1. No category

Psykiske reaktioner på akut myokardie infarkt
Bachelorprojekt
UCSJ Nykøbing Falster Sygeplejerskeuddannelsen
Hold SF2012v modul 14
Udarbejdet af:
Lise Ida Rasmussen SF11v014 og Mie Katrine Pouli Pedersen SF000063
Undervejledning af:
Anne Sievert
Dato for aflevering:
8.6.2015
Antal tegn uden mellemrum:
53.606
Denne opgave er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af
opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for den/de
sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen.
Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse .
1
This report focuses on the psychological reactions related to AMI.
Studies shows that there is a connection between heart-disease and the development of
mental disorders.
Other studies show that negative emotions precedes these mental disorders which is
why we chose to focus on these emotion.
The study is based on a litterature-collection where we have had a hermeneuticphenomenological approach. We concentrate on the psychological aspects of nursing
the AMI-patients more particularly n-stemi. Our focus are the events that precedes the
psychological diagnoses which are the emotions experienced by the patient.
To illustrate what is required from the nurse we will include the theory of Scheels
interactional nursing-practice, the theory of Martinsens sensual nursing, Eide & Eides
theory of active listening, Lazarus theory of emotions and coping and Lenaus
interpretation of the concept of quality of life.
The reply describes an approach in nursing, where the nurse is familiar with the abovementioned theories and concepts to better meet the emotional related needs of the
patient.
The conclusion is that there is a challenge in how the nurse can help the patients
through the machining of these emotions.
This is a field of practice that should be explored carefully and deserves greater focus in
the nursing.
2
Dette projekt omhandler psykiske reaktioner i forbindelse med AMI. Studier viser at der
er en sammenhæng mellem udvikling af psykiske lidelser, og det at være hjertesyg.
Ligeliges viser studer at der går negative følelser forud for psykiske lidelser, hvorfor vi
har valgt at fokusere på disse.
Denne undersøgelse er baseret på et litteraturstudie hvor vi har arbejdet hermeneutiskfænomenologisk med materialet. Formålet er at sætte større fokus på det psykiske i
plejen hos AMI patienter – nærmere betegnet n-stemi. Fokus er rettet mod det der går
forud for psykiske diagnoser – nemlig de oplevede følelser.
Til at belyse det der fordres af sygeplejen kommer vi ind på Scheels teori om
interaktionel sygeplejepraksis, Martinsen teori om sanselig sygepleje, Eide og Eides
teori om aktiv lytning, Lazarus’ teori om følelser og mestring samt Lenaus fortolkning
af begrebet livskvalitet.
Resultatet beskriver en tilgang i sygeplejen, hvor sygeplejersken er bekendt med
ovenstående teorier og begreber for bedst muligt at møde patientens behov relateret til
følelser.
Besvarelsen peger mod at der ligger en udfordring i hvorledes sygeplejersken kan
hjælpe patienterne gennem bearbejdningen af disse følelser. Dette er et område der bør
udforskes nærmere og fortjener en større fokus i sygeplejen.
3
Indholdsfortegnelse
1.0
Indledning ...................................................................................................................... 5
2.0 Personligt perspektiv- erfaringer ...................................................................................5
2.1 Praksisfortælling fra akutmodtagelse ...................................................................................... 6
2.2 Praksisfortælling fra hjertemedicinsk afdeling........................................................................ 7
3.0 Samfundsfagligt perspektiv ............................................................................................. 8
4.0 Sygeplejefagligt perspektiv ........................................................................................... 11
5.0 Afgrænsning ..................................................................................................................... 12
6.0 Problemformulering ....................................................................................................... 13
7.0 Formål ............................................................................................................................... 13
8.0 Begrebsafklaring ............................................................................................................. 13
9.0 Litteratur .......................................................................................................................... 14
9.1 Litteratursøgning ................................................................................................................... 15
9.2 Artikelsøgning ....................................................................................................................... 15
9.3 Gennemgang af valgte empiri ............................................................................................... 16
10.0 Metode og teorivalg ...................................................................................................... 17
10.1 Metodiske overvejelser ....................................................................................................... 17
10.2 Videnskabsteoretisk tilgang ................................................................................................ 19
10.3 Teoretiske overvejelser ....................................................................................................... 20
10.4 Merry Scheel – interaktionel sygeplejepraksis .................................................................... 20
10.5 Kari Martinsen – sanselig sygepleje.................................................................................... 21
10.6 Richard Lazarus – mestring................................................................................................. 22
10.7 Eide og Eide – aktiv lytning, verbal og non-verbal kommunikation .................................. 22
10.8 Bjarne Lenau Henriksen – livskvalitet ................................................................................ 23
11.0 Analyse ............................................................................................................................ 23
12.0 Konklusion ..................................................................................................................... 29
13.0 Diskussion og perspektivering ................................................................................... 30
14.0 Litteraturliste.............................................................................................................. 33
15.0 Bilag ................................................................................................................................ 38
15.1 Bilag 1 ................................................................................................................................. 38
4
1.0 Indledning
Interessen for problemstillingen omkring psykiske følgereaktioner ved hjertekarsygdom
- nærmere betegnet de patienter, som bliver indlagt med non-stemi, er opstået på
baggrund af empirien fra de artikler der er inddraget i opgaven, samt egne oplevelser på
henholdsvis akutmodtagelsen, hjertemedicinsk afdeling samt hjerteambulatoriet. I det
følgende belyses problemstillingen ud fra en personlig dimension, samfundsfaglig
dimension samt en sygeplejefaglig dimension.
I den personlige dimension fremgår egne oplevelser fra klinikken samt to
praksisfortællinger. Og i de efterfølgende 2 dimensioner vil problemstillingen blive
belyst ud fra egen empiri. Opgaven tager udgangspunkt i en fænomenologiskhermeneutisk tilgang, og er lavet ud fra et kvalitativt studie med udgangspunkt i et
litteraturstudie.
2.0 Personligt perspektiv- erfaringer
I vores klinikforløb har vi har mødt hjertepatienterne, med non-stemi, i flere faser af
deres sygdomsforløb. Henholdsvis fra akutmodtagelse til stamafdeling til
hjerteambulatoriet. De typiske symptomer for et AMI er stærke smerter eller ubehag i
brystregionen, ofte beskrevet af patienter som en strammende eller trykkende
fornemmelse. Der kan være udstråling til arme, ryg, hals, kæbe og tænder (Jensen og
Breitenbauch 2013, s.72) Dyspnø kan forekomme, både med eller uden tilknytning til
smerterne (ibid) Generelt set optræder følelser som nedtrykthed, uvished, angst.
(Hjertebogen, 2014) Kendetegnene ved sygeplejen i det akutte forløb er meget
instrumentelle og tekniske, og præget af procedurer og retningslinjer. De handlinger der
ses i forhold til det tekniske, er i forgrunden for plejen, og er nødvendige for at
stabilisere patienten set i et fysiologisk perspektiv – dette resulterer i at den
psykosociale indsats kan blive undertonet. Trods dette oplever vi, at patienter udtrykker
og udstråler behov for psykisk støtte, gennem deres adfærd og de spørgsmål der
optræder i forbindelse med deres indlæggelse. For at tydeliggøre denne oplevelse, følger
nedenfor 2 fortællinger fra praksis på henholdsvis akutmodtagelsen og hjertemedicinsk
afdeling.
5
2.1 Praksisfortælling fra akutmodtagelse
På vores tavle står der, at der er meldt en patient, som er på vej til akutmodtagelsen med
Falck. Foran patientens navn er der et lille symbol, der symboliserer at patienten
angiveligt skulle have brystsmerter. Nede på stuen gør min kollega og jeg klar til at tage
imod patienten. Der går ikke længe før Falck kommer rullende ind med patienten på en
båre. Jeg observerer at patienten er noget grå i ansigtet. Jeg går hen og præsenterer mig,
og kan mærke, at patientens hænder er svedige. Patienten går selv fra båre over til
sengen, imens falckredderne holder på iltbomben og deres monitorering af patienten. Da
patienten ligger i afdelingens seng, bliver patienten hurtigt sat på vores monitorering.
