guiden er udarbejdet til vurdering af videnskabelige kvalitative artikler (Glasdam 2011, s. 50). Når VAKS- guiden anvendes skabes der et overblik over styrker og svagheder ved den enkelte artikel. 2.2. Videnskabsteoretisk position. På baggrund af vores problemformulering, dannes projektet ud fra et humanvidenskabeligt perspektiv, med udgangspunkt i en fænomenologisk-hermeneutisk videnskabsteoretisk tilgang. Med det humanistiske menneskesyn som præger den humanvidenskabelige genre, opfattes mennesker som bevidste individer, med tanker og følelser relateret til den virkelighed som de nu engang er en del af (Birkler 2007, s. 93). Med en fænomenologiske-hermeneutisk tilgang, bestræbes der på at opnå indsigt i, og forståelse af, individers erfaringer ud fra deres livsverden, og nøglebegreberne er her forståelse og fortolkning (ibid, s. 95-110). Da vores projekt netop søger at opnå indsigt i en gruppe menneskers livsverden og deres erfaringer set i lyset af denne - her i relation til fænomenet åndelig omsorg - findes en humanvidenskabelig og fænomenologisk-hermeneutisk tilgang netop anvendelig. 2.2.1. Fænomenologi. Fænomenologien blev grundlagt af den tyske filosof Edmund Husserl i starten af 1900 tallet. Martin Heidegger, som var Husserls elev, og Maurice Merleau-Ponty anses også som værende forgangsmænd for fænomenologien, i kraft af deres videreudvikling af Husserls fænomenologi (Kristensen 2007, s.182). I fænomenologien er begreberne ”den levede erfaring” og ”livsverden” helt centrale. Den levede erfaring er et udtryk for, hvordan et givent fænomen præsenterer sig for bevidstheden hos det enkelte menneske, set i lyset af hans eller hendes livsverden (Kristensen 2007, s.183-184). Med livsverden forstås den del af verdenen, vi som mennesker tager for givet med vores fornuft, og det er ligeledes den sociale verden vi er en del af, sammen med andre mennesker (Friberg & Öhlén 2014, s. 335-336). 14 I fænomenologien er målet at lave en beskrivelse af et givent fænomen, som det ses fra den udforskede persons livsverden, og sådan som den person opfatter fænomenet – altså en beskrivelse af den udforskede persons levede erfaringer (Birkler 2007, s. 109). Disse levede erfaringer skal forurenes så lidt som muligt, af forskerens meninger og holdninger. Husserl anvender i forbindelse med dette begrebet Epoché. Epoché betyder ”holde tilbage”, hvilket er en nødvendighed for at få en objektiv beskrivelse af en persons levede erfaringer. Man skal, som Birkler siger det, forsøge at tage afstand fra sin egen livsverden, forforståelse, meninger og holdninger (ibid, s. 109). De fænomenologiske principper anvendes hovedsagligt i forbindelse med indsamling af empirien, samt i første og anden del af analysen, hvor temaer og meningsbærende enheder skal fremfindes. Analysemetoden er inspireret af Malterod, og udarbejdet af Dahlager og Fredslund. Ved at anvende fænomenologiens principper, og særligt princippet om at sætte parentes om vores forforståelse, undgår vi at ”forurene” og fortolke vores empiri, inden den egentlige fortolkningsproces går i gang, i den sidste del af analysen (Dahlager og Fredslund 2012, s. 175). 2.2.2. Hermeneutik. Hermeneutikken er en efterhånden gammel gren inden for den videnskabelige og filosofiske verden, og opstod i 1500 tallet i et forsøg på at finde sandhedsindholdet i primært antikke og bibelske tekster. Selvom hermeneutikken på mange områder ser ud i dag, som den gjorde i 1500 tallet, er den flere gange blevet omskrevet. Senest af Hans-Georg Gadamer og hans forgænger Martin Heidegger (Dahlager og Fredslund 2012, s. 157). Vi tager udgangspunkt i Dahlager og Fredslunds hermeneutiske udlægning, som er basere på Gadamers hermeneutiske tanker (ibid). En vigtig del af hermeneutikken, som ses både i den moderne og tidligere tiders hermeneutik er, den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel er en betegnelse for hvordan meningen, og/eller sandheden i en tekst skal findes. Den hermeneutiske cirkel beskrives således: ”At vi kun kan forstå meningen med de enkelte dele, ved at se dem i sammenhæng med deres helhed, og kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele der skaber helheden” (Dahlager og Fredslund 2012, s. 159). Ud over dem hermeneutiske cirkel, kredser Gadamers hermeneutik om vores forforståelse, situation, forståelseshorisont og horisontsammensmeltning (ibid, s. 157-158). Når Gadamer mener at vores forforståelse har betydning i en forståelsessituation, hænger det sammen med hans opfattelse af subjekt/objektforholdet. Han gør op med den klassiske hermeneutiks subjekt/objekt adskillelse, og mener ikke at man som udforskende subjekt, kan forholde sig helt neutralt til det udforskede objekt. 15 Dermed bliver den udforskende altså integreret i den hermeneutiske cirkel, og skal forholde sig til sig selv og til sin forforståelse (ibid, s. 160). Det er med vores forforståelse, og ved bevidstliggørelsen af denne, at vi ved hvilke forskningsspørgsmål vi ønsker at stille, og det er med forforståelsen at vi møder den/det andet, og derigennem opnå en ny forståelse. Dermed er forforståelse og fordomme ikke blot en evigt tilstedeværende faktor, men en nødvendighed i en forståelsesproces. Uden den ville vi ikke være i stand til at forstå (ibid, s. 161-162) Vores forforståelse udspringer fra vores situation og forståelseshorisont. Det er vores samlede erfaringer, viden, og hele vores personlige historie, der udgøre denne horisont (ibid, s. 162). Det er i mødet med andre horisonter, og når vi sætter os i den andens sted, at vores forståelseshorisont sættes i spil. Derigennem kan vi opnå ny forståelse og udvide vores samlede forståelseshorisont. Dette kaldes af Gadamer for horisontsammensmeltning (ibid, s. 165). I opgaven sættes vores forforståelse i spil helt fra starten af opgaven. Vores problemformulering er blevet til på baggrund af den viden vi på forhånd har om emnet. Når denne viden, eller i denne kontekst forforståelse, udfordres igennem opgaven, er der tale om at vi sætter vores forforståelse i spil. Mødet med den andens horisont, samt horisontsammensmeltningen, sker under bearbejdningen og analysen af vores empiri. Empirien giver os et indblik i et andet menneskes liv og situation, og udgøre i denne sammenhæng altså den andens horisont. Ved aktivt at forholde os til vores egen forforståelse, og ved at anvende principperne i den hermeneutiske cirkel når vi analyserer empirien, kan vi opnå horisontsammensmeltning med ”den anden”, og dermed opnå en ny forståelse. 2.2.3. Vores forforståelse. Som det ovenfor er beskrevet, har forforståelsen stor betydning for den forståelsesproces vi i opgaven vil bevæge os igennem (Dahlager & Fredslund 2012, s. 161). Derfor skal læseren kort præsenteres for vores baggrund, og vores forståelse af problematikken, som den ser ud nu, ved projektets start. For at afdække vores forforståelse, afholdte vi ved projektets start et møde, med det formål at diskutere meninger og holdninger med hinanden, og for at italesætte de oplevelser vi har, og de erfaringer vi har gjort os. Vi er alle fire social- og sundhedsassistenter, og har tilsammen en bred og alsidig erfaring fra både den primære og sekundære sundhedssektor. I vores tid som social- og sundhedsassistenter, og ikke mindst som sygeplejerskestuderende, har vi mødt mange døende patienter, og der igennem opbygget vores forståelses horisont, i forhold til at yde åndelig omsorg til den døende patient. 16 I gruppen udtrykkes der en fælles holdning om, at der i bund og grund ikke er tid til den døende patient, og de åndelige behov han eller hun måtte have. Særligt i hospitalsvæsenet oplever vi dette problem. I forvejen er der for mange opgaver til for få hænder, og når en døende patient bliver en del af disse opgaver, så bliver patientens psykiske behov ganske enkelt ”glemt”, bevidst som ubevidst. Et andet aspekt er prioriteringen af den tid, vi nu engang har. Det ene gruppe medlem har oplevet at blive udskældt, fordi der blev brugt 20 minutter på at tale med en døende patient, og man derfor nåede at måle et blodsukker på en anden patient, inden vedkommende spiste sin aftensmad. Episoden er ikke enestående, og det sker jævnligt at vi irettesættes, hvis vi bruger for meget tid på at tale med patienterne. Dette tyder altså på at der hersker en kultur, hvor den instrumentelle og fysiske pleje bliver prioriteret langt højere end den psykiske pleje, og her i relation til en døende patient. Der blev ytret mange holdninger og meninger, men følgende er essensen af vores samtale: At vi oplever at der rent opgavemæssigt ikke er meget tid til at udforske og opfylde den døende patients åndelige behov, samt at den fysiske, instrumentelle pleje prioriteres højere end psykisk omsorg, og tiden altså bruges på dette. 2.3. Præsentation af valgte teorier. I dette afsnit præsenteres de teorier som anvendes til bearbejdningen af opgavens empiriske materiale. Teoretikerne bag teorierne er Kari Martinsen samt Edgar Schein. De to teoretikeres teori er gennemgående i opgavens analytiske del, og bliver derfor præsenteret i dette afsnit. Der nævnes og anvendes andre teorier i analysen, men da de ikke i samme grad er en bærende del af analysen, præsenteres de ikke nærmere. 