2015 - UC Viden
BACHELORPROJEKT Relationen i det korte møde - om korttidssygepleje i Gynækologisk Ambulatorium ”Making ends meet the relation in short-term nursing in a gynecological ambulatory” Udarbejdet af: Karin Skelmose Burgaard Studienr.: sye54508 Anslag: 59117 Afleveringsdato: Fredag d. 22. maj 2015 Vejleder: Gitte Andsager Smorawski Sygeplejerskeuddannelsen University College Syddanmark Opgaven må gerne udlånes Relationen i det korte møde 2015 Resume Formålet med denne opgave er at afdække, hvorledes sygeplejersken i gynækologisk ambulatorium kan skabe en god relation til den kvindelige patient, så hun føler sig medinddraget. Grundlaget er et systematisk litteraturstudie og den udvalgte empiri er analyseret ud fra den hermeneutiske tilgang med fokus på den kvalitative metode. Tre gennemgåender temaer er identificeret: medinddragelse, tab af kontrol og sygeplejerskens rolle. Fælles for disse tre temaer er tilliden. De kvindelige patienter forbinder gynækologisk behandling med sårbarhed og intimitet. De føler, at de mister kontrol over både deres krop og selve situationen, når sygeplejersken ikke formår at inddrage dem i behandlingen og skabe en god relation baseret på tillid. Med Kari Martinsen og Vibeke Zoffmann & Marit Kirkevold som teoretisk referenceramme er det belyst, at den ubehagelige situation kan lindres ved hjælp af relationstypen Den-Du-Sorterede Gensidighed. Sygeplejersken gennem samtale, viser vilje og mod til at gå ind i relationen med patienten og anerkende vigtigheden af at være langsom i det korte møde. Det fordrer også, at den svage paternalisme forvaltes positivt således, at sygeplejersken altid handler til patientens bedste. Abstract The purpose of this project was to identify how the nurse in a gynecological ambulatory is to establish a trusting relation to the female patient with focus on joint decision making. The basis was a systematic literature review and the hermeneutic approach is chosen to analyze the empiricism. Three consistent themes were identified: joint decision making, loss of control and the ability of the nurse to establish a trusting relation. A common denominator in the three themes was trust. The female patients associate gynecological treatment with vulnerability and intimacy. They experience loss of control not only of the situation but also of their body, if the nurse fails to include joint decision making and establish a trusting relation. Based on the theories of Kari Martinsen and Vibeke Zoffmann & Marit Kirkevold it was concluded that the unpleasant situation can be facilitated by using a mutuality-expecting approach and that the nurse through dialogue, shows the willingness and courage to enter into a patient relation and acknowledge the importance of being present even if time is limited. This requires a positive handling of the asymmetrical authority structure present in the relation between nurse and patient. The must always have the best interest of the patient at heart. Side 1 Relationen i det korte møde 2015 Indholdsfortegnelse 1. Indledning ..................................................................................................................................... 3 2. Problempræsentation .................................................................................................................. 3 3. 4. 2.1 Baggrund for problemområde................................................................................................. 3 2.2 Samfundsperspektiv ............................................................................................................... 4 2.3 Relevans for sygeplejen .......................................................................................................... 4 2.4 Patientperspektiv .................................................................................................................... 5 2.5 Afgrænsning ........................................................................................................................... 6 2.6 Opgavens problemformulering ............................................................................................... 6 Litteratursøgning ......................................................................................................................... 7 3.1 Inklusions- og eksklusionskriterier ......................................................................................... 8 3.2 Udvælgelse af litteratur .......................................................................................................... 8 3.3 Præsentation af empiri ............................................................................................................ 9 Metode ........................................................................................................................................... 9 4.1 Metodisk tilgang ..................................................................................................................... 9 4.2 Videnskabsteoretisk perspektiv ............................................................................................ 10 4.2.1 Analysemetode ............................................................................................................. 11 4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser .................................................................................... 11 4.3 5. Sygeplejefagligreferenceramme ........................................................................................... 12 4.3.1 Præsentation af Kari Martinsen .................................................................................... 12 4.3.2 Præsentation af Vibeke Zoffmann & Marit Kirkevold .................................................. 12 Analyse og diskussion af de empiriske fund ............................................................................. 13 5.1 Analyse af medinddragelse i sygeplejen ............................................................................... 13 5.1.1 5.2 Analyse af tab af kontrol ...................................................................................................... 17 5.2.1 5.3 6 Analyse af sygeplejerskens rolle i medinddragelsen ..................................................... 15 Analyse af sygeplejerskens rolle i tab af kontrol .......................................................... 19 Diskussion af medinddragelse og tab af kontrol ................................................................... 20 Diskussion af metode og kilder .................................................................................................. 22 6.1 Diskussion af metode og videnskabsteoretisk grundlag........................................................ 22 6.2 Diskussion af empiri ............................................................................................................. 23 6.3 Diskussion af teori ................................................................................................................ 24 6.3.1 Forslag til alternativ vinkel i den teoretiske referenceramme ....................................... 24 7 Konklusion .................................................................................................................................. 25 8 Perspektivering ........................................................................................................................... 26 9. Litteraturliste.............................................................................................................................. 28 10. Bilag............................................................................................................................................. 33 Side 2 Relationen i det korte møde 2015 1. Indledning På baggrund af klinisk praktik i Gynækologisk Ambulatorium (GA) på Sydvestjysk Sygehus er det erfaret, at der ofte opstår et udfordrende og interessant spændingsfelt mellem patienten, sygeplejersken og sundhedsvæsenets rammer. Det gynækologiske område er i dag højt specialiseret og lige som resten af sygehusvæsenet indebærer det højt patient flow, som betyder at korttidssygepleje er en præmis for mange sygeplejersker (Elgaard, 2011, s. 309). Det stiller store krav til sygeplejerskens analytiske evner og faglige kompetencer, fordi hun på relativt kort tid skal kunne skabe en god relation til patienten (Ibid., ss. 310-311). Dette er yderlige udfordret indenfor gynækologien, fordi mange patienter oplever det som grænseoverskridende at skulle søge behandling for gynækologiske problemstillinger1 (Ibid., s. 310). Fokus i denne opgave er på relationen i det korte møde i GA og de udfordringer sygeplejersken oplever i korttidssygeplejen. 2. Problempræsentation I dette afsnit introduceres opgavens problemområde og baggrund her for og afsnittet afsluttes med præsentation af den sygeplagefaglige problemstilling. For at underbygge problemområdets relevans belyses dernæst det samfundsmæssige, sygeplejefaglige og patientologiske perspektiv. 