Patienten får sat elektroder på hele kroppen, blodtryksmanchet på armen og
saturationsmåler på fingeren. Imens sygeplejersken indstiller computeren, spørger hun
ind til patientens smerter, historie og symptomer. Jeg bemærker, at patienten har et
behov, for at fortælle sygeplejersken om det hele. Men patienten bliver ikke
imødekommet med øjenkontakt, da sygeplejersken har opmærksomheden rettet mod
skærmen. Jeg fornemmer egentligt nok det samme som patienten – ”lytter
sygeplejersken overhovedet efter?”. Imens vi stadig står på stuen kommer
bioanalytikeren rullende ind med hendes EKG-bord, som også er fyldt med
blodprøveglas. Bioanalytikeren begynder straks at rumstere med patienten og sætter
pads på patienten, for at få taget et EKG. Patienten får stadset armen op og får taget den
blodprøve, som vil fortælle personalet om der kan være tale om en blodprop i hjertet.
Bioanalytikeren forlader stuen og lægen kommer ind – ”Er det her, der ligger en orange
patient?” Min kollega nikker og smiler til patienten. Jeg overvejer hurtigt, om patienten
ikke undrer sig over, hvorfor han bliver kaldt orange. Vi står tre på stuen, som ved at det
er den farve, som han har fået tildelt i triagen. Men dette har patienten ikke en chance
for at vide, for i den tid han har været i akutmodtagelsen, er der ingen der har informeret
patienten om noget som helst. Patienten har blot lagt krop og få ord til hele situationen,
og stoler trygt på at være i gode hænder. Vi forlader alle stuen, og tilbage ligger
patienten nu med ledninger, blodtrykmanchet og saturationsmåler. På stuen, udover
patienten selv, sengen og monitoreringsudstyr, hænger der overfor sengen en stor plakat
med en guide og information om hjertestop og nedenunder står vores hjertestarter.
Lægen, min kollega og jeg selv går nu og venter på, at blodprøverne bliver analyseret.
Vi ved, at der hurtigt kan gå 30-45 minutter før denne er klar med et svar. Jeg går flere
6
gange forbi stuen, hvor patienten ligger helt stiv og mussestille i sengen. Min kollega
sidder og udfylder en masse administrativt om patienten og det undrer mig, at hun kan
skrive så meget, når vi ikke brugte så meget tid på selve patienten, men mere al det
instrumentelle. 1. holds TNT er kommet -> 145
Det ringer fra stuen. Jeg går ned og spørger patienten, hvad jeg kan hjælpe med.
Patienten fortæller, at skulle på toilettet, men ved ikke om patienten må rejse sig, med
alle de ledninger patienten har på. Jeg går hen og slår det hele fra, og patienten kigger
mistænkeligt over på mig. Jeg tager forgivet, at patienten ikke dør i de to minutter han
er over på toilettet. Patienten bliver noget urolig og tør næsten ikke hoppe ud af sengen.
Jeg forsikrer patienten om, at jeg er på stuen, når patienten er tilbage og kan sætte
apparaturet til igen. Jeg overvejer ikke rigtig, hvad der går igennem patientens tanker i
disse minutter, hvor patienten ikke bliver overvåget. 2. Holds TNT -> 568. Vi kontakter
hjertemedicinsk afdeling og patienten overflyttes med lægefølge. Jeg skulle i min modul
13 op på hjertemedicinsk afdeling, hvor jeg møder patienten igen, og vi snakker om
forløbet nede hos os i akutmodtagelsen. I løbet af samtalen udtrykker patienten;
”Når man bliver akut syg i sit hjerte går det pludselig op for en at man ikke er udødelig
– jeg troede i ambulancen, at jeg skulle dø, jeg troede at jeg i akutmodtagelsen skulle dø
og nu ligger jeg her med en blodprop i hjertet, hvordan kan jeg vide, at dette aldrig vil
ske igen?” (Rasmussen, L. I, 2014)
2.2 Praksisfortælling fra hjertemedicinsk afdeling
På hjertemedicinsk afdeling har jeg gjort mig den erfaring at psykiske problemstillinger
hos hjertepatienter oftest overskygges af de somatiske problemstillinger, som er mere
målbare og afgørende for, hvornår en patient er klar til udskrivelse. Særligt én situation
fra praksis, gjorde indtryk på mig. Situationen omhandler en hjertepatient – en yngre
patient, der er indlagt efter et non-stemi. I situationen skal patienten vejledes i, hvad det
er der tilbydes i hjerterehabiliteringen efter udskrivelse. Dette foregår på en 4-sengstue
og dagen inden patientens planlagte udskrivelse. Under samtalen fortæller patienten,
mens vedkommende peger ned i den folder vi har med, at der bliver brug for at tale om
”det der” efter udskrivelsen. Og ”det der” patienten peger på er psykiske reaktioner,
som står skrevet i folderen. Jeg observerer at patienten herefter kigger sig over
skulderen efter sine medpatienter. I samtalen informeres patienten om, at det har de
7
erfaringer med at tale om i rehabiliteringen. Efter situationen reflekterer jeg over
samtalen. Blandt andet tænkte jeg at det havde været mere hensigtsmæssigt at tage en
samtale som denne i enerum med patienten (Pedersen, M, K, P, 2014)
3.0 Samfundsfagligt perspektiv
Efter at have søgt litteratur om emnet har vi fundet ud af at, sammenhængen mellem
psyke og hjertekarsygdom er et relevant fokusområde. Mere end hver 4 dansker dør af
en hjerte-kar-sygdom (www.hjerteforeningen.dk ) - Hvilket gør det til den næst
hyppigste dødsårsag efter kræft. Dødeligheden inden for hjerte-kar-sygdomme er
omtrent halveret fra 1995-2012. Tilbage i 1995 var hjerte-kar-sygdom den hyppigste
dødsårsag i Danmark (ibid) Samtidig med at dødeligheden blandt denne gruppe er
faldet, er antallet at patienter der i dagens Danmark lever med en hjerte-kar-sygdom
steget (ibid) Fra 2002-2011 er der sket en stigning til 20.000 i antallet af patienter (ibid)
Og fortsætter denne udvikling vil der i 2020 være 480.500 patienter med hjerte-karsygdom. Hvilket bl.a. vil betyde en økonomisk udskrivning for samfundet (ibid)
Til det at leve med en hjerte-kar-sygdom, hører risikoen for udvikling psykisk sygdom
(www.hjerteforeningen.dk) Omkring hver 4 hjerte-kar-patient udvikler depression i
større eller mindre grad (ibid) Det vil altså sige at hvis statistikken holder, vil 120.125
hjerte-kar-patienter, i 2020, udvikle en depression i større eller mindre grad.
Man har i takt med den lægevidenskabelige udvikling fået hjertepatienterne til at
overleve - og til det følger der et vist ansvar for, at de også får et godt liv (ibid) Til det at
få et godt liv og opleve livskvalitet, hører det at mestre sin sygdom.