2.3.1. Edgar H. Schein. Professor Edgar Henry Schein, født 1928, er underviser, konsulent, forsker og forfatter. Schein har tidligere været konsulent inden for virksomhedskultur- organisationskultur, samt været organisationsudvikler og beskæftiget sig med ledelse. Ligeledes har han arbejdet med kulturanalyse og udvikling af karrierer hos en række virksomheder i USA og andre lande. Schein kombinerer i sit arbejde ofte, sociologi, socialpsykologi og antropologi. Schein anses for at være en medvirkende grundlægger af organisationspsykologi (Schein 1994, s. 9). 17 I organisationskultur taler Schein om tre niveauer: Artefaktor: Synlige organisatoriske kulturer og processor. Skueværdier: Strategier, mål og filosofier. Grundlæggende antagelser: ”Taget- for- givet” anskuelser, tanker, følelser, opfattelser (ultimative kilde til værdier og handlinger) (ibid, s. 24). De tre niveauer strækker sig fra at være håndgribelige, til at være tilkendegivelser som kan ses og føles. Disse grundlæggende antagelser definerer Schein som en del af kulturens kerne. Medlemmerne af kulturen har forskellige skueværdier, adfærdsregler og normer. Disse anvendes af medlemmerne til at tydeliggøre kulturen for andre og sig selv (ibid, s. 24). Kulturanalyse er ikke en forenklet proces, og vi tilkendegiver at Scheins model er anvendelig til at se hvilke faktorer der spiller ind, i forhold til sygeplejerskernes mulige barrierer i udøvelsen af den åndelige omsorg. 2.3.2. Kari Martinsen. Kari Martinsen, født 1943, blev uddannet sygeplejerske i 1964. Martinsen anses for og være mere filosof end en egentlig sygepleje teoretiker. Martinsen har et kritisk syn på sygeplejen og har med hendes omsorgstænkning præget sygeplejen i Danmark, siden midt 70`erne. Martinsen forholdte sig kritisk til videnskabelig professionstænkning, da patienterne ikke fik den omsorg som de havde behov for. Kari Martinsen skriver ikke direkte om åndelig omsorg, men om forholdet mellem sygeplejerske og patienten. Hvis sygeplejersken er sansende- åben og opmærksom på patientens behov samt livssyn, så vil åndelig omsorg blive en del af sygeplejen. Derfor kan Martinsen teori anvendes på trods af, at hun ikke beskriver den åndelige omsorg direkte (Overgaard 2003, s. 57). Vi har valgt Kari Martinsen da hun ud fra sin omsorgstækning, har et kollektivistisk menneskesyn. Hvor det grundlæggende er afhængighed og relationer mellem mennesker. I dette tilfælde, forholdet mellem sygeplejerske og patient. Omsorg er forudsætning for alt liv og omsorg er menneskers positive udfoldelser gennem det gode (Alvsvåg 2011, s. 192). Der vil blive analyseret ud fra Martinsens kritiske syn på den teknisk-instrumentelle livsforståelse. Hun mener at der i dagens sundhedsvæsen konstant vejes og registreres. Hun mener ligeledes at sygeplejeprocessen er blevet den nye positivisme i sygeplejen. En positivisme hvor patienten bliver objekt og ikke medmenneske, fordi sygepleje herved bliver reduceret til problemløsning, og følelser samt intuition må tilsidesættes, da de ikke kan måles (Martinsen 1994, s. 46). Vi har valgt og tage udgangspunkt i Martinsens værker ” fra Max til Løgstrup, om etik og sanselighed i sygeplejen”, “Å se og Å innse”, “Øyet og Kallet” samt ”samtalen, skønnet og evidensen”. 18 2.4. Det kvalitative forskningsinterview. Til indsamling af empiri anvendes det kvalitative, semistrukturerede forskningsinterview. Et forskningsinterview giver os mulighed for at få indblik i en persons livsverden og erfaringer fra forskellige situationer, med udgangspunkt i den interviewedes egne ord (Danielson 2012, s. 164). Det semistrukturerede interview er en fleksibel form for interview, der kendetegnes ved at det styres af en interviewguide med åbne spørgsmål, som intervieweren kan støtte sig op ad, i løbet af interviewet. Det er meningen at den pågående samtale skal være styrende for hvornår, og i det hele taget om, de enkelte spørgsmål skal stilles. De er derfor ikke underlagt nogen former for spørgeorden (ibid, s. 165). I øvrigt er det essentielt at spørgeguiden er kort, og ikke fylder mere end en hel A4 side. Dette for at skabe overblik, og undgå at det bliver en forstyrrelse (ibid, s. 165). Interviewguiden kan i projektet ses som bilag 2. I de følgende afsnit redegøres for de overvejelser vi har haft, og beslutninger vi har taget, i forhold til planlægning og udførelse af interviewundersøgelsen. 2.4.1. Udvælgelses kriterier. Først og fremmest måtte vores informanter være sygeplejersker med en stilling på et somatisk, kirurgisk eller medicinsk, sengeafsnit. Informanterne måtte endvidere arbejde på afdelinger hvor der blev udført sygepleje til kritisk syge patienter, og/eller til patienter hvis tilstand inden for kort tid kunne udvikle sig i en kritisk retning. Da vi kontaktede de respektive afdelinger i søgen efter informanter, gjorde vi det klart at vi kun ønskede at inkludere sygeplejersker der havde erfaring med at yde omsorg til døende patienter. Vi har ekskluderet sygeplejersker, som arbejder på hospices og palliative afsnit. Hospices og palliative afdelinger udskiller sig betydeligt fra andre afdelinger i sundhedsvæsenet, ved udelukkende at have fokus på den terminale patient. Sygeplejerskerne på disse specialiserede afdelinger og hospices, er særligt uddannede til at varetage den palliative del af sygeplejen, herunder den åndelige omsorg, og afdelingerne er normeret dertil. Dette med henblik på at sikre patienter og pårørende en værdig død (Spile 2011, s. 413, 414). Forudsætningerne for at yde åndelig omsorg på disse afsnit, kan derfor ikke sammenlignes med de rammer der er på det almindelige sengeafsnit, og derfor ekskluderes disse sygeplejersker. 2.4.2. Antal informanter. Der findes intet klart svar på hvor mange informanter man skal bruge, men vi har valgt at tage udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns bud på dette. De skriver at man skal interview så mange personer som det er nødvendigt for at finde ud af det, du har brug for at vide (2009, s. 133). Med det mener han, at man skal interviewe indtil der forekommer ganske lidt ny viden. 19 Med andre ord, når der er opnået datamætning (ibid, s. 133). Med udgangspunkt i projektets rammer blev det besluttet at interviewe tre sygeplejersker til at starte med, for herefter at vurdere om datamætningen var opnået, eller om der var behov for at foretage yderligere interviews. Det viste sig at det tredje interview bidrog med ganske lidt ny viden, der kunne bruges til at besvare vores problemstilling, og vi vurderede derfor at der ikke var behov for at foretage yderligere interviews. Ifølge Kvale og Brinkmann er transskribering en ofte krævende og trættende proces, der tager lang tid. Et interview af en times varighed, tager en erfaren sekretær omkring 5 timer at transskribere, og det giver et udskrift på op til 25 sider (2009, s. 202). Dette viser at det for os, som ikke har noget nævneværdig erfaring med transskribering, bliver en lang og tidskrævende proces. Det er med udgangspunkt i dette, at vi har brugt få informanter. Desuden nævner Kvale og Brinkmann, at en for stor mængder informanter, kan resultere i manglende tid til at gå i dybden med analyse (ibid, s. 134). 2.4.3. Valg af informanter. Sygehusvalget tog udgangspunkt i de sygehuse som vi havde gode erfaringer med, i forhold til innovation og forskning. På de udvalgte sygehuses hjemmeside, kunne vi danne os et overblik over de afdelinger som kunne være interessante, og hvilke vi på forhånd kunne ekskludere. Valget af sygehusafdelinger blev styret af vores problemformulering. De afdelinger som kunne inkluderes skulle således være somatiske sengeafsnit med forskellige patientforløb og hermed forskellige krav til sygeplejerskens prioritering af opgaver og hensynet til patienten. Afdelingssygeplejerskerne på de tre udvalgte sengeafsnittet blev kontaktet via e-mail, og blev bedt om at udvælge en sygeplejerske, som frivilligt ville medvirker til et interview. De sygeplejersker som gav tilsagn om at deltage, blev på denne måde tilfældigt udvalgt. Desværre valgte en afdelingssygeplejerske at afbryde samarbejdet uden grund, og der blev udvalgt to sygeplejersker fra en af de to resterende afdelinger, vi havde et samarbejde med. Efterfølgende blev de udvalgte informanter kontaktet via e-mail, med henblik på at arrangere aftaler om tid og sted, samt at informere deltagerne om samtykke, formål m.m. Dette uddybes i nedenstående afsnit. På grund af et begrænset kendskab til afdelingernes faciliteter, bad vi informanterne om at finde egnede lokaler på deres afdeling/hospital, hvor vi kunne afholde interviewene. 2.4.4. Etiske og juridiske overvejelser. Inden projektets start, blev det undersøgt om projektet skulle anmeldes til datatilsynet eller andre steder. På datatilsynets hjemmeside fremgår det tydeligt, at blandt andet bachelorprojekter ikke skal anmeldes, men at den studerende dog skal følge persondataloven (datatilsynet, 2014). 20 Dette indebærer at der skal indhentes informeret samtykke fra alle deltagere, og at den indhentede data skal være ”anonymiseret, opbevares utilgængeligt for uvedkommende, og destrueres senest tre uger efter eksamination (ibid). Deltagere skal ligeledes informeres om følgende: De studerenes navne, projektets formål, at deltagelse er frivillig, og at samtykke kan tilbagetrækkes til alle tider (ibid). Vi har i gruppen sikret at indhentning af samtykke, information til deltagere og opbevaring af fortroligt materiale, sker i overensstemmelse med persondataloven, og er dermed af den overbevisning, at projektet er udført etisk og juridisk forsvarligt. Samtykke erklæringerne er vedlagt som bilag 3. Det skal nævnes at der også er indhentet tilladelse fra afdelingssygeplejerskerne på de enkelte afsnit, inden informanterne blev kontaktet og informeret. Dette jf. juridiske retningslinjer. Et af gruppemedlemmerne arbejder på samme afdeling, som to af vores informanter. Vi har været opmærksomme på at det potentielt set, kunne være problematisk hvis dette gruppemedlem deltog i interviewet af disse informanter. Dette da nogle af vores spørgsmål omhandler afdelingens kultur og andre mere eller mindre følsomme emner, som kan være svære at dele med en kollega. Af den grund deltog gruppemedlemmet ikke ved disse interviews, med den forhåbning at undgå ubehag for informanterne, og ikke mindst bias (Kvale & Brinkmann 2009, s. 93). 