2.1 Baggrund for problemområde I klinisk praktik i GA er det erfaret, at sygeplejen ofte blev udfordret af tungtvejende begreber som korttidssygepleje, kvalitetssikring, økonomi og medinddragelse. Der var typisk mellem 20 og 30 min. til at vurdere og behandle hver patient. Den brede vifte af patienter og gynækologiske problemstillinger forudsatte, at sygeplejersken på meget kort tid kunne fornemme forskellige patienttyper, omstille sig til en ny gynækologisk problemstilling og tilpasse sin sygepleje derefter. Dette giver anledning til en undring, om det er muligt at skabe en god relation i korttidssygeplejen, hvor patienten føler sig inddraget i egen behandling. Den gode relation defineres i denne kontekst ud fra tilstedeværelsen af tillid, gensidig respekt og forandringspotentiale. Inspiration til denne definition er hentet hos teoretikerne Kari 1 Omfatter alle gynækologiske behandlinger fra rutine celleskrab for livmoderhalskræft, udredning af blødningsforstyrrelser, klargøring til operation (eksempelvis hysterektomi) til aborter og terminsskanninger. Side 3 Relationen i det korte møde 2015 Martinsen og Vibeke Zoffmann & Marit Kirkevold, som senere præsenteres som opgavens sygeplejefaglige referenceramme (Martinsen, 2010, ss. 144-145 + Hansson, 2011, s. 40). Begrebet korttidssygepleje defineres her, som den sygepleje der ydes i GA, hvor korte patientrelationer er et vilkår. Den udgør en ydelse og en ressource hvor der forventes høj produktivitet, professionalitet og kvalitet i sygeplejen (Bundgaard, 2011, s. 23). Medinddragelse som begreb er ikke beskrevet præcist i sygeplejeteorien, men synes implicit i omsorgsbegrebet, som er central for den sygeplejefaglige identitet (Færch, 2009 ss. 54-58). I denne opgave behandles begrebet ud fra den juridiske betragtning, at alle patienter ifølge Sundhedsloven har ret til at blive inddraget i egen behandling og at forskning viser, at medinddragelse har en positiv virkning på både behandlingsudfald og patienttilfredshed (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 9 + Sundhedsloven, 2014). 2.2 Samfundsperspektiv Der er sket store forandringer i det danske sundhedsvæsen de sidste 20 år og et af resultaterne er ambitionen om, at al behandling skal udføres i ambulant regi eller som accelererede patientforløb (Danielsen, 2011, s. 37 + Sekretariat for Ministerudvalget, 2007, s. 3). Evidens på området viser, at dette betyder en stor økonomisk gevinst for samfundet men også, at kvaliteten af behandlingen for den enkelte patient højnes (Sekretariat for Ministerudvalget, 2007, s. 1). Samtidig indførte Danmark i 2008 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)2, som sammen med ovenstående har givet udfordringer, da tidspresset og den megen dokumentation fjerner fokus fra omsorgen i sygeplejen (Rasmussen, 2013, Resume). I oktober 2014 var der således et indslag i tv-avisen på DR1, om det stadig stigende pres på det danske sundhedsvæsen og den ensidige fokus på drift (DR1, 2014). Formanden for Danske Regioner, Bent Hansen erkender, at der er behov for at arbejde med patientrelationen (Danske Patienter, 2014). 2.3 Relevans for sygeplejen Sygeplejersken befinder sig ofte i et brændpunkt mellem de omfattende tekniske og instrumentelle opgaver, der følger med i det nye effektiviserede sygehusvæsen, tidspresset og ansvaret for at drage omsorg for og skabe relation til patienten. Dette kan afføde en styrende adfærd i sygeplejen, som forstærker den asymmetriske relationsstruktur, der ofte er fordi sygeplejersken har faglige kompetencer og viden som, patienten har brug for (Hansson, 2011, 2 DDKM er et nationalt kvalitetsudviklings- og akkrediteringssystem på tværs af alle sektorer og som baseres på et fælles sæt standarder, som har til formål at sikre en ensartet og høj behandling (IKAS, 2015). Side 4 Relationen i det korte møde 2015 s. 36). Denne ulighed – en art magt – kan opfattes krænkende, hvis ikke den forvaltes til patientens bedste (Martinsen, 2010, s. 170). Det giver anledning til overvejelser, om hvordan den gode relation mellem patient og sygeplejerske, skal varetages i disse rammer. Kernen i sygepleje er ifølge de Sygeplejeetiske Retningslinjer at sygeplejersken har ansvar for at yde omsorg med det formål at patienten skal føle velvære. Omsorg en forudsætning for alt sygepleje og omsorg opstår i relationen mellem sygeplejerske og patient (Sygeplejeetiske Retningslinjer 2014. s. 5): ”I relationen møder sygeplejersken patienten, sanser mennesket og møder ham eller hende i en forståelse båret af næstekærlighed” (Sygeplejeetiske Retningslinjer, s. 5, linje 7-9) Ifølge en undersøgelse foretaget af VIBIS, angiver 99% af de adspurgte sygeplejersker, at det er vigtigt at patienterne inddrages i pleje og behandling (ViBIS, 2014, s. 18). Men kun 45% angiver, at de rent faktisk inddrager patienterne i egen behandling i tilfredsstillende omfang (Ibid., s.21). Som barrierer for dette angiver 60% af sygeplejerskerne, at de mangler kommunikative/pædagogiske kompetencer mens 57% mener, at de mangler tid (Ibid., s. 26). 2.4 Patientperspektiv For mange kvinder er gynækologiske problemstillinger forbundet med nedsat livskvalitet og ændret kropsbillede (Elgaard, 2011, s. 310) og et svensk kvalitativt studie fra 2011 viser, at de kvindelige patienter i mødet med GA, føler sig sårbare og udstillede i, hvad de beskriver som, en yderst intim og ubehagelig situation (Grundström, 2011, s. 2). Evidens på området viser, at behandlingsresultaterne forbedres når patienterne inddrages i behandlingen. Alligevel er Danmark langt bagud i forhold til lande som Australien og England, som Danmark ofte sammenlignes med. Årsagen er, ifølge Lars Engberg, Bestyrelsesformand i VIBIS, at vi mangler redskaber og metoder til bedst at inddrage patienterne (ViBIS, 2015). I Danmark afslører de årlige undersøgelser fra LUP3 dog en høj grad af patienttilfredshed på det ambulante område, idet undersøgelsen viser, at 97% af de adspurgte patienter er tilfredse med deres behandlingsforløb (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2014, s. 22). 3 (LUP) Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser – national og årlig undersøgelse af patienttilfredshed udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugertilfredshed (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2014). Side 5 Relationen i det korte møde 2015 Omvendt stiger antallet af klagesager over det danske sundhedsvæsen og historier i medierne om dårlig behandling på de danske sygehuse bliver flere og flere (Reiermann, 2014, s. 1). Årsagen til denne diskrepans skal ifølge artiklen ”Kort og Godt? Om korttidsafsnit og korttidssygepleje” findes i, at der i undersøgelserne ikke fokuseres på omsorgsbegrebet og der stilles spørgsmålstegn ved, om det er muligt at udtrykke krav og forventninger til sygepleje gennem tilfredshed (Bundgaard, 2011, s. 24). 2.5 Afgrænsning Denne opgaver begrænser sig ikke til en bestemt aldersgrupper og omfatter alle gynækologiske problemstillinger. Ved gennemgang af litteraturen præsenteres begreber som skam, blufærdighed, integritet, værdighed og tabu også som relevante ift. gynækologisk sygepleje. Men pga. pladsmæssige begrænsninger, er disse ikke inddraget i opgaven. Det er dog vigtigt at vide, at de også er en essentiel del af forståelsen for sygeplejen i GA. Cancerpakkeforløb og undersøgelser for cancer i underlivet er heller ikke uddybet specifikt, fordi det vurderes at rumme en åndelig og eksistentiel dimension, som ikke ønskes behandlet i denne opgave. 2.6 Opgavens problemformulering På baggrund af ovenstående interesseområder og undringer og med udgangspunkt i problempræsentationen behandles følgende problemstilling i dette bachelorprojekt: ”Hvorledes kan sygeplejersken i gynækologisk ambulatorium skabe en god relation til den kvindelige patient, så hun føler sig medinddraget?” Side 6 Relationen i det korte møde 2015 3. Litteratursøgning I det følgende redegøres for litteratursøgningsprocessen og det materiale, der er udvalgt til at forstå og analysere den valgte problemstilling. Det har været en dynamisk proces bestående af indledende og systematiske søgninger og for at sikre en stringent og systematisk søgeproces, er der søgt vejledning hos bibliotekar Elisabeth M. Rasmussen hos University College Syddanmark. Der er primært søgt litteratur i de sundhedsvidenskabelige databaser CINAHL og PubMed. CINAHL indeholder mere end 4,5 mil. internationale optegnelser og har primært sygplejefaglige referencer med fokus på litteratur om kvalitativ forskning og patientperspektivet, som af CINAHL er vurderet i forhold til relevans og niveau (Jørgensen, 2013, s. 21). PubMed er en del af den internationale database MedLine, som med mere end 24 mil. optegnelser, er den største biomedicinske database. Artiklerne her er peer-reviewed4, hvilket signalerer høj evidens (Ibid., s. 7). Udover ovennævnte databaser er der søgt relevant litteratur i artikeldatabaserne i Sygeplejersken.dk og Vård i Norden, som er henholdsvis danske og norske sygeplejevidenskabelige fagtidsskrifter. Søgemaskinerne Google og Google Scholar er også anvendt. For at få en fornemmelse af hvad der findes af litteratur indenfor problemområdet og samtidig finde materiale til at underbygge problempræsentationen, er der indledningsvist foretaget en fritekstsøgning5 bredt i ovennævnte databaser og søgemaskiner. De anvendte søgeord på både dansk og engelsk var her: gynecological examnation/underlivsundersøgelse, fast-track nursing/korttidssygepleje, outpatient/ambulatorie, relation Med søgeordet ”korttidssygepleje” i Google Scholar resulterede denne søgning bla. i artiklen om kortidssygepleje (Bundgaard, 2011), som er inddraget i problempræsentationen. Derudover gav søgningen et mere præcist billede af relevante søgeord til den mere systematiske søgning. 4 Fagfællebedømt direkte søgning på tekststrenge eller tegn i et ustruktureret datamateriale, dvs. uden brug af særligt definerede, systematiske søgekriterier (Ordbogen.com) 5 Side 7 Relationen i det korte møde 2015 Med udgangspunkt i en søgeprotokol (se bilag 1) udførtes en systematisk bloksøgning6. De boolske operatorer ”AND”, ”OR” og ”NOT” blev anvendt i en kombinatorisk søgning (Jørgensen, 2013, s. 5). For den mest optimale søgeproces blev søgeordene oversat til engelsk og ved søgninger i databaserne, anvendtes de eksisterende indeksord MeSH termer og CINAHL Headings så vidt muligt og i nogle tilfælde blev trunkering7 brugt, i form af eksempelvis gyne*(Ibid., s. 6 + 12 + 22). De anvendte søgeord var: Gynækologisk undersøgelse/underlivsundersøgelse/gyn(a)ecologic(al) examination/pelvic examination, sygeplejerskel-patient forhold/nurse patient relation/professional patient relation, gynecological nursing/care/gynækologisk sygepleje, korttidssygepleje/short term nursing, accelererede forløb/fast track, ambulatorie sygepleje, outpatient nursing, medinddragelse/joint decision making, udstille/expose, (bøjler/stirrups) 3.1 Inklusions- og eksklusionskriterier For at fokusere søgningen må den fundne litteratur ikke være mere end 10 år gammelt. Det vurderes essentielt at få et nutidigt perspektiv, da de markante ændringer i sundhedsvæsenet bevirker, at ældre litteratur ikke nødvendigvis er skrevet i en relevant kontekst. Derudover afgør den sproglige forståelsesramme, at materialet skal være på enten dansk, svensk, norsk eller engelsk. Den fundne litteratur skal tage udgangspunkt i lande, som er sammenlignelige med Danmark, for at give et realistisk billede af området (Sundhedsstyrelsen, 2010, s. 6). 