Ifølge sundhedsloven § 1 har sundhedsvæsenet til opgave at fremme befolkningens
sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for
den enkelte (Sundhedsloven 2010) For at leve op til opgaver som sundhedsloven
foreskriver, er der gjort tiltag som bl.a. Patientsikkert Sygehus. Det er et projekt der er
foregået fra 2010-2013 (www.patientsikkertsygehus.dk) Baggrunden var at mange
patienter kommer ud for skader, fejltagelser eller mangler i behandlingen i det danske
sundhedsvæsen (ibid) I forbindelse med dette projekt har de udviklet AMI pakken, som
har til formål at reducere mortaliteten som følge af akut myokardieinfarkt (AMI pakken
8
2012) Den indeholder evidensbaserede elementer i behandlingen af AMI patienter, som
hver især er med til at nedsætte dødeligheden og som antages at have den bedste effekt
når elementerne udføres samlet (ibid)
Ny undersøgelse fra Danske Regioner viser tendens til, at der er faldende
indlæggelsestid. På landsplan er gennemsnitsindlæggelsestiden nu 3,5 døgn, mod 4,1
døgn i 2009 (Danske Regioner 2015) Dette betyder, at sygeplejersken har kortere tid til
at udføre den nødvendige sygepleje, som omfatter både det fysiske, psykiske og sociale
(sygeplejeetiske retningslinjer 2014) Dette er en generel tendens og gælder ikke
specifikt for hjertekarpatienter. For non-stemi patienter foreskriver retningslinjerne at
patienten, ved ukomplicerede forløb, kan udskrives efter 4-5 døgn med monitorering de
første 3-4 døgn (www.cardio.dk)
Et andet tiltag, er foretaget af sundhedsstyrelsen. De har udarbejdet ”Hjertepakkeforløb
for ustabil angina pectoris og non-stemi”, med det overordnede mål at give hjerte
patienterne det bedste behandlingsforløb (sundhedsstyrelsen) Patienterne skal opleve et
veltilrettelagt fagligt forløb under udredning og behandling med det formål at forbedre
prognosen og livskvaliteten for patienterne (ibid)
National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering, også udarbejdet af
sundhedsstyrelsen, er 1 af 50 retningslinjer, der i disse år udarbejdes, som skal medvirke
til at sikre ensartet behandlingstilbud af høj kvalitet på tværs af landet
(sundhedsstyrelsen)
Patientgruppen i den nationale kliniske retningslinje for hjerterehabiliteringer er inddelt
i 3 diagnosegrupper; 1. Iskæmisk hjertesygdom, 2. Hjertesvigt, 3. Hjerteklap-opererede
patienter. Den Nationale kliniske retningslinje for hjerterehabilitering omhandler alene
non-farmakologiske elementer i hjerterehabiliteringen og er desuden den afgrænsende
fase 2 i rehabiliteringsforløbet (National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering
2013) Den beskriver den foreliggende evidens for udvalgte elementer indenfor
hjerterehabilitering, som tilbydes på den baggrund, at kunne formuleres anbefalinger,
der kan understøtte en ensartet høj kvalitet på tværs af regioner, kommuner, sektorer og
faggrupper (ibid)
9
Undersøgelser dokumenterer at gennemført hjerterehabilitering reducerer forekomsten
af depression (Helmark K & Ingwersen 2013) - Hvilket gør det væsentligt at identificere
de patienter der er i risiko allerede under indlæggelsen, da den rehabiliterende indsats jo
starter allerede når kontakten til sygehuset opstår (sundhedsstyrelsen)
I ”forløbsprogram for kronisk hjertesygdom” af Region Sjæland, er begrebet
rehabilitering beskrevet ud fra WHO’ definition som; ”summen af de aktiviteter, der er
nødvendige for at påvirke de underliggende årsager til sygdommen i positiv retning og
sikre patienterne det bedst mulige fysiske, mentale og sociale niveau med henblik på, at
patienten ved egen indsats kan bevare eller genvinde en så normal funktion i samfundet
som muligt” (Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom 2012)
Forud for depression går ofte angst (Helmark K. E. & Ingwersen E. G 2013) Det er
derfor af afgørende betydning at de negative følelser, som fx angst, hos patienterne
identificeres, hvis man rettidigt skal kunne yde en forebyggende indsats. Et
internationalt studie viser at, der er en sammenhæng mellem optræden af negative
følelser og forekomsten af koronar hjertesygdom (Vlachaki, Kassotaki 2013) Så den
forebyggende indsats i forhold til udvikling af psykiske lidelser, er samtidig en
forebyggende indsats til udvikling af yderlige hjertesygdom.
Ifølge regionale retningslinjer for hjerterehabilitering indkaldes de patienter, der ønsker
et rehabiliteringsforløb, inden for 14 dage efter udskrivelse til en 1. samtale (D4dokument 255655) Og først ved 2. samtale screener man i dag for at vurdere om de er i
risiko for at udvikle depression og angst (ibid) Men da ventetiden op til 1. samtale i
rehabiliteringen kan være 2 ½ til 3 ½ mdr. (Zinkernagel L. et al. 2014 s. 8) oplever
patienterne i disse tilfælde et uhensigtsmæssigt slip i behandlingen, efter vores
overbevisning. Der kan i hvert fald være nogle udfordringer for sygeplejersken i hendes
virke i at støtte patienten i at mestre sine negative følelser relateret til sygdommen.
Rapporten ”Hjerte-kar-patienters oplevelser med sundhedsvæsenet og livet med en
hjerte-kar-sygdom”, udarbejdet Statens Institut for Folkesundhed og Syddansk
Universitet i 2014, har fokus på hjerte-kar-patienternes udækkede behov og de
problemstillinger, der kan opstå i forbindelse med kontakten til sundhedsvæsenet.
Rapporten er udarbejdet på baggrund af en litteratursøgning og – gennemgang samt en
mindre kvalitativ undersøgelse bestående af interviews med hjerte-kar-patienter,
10
pårørende til hjerte-kar-patienter, og eksperter på området. Denne rapport underbygger
vores problemstilling, dels ved den lange ventetid og dels at et fund i undersøgelsen
blandt andet var, at der optræder mangelfuld information om mulige psykiske
reaktioner, screening for psykiske reaktioner og støtte til at håndtere psykiske følger
(Zinkernagel L. et al. 2014)
4.0 Sygeplejefagligt perspektiv
Som beskrevet er det vores erfaring at hjerte-kar-patienterne bliver mødt med et
nødvendigt sæt af procedurer og redskaber af henholdsvis screeninger, og
dokumentation, hvor der er et stort fokus på det instrumentelle og tekniske som fx
blodprøver, ekg og monitorering. Det er nødvendige ting, som vedrører det fysiske
velbefindende, men ting som gør at den psykiske komponent bliver lidt undertonet (D4dokument 247193)
WHO definerer sundhed som; ”Health is a state of complete physical, mental and
social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (WHO 2003),
derfor er den psykiske og sociale dimension ligeledes vigtige komponenter i sygeplejen,
som også bør medtænkes.
Vedrørende den psykiske dimension, er det normalt, at hjerte-kar-patienter oplever
følelser som frygt, angst, frustration, vrede eller usikkerhed (Hjerteforeningen –
Psykiske reaktioner på hjertekarsygdom 2013) Disse er naturlige reaktioner på den
stress, som følger efter en hjertekarsygdom (ibid)
Vedrørende den sociale dimension, viser undersøgelsen, foretaget af Statens institut for
folkesundhed og Syddansk Universitet i 2014, at hjertekar patienter oplever tab af
sociale relationer, utilfredshed med sociale relationer, social isolation og ensomhed,
samt problemstillinger relateret til arbejdslivet (Zinkernagel L. et al. 2014, s.9)
Da sygeplejersken ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer har ansvar for at yde omsorg i
den hensigt at patienten oplever velvære, er det nødvendigt at sygeplejersken
identificerer oplevelser som disse – da disse ikke er forenelige med oplevelsen af
velvære (sygeplejeetiske retningslinjer 2014) Velvære er en tilstand af at føle sig godt
tilpas – velvære betragtes som et overordnet mål med al sygepleje (ibid)
11
Som nævnt kan der være længere ventetid end retningslinjerne tillader. Dette efterlader
ligeledes et større ansvar hos sygeplejersken for at identificere de negative
følelsesmæssige oplevelser, og reaktioner der kan være, hvis risikopatienterne rettidigt
skal kunne identificeres. Dette ansvar kan begrundes ud fra de sygeplejeetiske
retningslinjer som foreskriver at ”sygeplejersken har ansvaret for at udføre, formidle,
lede og udvikle sygepleje, i den hensigt at sundhedsfremme, sundhedsbevare og
forebygge og behandle opgaver” (sygeplejeetiske retningslinjer 2014)
I forhold til denne opgaves problemstillinger er det ligeledes relevant at inddrage
følgende fra de sygeplejeetiske retningslinje. ”Sygeplejersken skal medvirke til at
patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg”
(sygeplejeetiske retningslinjer 2014) Det kan være udfordrende for sygeplejersken at
leve op til denne retningslinje, da vi fra klinik og rapporten ”hjertekar patienters
oplevelser med sundhedsvæsenet og livet med en hjertekarsygdom” ved, at
tidsrammerne ikke altid overholdes.