2.4.5. Roller. Til alle tre interviews, var der mindst to personer tilstede. Inden interviewende blev afholdt, aftale vi derfor hvilke roller vi hver især skulle påtage os. Fordelingen har været konstant. Én interviewperson og en der sørgede for at vores diktafon/telefon optog under hele interviewet. Denne person tog også noter. I de tilfælde hvor tredjemanden var med, tog to personer noter, og en af disse kontrollerede samtidigt optagelsen. Rollefordelingen havde det formål, at alle kendte deres plads, og der herskede ikke tvivl om hvorvidt andre end interviewer måtte tale, og så videre. Dette har bevirket at interviewende er blevet gennemført uden afbrydelser fra de deltagende studerende, og uden ventetid imellem ankomst, og interviewets start. 2.4.6. Transskribering. Vi vidste på forhånd at det ville blive arbejdskrævende, at lave en detaljeret transskription af de udførte interview. Derfor undersøgte vi markedet for transskriptionsprogrammer som var gratis og let anvendelige. Vi fandt programmet ”Listen N Write”, som i alt sin enkelthed består af en medieafspiller og et skriveprogram integreret med hinanden. I medieafspilleren kunne man bl.a. reducere afspilningshastigheden. Vi havde i alt 80 minutters optaget interview, og efter transskribering fyldte de udskrevne interviews cirka 27 sider, med en linjeafstand på halvanden. 21 Christensen, Nielsen & Schmidt skriver, at den valgte analyse metode er afgørende for udformningen af transskriptionen (Christensen, Nielsen & Schmidt 2012, s. 77). Med vores hermeneutisk tilgang til interviewet, havde vi brug for centrale begreber. Derfor valgte vi at udskrive de færdige, afsluttede sætninger, og anvende disse i vores analyse. Som forskere har vi selv transskriberet og udskrevet, og derfor er flere analyser, som Christensen, Nielsen & Schmidt påpeger, allerede begyndt under transskriptionen (2012, s. 77). 2.5. Metode til analyse af empiri. I dette afsnit præsenteres den analysemetode, som anvendes til bearbejdelse af opgavens empiri. Metoden beskrives trin for trin, og for hvert trin præsenteres gruppens fremgangsmåde og de eventuelle fund. Den anvendte analysemetode er udviklet af Dahlager og Fredslund, og er baseret på en dekontekstualisering samt en rekontekstualisering af empirien. Det vil sige, at der hives dele ud af teksten - helheden - for at betragte disse dele nærmere, hvorpå delene sammensættes igen, men på en ny måde. Det er essensen af en de- og rekontekstualisering (Dahlager & Fredslund 2012, s. 175). Analysen er opdelt i fire trin: Helhedsindtryk. Meningsbærende enheder identificeres. Operationalisering. Rekontekstualisering De første tre trin, er fænomenologisk inspireret, og det sidste trin er hermeneutisk inspireret (ibid s. 176-177). I praksis har det haft den betydning, at vi har forsøgt at sætte vores forforståelse i parentes, i de første tre faser, og først har tolket og aktivt anvendt vores forforståelse i den fjerde, og sidste, fase. Vi er dog bevidste om at det aldrig helt kan lade sig gøre (ibid, s. 175). 2.5.1. Helhedsindtryk. Første trin handler i sin enkelthed om at gennemlæse det materiale, som er genstand for analyse. Dette giver os et helhedsindtryk af teksten (ibid, s. 176). Vi gennemlæste hver især de tre interviews igennem, og fortale på skift hinanden hvad meningen med hvert interview var. Dette for at sikre at forskellige nuancer i interviewende kom frem. Allerede i dette trin havde vi, bevidst som ubevidst, fundet flere citater og temaer, som var relevante at medbringe i analysens 2. trin. 22 2.5.2. Meningsbærende enheder. I dette trin skal materialet organiseres i meningsbærende enheder, bestående af citater fra teksten, som har relevans for problemformuleringen (ibid, s. 176). Tekster kan være lange, og der vil ofte være masser af materiale som ikke har relevans for netop det problem man har fokus på, og derfor er det nødvendigt at fremfinde og isolere, det der giver mening. De meningsbærende enheder tildeles hver et tema, og kategoriseres ud fra disse (ibid, s. 176). De temaer som enhederne blev tildelt, valgte vi ikke på forhånd, men blev til ud fra det der blev sagt i interviewende. Vi fremfandt i alt 10 temaer: Rammer Menneskesyn Tid Kompetencer Digitalisering Relation Dokumentation Kultur Effektivisering Organisation De 10 temaer som her ses, er et bud på de barriere der opstår, i forbindelse med sygeplejerskens udøvelse af åndelig omsorg, på en somatisk hospitals afdeling. 2.5.3. Operationalisering. I dette trin, bliver kategorierne gennemgået igen, for at lave en operationalisering. Skal kategorierne slås sammen, dækker de over andre egenskaber, og skal der laves subtemaer. Det er her den endelige tematisering dannes (Dahlager & Fredslund 2012, s. 176). Efter nærmere gennemgang fandt vi flere kategorier som med fordel kunne slås sammen. De dækkede bredt, og det var svært at adskille dem. Efter operationalisering fremkom syv temaer, herunder tre subtemaer: Organisation – subtemaer: Kultur og Relationer rammer Dokumentation Tid Effektivisering – subtemaer: Menneskesyn Kompetencer Digitalisering. 2.5.4. Rekontekstualisering. I dette fjerde og sidste trin, sættes teksten igen sammen, men på en ny måde. Man fokusere på hvordan man kan forstå teksten i relation til problemformuleringen, frem for at vise hvad teksten siger. Dette gøres i opgavens næste del - analyse afsnittet. Der udvælges tre, fremtrædende temaer til dybere analyse: ”Manglende tid”, ”menneskesyn” og ”effektivisering”, inklusiv subtema. 23 3.0. Analyse og diskussion af fund. I følgende afsnit foretages en dybdegående analyse og fortolkning af koderne ”Manglende tid”, ”menneskesyn” og ”effektivisering”. Vi vil ligeledes diskutere empiriens fund, med de teorier vi tidligere har præsenteret læseren for. 3.1. Manglende tid. I empirien finder vi flere eksempler på, hvordan tiden, eller mere korrekt mangel på samme, opleves af sygeplejersken som en barriere i udøvelsen af den åndelige omsorg. Følgende citat afspejler denne gennemgående holdning: ”Mere tid, altså normeringen, skal jo bedre hvis man skal yde terminalpleje med åndelig omsorg. Du kan ikke være tilstede på samme måde, hvis du skal passe 7 andre patienter samtidig. Det kan ikke fysisk lade sig gøre. Så det er ikke fordi det ikke er accepteret eller noget i kulturen på afdelingen. ” I citatet giver sygeplejersken udtryk for, at tiden ikke er der til at yde åndelig omsorg. Hun mener at der ikke er plads til at ”være til stede” hos den terminale patient, når man samtidig skal yde sygepleje for de mange andre patienter, man som sygeplejerske har ansvaret for. At yde åndelig omsorg kræver, ifølge Stiffos-Hansen og Kallenberg, opmærksomhed på patientens eksistentielle spørgsmål og ressourcer, at lytte til hvilken mening disse eksistentielle forhold har i patientens livshistorie og hjælpe patienten med at bearbejde disse spørgsmål, ud fra hans eller hendes livssyn (Steenfeldt 2006, s. 12). At skulle yde åndelig omsorg ud fra denne definition, ville angiveligt kræve både at være til stede hos patienten, og naturligvis tiden til at være til stede. Dette synes også at være tilfældet når vi tager udgangspunkt i Kari Martinsens omsorgstænkning. Martinsen siger, at omsorg altid forudsætter to personer – den der lider, omsorgsmodtageren, og den der bekymre sig for, og har omtanke for den lidende, omsorgsudøveren. En anden forudsætningerne for at yde omsorg for et andet menneske, er at man forstår den andens situation (Martinsen 2008, s. 68-69). Set i lyset af Martinsens tanker, må det være ganske svært, om ikke umuligt, for sygeplejersken at yde åndelig omsorg. Omsorgen, herunder den åndelige, kræver som nævnt to parter, og i citatet får man opfattelsen af, et den ene af disse parter mangler, nemlig sygeplejersken eller omsorgsudøveren. Selv om sygeplejersken skulle være tilstede, fysisk, i korte øjeblikke, så giver citatets ordlyd indtryk af, at denne korte tilstedeværelse, ikke er nok for sygeplejersen til at forstå patientens situation, hvilket er en af forudsætningerne for at kunne yde omsorg. 