3.2 Udvælgelse af litteratur I den systematiske søgning blev søgeordene kombineret (se bilag 2) og ud fra dette blev 11 hits udvalgt. Ved gennemlæsning blev de dog sorteret fra, da de ikke var relevante for opgavens problemstilling. Det litterære grundlag er derfor fundet ved kædesøgning8 eller fritekstsøgninger i de nævnte databaser og søgemaskiner. Som empirisk grundlag er der udvalgt et amerikansk essay og et svensk kvalitativt studie. Essayet ”I’m taking back my pussy!”(Porter, 2009) er fundet ved fritekstsøgning på Google med søgeordene ”gynaecological examination” og ”stirrups”. Det svenske kvalitative studie ” You expose yourself in so many ways': young women's experiences of pelvic 6 Fleksibelt og overskueligt systematisk søgemodel hvor søgeordene kombineres i 3 facetter med de boolske operatorer (Jørgen, 2013, s.5) 7 *-markering bag på ordet for at få andre endelse med, eks: gyne* - gynecology, gynecological. 8 Udnyttelse af bibliografiske referencer i alle fundet materiale (Jørgensen, 2013, s. 12) Side 8 Relationen i det korte møde 2015 examination”(Grundström, 2011) er lokaliseret på Google Scholar med søgeordene ”pelvic examination” og ”expose”. For at sikre validiteten er den krydssøgt og fundet i PubMed. 3.3 Præsentation af empiri I dette afsnit præsenteres empirien og der gøres kort rede for etiske og juridiske overvejelse i forbindelse med anvendelsen af den udvalgte empiri. Det amerikanske essay (Porter, 2009) fra 2009 er publiceret på hjemmesiden for den amerikanske forening ”Women Against Stirrups” og er skrevet af Claire T. Porter, som er ansat hos Center for Research on Women på universitetet i Memphis. Det er et narrativ, hvor forfatteren, ud fra et patientperspektiv, deler sine egne subjektive oplevelser som gynækologisk patient. Hun skriver om relationen mellem sundhedsprofessionel og patient, følelsen af tab af kontrol, magt og om inddragelse. Det er alle centrale begreber ift. analysen af den valgte problemstilling og kan bidrage til billedet af, hvordan sygeplejersken kan tilrettelægge sygeplejen med fokus på den gode relation. Det svenske kvalitative studie er skrevet af tre svenske sygeplejersker og tager udgangspunkt i ni kvinder i alderen 18-23 år og deres oplevelse af den gynækologiske undersøgelse. Dette studie er inddraget i opgaven for at bidrage med et mere nuanceret billede af patientperspektivet i en kulturmæssig sammenlignelig kontekst (Sundhedsstyrelsen, 2010, s. 6). Derudover vil studiet bidrage med en synliggørelse af de behov, som de gynækologiske patienter har i forhold til sygeplejen. Studiet behandler, ligesom ovenstående essay, magten i den professionelle relation og vigtigheden af at skabe en god relation. 4. Metode I dette hovedafsnit præsenteres den metodiske tilgang til opgaven og det videnskabsteoretiske perspektiv defineres. Afsnittet indeholder også juridiske og etiske overvejelser ift. opgaven og til sidst introduceres den sygeplejefaglige referenceramme. 4.1 Metodisk tilgang Idet formålet med denne opgave er at opnå viden om og forståelse for, hvorledes sygplejersken kan skabe relation i det korte møde med den gynækologiske patient, er den kvalitative tilgang valgt. Denne vinkel tages, fordi den er velegnet til at opnå forståelse af individets oplevelser og hvilken betydning disse oplevelser har (Christensen, 2007, s. 61). Det betyder, at der tages udgangspunkt i allerede eksisterende kvalitativ litteratur til at analysere opgavens problemområde. Side 9 Relationen i det korte møde 2015 4.2 Videnskabsteoretisk perspektiv Opgavens videnskabsteoretiske perspektiv tager afsæt i den hermeneutiske tradition og den tyske filosof Hans-Georg Gadamers (1900-2002) eksistensfilosofiske tilgang til begrebet (Martinsen, 2011, s. 64-68). Udgangspunktet er Dahlager og Fredslunds fortolkning af Gadamers filosofi (Dahlager, 2007, s. 157-181). Forforståelse er et centralt begreb indenfor hermeneutikken og defineres som den mening eller holdning, der bringes ind i en situation (Dahlager, 2007, s. 157). Forforståelsen består således af erfaringer, personlig historie, social og samfundsmæssig baggrund, køn, uddannelse, etc., (Ibid., ss.161-162). Det er vigtigt, at være bevidst om den forforståelse, der bringes med ind i arbejdet med denne opgave. Erfaringerne fra klinisk praktik har givet en forforståelse af, at det er en udfordring i korttidssygeplejen at nå at danne relation med patienten og at mange patienter, som følge heraf, ikke føler tillid i mødet med GA. Der er også en forforståelse af, at de fysiske rammer og kravet om den tiltagende dokumentation af sygeplejen, resulterer i en art paternalistisk sygepleje, fordi der kun er tid til at nå de instrumentelle opgaver og patienterne føler sig ikke, på tilfredsstillende vis inddraget i egen behandling. Som kvinde og mor bringes der også en forforståelse som gynækologisk patient ind i opgaven. En forforståelse der bygger på forbehold overfor gynækologisk behandling og at den gynækologiske undersøgelse, er et nødvendigt onde for at opretholde sundheden. Ud fra forforståelsen dannes forståelseshorisonten og omfanget af denne, afgøres af evnen eller viljen til at se til at se et andet perspektiv (Dahlager, 2007, ss. 162). Når to horisonter mødes med hver deres forforståelse opstår en ny forståelse, i det Gadamer kalder horisontsammensmeltning (Ibid., s. 163). Det er således hensigten med denne opgave at opnå en ny forståelse for de gynækologiske patienters perspektiv og gennem dette skabe et billede af sygeplejerskens rolle og hvorledes hun kan skabe en god relation og få patienten til at føle sig medinddraget i egen behandling. Dette gøres ved at analysere det empiriske materiale ud fra den valgte teoretiske referenceramme og derved skabe en ny forståelse og viden. Forståelse er således ikke bare en gengivelse af modpartens forforståelse men en interaktion hvori noget tredje opstår, i en forståelsesproces som Gardamer kalder den hermeneutiske cirkel (Ibid., ss. 159+175). Ifølge Dahlager og Fredslund hævder Gardamer, at der altid vil være forforståelse og den kan i nogle tilfælde være ubevidst (Ibid., s. 158-161). Det betyder, at forforståelsen er et præmis i tilgangen til denne opgave og at den ændrer og udvikler sig i takt med at projektet tager form. For at bruge forforståelsen aktivt og konstruktivt i opgaven, hentes inspiration i Dahlager og Fredslunds 4 metodiske principper. De handler om først at blive bevidst om egen forforståelse Side 10 Relationen i det korte møde 2015 og dernæst bringe den i spil ved at være åben overfor empirien og opøve evnen til at sætte sig i patienternes sted. Et centralt begreb i denne åbenhed er det at stille spørgsmål (Ibid., 166173) 4.2.1 Analysemetode For at opnå horisontsammensmeltning og en ny forståelse af de gynækologiske patienters perspektiv, anvendes den hermeneutiske tekstanalyse til bearbejdelse af det empiriske materiale. For at sikre, at forforståelsen ikke påvirker empiriens budskab, anvendes denne model, som med stringens og fastholdelse søger, at skabe bevidsthed om forståelsesprocessens niveauer. (Dahlager, 2007, s. 175). Denne proces består af to overordnede begreber – dekontekstualisering og rekontekstualisering. I dekontekstualiseringen trækkes dele af materialet ud af helheden for nærmere analyse, hvorefter det i rekontekstualiseringen igen sammensættes på en ny måde (Ibid., 2007, s. 175). Til dette formål gennemgås 4 trin: 1-trin: Helhedsindtrykket: Her sættes forforståelsen i parentes og uden at tolke patienternes udtalelser og beskrivelser, læses det empiriske materiale igennem, for at få et helhedsindtryk (Ibid., s. 176). 2-trin: Meningsbærende enheder: Fokus er her på hvad teksten siger og der må ikke stilles spørgsmålstegn eller tolkes på udsagnene. Vigtige og gennemgående begreber udeledes og inddeles i temaer og kategorier (Ibid.) 3-trin: Operationalisering: Her er der fokus på yderligere opdeling i kategorier og underkategorier, som vurderes for relevans i forhold til problemformuleringen og med udgangspunkt i de meningsbærende enheder (Ibid.). 4-trin: Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning: I dette sidste trin bevæger processen sig fra det specifikke til det generelle og de meningsbærende enheder sammensættes igen til en ny forståelse med udgangspunkt i hele konteksten og den sygeplejefaglige referenceramme (Ibid.). 4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser Da der ikke er indhentet ny empiri til denne opgave, er der ikke gjort juridiske overvejelser i forhold til personfølsomme data i henhold til Persondataloven og indberetning til Datatilsynet (Christensen, 2011, ss. 83-84). Der er derimod gjort etiske overvejelser omkring det at anvende allerede eksisterende materiale. De inddragede patienter i det svenske kvalitative studie har ikke givet samtykke til, at deres udtalelser kan anvendes i denne opgave. Det er Side 11 Relationen i det korte møde 2015 derfor helt essentielt at de anonymiseres. Det er også afgørende at udtalelserne respekteres, så det oprindelige budskab ikke over- eller fejlfortolkes ind i en ny sammenhæng. 