Ligeledes kan det være problematisk at leve op til retningslinjerne da det er individuelt
hvor modtagelige patienterne er. Retningslinjer er generelle – patienterne er forskellige.
Den psykiske dimension er altså angiveligt begrænset i plejen - Og foreskrives
begrænset i retningslinjerne. Hvilket henleder til vores oplevelse som er, at det psykiske
fokus bliver overset til trods for at patienterne er psykisk påvirkede af situationen.
Med afsæt i vores erfaringer og eksisterende litteratur er der noget der peger imod at
patienter med akut myocardie infarkt, har tildens til at udvikle psykiske følgevirkninger
- og at det er relevant med et større fokus på området.
5.0 Afgrænsning
Vi har i projektet valgt at fokusere på patienter der er indlagt med akut koronart
syndrom, herunder specifikt non-stemi – og de dertil psykiske følgereaktioner.
Herunder angst og depression, som der kan udvikles under indlæggelse og i
ventetiderne. Vi har valgt at afgrænse os fra andre hjertelidelser end non-stemi, samt
andre psykiske lidelser end angst og depression. Det har vi valgt fordi det netop var
denne patientgruppe, som vi havde stor interesse for under vores klinikophold og fordi
12
vi oplevede at specielt denne patientgruppe, gjorde sig bemærkelsesværdige i forhold til
psykiske problemstillinger. Ligeledes har vi valgt at afgrænse os fra patienter der er
kendt med en psykisk lidelse i forvejen. - Samt den præhospitale fase og den 3. fase i
rehabiliteringsforløbet. Vi afgrænser os også til voksne patienter som kan udtrykke sig
ved tale.
6.0 Problemformulering
Hvad fordres der af sygeplejen til patienter indlagt med Akut Myokardieinfarkt,
herunder non-stemi, på hjertemedicinsk afdeling, hvis de bedste forudsætninger for
forebyggelse af depression og angst skal opnås?
7.0 Formål
Formålet med opgaven er at sætte fokus på det psykiske aspekt i sygeplejen til indlagte
hjerte-kar-patienter med non-stemi. Vi vil i opgaven forsøge at komme med bud på
hvilke ændringer i praksis der vil kunne øge forebyggelsen af de psykiske
følgesygdomme – angst og depression. Ved at sætte fokus på disse fænomener, håber vi
at kunne inspirere sygeplejersker til en ændret og mere kvalificeret praksis indenfor
dette område i fremtiden.
8.0 Begrebsafklaring
Depression: en psykiatrisk lidelse bestående af nedtrykt sindstilstand,
koncentrationsbesvær, indre uro, søvnløshed og vægttab, undertiden forbundet med
skyldfølelse (WHO)
Angst: en følelse af ængstelse, uvished og frygt. Ifølge WHO’s retningslinje, for
klassificering af angst, kan diagnosen anvendes til patienter, som viser symptomer på
angst de fleste dage i mindst nogle uger ad gangen og som regel i nogle måneder
(WHO)
13
AMI: Akut Myokardie Infarkt. Her er der tale om hjertemuskel-celledød. AMI inddeles
i to typer (Hansen, G. S, 2013) Stemi og non-stemi. Begge tilstande skal betragtes som
livstruende (ibid)
N-stemi: Non-stemi er en stenose i en koronararterie som er blevet midlertidigt tillukket
af en blodprop. Blodproppen er delvist opløst igen, og der vil være lidt
gennemstrømning til koronarkarret. Dog er det forsnævrede kar stadig i fare for at blive
blokeret igen (Hansen, G. S, 2013) Ved n-stemi vil EKG’et vise forandringer med STdepression og/eller negative T-takker (ibid)
Følelser: er ifølge ordbogen den store danske, sindstilstande, der vedrører en situations
eller en forestillings personlige betydning for et menneske (www.denstoredanske.dk)
Forebyggelse: Forebyggelse er tænkt i sygdomsforebyggende sammenhæng, som den
proces hvorved et uønsket fænomen forhindres, hæmmes eller reduceres. Så i denne
opgave er forebyggelsen, den proces hvor vi med kvalificeret sygepleje forsørger at
forhindre forekomsten af depression og angst (Rath 2009, s. 87)
Ustabil angina pectoris: Et krampeanfald i hjertes muskulatur grundet manglende ilt,
ofte grundet forsnævringer i kranspulsårerne. Ustabil angina pectoris kan både opstå
ved fysisk og psykisk anstrengelse (Hjertebogen, 2014)
Triage: Fransk ord for sortering, men i sundhedsvæsenet er triage et system, man
bruger til at prioritere patienter, og et redskab der skal sikre en hurtig og korrekt
vurdering af patienterne. Den enkelte patient hastegradsvurderes ud fra symptomer og
vitale parametre (Laschewski, S, K & Larsen, V, B s. 238)
9.0 Litteratur
I dette afsnit belyser vi vores søgeproces i litteratursøgning og artikelsøgning. Vi har i
vores søgning primært koncentreret os om litteratur og artikler udkommet efter 2010,
for på denne måde at få skabt så aktuelt et billede som muligt.
Under gennemgang af valgt empiri gennemgås de valgte artikler der bruges i forhold til
projektets emne og problemformulering.
14
9.1 Litteratursøgning
Vi har indledningsvis foretaget en systematisk litteratursøgning, for at få belyst emnet psykiske følgereaktioner ved hjertekarsygdom.
Vi har søgt på internettet i sundhedsstyrelsen, sundhed.dk, hjerteforeningen, institut for
folkesundhed, patientsikkert sygehus, cardio.dk og psykiatrifonden. Med søgeordene;
depression, angst, AMI, hjertepatienter, psykiske reaktioner, følelser. Via denne søgning
har vi fundet frem til relevant litteratur. Og har desuden orienteret os i relevante
rapporter og retningslinjer:
- AMI pakken (patientsikkert sygehus)
- Hjertepakkeforløb for UAP og N-STEMI (Sundhedsstyrelsen)
- Hjerte-kar-patienters oplevelser med sundhedsvæsenet og livet med en hjerte-karsygdom (Institut for folkesundhed og Syddansk Universitet 2014)
- Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom (Region sjælland 2011)
- National klinisk retningslinjer for hjerterehabilitering (sundhedsstyrelsen)
- D4-dokument nummer: 255655 (regional retningslinje for hjerterehabilitering af
patienter med iskæmisk hjertesygdom)
- D4-dokument nummer: 247193 (Modtagelse af AKS patient)
- D4-dokument nummer: 210215 (Hjerterehabilitering - Indlagte patienter. Fase 1.)
9.2 Artikelsøgning
Vores begrundelse for valget af søgedatabaserne pubmed og sygeplejerske, har været at
finde frem til såvel dansk som international forskning indenfor emnet.