24 Forståelse er et vigtigt begreb i Martinsens teorier, men står dog ikke alene. Forståelse er flettet sammen med begrebet sansning, hvor sansning er vejen til forståelse. Det er igennem åben sansning at vi lever i en fælles verden, hvor vi udlevere os selv, og forholder os til hinanden. Dette samspil imellem sansning og forståelse, kender vi som begrebet ”Skønnet”, og i en sygeplejefaglig sammenhæng, ”Det faglige skøn” (Martinsen 2000, s. 22-24). Det at sanse og forstå den anden via det faglige skøn, består af to komponenter: At man igennem følsom åbenhed ser appellen om livsmod i den andens lidelse. At man bruger faglighed til forstå den anden, og handler godt for ham/hende. (Martinsen 2002, s. 146). Processen med at identificere en patients behov for åndelige omsorg (og behov for omsorg i det hele taget), for der igennem at opfylde disse, sker igennem samtalen. Martinsen pointerer at samtalen fordre til at vi som sygeplejersker er nærværende. Vi skal give patienten og os selv tid til at samtale, og vi skal tage os tid (Martinsen 2007, s. 48). At kunne forstå den andens situation, kræver altså mere end bare at identificere de umiddelbare behov der måtte opstå hos den terminale patient. Fysiske som psykiske. Det kræver sansning og følsomhed at forstå patientens livssituation, og dermed hans eller hendes behov. Dette kræver, som Martinsen også siger, at man har tiden til at gå ind i disse samtaler. Så når sygeplejersken har en oplevelse af at manglende tid er en barriere i udøvelsen den åndelige omsorg, kan det forstås som om, at det er selve samtalen, nærværet og den sansende indstilling der ikke er tid eller plads til, i løbet af sygeplejerskens arbejdsdag. Kari Martinsen mener, i tråd med ovenstående, at nærværet og samtalen med patienten er i stor fare. Til forskel fra de interviewede sygeplejersker, mener hun dog ikke at problemet skyldes manglende tid. Det skyldes, ifølge hende, samfundets opfattelse og konstruktion af tiden – urværkets tid. Denne tænkemåde er nu også blevet dominerende i syghusvæsenet (ibid, 47-48). Følgende citat kan medvirke til at belyse denne problemstilling. ”Generelt, så nej. Det syntes jeg ikke der er tid til. Slet ikke som vi har det lige nu. Jeg syntes at det er en ting der er blevet nedprioriteret. Nu skal vi have nogle tavler som vi skal bruge, som vi skal stå inden ved. Så er der audit og så skal vi forholde os til nogle andre systemer eller måder vi skal screene pt på. Så jeg syntes at der bliver taget mere og mere tid fra os. ” Sygeplejersken giver her udtryk for, at der skal nås flere og flere ting, på kortere tid, og det er på bekostning af den åndelig omsorg og samtalen med patienten. 25 Sygeplejersken skal forholde sig til nye IT systemer, tænke over hvornår den næste audit mon kommer, og har i det hele taget mange administrative opgaver. Denne tendens med at nå så meget så muligt, på den korteste tid, kan relateres til et fænomen som er alt overskyggende i sundhedsvæsenet i vores tid. Kari Martinsen kalder fænomenet ”kuldebølgen”. Med kuldebølgen har samfundet, og nu også sygehusvæsenet, bevæget sig væk fra den humanistiske tilgang til sygeplejen, og har mere fokus på produktivitet og effektivitet (Martinsen 2007, s. 46). En af de faktorer der medvirker til at holde kuldebølgen i gang, er netop tiden og vores opfattelse af den. Martinsen mener at vores samfunds konstruktion af tid – urværkets tid – har sat tydelige spor i sygeplejen. Sygeplejen i hospitalsvæsenet er i dag præget af en tankegang, hvor kvalitet er lig med hastighed og effektivitet. Hvert øjeblik skal anvendes så effektivt som muligt, og så hurtigt som muligt, og vi må ikke bruge mere tid end det er nødvendigt. Vi skal nå så meget som det er muligt, på den mest effektive måde, og på kortest tid. Det er en tankegang som fremmer idealet om præcision og hurtighed, og et sådan et ideal efterlader meget lidt rum og tid til samtalen (ibid, s. 46-47). Af ovenstående synes man at kunne udlede, at sygeplejerskens forudsætninger for at yde åndelig omsorg, er betydeligt begrænset af vores, samfundets, konstruktion og opfattelse af tidsbegrebet. Man anvender tiden instrumentelt, til at måle og udregne den mest effektive måde hvorpå, en opgave løses, og dette sætter som nævnt samtalen med patienten, og dermed også den åndelige omsorg, i fare. I nedenstående citat fremkommer det at der er mange arbejdsopgaver der skal nås inden for samme tid: ”Vi får hele tiden flere og flere opgaver vi skal udføre. Så er der nyt computersystem og tavler der skal opdateres, alt dette skal ske inden for tidsrammen” Schein beskriver at der ved forskellig oplevelse af tid i en gruppe, kan opstå kommunikations problemer. Tid er en grundlæggende symbolsk inddeling som anvendes når der tales om samfundets orden. I den moderne organisation og i samfundet, er tiden en faktor der er med til og strukturere vores karrierer, arbejdsdage og livsforløbet. Tiden er en del af vores kultur som vi tillærer os og leve med (Schein 1994, s. 106). Schein skriver om monokron tidsregning. Denne tidsregning er hensigtsmæssig at anvende når man ønsker at styre den menneskelige adfærd, herunder ved udførelse af koordinerende handlinger. Polykrone tidsregninger er anvendelige, når det ønskes at opbygge relationer og løse problemer med en vis kompleksitet. Dette da informanterne ofte er langt fra hinanden (Schein 1994, s. 108). Ledere som har viden om forretninger og økonomiske tiltag vil se tiden som retlinet og monokront, her vil målet være i fokus. Tidshorisonten er vigtigt at få afstemt i forhold til arbejdsopgaver. 26 Planlægningstiden er søgende for at få afsluttet projekter, hvor udviklingstiden strækker sig ind i fremtiden. En leder der kan kombinere de to tidshorisonter, vil kunne samarbejde og vil kunne indvirke på hinanden (Schein 1994, s. 109). En ledelses kompetence kan bedømmes ud fra hvordan lederen fungerer i forhold til de tidshorisonter der er hensigtsmæssige i de givne situationer (Schein 1994, s. 111). Når en leder opererer med for en kort tidsramme vil der kunne ses overstyring (Schein 1994, s. 112). Sammenfattende skriver Schein at det er af en vis betydning at undersøge kulturanalyse, og hvorledes tid opfattes og bruges i grupper og organisationer (Schein 1994, s. 113). Sygeplejerskerne giver udtryk for at der er et stigende antal arbejdsopgaver som skal nås inden for en given tidsramme. Schein skriver at monokron tidsregning er brugbar når man ønsker at styre gruppens medlemmer og herunder koordineringen af opgavernes udførelse. Monokron tidsregning arbejder mere for at være struktureret og systematisk orienteret (Shein 1994, s. 108). Sygeplejerskerne er opmærksomme på det stigende antal arbejdsopgaver hvor tiden går fra patienterne. Ifølge Schein er det vigtigt at få afstemt tidshorisonten i forhold til arbejdsopgaver. Dette så den enkelte som arbejder med opgaven, ved om der er tale om planlægningstiden eller udviklingstiden. 3.2. Menneskesyn. I dette afsnit redegøres der for hvilken indflydelse evidensbaseret medicin og praksis har på sygeplejerskens arbejde og tankegang. Selve analysen tager udgangspunkt i vores empiri. Evidensbaseret medicin er ifølge Kari Martinsen, en systematisk og kritisk metode til at synliggøre morbide tilstande i organer og væv, eller fænomener som har indflydelse på vigtige livsprocesser (Martinsen 2007, s. 89). I det efterfølgende citat, syntes sygeplejersken heller ikke, at lægge skjul på vigtigheden af denne praksis. ”Altid de dårligste først. Har du en akut syg patient som du bliver nød til at være inde hos, for at rede et liv. Så gør du det. Det kan ikke diskuteres”. Kari Martinsen ser i og for sig ikke noget forket i at anvende et videnskabsbaseret grundlag for beslutninger i patientbehandlingen (Martinsen 2007, s. 89). Det er magtfordelingen i sundhedsvæsenet som giver hende anledning til uro. Hun retter kritik imod, at der ikke tages hensyn til, at der er to sider af samme sag. Hun mener ikke det bliver gjort af ond vilje. Men at det er resultatet af et magtspil (Martinsen 2007, s. 92). Katie Eriksson påpeger i tråd med Martinsen, at det er et spørgsmål om udgangspunktet i virkelighedsopfattelsen. Plejen i dag, har et forvrænget billede af virkelighed (Eriksson 2010, s. 96). 27 ”Altid de dårligste først”, retfærdiggøre Eriksson med, at sygeplejens grundlæggende opgave er, at hjælpe mennesker med at leve uanset lidelse, sygdom og med alle midler. Men påpeger ligesom Martinsen, at sygeplejevidenskaben drejer sig om at se mennesket som en komplet helhed (ibid). I det kliniske arbejde kan forskellen på medicinens og sygeplejevidenskabens kundskabsområde ofte forekommen hårfin. Det kan være svært at se forskel. Det er på forskningsinteresser, metoder og teoridannelser, forskellen fremstår mest tydelig (ibid). Kari Martinsen mener at den evidensbaseret sygepleje og praksis, er afledt af den evidensbaseret medicin, men at de bygger på samme videnssystem (Martinsen 2007, s. 89). For hende handler ikke om hvorvidt sygeplejen skal anbringes i et system under den evidensbaseret medicin, men om at acceptere, at forskellige former for viden, med forskellige arbejdsmetoder og tankegange, er ligeværdige og med gensidig indflydelse på hinanden (Martinsen 2007, s. 90). Det kan bedst illustreres ved at blande farver. Blandes rød og grøn farve, bliver farven gul. ”Fordi jeg føler omsorg for hende, så vægter jeg også alt det her instrumentelle, som der skal foregå inde hos hende. I og med hun er ny opereret operations patient. Det skal det selvfølgelig med alle patienter”. Ud over mod, så kan det ifølge Kari Martinsen have omkostninger, at bære ansvaret for patienten, hvis sygeplejersken må sætte sig imod vedtagne kulturelle normer (Martinsen 2012, s. 159). ”Fordi jeg føler omsorg for hende”, er et udsagn som viser at sygeplejersken forsøger på at skabe en åndelig oplevelse for patienten. At forårsage sådan en oplevelse, kræver at sygeplejersken bruger sine egne livserfaringer for at give det som patienten har brug for, for at lindre lidelse (ibid). Lidelse berører hele menneskets livssituation, hvis man skal tro Katie Eriksson. Det som hun betegner livslidelse, indebære alt fra trusler mod menneskets eksistensgrundlag, til tab af livskvalitet. Alt hvad der indebærer at leve (Eriksson 2010, s. 88). ”Så vægter jeg også alt det her instrumentelle” leder opmærksomheden over på, at der i relation til sygeplejersken og patientens solidariske forhold også eksisterer et magtforhold. Spørgsmålet er om magten er knytte mod et bestemt mål. Den magt som sygeplejersken er i besiddelse af, kan let løsrives fra opgaver som er tilknyttet patientens behov. Til fordel for de instrumentelle gøremål i en hektisk hverdag. Her viser sygeplejersken snarere solidaritet med sundhedsvæsenet end med patienten (Martinsen 2012, s. 169). Magtudøvelse viser sig ifølge Eriksson, i forskellige situationer og af forskellig udstrækning. Den kommer ofte til udtryk når de faste rutiner fastholdes af plejepersonalet. Rutiner som ikke efterlever patienternes tankeverden (Eriksson 2010, s. 86). 