4.3 Sygeplejefagligreferenceramme I det følgende præsenteres den sygeplejefaglige referenceramme der danner grundlag for analyse af de meningsbærende enheder udledt af empirien. 4.3.1 Præsentation af Kari Martinsen Den norske sygeplejeforsker Kari Martinsen (Martinsen)9er med hendes bog ”Samtalen, skønnet og evidensen” (Martinsen, 2010) fra 2006 valgt som sygeplejefagligreferenceramme i opgaven. Martinsen har præget omsorgstænkningen i bla. Danmark de sidste 40 år og præsenterer en metateori, idet hendes syn på sygeplejen og omsorgen primært er filosofisk (Lyngaa, 2012, s. 204). Martinsen tager i sin teori afstand fra den positivistiske tilgang til sygeplejen der ifølge hende er fremherskende i både samfundet og sundhedsvæsenet (Kirkevold, 2010, s. 185). I stedet præsenterer hun en alternativ opfattelse af sygeplejen og sygeplejevidenskaben, som bygger på den fænomenologiske tradition (Ibid., s. 185). Dette antages at kunne bidrage med et spændende perspektiv og modvægt til rammerne i det danske sundhedsvæsen og korttidssygeplejen som begreb. Hun anskuer begreberne ud fra et sygeplejefagligt perspektiv og da opgaven ønsker at opnå viden om, hvorledes sygeplejersken skaber den gode relation, giver det et solidt grundlag for at bruge hende til at analysere de empiriske fund. Martinsen arbejder indgående i sine teorier med begrebet relation, samtale, tillid og magt, som vurderes centrale i analysen af den valgte problemstilling (Martinsen, 2010, ss. 27-50 + 121138 +143-174). Disse centrale begreber vil blive foldet ud i analysen og omfatter underbegreber som den etiske fordring, det faglige skøn og den svage paternalisme. 4.3.2 Præsentation af Vibeke Zoffmann & Marit Kirkevold Sygeplejerske Vibeke Zoffmann og professor Marit Kirkevold (Zoffmann & Kirkevold) har i fællesskab udarbejdet en relationsteori (Hansson, 2011) på grundlag af et kvalitativt studie af diabetesomsorg, hvor den asymmetriske autoritetsstruktur er centralt placeret (Zoffmann, 2009). Deres teori anvendes i opgaven som supplement i den sygeplejefaglige referenceramme og for at få en mere nuanceret og deskriptiv vinkel på relationen i korttidssygeplejen og betydningen af begrebet patientinddragelse. Side 12 Relationen i det korte møde 2015 I deres teori tager Zoffmann og Kirkevold udgangspunkt i tre relationstyper: Den Jeg-DuDistancerede Professionelle Dominans, Den Jeg-Du-Slørede Sympati og den Jeg-DuSorterede Gensidighed (Hansson, 2011, s. 37-41). I analysen bliver disse tre relationstyper og deres forandringspotentiale anvendt i analysedelen og inddrages sammen med deres teori om medinddragelse for en mere handlingsanvisende vinkel på grundlaget i den gode relation. 5. Analyse og diskussion af de empiriske fund Dette afsnit indeholder opgavens analysedel og ud fra den hermeneutiske tekstanalysemodel, fremtræder der i dekontekstualiseringsfasen 3 meningsbærende enheder af empirien: tab af kontrol, medinddragelse og sygeplejerskens rolle. Analysen er delt op i temaerne ”medinddragelse” og ”tab af kontrol” og i første del udeledes relevante empiriske fund. Sygeplejerskens rolle er inddraget som underkategori til de to temaer. Denne struktur er valgt, fordi sygeplejerskens rolle vurderes essentiel ift. begge temaer og formålet med denne opgave, er at besvare problemformuleringen ud fra et sygeplejefagligt perspektiv. Til sidst sammenfattes de to temaer i et diskussionsafsnit med primær fokus på sygeplejerskens rolle. 5.1 Analyse af medinddragelse i sygeplejen For de fleste kvinder i det empiriske materiale er gynækologisk behandling forbundet med ubehag, idet de beskriver det som en intim situation og de føler sig sårbare. I nedenstående citater tilkendegiver kvinderne, at de oplever ikke at blive set som unikke individer men snarere, som et nummer i rækken. Det tolkes, at de ikke føler sig hørt og at den sundhedsprofessionelle ikke, er imødekommende og oprigtig i relationen. ”….it’s more like ’take of your clothes of, put up your legs and let’s go’…..It’s not the same understanding at all. It feels more like I’m patient number this or that.” (Grundström, 2011, s. 9, linje 16-18) Det tolkes også, at tiden er afgørende i dette citat, idet patienten har en følelse af, at der ikke bliver afset tid til at drage omsorg for hende som individ. Hun skal skynde sig at tage tøjet af og ligge benene op i bøjlen og så går undersøgelsen i gang. Det udeledes, at sygeplejerskens håndtering af situationen har afgørende betydning for patienternes opfattelse af ubehag. I empirien beskriver patienterne, at det er afgørende at de løbende informeres og inddrages i behandlingen. Sker dette ikke tolkes det, at de efterlades Side 13 Relationen i det korte møde 2015 med en følelse af usikkerhed og utryghed. En kvinde fortæller om en positiv oplevelse således: ”The whole thing went very fast, I didn’t have time to think because she talked about what she was doing during the entire examination….I guess it makes you feel more relaxed and it makes you feel secure. You know what’s going to happen.” (Grundström, 2011, s. 9, linje 3-6) En patient fortæller også, at hun trods flere forespørgsler ikke kan få svar på de spørgsmål hun har. Hun er nervøs for en forestående operation i underlivet og ønsker svar på, hvad der sker med hende, når hun får narkose. Hun udtrykker, at det er hende ubegribeligt (fathom), at hun ikke kan få et svar. Det er et meget stærkt udtryk at bruge og det antages derfor, at det er afgørende for hende, at blive informeret og inddraget i behandlingen. ….I try to fathom why my doctors would not explain to me what would be happening to me under anesthetic…” (Porter, 2009, s. 1, linje 16-17). Den sårbarhed og følelse af ikke at blive inddraget, som mange gynækologiske patienter beskriver, udfordres ofte yderligere af den biomedicinske tilgang nogle sundhedsprofessionelle har til behandling og pleje. Det udeledes, at den sundhedsprofessionelle ikke altid formår at skabe relation til patienten, men i stedet opfatter hende som en lidelse. En patient beskriver nedenfor, at spekulumet hives ud af hende mens den sundhedsprofessionelle siger, at hun har en cyste. Det tolkes, at tiden igen er en essentiel faktor, idet det ikke bliver prioriteret at bruge tid på at forklare yderligere eller spørge ind til patientens behov og følelser. Dette kan skyldes et resultat af den biomedicinske tilgang, hvor individuel omsorg ikke tilstræbes men det tolkes også, at det kan være en vurdering af, at der ikke er tid til at skabe den gode relation. ”As he yanks the speculum out of me, leaving me feeling stretched and gooey with lubricant jelly, he tells me I have a cyst”. (Porter, 2009, s. 1, linje 38-39) Ved gennemlæsning af empirien udeledes tillid som et nøglebegreb. For mange af patienterne er tillid et afgørende element i den professionelle relation, specielt i forbindelse med gynækologiske behandling. Det er vigtigt for patienterne, at de kan have tillid til at blive inddraget i egen behandling og at den sundhedsprofessionelle optræder oprigtig og Side 14 Relationen i det korte møde 2015 respektfuldt. En patient beskriver en oplevelse, hvor den sundhedsprofessionelle inddrager en seksuel metafor10 for at beskrive en behandling efterfuldt af et grin. ”A tube with a little camera in it will be inserted in your vagina….kind of like af penis.” (Porter, 2009, s. 2, linje 6) Hun forsøger, at forklare den sundhedsprofessionelles bemærkning med, at han bruger humor for at håndtere situationen men beskriver, at hun efterlades med en følelse af at være ulækker og endnu mere sårbar. Hun fortæller, at hun forsøger at skjule sine følelser og at hun føler had mod den sundhedsprofessionelle. Det tolkes, at lægen her forsøger, at forklare og medinddrage patienten i behandlingen og ved hjælp af humor lette den ubehagelige situation. 5.1.1 Analyse af sygeplejerskens rolle i medinddragelsen Det er i det ovenstående udledt at mange af de gynækologiske patienter ikke føler, at der bliver skabt en god relation til den sundhedsprofessionelle og at medinddragelse er et nøglebegreb i forhold til dette. Martinsen argumenterer for en grundlæggende værdiopfattelse hos mennesket, hvor relation og afhængighed er fundamentalt. Hun hævder, at menneskets grundlæggende værdiforudsætning er, at vi er henvist til hinanden for at tage vare på hinanden (Martinsen, 2010, s. 144). I denne henvisthed ligger den etiske fordring, som er kendetegnet ved at mennesket tager vare på hinanden i relationen. Når patienten beskriver, at spekulumet bliver hevet ud af hende eller at hun føler sig som et nummer i rækken, tolkes det at den etiske fordring ikke anderkendes. I stedet kunne sygeplejersken bestræbe sig på, gennem samtale at forstå patientens udgangspunkt. For Martinsen er samtalen, som forudsætning for relationen, helt central i forhold til det at drage omsorg og hun mener, at det er afgørende at sygeplejersken i mødet med patienterne, stiller sig opmærksom, spørgende og lyttende. Fordi det herved bliver muligt at opdage patientens udgangspunkt (Ibid., ss. 44-45). I forhold til patienten ovenfor som prøver at begribe hvorfor, hun ikke må få svar på sine spørgsmål, kunne sygeplejersken her forsøge at spørge ind til patientens tanker og følelser, for på den måde at prøve at forstå patientens udgangspunkt. Ifølge Zoffmann & Kirkevold er det en udfordring for den gode relation, at patienten og sygeplejersken har forskellige perspektiver. Sygeplejersken kan komme til at se den individuelle patient, som blot en repræsentant for en hel patientkategori med de erfaringer og 10 Metaforer er en måde at skabe konceptuel mening når almindeligt anvendte ord og beskrivelser ikke dækker (Duelund, 2012, s. 3) Side 15 Relationen i det korte møde 2015 forventninger, der ligger i det. Patienten derimod ønsker ikke bare at blive opfattet som et individ med en sygdom, men som et individ med et liv (Hansson, 2011, s. 