Søgedatabaserne sygeplejersken og pubmed er anerkendte inden for den
sundhedsvidenskabelige forskning og anses for at være valide.
På sygeplejersken brugte vi søgeordene; hjertepatienter, depression og angst og fandt 2
relevante artikler. Disse beskrives nedenfor.
På pubmed søgte vi på søgeordene heart disease, europe, depression, anxiety, heart
patients, ischemic heart disease - og ved avanceret søgning gav denne kombination 72
15
hits. Og blandt disse hits fandt vi frem til 1 relevant artikel for vores projekt. Denne
beskrives ligeledes nedenfor.
9.3 Gennemgang af valgte empiri
Den empiri, vi har valgt at inddrage i analysen for at komme med at kvalificeret svar på
problemformuleringen er:
Artiklen ”Identificer følelsesmæssig reaktion på sygdom”, fra fagbladet
sygeplejersken, er skrevet på baggrund af et kandidatspeciale, hvor fokus var på følelser
i relation til det at få anlagt ICD. Formålet med denne artikel er at foreslå en tilgang,
hvor sygeplejersker fokuserer på forstadiet til depression og angst, som er de oplevede
følelser, og ikke kun det mulige udfald – angst og depression. Til denne tilgang
beskrives et redskab til at identificere og monitorere otte følelsesmæssige tilstande hos
patienter i forbindelse med et sygdomsforløb.
Det er en fagredaktørbedømt artikel, hvilket fortæller at artiklen er bedømt af
fagredaktøren. I sygeplejersken, er en fagredaktørbedømt artikel en artikeltype som
indbefatter faglige artikler og faglig information primært skrevet af sygeplejersker om
sygepleje (www.dsr.dk)
Den anden artikel ”Hjertesyge bliver screenet for depression” fra fagbladet
sygeplejersken, beskriver implementeringen af screeningsredskabet HADS (Hospital
Anxiety and Depression Scale), på kardiologisk afdeling i Roskilde. De stod overfor at
skulle implementere screeningsredskabet, da det pr. 1. september 2013 blev lovpligtigt
at indberette til dansk hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD), herunder screening for
depression. På Roskilde sygehus havde de ingen erfaring på feltet, og undersøgte så, via
systematisk litteratursøgning, hvordan de mest hensigtsmæssigt kunne få screeningen
implementeret. Her fandt de et studie, der afdækkede personalets barrierer og
anbefalinger ved indførelse af screening for depression i et større
hjerterehabiliteringsregi i USA. I dette studie var der via kvalitative interviews og
analyse udledt 5 temaer for henholdsvis personalets barrierer og anbefalinger. I artiklen
beskriver de deres arbejde med henholdsvis temaerne; ”viden”, ”arbejdsgange”,
”kvalitetssikring og mange konkurrerende prioriteter”, ”feedback til personalet”, i
processen med implementeringen.
Denne artikel er ligeledes fagredaktørbedømt.
16
På pubmed fandt vi artiklen ”coronary heart disease and emotional intelligence”. Den
beskriver et studie, som havde til formål at undersøge relationen mellem forskellige
dimensioner af følelsesmæssig intelligens og koronar hjertesygdom. Følelsesmæssig
intelligens er beskrevet som ”evnen til at opfatte følelser, at få adgang til og generere
følelser for at bistå tanke, at forstå følelser og følelsesmæssig viden, og at refleksivt
regulere følelser for at fremme følelsesmæssig og intellektuel vækst”
300 deltagere blev undersøgt over en periode på 3 år. I et forsøg på at udvide en
tidligere undersøgelse foretaget i Grækenland blandt Koronar hjertesyge patienter, som
angav en stærk forbindelse mellem visse dimensioner af følelsesmæssig intelligens og
forekomst af koronar hjertesygdom. 150 med koronar hjertesygdom og 150 uden
koronar hjertesygdom. Alle deltagere udfyldte selvstændigt et spørgeskema, til
vurdering af flere aspekter af følelsesmæssig intelligens.
Resultatet af undersøgelsen viste at der er en sammenhæng mellem regulering af
følelser og forekomsten af koronar hjertesygdom. Og man kan på baggrund af studiet
konkludere at følelsesmæssig intelligens spiller en væsentlig rolle i forekomsten af
koronar hjertesygdom.
10.0 Metode og teorivalg
I dette afsnit beskrives de metoder og teoretiske tilgange der benyttes til at analysere
den valgte empiri, for på den måde at komme frem til, hvad der fordres af
sygeplejersken, hvis de bedste forudsætninger for forebyggelse af angst og depression
skal opnås.
De udvalgte teoretikere og dertilhørende relevante begreber, i forhold til
problemformuleringen, præsenteres i teoriafsnittet. I analysen uddybes teorierne, hvor
de sættes i relevans til den valgte empiriske data. Vi belyser den valgte empiri ved hjælp
at noget udvalgt teori. Desuden har vi brugt egne erfaringer og observationer fra vores
klinik, der er med til at tydeliggøre problemstillingen.
10.1 Metodiske overvejelser
Vores opgave er baseret på et litteraturstudie, da vi har benyttet os af allerede
eksisterende forskning, samt vores oplevelser fra praksis. Det har vi gjort fordi, der
17
allerede foreligger relevante undersøgelser og studier af vores problemstilling. Vi har
foretaget en systematisk litteratursøgning og har på den måde fundet frem til relevant
materiale for problemstillingen.
Vores analyse metode er kvalitativ. Med fokus på den kvalitative undersøgelsesform,
handler det især om, at der arbejdes med problemstillinger, der rummer fortolkning af
de data, spørgsmål og resultater, der er centrale ifølge projektets formål (Thisted, 2011)
Altså, det overordnede formål er at der undersøges en dybdegående forståelse af
sammenhænge inden for et konkret område (ibid) Med kvalitativ forskning menes der,
at forskeren anlægger et fortolkende perspektiv på det, der skal udforskes (Ibid) Den
kvalitative undersøgelsesdel er også set som en fortolkningsproces. På et basalt niveau
er den fortolkende tilgang karakteriseret for den menneskelige erkendelse (ibid)
Filosofisk set er den fortolkende tilgang til stede i den menneskelige livspraksis, dvs. at
det er kernen i den måde, vi som mennesker forholder os til verden på (ibid) Derfor er
den grundlæggende erkendelsesmæssige og videnskabelig tilgang til verden kvalitativ,
idet den sigter mod en kvalitativ bestemmelse af sammenhænge (ibid) Dette kan
illustreres på følgende måde;
Forforståelse, forståelse og efterforståelse.
Forforståelsen er forståelsen af problemets karakter samt de fordomme vi antager der er
om det fænomen eller den sag vi vil undersøge. Forforståelsen bidrager til at gøre
problemstillingen relevant at arbejde med.
Forståelsen er som en erkendelsesfase i projektet og selve gennemførelsen af
undersøgelsen (ibid) Videnskabsteoretisk set dækker begrebet den forståelse, der
kommer i stand indenfor rammerne af selve undersøgelsen og i den analyseproces, der
udmøntes i resultatsammenfatningen (ibid)
Efterforståelsen er den fase der markerer afslutningen af projektet (ibid) Det der rækker
udover undersøgelsen, idet resultaterne af undersøgelsen her perspektiveres til en større
og bredere sammenhæng (ibid) Her kan der være en form for opgørelse eller vurdering
af, hvad projektets resultater kommer til at betyde for den fremtidige praksis (ibid).