28 3.3. Effektivisering. I empirien udtrykker flere sygeplejersker at der et øget fokus på effektiviteten, herunder øget fokus på standardisering. Det ses som en barriere i forhold til udøvelsen af åndelig omsorg. Følgende citat afspejler sygeplejerskens gennemgående oplevelse af effektivitetens indgriben i hverdagen. ”Der er meget mere fokus på effektivitet. Alt skal standardiseres” I følgende citat synes det at patienten er glemt og et øget fokus på hvad der kan måles og vejes. Dette stemmer overens med hvad Kari Martinsen problematiserer. Ifølge Kari Martinsens opfattelse af sundhedsvæsenet, har den naturvidenskabelige instrumentelle del, en stor indflydelse på sygeplejen. De menneskelige værdier bliver til sidesat på grund af at vi i øget grad fokusere på processens resultater og præsentationer. Sygeplejersken vil derfor få svært ved at se de værdier som foregår imellem mennesker og hermed se hele mennesket (Martinsen 1994, s. 35). Relationerne bliver en målbar enhed. Følelser, intuition og omsorg forsvinder fra plejen, da disse ikke er målbare (Martinsen 1994, s. 46). I Helle Ploug Hansens artikel ”Dobbelt klik i sygeplejen” fra 2004, beskrives det at ethvert møde mellem sygeplejerske og patient ses som en vekslen mellem den standardiserende og individuelle sygepleje (Hansen 2004, s. 92-93). Hansen problematiserer, at sygeplejen har behov for øget fokus på, at sygeplejersken skal kunne have situationsfornemmelse og afvige fra standarder, når dette vurderes nødvendigt. Standarderne er det som vejer tungest og der ses sjældent afvigelser. Dette kan som Hansen beskriver det, udfordrer den enkelte sygeplejerskes ønske om, udøvelsen af en individuel tilpasses sygepleje (ibid). I ovenstående citat fremhæves det, at standardisering er en af barriererne til manglende udøvelse af åndelig omsorg. Som Martinsen og Hansen beskriver det, ses en lighed imellem det de problematiserer. Martinsen beskriver at følelser, intuition og omsorg forsvinder fordi relationen imellem sygeplejerske og patient går tabt. Hansen skriver at standarderne stjæler sygeplejerskens fokus, fra at kunne handle i den enkelte situation og derved kunne udøve sygepleje til den enkelte, med individuelle tilpassede behov. I nedenstående beskrives hvorledes Martinsen ser evidensialismen som en del af sundhedsvæsnet samt hvilke udfordringer det giver for sygeplejersken som er underlagt dette. Evidensialisme er, ifølge Martinsen, bestående af sansningen som undertrykkes, og derved har den udøvende ikke tillid til sansning og udøvelse, da det bliver subjektivt (Martinsen 2009, s. 27). 29 Evidensialismen ses fra Martinsens synspunkt af, som et belønningssystem og styringsinstrument, som passer ind i nutidens sundhedsvæsen. Øget dokumentation, kvalitetssikring og effektivitet er det der tilsigtes (Martinsen 2009, s. 88). Sygeplejerskens faglige skøn, vurderes ikke væsentligt. I sundhedsvæsnet ønskes stort patient flow, øget produktivitet og effektivitet, for mindst mulige økonomiske omkostninger (Martinsen 2005, s. 93). Evidensialisme ser ikke det enkelte menneskes forskellighed og individualitet, men i stedet sker der en standardisering af mennesket (Martinsen 2009, s. 26). Ligeledes giver Martinsen udtryk for at styring i sundhedsvæsnet har til formål at give økonomisk afkast og vil for de fleste være nyttigt. Der stræbes mod at ydelserne der udføres, skal være målbare, så ressourcerne ikke går til spilde (ibid, s. 90). I ovenstående beskrives det hvordan evidensialismen er en barrierer for den enkelte sygeplejerske i udøvelsen af åndelig omsorg. Martinsen er ikke modstander af at anvende evidens i sygeplejen. Hun pointerer at, ved anvendelse bliver det sygeplejefaglige skøn ofte sat til side (ibid, s. 97). Det ville dog jævnfør Martinsen være ønskværdig at kunne kombinere forskning og sygeplejerskens erfaring, med det formål at yde den bedst mulige pleje - herunder at anvende det faglige skøn (ibid). I nedenstående empiri ses det at sygeplejersken handler ud fra mål- og resultattænkning. Det stemmer godt overens med hvad de politiske krav i forhold til behandlingsforløb for den enkelte patient i sundhedsvæsnet foreskriver. Det stemmer ligeledes overens med Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. IKAS stiler imod at der er en konkurrencedygtighed og at der er en synlighed i de målbare ydelser. Det fremgår at målene skal være håndterbare og at den enkelte patients ressourcer ikke må overskrides. De overordnede strategier for hospitalsorganisationer, er at der skal være en overensstemmelse mellem patient inddragelse og effektivitet (IKAS, 2012). ”Der skal jo være penge på bundlinjen, så det er jo noget med at få de her patienter igennem forløbet hurtigst muligt og bedst muligt. Det er det der er succeskriteriet” I ovenstående empiri ses at dele af IKAS mål efterkommes af sygeplejersken - at den enkelte lever op til at produktiviteten holdes oppe. Dog synes der at være et manglende fokus på patienten. Sammenholdt med hvad Martinsen udtrykker, glemmes den enkelte patients individualitet i effektiviseringen. I empirien ses der flere eksempler på hvad årsagen er, til den manglende udøvelse af åndelig omsorg. Der tegner sig et billede af at der er kulturmæssige forhold der indvirker på sygeplejerskernes arbejde. 30 Ifølge Edgar Schein er organisationskultur et resultat af en gruppelærerproces, dette med sparsom indflydelse af lederen. En kultur er svær at påvirke, og Schein pointerer at det er lederens ansvar at gribe ind i det tilfælde at kulturen er tilpasset dårligt i forhold til eksterne forandringer. I den forstand hænger ledelse og kultur sammen (Schein 1994, s. 13). Ved at tage udgangspunkt i Scheins kulturniveauer, ønskes der en bedre forståelse for, hvad der rører sig i en gruppekultur (Schein 1994, s. 24). Ved uoverensstemmelser i en gruppe, kan det blandt andet skyldes at der sker ændringer i udviklings og ændrings forhold. Dette rører ved gruppekulturens værdier og grundlæggende antagelser. Hvis en enkelt person handler ud fra egen overbevisning, og dermed afviger fra gruppekulturen, vil det for gruppen være uforståeligt (Schein 1994, s. 133). I empirien ses det at sygeplejersken prioriter den instrumentelle sygepleje frem for udøvelsen af åndelig omsorg. Dette da sygeplejersken er bevidst om, at det er produktiviteten der måles på. Den enkelte sygeplejerske gør som kulturen foreskriver, handler ud fra regler som er givet af interne og eksterne aktører. I tilfælde af at sygeplejersken valgte at yde åndelig omsorg fremfor at handle efter kulturen, ville der kunne opstå udfordringer i gruppens grundlæggende antagelser. Lederen skal her være sin rolle bevidst og træde til samt håndtere den tvivl som måtte opstå. Samtidig må lederen nødvendigvis håndterer gruppens reaktioner (Schein 1994, s. 30). For at kulturen kan ændres, må sygeplejersken være aktiv. Schein påpeger at en gruppekultur i sin eksistens vil lede efter stabilitet i forhold til gruppens fællestræk, fællestræk som med tiden udvikler sig til gruppens kultur. Hvis sygeplejerskerne trådte ud fra kulturen og havde den åndelige omsorg som en central del af sygeplejen. Så ville gruppen med tiden inddrage antagelsen som på længere sigt vil blive en del af gruppekulturen (ibid). Kulturen i sundhedsvæsnet bærer præg af et stigende fokus på den teknologiske del af sygeplejen, hvilket fremhæves i nedenstående citat. ”Nu er det jo blevet sådan, at vi i princippet skal have vores computer med rundt og så skal vi skrive om de har pruttet og så videre, det er svært og være til stede hos patienterne”. Ovenstående viser at der kommer en distancering til patienten. Den humanistiske del af sygeplejen vil blive tilsidesat på grund af den teknologiske fremdrift. Hermed vil den åndelige omsorg ligeledes blive tilsidesat, på trods af bevidstheden om dette. Kari Martinsen tager kraftig afstand fra den indstilling til tilværelsen. Den betegner hun som den teknisk-instrumentelle livsforståelse. Nemlig at vi registrerer alt i vores omgivelser. Vi er optaget af os selv og vore resultater, i bevægelse mod den anden, fordi det skal dokumenteres gennem sygeplejeprocessens mål-middel-tænkning (Martinsen, 1994, side 46). 