53). Det kræver dog mod fra både sygeplejerske og patient at træde ind i relationen, fordi de begge skal bidrage med følelsesmæssig involvering. Det betyder, at de møder hinanden med en udleverethed og en sårbarhed, som har til formål at skabe et ligeværdigt grundlag i relationen (Martinsen, 2010, ss. 45 + 152-153). En væsentlig del af den gode relation er tillid, som Martinsen beskriver som en livsytring. Livsytringer er et sæt spontane og umiddelbare forudsætninger for at menneskeligt samvær kan eksistere og udvikle sig. Det er således omsorgens udtryksformer og i kraft af disse, at vi handler til den andens bedste (Ibid., s. 145). Tillid som livsytring indeholder to muligheder i relationen; enten bliver der taget vare på den eller også svigtes den og den bliver til mistillid (Ibid., s. 152). Zoffmann & Kirkevold argumenterer for, at et godt patientkendskab gør medinddragelse nemmere men at det først sker, når patienten føler tillid i relationen, fordi den fordrer inddragelse af værdier og præferencer (Hansson, 2011, s. 50). Dette illustreres i de empiriske fund flere steder ved, at patienterne ikke føler at den sundhedsprofessionelle formår at anerkende eller inddrage dem i den gynækologiske problemstilling. Ifølge Martinsen er tiden en barriere for dannelsen af den gode relation og en trussel for samtalen. Sundhedsvæsenet i dag er styret af tid, som er blevet et symbol på modernisering og kvalitet i arbejdet bliver målt på hastighed og effektivitet (Martinsen, 2010, s. 47). Zoffmann & Kirkevold beskriver i deres teori også tiden som en udfordring i den professionelle relation og argumenterer for vigtigheden af at inddrage patientperspektivet, for gennem medinddragelse at spare tid (Hansson, 2011, s. 50). Dette aspekt illustreres som et gennemgående vilkår i empirien, idet patienterne beskriver, at de føler sig pressede og skal skynde sig at tage tøjet af og ligge sig på det gynækologiske leje eller at den sundhedsprofessionelle ikke bruger tid på at forklare behandling eller undersøgelser. Martinsen fremhæver dog vigtigheden af, at sygeplejersken skal finde frem til nærværet i samtalen og evnen til at være langsom i det korte møde (Martinsen, 2010, s. 48). Ifølge Zoffmann & Kirkevold har samtalen ingen reel relevans for patienten, hvis ikke den tager udgangspunkt i patienten og at det derfor er vigtigt at bruge tiden på at tale om emner, som er vigtige fra et patientperspektiv (Hansson, 2011, s. 50). Dette underbygges i empirien af patienten, som beskriver en positiv oplevelse, hvor sygeplejersken gennem hele konsultationen brugte tid på at forklare og fortælle om det der foregår. Hun beskriver, at det giver en følelse af tryghed og ro i situationen. Side 16 Relationen i det korte møde 2015 Samtidig er det ud fra Zoffmann & Kirkevold teori afgørende at omfanget af medinddragelse sker på patientens præmis og at det anerkendes, at det er vigtigt for mange patienter at deres perspektiv bliver anerkendt men de har forbehold for selv at skulle bestemme, fordi de er bange for at træffe forkerte beslutninger (Hansson, 2011, s. 51). 5.2 Analyse af tab af kontrol Patienterne i empirien fortæller, at de føler at de overlader kontrollen til den sundhedsprofessionelle og at de ikke føler sig ligeværdige i den intime og sårbare situation. Nedenstående citat beskriver denne følelse af tab af kontrol i relationen. ”But it’s an exposed situation because you sit there and, well, you know, you don’t have control of the situation…” (Grundström, 2011, s. 8, linje 15-16) Det at skulle tale om gynækologiske problemstillinger, er for mange svært og det tolkes endnu sværere at få foretaget en gynækologisk undersøgelse af en, som opfattes som fremmed. Patienterne har svært ved at tilkendegive behov, følelser og ikke mindst sætte grænser. Dette efterlader en følelse af magtesløshed og en patient illustrerer det ved, at hun føler at hendes stemme ikke ville blive hørt, hvis hun sagde noget. ”….I feel so exposed and powerless, that if I open my mouth, my voice will be sucked away…” (Porter, 2009, s. 4, linje 17) Ud fra dette citat tolkes det, at hun ikke føler, at hun har ret til at blive hørt idet hendes stemme bare ville forsvinde og det føles yderst grænseoverskridende, at skulle blotte sig og tale om intime emner, med følelsen af ikke at blive anerkendt og mødt. De gynækologiske kvinder tilkendegiver, at det er afgørende for dem, hvordan denne uligeværdighed i relationen varetages af den sundhedsprofessionelle. De fortæller, at de har en oplevelse af, at der ikke bliver spurgt ind til deres ønsker og behov og at der på forhånd er taget en beslutning om, hvilken behandling der er passende i den givne situation. Dette efterlader dem med en følelse af, ikke at have kontrol over situationen og at de er nødt til at overbevise den sundhedsprofessionelle om, hvad de ønsker. I nedenstående citat illustreres det, hvorledes patienten nærmest pålægges (assert) at opstarte p-piller og hun forklarer videre i empirien, hvordan hun måtte gennemtrumfe sin ret til at sige nej og gentagne gange forklare, hvorfor det ikke var den rette løsning for hende. Den sundhedsprofessionelle var allerede i Side 17 Relationen i det korte møde 2015 gang med at skrive en recept og det udeledes derfor at behandlingsformen var besluttet uden at tale med patienten om det. ”She starts the dialogue by asserting that she wants very much to put me on ’the pill’. She is already scribbling out at perscription.” (Porter, 2009, s. 4, linje 29-30) Ud over at synliggøre den asymmetriske autoritetsstruktur i relationen mellem sygeplejerske og patient, kan ovenstående citat også give endnu et eksempel på tiden som fagligt begreb i sygeplejen. Det antages, at den sundhedsprofessionelle kunne være under tidspres og derfor ikke har den fornødne tid til at inddrage patienten, som en ligeværdig part i samtalen men i stedet bruger sin position og viden til at gennemtrumfe en beslutning. Det tolkes, at patienterne føler at sundhedsprofessionelle udnytter magten i relationen og ikke formår at skabe en relation baseret på tillid og gensidig respekt. I dette citat bruger patienten en metafor om, at den sundhedsprofessionelle meget hurtigt og kraftfuldt fjerner det stykke klæde, der dækker hendes underliv på det gynækologiske leje. Det tolkes at, hun føler sig underlegen i relationen, når han ikke prioriterer at skabe hverken øjenkontakt eller dialog med hende men går direkte i gang med undersøgelsen. ”He wipes off the sheet as a magician pulls the tablecloth from beneath the plate, while saying only ’hello’ to me, with no eye contact.” (Porter, 2009, s. 3 linje 42-43) En patient fortæller, at hun har svært ved at slappe af på det gynækologiske leje og lægens håndtering af situationen forstærker hendes anspændthed. Det udeledes, at hun føler at hun bliver givet en ordre og at lægen ikke gør noget for at berolige hende og få hende til at slappe af. ”He repeats, ’Stop tensing. Stop tensing’. His command only makes me tense harder” (Porter, 2009, s. 1, linje 27-28) De fleste af de gynækologiske patienter i empirien anser den gynækologiske undersøgelse og det at søge behandling for gynækologiske problemstillinger, som et nødvendigt onde for at opretholde sundheden. De beskriver ubehaget ved den intime situation, uligeværdigheden i relationen og følelsen af tab af kontrol, som forstærkes hvis ikke den sundhedsprofessionelle Side 18 Relationen i det korte møde 2015 tager vare på patienten. De beskriver at, den magt den sundhedsprofessionelle besidder kan gøre det svært at udtrykke behov og ønsker. 5.2.1 Analyse af sygeplejerskens rolle i tab af kontrol I empirien beskriver patienterne en følelse af tab af kontrol i både situationen og over egen krop. Det udeledes, at der kan drages tydelige paralleller til afsnittet omkring sygeplejerskens rolle i medinddragelsen idet temaer som relation, tillid, tid og samtale også tolkes væsentlige for patienternes følelse af at miste kontrollen Begrebet magt og tab af kontrol hænger tæt sammen i denne kontekst, for handler sygeplejersken ikke til patientens bedste, kan det få karakter af overgreb i form af paternalisme (Ibid., s. 153). I relationen mellem sygeplejerske og patient har sygeplejersken en ”mer-forståelse – en faglig viden, kompetencer og erfaringer, som patienten har brug for og som understreger den etiske fordring om altid at handle til patientens bedste (Martinsen, 2010, s. 44+154). Der er flere eksempler i det empiriske materiale på at paternalisme udarter sig i bedrevidenhed fra den sundhedsprofessionelle og manglende medinddragelse af patienterne i beslutningsprocessen. Martinsen beskriver, at sygeplejersken gennem sin ageren kan få patienten til at føle sig magtesløs, som en af patienterne også fortæller i empirien (Ibid., s. 154) Patienterne beskriver også følelsen af at ord, ønsker og behov ikke bliver hørt, hvilket relateres til en uhensigtsmæssig forvaltning af den asymmetriske autoritetsstruktur. Martinsen argumenterer i stedet for den svage paternalisme, som netop fordrer at sygeplejersken bruger sin faglige viden, interesse og sensitivitet til at drage omsorg for patienten og skabe tillid (Ibid., s. 155). En patient i empirien fortæller at den sundhedsprofessionelle gav hende ordre på ikke at spænde og det fik hende til at spænde endnu mere. Det tolkes, at hun ikke har tillid i relationen til at slappe af. Zoffmann & Kirkevold beskriver også denne asymmetriske autoritetsstruktur og peger på, at sygeplejersken i kraft af sit hverv har et særligt ansvar for at drage omsorg for patienten, etablere og vedligeholde relationen, fordi patienten er i en hjælptrængende situation (Hansson, 2011, s. 36). I deres teori beskriver de 3 relationestyper, som kan hjælpe sygeplejersken til at skabe den relation med det største forandringspotentiale. Den Jeg-Du-Distancerede Professionelle Dominans er den mest udbredte i den professionelle