18
10.2 Videnskabsteoretisk tilgang
Videnskabeliggørelse består primært i at forme viden, hvor vi ikke alene handler ud fra
det vi tror eller mener, men ud fra det vi ved er sandt (Birkler 2006) I sundhedsvæsenet
arbejder man med at skabe evidensbaseret viden, som kan omsættes til praksis (ibid)
Vi har valgt at have en humanvidenskabelig tilgang i opgaven, hvor vi arbejder
hermeneutisk og fænomenologisk med materialet. Vi kigger på fænomenerne angst og
depression, som fremstår i patienternes bevidstheder. Fænomenologien kommer til
udtryk i det vi i klinik har oplevet og senere er blevet bevidste om. Den hermeneutiske
tilgang bruges i projektet som vores for-forståelse af dette fænomen. Og ved
efterfølgende at inddrage den hermeneutiske cirkel som led i at forstå helheden.
Forskningen kan bidrage til at gøre viden, som er baseret på sygeplejerskens erfaringer,
mere synlig og eksplicit (Thagaard, 2004)
Fænomenologi betyder videnskab om fænomenerne og blev grundlagt af Edmund
Husserl i 1900-tallet. (Birkler, 2005). Fænomenologien er en filosofisk retning, der
udspringer i den humanvidenskabelige tradition (Thisted, 2011) I fænomenologien er
fænomenerne knyttet til mennesket som et bevidst objekt, dvs. spørgsmålet er, hvordan
tingene viser sig for os som en oplevelsesmæssig tilegnelse af verden (Thisted, 2011).
Forskeren foretager refleksioner over egne erfaringer der kan danne udgangspunkt for
projektet (Thagaard, 2004) Som beskrevet har vi fra egen klinik oplevet, at patienterne
kæmper med følelsesmæssige reaktioner i forbindelse med deres sygdom. Her er det
bl.a. fænomenerne angst, vrede og frustration der viser sig hos patienterne efter et akut
myokardie infarkt (Hjertebogen, 2014). Fænomenerne angst og depression skal være
med til at underbygge vores antagelse om, om dette er virkelighed efter de erfaringer vi
har gjort os. Fænomenologi er dermed en metodisk tilgang, der i vores tilfælde lægger
vægt på sygeplejerskens oplevelse af situation (Thagaard, 2004).
Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler, 2005)
Hermeneutikken kan forstås som en refleksion over, hvordan et udtryk kan overføres fra
en anden verden til ens egen (ibid) Et nøgleord i hermeneutikken er begrebet forforståelsen. Vi har i dette projekt en forforståelse af, at hjertepatienter i høj grad
udvikler psykiske lidelser. For at komme frem til en fortolkning af dette skal de enkelte
dele forstås ud fra helheden, og helheden forstås ud fra de enkelte dele. Denne form for
19
tænkning kaldes hermeneutisk cirkel. Når man befinder sig i den hermeneutiske cirkel
er det forforståelsen, der ligger til grund for den videre forståelse. Denne forståelse
stammer fra fordomme som forskeren har, da man anvender disse for at fortolke den
verden man befinder sig i. (ibid)
Vi er altså bevidste om at, vi har en forforståelse af problemstillingen. Og den er at
patienter indlagt med akut myokardie infarkt har tendens til at udvikle fænomenerne
angst og depression som eftervirkning af deres sygdom. Fra projektets start er vi
velvidende om, at vi i vores projekt skal undersøge delelementerne, i form af
eksisterende forskningsresultater, for dermed at revidere helhedsforståelsen (ibid)
10.3 Teoretiske overvejelser
Af teoretiske referencerammer har vi valgt at inddrage Merry Elisabeth Scheel, Kari
Martinsen, Richard Lazarus, Tom Eide & Hilde Eide og Bjarne Lenau Henriksen.
Nedenfor følger beskrivelser af teoretikerne samt uddrag af deres teori – som vi har
valgt at inddrage i analysen.
10.4 Merry Scheel – interaktionel sygeplejepraksis
Som referenceramme bliver den danske teoretiker Merry Elisabeth Scheel om
interaktionel sygeplejepraksis anvendt. Scheel har gennem mange år arbejdet med og
beskrevet sygeplejens filosofiske og etiske grundlag
(http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-1997-42-50-1-Diverse.aspx) Hun blev
uddannet sygeplejerske i 1960 og sygeplejelærer i 1967 (ibid) Fra 1971 til 1972
studerede Scheel på School of Nursing på Boston University, og i en årrække har hun
været afdelingslærer og undervisningsleder på Danmarks Sygeplejerskehøjskole på
Aarhus Universitet. Scheel var udannet cand.phil. og mag.art. i filosofi fra Aarhus
Universitet. Hun døde i 2007 (ibid)
Scheel beskriver i sin interaktionelle sygepleje 3 grundlæggende handlemåder
kognintivt-instrumentelle, æstetisk-ekspressive, og moralsk-praksis. Handlemåder der
ses i sammenhæng, hvis ikke det frigørende potentiale skal mistes (Scheel, 2009) Disse
20
handlemåder er relevante i forhold til vores problemstilling, da det er en del af
sygeplejerskens virksomhedsområder. Scheel beskriver også, at sygeplejersken befinder
sig i et spændingsfelt mellem natur, - human og samfundsvidenskab og, som alle udgør
en vigtig dimension af at være menneske (ibid) Teorien er relevant i forhold til, at den
sundhedsprofessionelle skal være med til at agere i de tre handlemåder under alle faser
af indlæggelsen – akut som stabil. Desuden er Scheels teori også relevant i forhold til
det spændingsfelt, der opstår mellem lovgivning, pakkeforløb, sygeplejerskens eget
menneskesyn og de sygeplejeetiske retningslinjer. I forhold til problemformuleringen
tages der brug af dele af teorien, hvor der her vil være tale om; Interaktionel
sygeplejepraksis, handlingstyper og horisontsammensmeltning.
10.5 Kari Martinsen – sanselig sygepleje
Kari Martinsen er kendt i sygeplejen i Danmark igennem mange år. Hun er af norsk
afstamning og var i perioden 1991 til 1995 ansat som lektor ved Danmarks
Sygeplejerskehøjskole i Aarhus. I 1972 udkom de første artikler fra Martinsen i Norge,
og siden er artiklerne kommet i en lind strøm. Væsentlig er artiklerne publiceret i det
norske tidsskrift ”Sykepleien” (http://www.dsr.dk/sygeplejersken/sider/sy-1997-07-181-sygepleje.aspx) Dette har dog ikke hindret danske sygeplejersker i at få kendskab til
hendes tanker (ibid)
Vi har i opgaven valgt at inddrage Kari Martinsen, fordi hendes fænomenologiske
tilgang i sygeplejen er relevant for vores opgave. Vores fokus er rettet mod det psykiske
aspekt, som vi finder undertonet i sygeplejen til indlagte hjerte-kar-patienter med nonstemi. Til at belyse det psykiske aspekt i lyset af hendes teori, har vi valgt at inddrage
”at se med hjertets øje”, hvor vil vi komme nærmere ind under det hun beskriver som
”at sanse og forstå” og ”det registrerende øje”. Ligeledes har vi valgt at inddrage
”Samtalen, skønnet og evidensen”, hvor vi vil komme nærmere ind på ”samtalen som
en treleddet relation”. Ved samtalen som en treleddet relation, forstås en samtale som
finder sted mellem ligeværdige subjekter (Martinsen 2010 s.28) Så sygeplejersken og
den anden er fælles og noget tredje. Hvis sygeplejersken ikke engagerer sig i den andens
problem eller bryder sig om det, men blot konstaterer det som et faktum, får man en
toleddet relation. Det at gøre den andens meninger til fakta, er en måde at objektivere
21
den anden på. Og når denne objektivering bliver en grundholdning, er relationen kun
toleddet (Martinsen 2010 s. 29)
10.6 Richard Lazarus – mestring
Richard Stanley Lazarus, blev født i 1922 og døde i 2002. Han var amerikansk psykolog
og professor i psykologi. Lazarus var internationalt kendt for sin forskning i forbindelse
med stress og ”coping”, som vi på dansk oversætter til ”mestring”
(http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Psykologi/Psykologer/Richar
d_Stanley_Lazarus)
Richard Lazarus har vi valgt at inddrage for at belyse begrebet mestring. Han beskriver i
sin bog ” Stress og følelser – en ny syntese”, hvordan man kan mestre de belastninger
og udfordringer som man udsættes for i livet. Noget vi finder relevant i hans teori er
ligeledes hans beskrivelse af sammenhængen mellem følelser, stress og mestring. Det
finder vi relevant i forhold til vores opgave, da det er de negative følelser forud for
psykisk sygdom vi finder relevante at arbejde med i sygeplejen.