31 Ifølge Martinsen kan sygeplejersken bruge både det sansende og registrerende øje (Martinsen 2000, s. 25, 26). Det sansende øje er åbent for patienten, et subjekt og herigennem ser vi og er modtagelige for og fornemmer behovene fra patienten. Det er sansningen, som er åbningen til at forstå patienten(ibid). Digitalisering er en del af sygeplejerskens hverdag. Regeringen, KL og Regionerne ønsker til fornyelse af den offentlige sektor, at anvende digitaliseringen (2011). Digitaliseringen er til for at åbne nye muligheder i fremtidens velfærd. I digitaliseringen er der udarbejdet pejlemærker for år 2015. Disse peger på at digitaliseringen skal integreres i sundhedsvæsnet for og smidiggøre og øge effektiviseringen. Sygeplejersken får frigivet mere tid som kan anvendes hos patienten (ibid). Tværsektorielt skal informationer om patienterne deles, hvilket vil medvirke til øget patientsikkerhed og sikre overgangene imellem sektorerne. Øget fokus på telemedicin, er vejen frem. Denne form for digitalisering vil være gavnligt, da patienten kan blive i eget hjem og være medvirkende til at reducerer væksten i sundhedsudgifterne (ibid). Sundheds-it er kommet for at blive. Dette for at sikre effektive arbejdsgange, en høj produktivitet, og kvalitet på sygehusene. Behovet er ifølge den fællesoffentlige digitaliseringsstrategi 2011-2015 stort, og de har særligt fokus på at der kommer flere ældre og at der kommer nye behandlingsmetoder, som skal afvikles med de nuværende ressourcer (ibid). Nutidens borger, har forventninger om at sundhedsvæsnet er åbent, at den enkelte patient inddrages i egen sygdom og helbredelse og at der leveres behandling af højeste kvalitet (ibid). I ovenstående tegner sig et billede af hvad digitaliseringen i følge regeringen og Danske regioner kan gøre for sundhedsvæsnet. Det er svært at se hvor sygeplejersken i sin dagligdag skal have plads til udøvelsen af åndelig omsorg. Fokus ligger i højere grad på effektivitet i enhver arbejdsgang. Martinsen kritiserer digitalisering da hun er af den overbevisning at patienten vil blive glemt. Ud fra empirien stemmer sygeplejerskens bekymring godt overens med hvad Martinsen kritiserer. Nemlig at sygeplejersken ikke kan observere hvad den enkelte patient måtte have af behov. Sygeplejersken arbejder under de normer og regler som er bestemt fra organisationens side. Sygeplejersken er bevidst om at hun ikke er tro mod den etiske forpligtigelse. De etiske overvejelser fordrer at sygeplejersken skal være observerende og sansende i plejesituationerne (Stryhn 2004, s. 15). Sygeplejersken problematiserer at der er stor fokus på digitalisering og at det er svært og være tilstedet hos den enkelte patient. I nedenstående uddrag af empirien forklares hvorledes teknologien stjæler opmærksomheden fra patienterne. ”Hvis jeg skal stå og kigge ind i sådan en skærm, så synes jeg ikke jeg kan være der for patienten”. Når de mellemmenneskelige relationer i sygeplejen bliver tilsidesat, på grund af teknologiens dominans, kan konsekvensen være, at den åndelige omsorg hermed bliver forstyrret af teknologien. 32 Dette skyldes at sygeplejersken ikke ser patienten med det sansende øje, men med det registrerende øje. Hvis sygeplejersken ikke viser interesse for at se den enkelte patient, vil forståelsen for patientens oplevelse blive baseret på at være en helhed. Det registrerende øje betragter patienten objektivt, den enkeltes integritet udviskes og øjet finder sammenhænge ved at klassificere, systematisere, og sætte alt i system (Martinsen 2000, s. 34, 35). Perspektivet vil blive beskuerens og medfølelsen for patienten vil blive taget ud af situationen, hvis det registrerende blik bruges på en snæversynet måde (Alvsvåg 2011, s. 195). Kari Martinsen understreger at åndelig omsorg kræver viden og opmærksomhed, og hermed at sygeplejersken skal benytte sig af både det registrerende og det sansende øje for at kunne forstå, samt at være åben for patientens livshistorie samt dennes livssyn (Overgaard 2003, s. 57). Martinsen beskriver at når sygeplejersken udelukkende handler ud fra det registrerende øje vil der være vigtige livshistorier og livssyn hos den enkelte som vil kunne gå tabt. Dette da Martinsen mener at enhver sygeplejerske må handle ud fra den sansende og registrerende øje, i udøvelsen af åndelig omsorg. Til opnåelse af en større forståelse for, hvad der menes i empirien og hvad Martinsen giver udtryk for, ønskes det og se nærme på hvad ordet relation betyder. I sygeplejen tales ofte om ordet relation. Ofte betegnes det som et gensidigt forhold imellem sygeplejerske og patient. Relationen ses ofte som asymmetrisk, hvor patienten har brug for pleje og omsorg, og sygeplejersken er i besiddelse af viden og faglig kompetence. Modsat har vi den komplimentærer relation, hvor patienten har viden om egen situation og sygeplejersken har brug for denne viden til at kunne yde den rette individuelle sygepleje (Dørfler 2007, s. 281). Steenfeldt beskriver i sin bog ”eksistentielle og religiøse problemstillinger i sygeplejen” at det kan være svært for patienten at tilkendegive åndelig behov, hvis øjenkontakt til sygeplejersken er svær at opnå. Dette da øjenkontakt er en forudsætning for at fremkomme med ønske om behov (Steenfeldt 2006, s. 88). En anden ting som Steenfeldt skriver om er og turde møde patienten i nuet. Sygeplejersken skal turde og lade øjet se på patienten, så det som patienten ikke kan verbalisere også ses. Patienten vil kunne tale om de følelser og tanker som måtte trænge sig på i nuet (Steenfeldt 2006, s. 97). I empirien gives der udtryk for, at det er problematisk at være til stede hos den enkelte patient, ligeledes beskriver Martinsen at udøvelsen af åndelig omsorg ikke kan ske udelukkende på baggrund af det registrerende øje. Der synes og være en vis sammenligning i hvad Martinsen problematiserer og hvad empirien beskriver. Nemlig at det er svært at være til stede i nuet hos patienten, når det er det registrerende øje der kommer til at dominere sygeplejen. Ligeledes er det svært at se hvordan åndelig omsorg skal kunne ydes, når sygeplejersken har fokus på computeren. Ifølge Steenfeldt kræver det nemlig øjenkontakt. 33 4.0. Diskussion og kritik af metode. I dette afsnit forholder vi os kritisk reflekterende til vores metode og fremgangsmåde i sammenhæng med vores empiri. Vi giver konkrete eksempler på kritikpunkter og hvad vi har lært af en kritisk vurdering af egen metode. Informanterne har gennem interviewet introduceret os til deres subjektive tanker, så vi på denne måde har opnået et mere nuanceret kendskab til åndelig omsorg og hvilke barrierer man som sygeplejerske kan møde på sygehusafdelingerne. Vi har benyttet os af det kvalitative, semistrukturerede forskningsinterview, til at få svar på vores problemformulering. Vi fandt at forskningsinterviewet var anvendeligt, da vi ønskede at opnå indsigt i en gruppe menneskers erfaringer og oplevelser – her i forhold til begrebet åndelig omsorg og de barriere der er i udførelsen af dette. Et semistruktureret interview har netop til formål at indsamle denne viden – at få indsigt i den enkelte persons oplevelser og livsverden (Christensen, Nielsen & Schmidt 2012, s. 61). Fundne fra interviewene er subjektive og kan derfor ikke reproduceres. De kan ikke reproduceres af andre forskere end sige os selv. Dette kan opfattes som en ulempe, men i forhold til Dahlager og Fredslund hører reproducerbarhed ikke til i den hermeneutiske tankegang (Dahlager & Fredslund 2012, s.178). Til gengæld er der tale om pålidelighed og gyldighed i form af bland anden åbenhed (ibid). Ud fra denne opfattelse af reliabilitets og validitetsbegreberne har vi som forskere være åbne og bevidste om påvirkningen fra vores forforståelse, og har igennem projekt synliggjort hvordan vi er kommet fra punkt A til B. Vi opfatter således vores projekt som værende for pålideligt og gyldigt set i øjnene af vores forudsætninger som forskere. Det er bland andet første gang vi gennemføre et forskningsinterview og udarbejder en professionsbachelor. En anden faktor som vi finder relevant at diskutere er generaliserbarheden af de fundne resultater. I vores interviewundersøgelse bruges kun tre informanter. Kvale påpeger, at hvis antallet af informanter er for lille, kan det være vanskeligt at teste hypoteser og at generalisere fund (2009, s. 133). Interviewundersøgelsen har været nok til at besvare vores problemformulering, imens vi ikke mener at de tre er repræsentative for alle sygeplejersker på somatiske hospitalsafsnit. Dermed er den viden vi har produceret, umiddelbart ikke generalisebar, men brugbar i forhold til at diskuter deres fortolkninger og omsætte dem til brug i komparative situationer. Som nævnt er vores projekt baseret på tre forskningsinterview. Sådan har det i midlertidigt ikke været fra starten af projektet. 34 Forholdsvis sent i forløbet skiftede vi fra at anvende eksisterende litteratur som empiri, til at designe opgaven som et interviewstudie, med anvendelse af det semi-strukturerede interview. Dette skyldtes problemer med litteratursøgning og mængden af brugbar data. Skiftet fra en metode til en anden så sent i forløbet, efterladte os med relativt kort tid, til at gennemføre projektet ud fra den nye metode. Tidspresset betød, at vi før gennemførelsen af første interview, ikke fik foretaget et pilotinterview. Af samme årsag fik vi ikke afprøvet vores spørgeguide, eller om den virkede efter hensigten samt havde den ønskede kvalitet. Christensen, Nielsen & Schmidt påpeger at man bør foretage mindst et pilotinterview (2012, side 70). Pilotinterviews er meget lærerige på flere punkter. Vi kunne have testet os selv som interviewer, og kunne have afprøvet interviewguiden og set om vi fik de svar, vi havde forventet. Man kunne så efterfølgende rette sine spørgsmål til, efter behov (ibid, s. 70). Dette ville have været en stor hjælp for os, da vi aldrig før har udført interviews, og må betragte os selv som novicer. En af de faktorer man kan afprøve og afdække ved et pilotprojekt, er hvor meget man som interviewer taler (Christensen, Nielsen & Schmidt 2012, s. 70). At vi ikke formåede at lave et pilotprojekt, kan bland andet ses på den store tidsmæssige forskel, interviewene har. Eksempelvis har et af interviewene en varighed på 19,04 minutter og et andet en varighed på 37,48 minutter. 