relation men også den med det dårligste forandringspotentiale. I denne struktur er der distance mellem patient og sygeplejerske, idet hun antager et behandlerperspektiv og ikke inddrager patientens oplevelser og perspektiv (Ibid., s. 38). I empirien beskriver en Side 19 Relationen i det korte møde 2015 kvinde en oplevelse af, at den sundhedsprofessionelle bestemte en behandling uden at inddrage hende. For at bruge den asymmetriske autoritetsstruktur positivt bør sygeplejersken ifølge Zoffmann & Kirkevold bruge den Jeg-Du-Sorterede Gensidighed. I denne relationstype tages der udgangspunkt i en gensidig dialog med fokus på patientperspektivet og at sygeplejersken forholder sig undersøgende og nysgerrig på, det patienten oplever og vurderer essentielt (Ibid., s. 40). Til forskel fra den Jeg-Du-Distancerede Professionelle Dominans er begge parter her aktive – patienten bidrager med sin tanker, behov og ønsker og sygeplejersken med sin faglige viden og der opstår et stort forandringspotentiale. På den måde minimeres patientens følelse af uligeværdighed (Ibid., s. 41) og det tolkes at patienten oplever en højere grad af kontrol. Zoffmann & Kirkevold beskriver også den Jeg-Du-Slørede Sympati i deres relationstyper, som tager udgangspunkt i, at sygeplejersken søger efter fællestræk hos patienten i et forsøg på at undgå at involvere sig i vanskelige følelser. Denne relationstype er dog ikke aktuel ift. de empiriske fund og vil derfor ikke blive præsenteret yderligere (Ibid., s. 39-40). 5.3 Diskussion af medinddragelse og tab af kontrol Med udgangspunkt i problemformuleringen og som en del af rekontekstualiseringen i den hermeneutiske tekstanalyse, diskuteres de empiriske fund og sygeplejerskens rolle op mod den teoretiske referenceramme i dette afsnit. De to meningsbærende enheder; medinddragelse og tab af kontrol samles her under et, fordi det vurderes, at der er gennemgående elementer i de to enheder i forhold til teorien og at det er relevant at kigge på, hvordan de påvirker hinanden. Det vurderes, at de to temaer præges af udviklingen i det danske sygehusvæsen. Effektiviseringer, indførelsen af DDKM og korttidssygeplejen, henviser sygeplejersken til at udnytte den asymmetriske autoritetsstruktur, fordi der ikke er tid til at skabe den gode relation. Både Martinsen og Kirkevold & Zoffmann præsenterer i deres teorier relationen, medinddragelse og den asymmetriske autoritetsstruktur. Der er mange ligheder i deres teorier, idet de ønsker at sygeplejersken sætter patientperspektivet i centrum og ikke lader sig styre af tidspres og den biomedicinske tilgang. Alligevel er de meget forskellige fordi Martinsen bidrager med en normativ metateori, hvor Zoffmann & Kirkevold forsøger at gøre deres teori mere praksisnær. Det betyder, at det for sygeplejersken kan være nemmere at anvende Side 20 Relationen i det korte møde 2015 Zoffmann & Kirvolds mere handlingsanvisende teori, mens det med Martinsen forudsætter refleksive og analytiske indsats. De anerkender begge den asymmetriske autoritetsstruktur og er enige om, at misbrug af denne kan virke krænkende. Men hvor Martinsen argumenterer for den svage paternalisme, som en nødvendighed i relationen, tolkes det at Zoffmann & Kirkevold tilstræber helt at undgå den. Martinsen mener, at det er i den svage paternalisme at sygeplejersken bliver livsytringen tillid værdig (Martinsen, 2010, s. 154). Zoffmann & Kirkevold differentierer ikke begrebet paternalisme på samme måde, men argumentere for at denne helt undgås ved at give patienten mulighed for selv at bestemme (Hansson, 2011, s. 53). I forhold til begrebet medinddragelse beskriver Martinsen dette indirekte gennem det etiske princip, med vigtigheden i at respektere patientens autonomi. Hun argumenterer dog for, at medinddragelse af patienten kun skal ske, når sygeplejersken med sit faglige skøn vurderer, at det er til gavn for patienten (Martinsen, 2010, s. 154). For Zoffmann & Kirkevold er medinddragelsen et nøglebegreb og de argumenterer for, at det skal ske på patientens præmis. Det udeledes at de to teorier her tolker grundlaget for medinddragelse forskelligt idet Martinsen mener, at det er sygeplejerskens vurdering der afgør omfanget af medinddragelse, mens det for Zoffmann & Kirkevold alene er patienten, der afgør hvor meget medinddragelse der ønskes. Korttidssygeplejen som er central i problemformuleringen, er ikke inddraget i ovenstående analyse fordi den teoretiske referenceramme ikke behandler dette begreb. Alligevel omtaler både Martinsen og Zoffmann & Kirkevold tiden, som en udfordrende faktor for at skabe den gode relation. I empirien fremhæves tiden og tidspresset også adskillige gange, som en afgørende faktor for følelsen af medinddragelse og tab af kontrol. Den begrænsede tidsramme i GA, efterlader meget kort tid til at opbygge den gode relation, som patienterne efterspørger og som sygeplejerskerne ønsker at skabe. Den teoretiske referenceramme beskriver den gode relation og vigtigheden af medinddragelse men opgaven forholder sig kritisk til, om vilkårene i korttidssygeplejen gør det muligt at skabe den gode relation, som teorien anviser. Det tolkes, at hvis ikke sygeplejersken formår at inddrage patienten i behandlingen og respektere dennes autonomi, forstærker det den asymmetriske autoritetsstruktur og den gode relation bliver udfordret. Martinsen beskriver, at det fordrer mod at stille op i relationen og selvom sygeplejersken ønsker at træde ind i denne udleverethed og sårbarhed, kan tidspres eller manglende kommunikative/pædagogiske værktøjer være årsag til at dette ikke sker Side 21 Relationen i det korte møde 2015 (ViBIS, 2014). Zoffmann & Kirkevold beskriver de forskellige perspektiver sygeplejersken og patienten har i relationen og det vurderes, at dette aspekt gør det endnu mere essentielt at sygplejersken tør vove at gå ind i relationen med åbenhed og vilje til selv at investere følelser i den. For det er kun i forståelsen af patientperspektivet, at sygeplejersken opnår indsigt i patientens udgangspunkt. 6 Diskussion af metode og kilder I dette afsnit diskuteres stærke og svage aspekter af opgavens metode, for at skabe synlighed omkring opgavens udsagnskraft og validitet. Afsnittet deles op i 4 underafsnit omhandlende metode, empiri og teori. Til sidst inddrages et afsnit om forslag til en alternativ teoretisk vinkel, der kunne antages i opgaven. 6.1 Diskussion af metode og videnskabsteoretisk grundlag Hensigten med denne opgave har været, gennem et kvalitativt litteraturstudie og med den hermeneutiske tilgang som analysegrundlag, at opnå viden om og forståelse for, hvorledes sygplejersken kan skabe en god relation til den gynækologiske patient. Ved hjælp af den induktive metode er der udeledt generelle antagelser ud fra de empiriske udsagn (Malterud, 2013, ss. 175-176). Den kvalitative metode har traditionelt set modtaget kritik indenfor medicinsk forskning, fordi den i forhold til kvantitativ forskning ikke bidrager med statistisk sikkerhed og kan rumme elementer af fortolkning af resultaterne (Ibid., s. 212). For at sikre opgavens udsagnskraft, vurderes fundene ud fra validitet og overførbarhed (Ibid., ss. 21-23 + 62-63). Det vurderes at opgaven har god udsagnskraft, idet en systematisk litteratursøgningsproces, en solid teoretisk referenceramme og en stringent analysemetode, har bidraget til et velfunderet grundlag for at besvare problemformuleringen med en høj grad af validitet. Det vurderes også, at opgaven er overførbar til andre områder i sygeplejen, idet kortidssygepleje, den gode relation og medinddragelse er gennemgående og relevante begreber i det danske sygehusvæsen i dag. Den hermeneutiske tilgang fordrer en bevidstliggørelse af forforståelsen, men det kan diskuteres om dette har været muligt i opgaven, idet forforståelsen konstant udfordres af personlige erfaringer og den generelle sundhedsfaglige holdning. Ydermere er der gennem sygeplejerskeuddannelsen opnået en viden, som også kan påvirke forforståelsen og endeligt kan forforståelsen påvirkes i analysedelen af teoretikernes standpunkter og deres opfattelse af konteksten. Et eksempel på dette er, at opgavens teoretiske forforståelse omkring medinddragelse, er blevet udfordret idet Zoffmann & Kirkevold peger på, at det for mange Side 22 Relationen i det korte møde 2015 patienter mere handler om, at deres perspektiv anerkendes end, at de er en aktiv del af beslutningerne. Derudover beskriver Martinsen, at det beror på et fagligt skøn fra sygeplejersken, om det er til patientens bedste at blive inddraget. Analysedelen er bygget op omkring den hermeneutiske tekstanalysemodel. I praksis betyder det, at citater fra det empiriske materiale tages ud af deres oprindelige kontekst, hvilket kan kritiseres da den oprindelige betydning kan gå tabt. Dette er dog søgt imødekommet ved at arbejde systematisk og stringent i analysen ud fra den hermeneutiske tekstanalyse. 6.2 Diskussion af empiri I forhold til den inddragede empiri er der gjort kulturelle overvejelser, omkring det at inddrage et amerikansk narrativ, idet det amerikanske sundhedssystem, modsat det danske, i vid udstrækning er karakteriseret ved egenbetaling og private sundhedsforsikringer (Den Store Danske, 2015). Essayet er heller ikke videnskabelig vurderet, men skønnes alligevel evident og overførbar fordi fokus er på den kvindelige patients følelser, tanker og reaktionsmønstre i forbindelse med gynækologisk behandling og ikke på de fysiske rammer. Essayet er endvidere anvendt som kilde i en artikel lokaliseret i CINAHL, hvilket styrker validiteten (Volpe, 2011) For at forstærke den empiriske udsagnskraft er det svenske kvalitative studie også inkluderet. Det anerkendes, at det svenske studie begrænser sig til unge kvinder i alderen 18-23 år. Dette ligger dog indenfor opgavens målgruppe og vurderes derfor relevant. Studiet er fundet på Google Scholar og for at sikre validiteten er det krydssøgt og fundet i PubMed og skønnes derfor evident. Derudover er den vurderet i forhold til VAKS-modellen11 med en score på 17 for at sikre gyldighed og pålidelighed (Høstrup, 2009, s. 1-8). Det empiriske materiale er skrevet på engelsk og der er derfor risiko for at dele af betydningen kan gå tabt. Det antages dog at læseren besidder grundlæggende engelsk kompetencer og citater er derfor ikke oversat, med mindre det er afgørende for forståelsen. Dele af empirien tager udgangspunkt i relationen mellem læge og patient. Denne type relation skønnes dog at være en del af den sundhedsprofessionelle relation og derfor direkte overførbar til sygeplejerske-patient relationen. Der er derfor ikke blevet skelnet mellem de to i analysedelen. 