10.7 Eide og Eide – aktiv lytning, verbal og non-verbal kommunikation
Tom og Hilde Eide er inddraget fordi de i deres teori beskriver
kommunikationsredskabet – aktiv lytning – hvor man både verbalt og nonverbalt
kommunikerer og skaber en god kontakt til patienten (Eide og Eide 2011 s.24) Dette
redskab finder vi relevant for opgaven, da en god kontakt til patienten er afgørende for
kvaliteten af plejen. Bogen vi har anvendt er ”Kommunikasjon i relasjoner,
samhandling, konfliktløsning, etikk”. Hilde Eide er Ph.d. og lektor i sygepleje,
psykologi og kommunikation på sygeplejerskeuddannelsen i Oslo. Tom Eide er Ph.d. og
lektor i verdibaseret ledelse (Eide og Eide 2011) De beskriver kommunikation som
grundlæggende for sygeplejen. Kommunikationen mellem sygeplejerske og patient,
bruges i sygeplejen til at få indblik i patientens situation, hvilket er nødvendigt for at
sikre god og korrekt pleje af patienten (Eide og Eide 2011 s. 23) De beskriver i deres
teori, at det at kunne lytte aktivt og kommunikere klart er en forudsætning for at
identificere hvad situationen kræver og at forebygge uheldige valg og dårlige løsninger
(ibid)
22
10.8 Bjarne Lenau Henriksen – livskvalitet
Bjarne Lenau Henriksen er født i 1948, uddannet cand. Theol. i 1974
(http://gad.dk/livskvalitet-2.udgave)
Vi har inddraget hans bog ”Livskvalitet – en udfordring” for at belyse begrebet
livskvalitet. I hans bog beskriver han den svenske psykolog Madis Kajandis forklaring
på livskvalitetsbegrebet, og kommer med hans fortolkning af begrebet. Den er beskrevet
med en model som indbefatter 3 hovedområder; ydre livsvilkår, mellemmenneskelige
forhold og den indre psykologiske tilstand. Hendes definition på begrebet livskvalitet, er
den bredeste og mest rummelige ifølge Bjarne Lenau Henriksen. Den er oprindeligt
udformet for at kunne arbejde med psykiske patienters livskvalitet. Men ifølge Bjarne
Lenau Henriksen er den så generel, at den også kan bruges til at forstå forudsætningerne
for andre samfundsgruppers livskvalitet.
11.0 Analyse
For at besvare problemformuleringen har vi fundet frem til at sygeplejersken i arbejdet
med indlagte hjerte-kar-patienter, med non-stemi, skal have en sanselig tilgang til
patienten.
Ved den sanselige tilgang berøres vi, som hjælpere, før vi forstår hvad der fordres af
sygeplejersken (Martinsen s. 23 2001) I mødet med hjertepatienter er det, der bør berøre
sygeplejersken, at patienterne udtrykker bl.a. angst, uvished, sorg og frustration.
Begreber som kan sanses ellers komme til udtryk ved tale. Men da det at blive ramt af
sygdom også kan føre til at patienten lukker sig inde og ikke vil tage imod omsorg, er
en anden forudsætning at sygeplejersken bliver patientens tillid værdig, (Martinsen s.
27)
At møde patienten med omsorg har at gøre med at blive dennes tillid værdig (Martinsen
s.162 2006) Da følelser er sindstilstande der vedrører en situations eller en forestillings
personlige betydning for et menneske, fordrer det af sygeplejersken at hun opnår en
tillidsfuld relation i samtalen med patienten, hvis denne skal sætte ord på de oplevede
følelser.
Vi kan altså ikke yde omsorg til hjerte-kar-patienten med non-stemi, der oplever
negative følelsesmæssige påvirkninger, hvis ikke vi har sanset at de er til stede. Når
sygeplejersken sanser følelsernes tilstedeværelse, gøres der krav på sygeplejersken, og
23
der stilles krav til hende (Martinsen s. 25 2001) Sygeplejersken må forsøge at komme
patienten i møde ved at holde en positiv holdning til patientens sygdom, bekymringer
og/eller til lukkethed (Martinsen, s. 27, 2001) På en positiv og god måde kan
sygeplejersken forsøge at udtrykke den sansning af indtryk, patienten giver hende.
Sygeplejersken må gøre dette på en måde så patienten kan genkende tydningen i sig selv
(ibid) Ved at blive givet en betydning kan sygeplejersken give udtryk for at patienten
kan identificere sig selv og på denne måde få mulighed for at være opmærksom på sig
selv (Martinsen, s. 27, 2001) Sygeplejersken må i sin faglighed altid have sansningen
med i sygeplejen, således at patienten føler at kunne træde frem i sin lidelse og med sin
lidelse. (Martinsen, s. 29, 2001) Det skøn og den sansning sygeplejersken gør sig,
berører hende og fanger hendes opmærksomhed, hendes medfølende tanker,
tilstedeværelse og handlekraft i forhold til patienten og situationen (Martinsen, s. 29,
2001) Sygplejersken må hjælpe udefra den enkelte patients særpræg og på den måde,
som den enkelte patient har brug for (Martinsen, s. 29, 2001). Øjet, er det Martinsen
beskriver som det sanselige. Øjet skal både være modtagende og udforskende. Det
handler om at finde balancen og roen mellem at være åben og ligetil og at lære og at
kunne se på en ny og udvidet måde (Martinsen, s. 28, 2001)
Sygeplejersken skal i samtalen med hjerte-kar-patienten, med non-stemi, bestræbe sig
efter en tre-leddet relation (Martinsen 2006, s.28-29) Hun skal vise, som hun gør ved
den sanselige tilgang, at hun er fælles med patienten om noget tredje, nemlig
sygdommen og fænomenerne. Sygeplejersken skal sikre sig at hun ikke objektiverer
patienten, ved at gøre dennes meninger til fakta. Hun skal vise sig at hun bryder sig om
det der er et problem for patienten (ibid)
Da der er en sammenhæng mellem regulering af følelser og forekomsten af koronar
hjertesygdom, som det står beskrevet i artiklen ”coronary heart disease and emotional
intelligenve”, fordres det af sygeplejersken at hun i sin sanselige tilgang når til en
afklaring af patientens følelsesrelaterede behov. Denne afklaring kan sygeplejersken
kun komme til i samarbejde med patienten.