5.0. Konklusion. Opgavens formål var, igennem tre semistrukturede interviews, at identificere de barrierer der måtte opstå i udøvelsen af den åndelige omsorg, samt betydningen af disse. Problemformuleringen vi her vil besvare, er: ”Hvilke barrierer møder sygeplejersken, i sin udøvelse af åndelig omsorg til den døende patient, på et alment, somatisk hospitals afsnit, og hvilken betydning har disse barrierer, for sygeplejerskens udøvelse af åndelig omsorg? ” Gennem vores empiri blev vores forforståelse bekræftet da det i analysen blev tilvejebragt at manglende tid, det generelle menneskesyn samt effektivisering er de mest fremtrædende barriere i forhold til udøvelsen af den åndelige omsorg, ud af de i alt 10 fremfundne barriere. Tid var en af de barrierer som blev fremhævet blandt sygeplejerskerne, som årsag til den manglende udøvelse af åndelig omsorg. Sygeplejersken har svært ved at imødekomme patientens åndelige behov, på grund af tidsbarrieren. Sygeplejersken oplever at hun ikke kan være sansende tilstede, vise nærvær og kommunikere med patienten om de behov han eller hun har. Sygeplejersken nedprioriterer ikke den åndelig omsorg, men arbejder under en organisation, hvor der er stigende fokus på effektivisering og dette gør at den åndelige omsorg får lavere prioritet. 35 Effektivisering og standarderne er en af de barrierer som udledes af empirien. Standarter er kommet for at blive i sundhedsvæsnet og de sundhedsprofessionelle må forholde sig til at det er en del af hverdagen. Sygeplejerskerne føler at standarterne er med til at glemme patienten og plejen bliver derfor ikke individuel. Den nedprioriterede humanistiske tankegang, hvor patienten er i centrum, medfører at den enkelte patient samt de pårørende vil blive overset, og at der ikke er plads til det faglige skøn. Følelserne og den åndelige omsorg vil hermed blive glemt, og forholdet mellem sygeplejerske og patient vil gå tabt. Standarterne er gode at have som arbejdsredskaber, men kan være problematiske at anvende i hverdagen, hvis ikke den enkelte sygeplejerske formår samtidig at handle ud fra et fagligt skøn. I empirien giver sygeplejerskerne ligeledes udtryk for at den øgede digitalisering fratager dem deres øje fra patienten. Sygeplejerskerne gav udtryk for, at de oplevede den medbragte bærbare computer på stuen, som værende en barriere imellem dem og patienten. Patienten skal ses som et helt menneske, med følelser, individuelle behov og tanker. Sygeplejersken mener at de mellemmenneskelige relationer i udøvelsen af sygepleje bliver tilsidesat. Dette på grund af den teknologiens dominans, som syntes at have en indgriben i udøvelsen af den åndelige omsorg. Årsagen til denne drejning er at sygeplejersken ser patienten med det registrerende øje frem for det sansende øje. For at sygeplejersken skal kunne udøve åndelig omsorg, vil det kræve en ændring af afdelingens kultur. Til ændring af kulturen kræver det at ledelsen skaber rum, tid og accept så sygeplejersken kan håndtere de barrierer der måtte opstå. Lederens rolle består i at ændre kulturen så der er ligevægt imellem de grundlæggende antagelser og skueværdierne. Sygeplejersken må kunne prioritere udøvelsen af åndelig omsorg, på lige fod med varetagelsen af helbredelse og lindring. Det teknisk-instrumentelle livssyn synes også at dominere sygeplejerskernes verden, og udgøre en betydelig barriere i udøvelsen af den åndelige omsorg. Der fokuseres på apparat-fejls modellen, og der tages udgangspunkt i den naturvidenskabelige tankegang. Dette anses ikke for at være gavnligt for hverken sygeplejen eller udøvelsen af den åndelige omsorg. En kombination af de forskellige livssyn virker i midlertidigt til at være den rette vej frem, hvis man skal kunne se det hele menneske. Hvis denne udvikling fortsætter vil der være risiko for at der vil ske en umenneskeliggørelse af sygeplejen. Tendensen vil være at sygeplejersken ønsker sig opfattet som en ekspert frem for en sygeplejerske der udøver omsorg. Sygeplejerskerne vil hermed stille sig kritisk over for nærhed og følelser, og derved vil den åndelige omsorg gå tabt og der vil ske en generalisering af plejen. 36 6.0. Perspektivering. På baggrund af konklusionen i opgaven mener vi at der er flere interessante perspektiver som er værd at reflekterer over, i forbindelse med udøvelsen af åndelig omsorg. Disse perspektiver kan i praksis medtænkes at have indflydelse på det fremadrettede arbejde med åndelig omsorg. Digitalisering er en del af sygeplejerskernes hverdag og stadig i implementeringsfasen på mange sygehus afdelinger. Sygeplejerskerne skal kunne se mulighederne frem for begrænsningerne hvis de fundne barriere skal kunne nedbrydes. Horsens sygehus er et levende eksempel på at tænke anderledes i anvendelsen af digitalisering, som de har afbureaukratiseret. Horsens sygehus valgte at lave mobile stuegange så alt dokumentation og journal føring foregik hos patienterne. Den valgte ændring skete da man ønskede og reducerer de overflødige procedurer, regler og unødige krav om dokumentation. Ved denne effektivisering skabes der mere sundhed for pengene, dette ved at reducere udvalgte procedurer. Ændringen har medført at de sundsprofessionelle bruger mere tid ude hos den enkelte patient, og at registreringen ikke er en hindring for den mellemmenneskelige kontakt. Ligeledes er patienten mere inddraget i eget patientforløb. Den mobile stuegang reducerer fejl og er medvirkende til en højere patientsikkerhed (Udviklingspolitisk forum 2014, s. 8). Horsens sygehus har valgt og se mulighederne frem for begrænsningerne, og det ville være interessant fremadrettet at se implementering af ovenstående på andre somatiske afdelinger i regionerne. Dette for at se om samme effekt kunne opnås. Tv stationen Tv2 sætter med dokumentarserien ”Holder Danmark i live” fokus på hvad vi danskere egentlig får, for de skattekroner som hvert år tilføres sundhedssystemet. Dokumentarserien ønsker og gøre den enkelte dansker klogere på det omstridte sundhedsvæsen. Tv2 ønsker at skabe debat om sundhedsvæsnet herunder de prioriteringer og investeringer der gøres i fremtiden. Om dokumentarserien på Tv2 omhandlende det danske sundhedssystem vil frembringe så meget debat så det har indflydelse på vores kommende virke som sygeplejersker, kan vi kun gisne om. En ting er dog sikkert - at fremtiden vil indeholde fornyet debat og fokus på sundhedsvæsnet, som ligeledes vil have indflydelse på vores kommende virke som sygeplejersker. Dette vil give en mulighed for at sætte fokus på afdelingerne og arbejdet på sygehusene og sygeplejerskerne kan hermed være med til at påvirke udviklingen af sygeplejefaget. I den forlængelse kan sygeplejerskerne på afdelingerne være forgangsmænd i forhold til at bygge bro mellem klinisk praksis, teoretisk forskning og klinisk forskning. 37 Et andet perspektiv kan være at udnytte den viden som er opstået under udveksling af informationer hen over kontinenterne, og den gensidige solidaritet sygeplejersker imellem. I forbindelse med sygeplejerske uddannelsen, har vi etableret en række internationale forbindelser, med blandt andet California Nurses Foundation (CNF). Et af deres fokusområder er, at støtte og styrke sygeplejerskens virksomhedsfelt, og derved forbedre kvaliteten af sygepleje til alle. Et af deres kendemærker er ”sygeplejerske til patient forhold”. CNF har i lovgivningen fået indført et mindstekrav til antal af sygeplejersker, i forhold til patienternes tilstand. Overstiger patienternes behov afdelingens kapacitet, skal hospitalet øge antallet af sygeplejersker. Eksempel vis skal sygeplejerske-patient forholdet være 1:1 hvis patienten er en kritisk traumepatient. Ligger patienten i telemetri på et kardiologisk afsnit, så skal sygeplejerske-patient forholdet være 1:4 eller færre patienter. Den grundlæggende tanke med lovgivningen er at definere et minimum af bemanding (California Nurses Foundation). Inspireret af CNF, ville det være essentielt for patientsikkerheden og arbejdsmiljøet, hvis sygeplejersker var mere politisk aktive. Gennem politisk arbejde ville være muligt at påvirke folketinget og Europa parlamentet. Således kunne det blive muligt at underlægge alle sygehuse lovmæssige krav om sygeplejerske -patientforholdet. Dette ville angivelig fremme mulighederne for at kunne yde åndelig omsorg. 38 7.0. Litteraturliste. Alvsvåg, H. (2011) Kari Martinsen: Omsorgsfilosofi. I:Tomey, AM. & Alligood, MR. (red.) Sygeplejeteoretikere: Bidrag og betydning for moderne sygepleje. København: Munksgaard Danmark, side 181-205. Birkler, J. (2007) Videnskabsteori. København: Munksgaard Danmark, side 93-116. California Nurses Foundation. Ratio Regs 22 CCR 70217. Set den 10. november 2014. kl.23:17 på: http://codes.lp.findlaw.com/cacode/HSC/1/d2/2/3/s1276.3 Christensen, U. Nielsen, A. Schmidt, L. (2012) Det kvalitative interview. I: Vallgårda, s. & Koch, L. (red.) Forsknings metoder i folkesundhedsvidenskab. 4.udg. København: Munksgaard, Side 61-89. Dahlager, L. & Fredslund, H. (2012) Hermeneutisk analyse – forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udg. København: Munksgaard, side 157-181. Danielson, E. (2014) Kvalitativt forskningsinterview. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode – fra idé til eksamination. København: Munksgaard, side 161-172. Datatilsynet (2014) Studerendes specialopgaver m.m. Lokaliseret d. 28/12 2014 på: http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgaver-mv/krav-til-studerendesspecialeopgaver-mv/ Det Etiske Råd (2002) Åndelig omsorg for døende - Udtalelse fra Det Etiske Råd. Lokaliseret d. 1/12 2014 på: http://www.etiskraad.dk/upload/publikationer/aktiv-doedshjaelp-og-doendesforhold/aandelig-omsorg-for-doende/aandelig.pdf Dørfler, L. (2007) Relation. I: Lyngaa, J & Jørgensen, BB (red.) Sygepleje leksikon. Munksgaard, København, side 280-281. Efstathiou, N. and Clifford, C. (2011) The critical care nurse’s role in End-of-Life care: Issues and challenges. I: British Association of Critical Care Nurses. Vol 16. No 3. Side 116 - 120. Eriksson, K. (2010) Det lidende menneske. 2.udg. København: Munksgaard Danmark , side 76-93, 9499. Friberg, F. & Öhlén, J. (2014) Fænomenologi og hermeneutik. I: Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode – fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark, side 333-359. Glasdam, S. (2011) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. København: Nyt Nordisk Forlag, Side 36-46, 47-55. 39 Hansen HP. (2004) Positioner i sygeplejen. I: Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund. Årg. 1, nr. 1. Afd. for Antropologi og Etnografi, Århus Universitet. Lokaliseret d. 29/12 2014 på: http://ojs.statsbiblioteket.dk/index.php/sygdomogsamfund/article/view/457 side 85-101 Henricson, M. (red.) Videnskabelig teori og metode – fra idé til eksamination. København: Munksgaard, side Høstrup, H. et al. (2009) Vurdering af kvalitative studier –VAKS. Lokaliseret d. 1/12 2014 på: http://dasys.dk/images//VAKSdanskversion.pdf IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (2012) Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 2. version. Jastrup, S. (2013) Den akut og kritisk syge patient. I: Jastrup, S. (red.) Akut sygepleje. København: Munksgaard Danmark, side 17 – 28. Kristensen, B. (2012) Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udg. København: Munksgaard, side 182-204 Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009) Interview – introduktion til et håndværk. 2. udg. København: Hans Reitzels Forlag, side 79-95, 119-137, 199-206 Madsen, I. & Nielsen, PH. (2011) It-systemer til støtte for kvalitetsudvikling. I: Erdmann, LW. (red.) Sundhedsinformatik i klinisk praksis. København: Gads forlag, side 41-72. Martinsen, K. (1994) Fra Marx til Løgstrup, om etik og sanselighed i sygeplejen. Oslo: Tano Aschehoug, side 35-71. Martinsen K. (2000) Øyet og kallet. Bergen: Fakboglaget Vigmostad og Bjørke AS, side 5-161. Martinsen, K. (2002) Fra Marx til Løgstrup – om etik og sanselighed i sygeplejen. København: Munksgaard Danmark, side 7-186. Martinsen, K. (2007) Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads Forlag, side 9-172 Martinsen, K. (2008) Omsorg, sykepleie og medisin. 2. udg. Oslo: Universitetsforlaget, side 67-79. Martinsen K. (2009) Å se og å innse - om ulike former for evidens. Ukendt sted: AIT Otta A/S, side 932, 81-156. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2008) Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Lokaliseret d. 17/12 2014 på: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=114493 40 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2011) Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Lokaliseret d. 22/11 2014 på: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178 Nielsen, R. (2006) Døende patienter har brug for åndelig omsorg. I: Sygeplejersken. 5/2006, side 50 – 54. Nielsen, R. & Harder, J. (2011) Venteværelset – en døendes fortælling om livet. Frederiksberg: Unitas Forlag, side 7-154. Overgaard, AE. (2003) Åndelig omsorg – en lærebog. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk, side 36-47, 48-57. Palliativt videncenter & Trygfonden. (2013) Danskerne om livet med sygdom og død. Lokaliseret d. 1/12 2014, på: http://www.pavi.dk/Libraries/Borgersite/Danskerne_om_livet_med_sygdom_og_d%C3%B8d_web_j anuar_2013_1.sflb.ashx Pedersen, D. Greve, C. og Højlund, H. (2011) Genopfindelse af den offentlige sektor ledelsesudfordringer i reformens tegn. København: L&R Business, side 9 - 21. Regeringen, KL & Danske Regioner (2011) Den fællesoffentlige digitaliseringsstrategi 2011-2015. Lokaliseret d. 29/12 2014 på: http://www.evm.dk/~/media/oem/pdf/2011/pressemeddelelser2011/19-08-11-digitaliseringsstrategi/den-digitale-vej-til-fremtidens-velfaerd.ashx Scheel, M. E. (2013) Interaktionel sygeplejepraksis. 4. udg. København: Munksgaard, side 44 - 54 Schein, EH. (1994) Organisationskultur og ledelse. 2 udg. København: Forlaget Valmuen, side 1-9, 1035, 54-139. Scocozza, L. (2012) Det danske sundhedsvæsen og medicinsk etik – historisk og aktuelt. I: Niklasson, G. (red.) Samfund og kultur i sundhedsarbejdet. København: Bogforlaget Frydenlund, side 291-309. Spile, M. (2011) Palliativ sygepleje. I:Nielsen, BK. (red.) Sygeplejebogen 3 – teori og metode. 3.udg. København: Gads forlag, side 411-442. Steenfeldt, VØ. (2006) Eksistentielle og religiøse problemstillinger i sygeplejen - om åndelig omsorg. København: Gads forlag, side 11-25, 83-110. Stokkebæk, A. (2002) Psykologi 2 – sundhedspsykologi. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, Side 218-234. 41 Strand, L. (2010) Fra kaos mod samling, mestring og helhed. København: Munksgaard Danmark, side 14-23. Stryhn, H. (2004) Etik og sygepleje. København: Gyldendal, side 13-31, 58-63. Sundhedsstyrelsen (1999) Faglige retningslinjer for den palliative indsats - omsorg for alvorligt syge og døende. Lokaliseret d. 10/11 2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ1999/palliativ_indsats/palliativ.pdf Sundhedsstyrelsen. (2011) Anbefalinger for den palliative indsats. Lokaliseret d. 22/12 2014 på: https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011/SYB/Palliation/PalliativeIndsats_anbef.pdf Sygeplejeetisk Råd. 2014. Baggrund. 2.udgave. Dansk Sygeplejeråd, side 3 – 11. Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk (2013) Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Lokaliseret d. 10/12 2014 på: http://www.fronter.com/cvusj/links/files.phtml/2055344416$704980407$/Arkiv/Pr_prcent_F8ver_E ksamen/Juridiske+retningslinjer+for+indsamling+af+patientdata+til+brug+i+opgaver+og+projekter.p df Udviklingspolitisk Forum (2014) Hvor enkelt kan det gøres. EKSEMPLER PÅ AFBUREAUKRATISERING PÅ REGIONALE ARBEJDSPLADSER. Lokaliseret d. 30/12 2014 på: http://www.ac.dk/media/446161/14090420casesamling20tryk_dra.pdf Vinther, K. (2012) Vi registrerer mere end vi plejer- men sygepleje er langt mere end kryds og bolle. Masterprojekt, Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed. Aarhus Universitet, nr. 53/2012. Lokaliseret d. 29/12 2014 på: http://ph.au.dk/fileadmin/ph/Sygepleje/Publikationer/Masterprojekter/53KirstenVinther2012ver2.p df Wichmann, L. og Dich, B. (2011) Sygepleje til den akut syge patient. I: Nielsen, BK. (red.) Sygeplejebogen 3 – teori og metode. 3.udg. København: Gads Forlag, side 389 - 409. World Health Organization (2014a) About WHO. Lokaliseret d. 19/11 2014 på: http://www.who.int/about/en/ World Health Organization (2014b) WHO Definition of Palliative Care. Lokaliseret d. 19/11 på: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ 42 8.0. Bilagsfortegnelse. Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Samtykkeerklæringer 43 Bilag 1 – Søgeprotokol. Database/ kilde Bibliotek.dk Søgeord Afgrænsnin g Anta l hits In/eksklusionskriterie r Dato for søgnin g 22-10-14 Åndelig, omsorg, ”åndelig omsorg”, død, terminal, palliativ, sygepleje, sygeplejerske , rolle samme 2004- 39 Posterne blev skimmet igennem for relevans ud fra titel, abstract eller emneord og derved blev 10 udvalgt 2004- 21 Samme, 4 udvalgt 15-11-14 samme 2004- 20 Samme, 1 udvalgt 22-10-14 11 Samme, 1 udvalgt 23-10-14 5 Samme og herved blev 4 udvalg 22-10-14 Sygeplejerske n Klinisk Sygepleje Samme Sektion for Sygepleje, Århus Universitet Cinahl Dying AND ”Spiritual care” AND ”Nursing role” OR “role of the nurse” OR “nurses role” NOT 2004- 44 Palliative OR Hospice OR Death OR Terminal PubMed Samme 2004- 12 Samme, 0 udvalgte 22-10-14 45 Bilag 2 – interviewguide Hvordan forstår du begrebet åndelig omsorg? Hvordan kommer den åndelig omsorg til udtryk i det daglige? Hvilke forudsætninger har du for at yde åndelig omsorg? Hvilke patienter oplever du, som har brug for åndelig omsorg? Hvordan oplever du det, at yde åndelig omsorg for døende patienter? Hvilke åndelig behov oplever du at patienterne har? Hvordan genkender du behovet for åndelig omsorg hos patienterne? Hvem tager initiativ til den åndelig omsorg, og hvordan? Hvor meget vægter du selv den åndelige omsorg i dagligdagen? Hvilke muligheder og rammer oplever du der er, i forhold til at yde åndelig omsorg til døende patienter, på din afdeling? Hvad er din oplevelse af afdelingens kultur, i forhold til udøvelsen af åndelig omsorg? Oplever du at der på afdelingen, er tid og rum til åndelig omsorg? Hvordan forener du vore tids krav om standardisering og den pågående effektivisering, med patienternes behov for åndelig omsorg? Kan man standardisere åndelig omsorg, og hvorfor? Hvilken del af sygeplejen, mener du, prioriteres højest i dagligdagen? 46 47 48 49
© Copyright 2024