11 Guide til vurdering af kvalitative studier. Et redskab til bedømmelse af videnskabelige artikler baseret på kvalitativ metode i en sundhedsfaglig kontekst (Høstrup, 2009, s. 1) Side 23 Relationen i det korte møde 2015 6.3 Diskussion af teori Den primære del af den sygeplejefaglige referenceramme tager udgangspunkt i Martinsens filosofi. Martinsen er en central og ofte citeret sygeplejeforsker med stor udsagnskraft på både sygeplejerskeuddannelsen men også i sundhedsvæsenet generelt. Hendes filosofier er således eksempelvis en del af den sygeplejefaglige referenceramme på Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg (Sydvestjysk Sygehus, 2009) og i vid udstrækning citeret i fagtidsskriftsartikler, eksempelvis i Sygeplejersken. Hun kritiseres dog for at bidrage med en normativ paradigmatisk metateori, et sæt normer og idealer, som beskriver den ideelle sygepleje og som kan være svære både at leve op til og omsætte til praksis (Hansen, 2010, s. 5). Det er vigtigt at være opmærksom på, den udfordring, der kan være i at bruge Kari Martinsens normative omsorgsteori til at analysere individuelle og konkrete behov hos den gynækologiske patient. Omvendt kan et idealteoretisk udgangspunkt, danne et solidt grundlag for at opnå og forstå ny viden. Hvor Martinsens teori er en normativ metateori bidrager Zoffmann & Kirkevold med en mere deskriptiv vinkel. De modtager stor anerkendelse både på sygeplejeuddannelsen, i fagtidsskrifter og i sundhedsvæsenet. Deres teori er dog funderet på et relativt begrænset grundlag, da den tager udgangspunkt i et mindre antal patienter og kun indenfor diabetesomsorg (Zoffmann, 2009)). Teorien er dog anvendt indenfor andre områder – bla. er den en del af den sundhedsfaglige referenceramme for rehabilitering i Sygehus Lillebælt (Sygehus Lillebælt, 2011) og det vurderes derfor, at den også har været anvendelig i denne opgave til at belyse relationen i korttidssygeplejen. 6.3.1 Forslag til alternativ vinkel i den teoretiske referenceramme For at bidrage med en anden forståelse af opgavens problemfelt kunne det være interessant at antage en mere salutogenetisk vinkel i den teoretiske referenceramme. Med den amerikanske professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovskys teori om Oplevelse Af Sammenhæng (OAS), flyttes fokus fra sygdomsbegrebet til det, der fremmer sundhed. Hans elementer af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed kunne fungere som alternativt bud på, hvordan sygeplejersken kan hjælpe patienterne til en stærk oplevelse af sammenhæng, som kunne gavne patienternes mestring af den gynækologiske behandling (Antonovsky, 2000, s. 30-37). Side 24 Relationen i det korte møde 2015 7 Konklusion I dette afsnit søges opgavens problemformulering besvaret; hvorledes kan sygeplejersken i gynækologisk ambulatorium skabe en god relation til den kvindelige patient, så hun føler sig medinddraget. Gennem analysen af det empiriske materiale er der udledt tre grundlæggende temaer, nemlig medinddragelse, tab af kontrol og sygeplejerskens rolle. Patienterne beskriver, at det at blive inddraget i egen behandling skaber tryghed og afhjælper følelsen af sårbarhed under den gynækologiske behandling. Ydermere har patienterne behov for, at der skabes en relation baseret på tillid og gensidig respekt for at mindske følelsen af at miste kontrollen. Patienterne beskriver også, at sygeplejerskens ageren i relationen, har betydning for opfattelsen af den gode relation. Den hermeneutiske tilgang er anvendt i opgaven og forforståelsen er gennem arbejdet med denne opgave og specielt analysen blevet til en ny forståelse af problemformuleringen. Det er belyst, at tiden central men, at der trods udbredelsen af begrebet kortidssygepleje stadig er udfordringer i relationen mellem sygeplejerske og patient. Med Martinsen og Zoffmann & Kirkevold som teoretisk referenceramme søgtes sygeplejerskens rolle belyst og det diskuteredes, hvorledes den gode relation til patienten kan skabes, så hun føler sig medinddraget. Martinsen har givet svar på hvorledes sygeplejen skal være mens Zoffmann & Kirkevold, søger mere praksisnært at komme med deskriptive svar på, hvad sygeplejersken bør eller ikke bør gøre. Det konkluderes, at begrebet tillid er afgørende for at skabe den gode relation og anerkendelse af patienternes behov for medinddragelse. Tilliden er også grundlæggende for at mindske patienternes negative opfattelse af den asymmetriske autoritetsstruktur i relationen mellem sygeplejerske og patient. Sygeplejerskens ageren spiller en afgørende rolle i dette og Martinsen beskriver, at sygeplejersken må gøre sig tilliden værdig. Det kan hun gøre ved at tage udgangspunkt i Zoffmann & Kirkevolds relationstype den Jeg-Du-Sorterede Gensidighed hvor patientperspektiv og medinddragelse er i fokus. Samtalen er central i dannelsen af den gode relation. Det er essentielt, at sygeplejersken i omsorgen tager udgangspunkt i patientperspektivet og stiller spørgsmål for at udforske den gynækologiske patientens udgangspunkt. På den måde imødekommer hun den etiske fordring, om at handle til patientens bedste. I forhold til relationen i kortidssygeplejen, må sygeplejersken søge at være langsom i det korte møde selvom tiden er knap. Gennem den svage paternalisme bør sygeplejersken søge at Side 25 Relationen i det korte møde 2015 skabe den gode relation ved at bruge sit faglige skøn og sin faglige viden til at handle til patientens bedste. 8 Perspektivering Hensigten med denne opgave var at finde frem til, hvorledes sygeplejersken kan skabe den gode relation til den kvindelige patient, så hun føler sig inddraget. Det har vist sig at være en problematik der skaber store udfordringer for både den gynækologiske sygeplejerske og hele det danske sygehusvæsen. Implementeringen af de ambulante forløb og korttidssygeplejen skaber modstridende faktorer ift. den sygepleje patienterne har behov for. I konklusionen ovenfor er det slået fast at tillid er en forudsætning for at skabe den gode relation. Men den begrænsede tidsramme i GA, efterlader kun kort tid til at skabe tillid. Det er derfor essentielt at tiden bruges optimalt. Et forslag til de gynækologiske patienter, som skal opereres kunne være patientskoler, som det er kendt blandt andet indenfor hjertesygdom (Sundhed.dk, 2015). Her kunne patienter i grupper, alt efter operationens art, inviteres til generel vejledning forud for indgrebet. På den måde frigives tid i ambulatoriet til at fokusere på patientens individuelle ønsker og behov. En anden fordel ved dette tiltag er, at patienterne oplever et fælleskab med andre patienter, hvor der kan udveksles erfaringer og bekymringer. Arbejdet med denne opgave har affødt en interesse i, hvorfor de gynækologiske patienter oplever at sygeplejersken ikke formår at skabe den gode relation. Litteratursøgningsprocessen afslørede en begrænset mængde litteratur på området og intet udarbejdet i Danmark indenfor de sidste 15 år. Dette giver anledning til at antage, at sygeplejerskerne kunne mangle viden om, hvorledes de bør møde den kvindelige patient i det intime og sårbare møde i GA. Denne antagelse forstærkes yderligere af undersøgelsen fra VIBIS, som viser at kun 45% inddrager patienterne i egen behandling i tilfredsstillende omfang, da de mangler kommunikative og pædagogiske kompetencer. Det kunne være interessant at undersøge dette aspekt nærmere og hvis antagelsen viser sig at være sand, ville det være relevant at tilrettelægge videreuddannelse af sygeplejerskerne indenfor området. Endvidere ville udarbejdelsen af en klinisk retningslinje omkring det at skabe relation i det korte møde og medinddrage patienten, være en hjælp for sygeplejersken. Det vurderes dog, at der er fordele og ulemper ved denne løsning. En af fordelene er, at en klinisk retningslinje kræver en kortlægning af den samlede viden på området (Center for Kliniske Retningslinjer, 2015). Dette ville synliggøre opgavens indicier om, at der kun eksisterer begrænset dansk Side 26 Relationen i det korte møde 2015 forskning på området og således skabe nødvendig opmærksomhed blandt forskere om, at dette emne mangler belysning. Derudover kan en klinisk retningslinje fungere som et handlingsanvisende redskab for sygeplejersken i mødet med den gynækologiske patient. Opgaven stiller sig dog kritisk overfor, om det er muligt at opnå kvalitativ og evidensbaseret viden om et relationelt aspekt, da det ofte udspringer af individuelle og subjektive oplevelser og at en klinisk retningslinje risikerer at generalisere patienternes behov. Det anfægtes også om sygeplejerskens omstillingsparathed begrænses, når hun er bundet af en klinisk retningslinje og ikke i samme omfang har mulighed for at anvende det faglige skøn i situationen. Dette bachelorprojekt har gennem et kvalitativt litteraturstudie vist, at de gynækologiske patienter har et behov for, at der skabes en god relation baseret på tillid og ligeværdighed - og at patienterne har behov for at blive medinddraget i egen behandling. I dette har sygeplejersken i aktiv rolle. Det anerkendes, at et fremtidig dansk forskningsprojekt om emnet kunne være relevant. Gennem et kvalitativt interviewstudie med både patienter og sygeplejerske kunne det bidrage med ny viden i det danske sundhedsvæsen. Side 27 Relationen i det korte møde 2015 9. Litteraturliste Antonovsky, Aaron, 2000, ”Helbredets mysterium”, Hans Reitzels Forlag, København Bundgaard, Karin, m.fl., 2011, ”Kort & Godt. Om korttidsafsnit og korttidssygepleje”, I: Klinisk Sygepleje, 25. årgang, Nr. 3. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://klinisksygepleje.munks.gyldendal-uddannelse.dk/abstracts-tidligere-numre/2011/20113/kort-godt-om-korttidsafsnit-og-korttidssygepleje/ Buus, Niels, m.fl., 2008, ”Litteratursøgning i praksis – begreber, strategier og modeller”¸ I: Sygeplejersken 2008 (10). Lokaliseret 19.05.2015 på: http://www.dsr.dk/sygeplejersken/sider/sy-2008-10-2-1-litteratursoegning.aspx Center for kliniske retningslinjer, 2015, ”Baggrund”, Center for kliniske retningslinjer, Ålborg. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/omcentret/baggrund.aspx Christensen, Ulla, m.fl., 2011, ”Det kvalitative forskningsinterview”, I: Vallgårda, S. & Koch, L.(red), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. udgave, Munksgaard, København Dahlager, L & Fredslund, A, 2007, ”Hermeneutisk analyse – forståelse og forforståelse”, I: Vallgårda, S. & Koch, L.(red), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 3. udgave, Munksgaard, København Danielsen, Marie, 2011, ”Sundhedsvæsenets udvikling, overordnede mål, parter og struktur”, Kap 2: Sundhedsvæsenet på tværs – opgaver, organisation og regulering, red.: Marie Danielsen, Munkdsgaard, København Danmarks Radio 1, 2014, ”Sygeplejerske og adjunkt om sygehusvæsenet: Der er så meget pres på, at der kun er fokus på drift”, Indslag fra TV-Avisen d. 30.09.2014. Lokaliseret 18.05.2015 på: https://www.youtube.com/watch?v=0dbAimEUphE Danske Patienter, 2015, ”Regioner vil satse på brugerinddragelse”, Lokaliseret 19.05.2015 på: http://danskepatienter.dk/nyheder/regioner-vil-satse-p-patientinddragelse Side 28 Relationen i det korte møde 2015 Den Store Danske, 2015, ”USA”, Gyldendal. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://www.denstoredanske.dk/Geografi_og_historie/USA_og_Nordamerika/USA_generelt/U SA_(Landeartikel) Duelund, Johannes, 2012, ”Metafor og kognitiv neurovidensekab – kognisationsteorier, metafor og analyse om brugen af metaforer i kognitiv neurovidenskab”, Kandidatspeciale, Malmö. Lokaliseret 21.05.2015 på: http://www.researchgate.net/profile/Johannes_Duelund/publication/236019556_Metafor_og_ Kognitiv_Neurovidenskab/links/00b49515caaf03193c000000.pdf Elgaard, R & Jepsen T, T, 2011, ”Sygepleje til patienter med gynækologiske lidelser”, I: Kamp Nielsen, Birthe (red.) Sygeplejebogen 4 – Klinisk sygepleje, 3. udgave, Gads Forlag Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2014, ”Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser2014(LUP)”, Region Hovedstaden, København. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://patientoplevelser.dk/files/dokumenter/filer/LUP/2014/lup_2014_national_rapport.pdf Færch, J og Harder, I, 2009, ”Medinddragelse i egen pleje og behandling” I: Sygeplejersken 2009 (17). Lokaliseret 18.05.2015 på: http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2009-17-54-1-Medinddragelse.aspx Grundström, H, m.fl., 2011, ”You expose yourselv in so many ways: young women’s experiences of pelvic examination”, kvalitativt studie, Linköping, Sverige. Hansen, F. T. ,2010, ” Hermeneutisk praksis og undringens væsen og betydning i sygeplejen”, I: Tidsskrift for Akademiske Sygeplejersker, nr. 2. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://www.livsverden.dk/pub/Hansen.F.T.2010.Hermeneutisk.praksis.i.sygeplejen.pdf Hansson, Birgitte, 2011, ”Den professionelle relation”. I: Jørgensen, Kim (red.), Kommunikation for sundhedsprofessionelle, Gadsforlag Høstrup, H, m.fl., 2009, ”Vurdering af kvalitative studier – VAKS”, Dansk Sygepleje Selskab. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://dasys.dk/images/VAKS-danskversion.pdf IKAS, 2015, ”Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM” , IKAS, København. Lokaliseret 13.05.2015 på: http://www.ikas.dk/DDKM.aspx Jørgensen, Heidi M, 2013, ”Litteratursøgning til sundhedsfaglige opgaver – en vejledning til studerende”, University College Sjælland. (E-bog) Side 29 Relationen i det korte møde 2015 Kirkevold, Marit, 2010, ”Sygeplejeteorier – Analyse og evaluering”, 3. udgave, Munksgaard, København Lyngaa, J., 2012, ”Sygeplejeleksikon”, Munksgaard, København Malterud, Kirsti, 2013, ”Kvalitative metoder i medisinsk forsknng”, Universitetsforlaget, Oslo, Norge Martinsen, B og Norlyk, A, 2011, ”Tre kvalitative forskningstilgange”, I: Sygeplejersken 2011 (12), Lokaliseret 19.05.2015 på: http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2011-1264-1-Tre-kvalitative-forskningstilgange.aspx Martinsen, Kari, 2010, ”Samtalen, skønnet og evidensen”, 1. udgave, Gads Forlag, København Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, ”Sundhedsloven”, Offentliggjort 19.11.2014, København. Lokaliseret 18.05.2015 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710&exp=1 Ordbogen.com, 2015, Danmarks Online Ordborg. Lokaliseret 21.05.2015 på: http://www.ordbogen.com/opslag.php?dict=ddob&c=ordnet.dk&word=friteksts%C3%B8gnin g Porter T, Claire, 2009, ”I’m Taking Back My Pussy!: A Transgression of Privatized Gynegologival Boundries” , Center for Research on Women, Memphis, USA. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://womenagainststirrups.proboards.com/thread/12 Rasmussen Thise, M. L., 2013, ”Kvalitetsstandarder i sygeplejerskens daglige arbejde. Sygeplejersken som informationssamler og omsorgsudøver i en akutmodtagelse”, Masterafhandling afleveret maj 2013. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://mph.ku.dk/uddannelsen/master/afhandlinger/mph2013/Sundhedscertificering_som_styringsteknologi.pdf/Marie_Louise_T__Rasmussen.pdf Sygehus Lillebælt, 2011, ”Sundhedsfaglig referenceramme for rehabilitering”, Region Syddanmark. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/Files/dokument9758.htm# Sygeplejeetisk Råd, 2014, ”De Sygeplejeetiske Retningslinjer”, København, Lokaliseret 21.05.2015 på: http://www.dsr.dk/SER/SYGEPLEJEETISKERETNINGSLINJER/Sider/SygeplejeetiskeRetn ingslinier.aspx Side 30 Relationen i det korte møde 2015 Reiermann, Jens, 2014, ”Sygehuse accepterer det uacceptable”, I: MandagMorgen, d. 29.09.2014. Lokaliseret 18.05.2015 på: https://www.mm.dk/sygehuse-accepterer-uacceptable Sundhed.dk, 2015, ”Hjerteskole”, Gladsaxe Kommune. Lokaliseret 19.05.2015 på: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/regionhovedstaden/kommuner/gladsaxe/hjerte-og-karsygdomme/hjerteskole/ Sundhedsstyrelsen, 2010, ”Det danske sundhedsvæsen i internationalt perspektiv”, Sundhedsstyrelsen, København. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2010/DOKU/OECD/DKsundhedsv_internationaltpersp. pdf Sundhedsstyrelsen, 2008, ”Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed – en empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler”, Monitorering og Medicinsk Teknologivurdering, København. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/MTV/patientinddragelse/Patientinddragelse_net_fi nal.pdf Sydvestjysk Sygehus, 2009, ”Sygeplejefaglige referenceramme Sydvestjysk Sygehus”. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/Files/Formularer/Upload/2011/12/Pjece_Sygeplej efaglig%20Referenceramme%20SVS%202009_2.pdf Sekretariatet for Ministerudvalget, 2007, ”Fakta om accelererede patietentforløb”, Statsministeriet, København. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://www.stm.dk/multimedia/Faktabilag_accelererede_patientforl_b.pdf Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS), 2014, ”Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse. En spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler”, Danske Patienter, København. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://www.danskepatienter.dk/sites/danskepatienter.dk/files/Rapporten.pdf Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS), 2015, ”Om brugerinddragelse”, København. Lokaliseret 18.05.2015 på: http://www.vibis.dk/viden/ombrugerinddragelse Side 31 Relationen i det korte møde 2015 Volpe, Rebecca, 2011, ”Metting the Doctor With My Clothes On”, I: The American Journal of Bioethics, 11. udgave, Nr. 12 Zoffmann, V. & Kirkevold M., 2009, ”Relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg”, I: Klinisk Sygepleje 2009, 23. årgang, Nr. 2. Lokaliseret 19.05.2015 på: http://klinisksygepleje.munks.gyldendal-uddannelse.dk/klinisk-sygepleje- online/2009/2009-2/relationer-og-deres-forandringspotentiale-udviklet-i-vanskeligdiabetesomsorg/ Side 32 Relationen i det korte møde 2015 10. Bilag Søgeprotokol Bilag 1 Problemstilling ”Hvorledes kan sygeplejersken i gynækologisk ambulatorium skabe en god relation til den kvindelige patient, så hun føler sig medinddraget?” Emneord, begreber og synonymer Overbegreber Gynækologi Sygepleje Underbegreber Underlivsundersøgelse/ gynækologisk undersøgelse - bøjler Accelererede patientforløb Korttidssygepleje Underliv Ubehag Ambulatoriesygepleje Omsorg gynækologisk sygepleje Tillid Sygeplejerske-patient relation Magt/paternalisme Patientinddragelse/medindflydelse/ medinddragelse/selvbestemmelse/ inddragelse Autonomi Gensidig respekt Kriterier og afgrænsninger (fx sprog, tid, materialetype) Den fundne litteratur må ikke være ældre end 10 år og skal være på dansk, svensk, norsk eller DenDen engelsk. Den fundne litteratur skal tage udgangspunkt i lande eller kulturer Danmark kan sammenlignes med – eksempelvis Skandinavien, England, Tyskland, etc. Afgrænset til kvindelige patienter i alle aldersgrupper Databaser og kilder CINAHL PubMed Bilag 2 Sygeplejersken.dk Vård i Norden Google Google Scholar Side 33 Relationen i det korte møde 2015 Bilag 2 Side 34
© Copyright 2024