Scheel beskriver ligeledes i hendes teori, at det er vigtigt at indgå frit og åbent i
kommunikationen med andre, og søge en gensidig forståelse med de involverede parter
(Scheel, s 89. 2005) Scheel beskriver i hendes tre grundlæggende handlemåder kognitivinstrumentel, æstetisk-ekspressiv og moralsk-praksis, at den kognitiv-instrumentelle er
24
en vigtig del af sygeplejen (Scheel, s. 89. 2005) Denne handletype drejer sig især om, at
sygeplejersken skal kunne betjene tekniske apparater og er dermed forståelses og
resultatorienteret, som der sigter mod effektivitet. Denne handletype kommer til udtryk i
sygeplejen til hjerte-kar-patienter med non-stemi, ved bl.a. ved monitoreringen (Scheel,
s. 89. 2005) Dette er en nødvendig og vigtig del af sygeplejen (Scheel, s 89. 2005) Den
er aktiv, indgribende og målrettet (Scheel, s. 223. 2005) Den er nødvendig i forhold til
at tilgodese menneskers legemlige behov, til instrumentelle og tekniske aktiviteter, til
effektiv intervention i akutte situationer (Scheel, s. 223. 2005) Som en del af denne
aktivt indgribende og målrettede handlemåde, kan screening for angst og depression
indgå. Som beskrevet i artiklen ”Hjertesyge bliver screenet for depression” foregår
dette i fase 2 i rehabiliteringsforløbet. Og hvis screening som denne skulle indgå i plejen
af indlagte hjerte-kar-patienter med non-stemi, fordres det sygeplejersken at hun har
kendskab til redskabet, og til hvorledes der skal handles på resultatet af screeningen. I
det ligger der altså en fordring om at sygeplejersken har den nødvendige viden om
reaktionerne og de følelser, der af erfaring har vist sig, kan optræde hos non-stemi
patienter. Som det ligeledes er beskrevet i artiklen, er kendskab til arbejdsgangen i
forbindelse med screeningsredskabet, også afgørende for hvorledes redskabet skal blive
en succes. Der skal foreligge klare retningslinjer for hvordan der skal handles på
resultatet. Sygeplejersken skal altså være bevidst om at en given score udløser en
specifik handlen. Indikerer scoren for eksempel at patienten er i risiko, skal der være
klare retningslinjer om at det udløser en henvisning til specialist.
En anden tilgang sygeplejersken kan have, er som beskrevet i artiklen ”Identificer
følelsesmæssig reaktion på sygdom” at identificere følelserne forud for depression og
angst. Hvor sygeplejersken altså arbejder mere målrettet med symptomerne, som er
følelserne fremfor de mulige udfald som er depression og angst. Det vil altså sige at det
der fordres i sygeplejen i denne sammenhæng er, at hun er bevidst om hvilke
symptomer det er der optræder hos netop denne patientgruppe, altså de symptomer som
tidligere er beskrevet.
Scheel mener også at sygepleje, omsorg og moralsk handlen er, at kunne betjene de
tekniske apparater, da det skal komme patienterne til gode. Hvis sygeplejersken for
eksempel ikke kan reagere på telemetriens informationer, eller aflæse de oplysninger
denne giver, er det ikke god sygepleje (Scheel, s. 223. 2005) Dog kan denne
handlemåde ikke adskille sig fra den æstetiske-ekspressive og den moralsk-praktiske
25
handlemåde. Den æstetiske-ekspressive handlemåde indeholder en selvrefleksion,
selvfortolkning, handlemåde handler om selvforståelse og omverdensforståelse (Scheel,
s 223. 2005) Sygeplejersken skal altså også i denne handlemåde kunne arbejde med
forståelsen af sig selv og hjerte-kar-patienten indlagt med non-stemi og forsøge at tolke
eller komme til klarhed over, hvad der er betydningsfuldt for patienten i denne situation
(Scheel, 224. 2005) Sygeplejersken må være åben overfor patientens oplevelser af
situationen og den betydning det har, og de forskellige måder det kommer til udtryk på.
(Scheel, 224. 2005) Som studier viser, kan negative følelser som f. eks angst, vrede og
sorg komme til udtryk og have afgørende betydning for det videre forløb. (Hjertebogen,
2014) Sygeplejersken må være bevidst om, at det er patientens spørgsmål, der må danne
ramme for dialogen (Scheel, s 224. 2005) Det, sygeplejersken tilstræber, er en
horisontsammensmeltning, hvilket vil sige, at sygeplejersken og patienten får forståelse
for sammenhænge og mening i forhold til det, der foregår eller skal foregå i situationen
og det videre indlæggelses forløb og rehabiliteringsforløb (Scheel, s. 224. 2005) Den
æstetiske-ekspressive handlemåde er derfor ikke rettet mod opnåelse af resultater, men
sigter derimod at få en indbyrdes forståelse i en samtale, som alle samtaleparter kan
forholde sig til. (Scheel, s. 89. 2005)
Den moralsk-praktiske er ligeledes en forståelsesorienteret handlen, der sigter mod at
drøfte moralsk-praktiske problemer og opgaver i samfundet (Scheel, s. 89. 2005) Med
andre ord mener Scheel også, at det kræves af sygeplejersken, at hun samarbejder
tværfagligt, for at finde den bedst mulige løsning for at afhjælpe patienter, der er indlagt
med non-stemi for at undgå psykiske lidelser som angst og depression. Her kunne der
med fordel tages Hospitals Anxiety and Depression Scale (HADS) i brug, som artiklen
”Hjertesyg bliver screenet” beskriver implementeringen af, for at forebygge
fænomenerne angst og depression, inden patienter med non-stemi står til udskrivelse.
Det tværfaglige samarbejde ses i forhold til, at det skal tilgodese hjertepatienten, der er
indlagt med non-stemi. Det tværfaglige arbejde er i samarbejde med læger,
sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister og psykologer. Alt for at sundhedens fremme
og derved, at forebygge nye blodpropper, angst og depression.
I samtalen med patienten er det en forudsætning at sygeplejersken benytter sig af aktiv
lytning, hvis hun skal identificere hvad der kræves af hende i plejen (Eide og Eide 2011,
s 23) Til aktiv lytning hører der overordnet to færdigheder. Nonverbal og verbal
26
kommunikation. Til den nonverbale kommunikation, hører det at sygeplejersken skal
have øjenkontakt, være bevidst om håndbevægelser og kropsholdning, berøring og
stilhed (Eide og Eide 2011, s. 198-209) Det har altså med kropssproget at gøre.
Sygeplejersken skal i samtalen med hjertepatienten altså have øjenkontakt og være
bevist om hendes eget og patients kropsprog for at få skabt et reelt billede af hvad
patienten har behov for. Til den verbale kommunikation, hører det at sygeplejersken
stiller spørgsmål, bruger pauser, sammenfatter, opmuntrer, spejler følelser og omskriver
patientens følelser så de bliver genkendelige for patienten (ibid) Hvis patienten for
eksempel, ikke genkender følelserne hos sig selv, som der spørges til et
screeningsskema, vil det ikke blive et reelt billede man får af patienten. Når
sygeplejersken under samtalen med non-stemi patienten gør brug af færdigheden aktiv
lytning, er det vigtig hun har for øje at der er overensstemmelse mellem det patienten
siger verbalt og udtrykker nonverbalt. Hvis patienten for eksempel spørges til hvordan
han har det, hvortil han svarer at han har det godt, og samtidig udstråler at han ikke har
det godt ved at se forpint eller ængstelig ud, er det vigtigt at sygeplejersken registrerer
det. En uoverensstemmelse som denne er hvad Eide og Eide beskriver som inkongruens
(Eide og Eide 2011, s. 199) Sygeplejersken skal også være bevidst om at der skal være
kongruens i hendes eget verbale og nonverbale sprog. Spørger hun for eksempel,
hvordan patienten har det, mens hun utålmodigt udstråler nonverbalt at hun har travlt,
vil dette let kunne opleves som at hun ikke er interesseret i patienten. Og hvis patienten
dertil svarer at det går godt, samtidig med han sukker eller ser ængsteligt ud, formidler
han nonverbalt det modsatte af hvad han siger (ibid) En vigtig opgave for
sygeplejersken er at observere, genkende og gøre noget ved den inkongruente
kommunikation og er med andre ord et vigtigt skridt på vejen til at styrke relationen,
øge trygheden (ibid) Er der ikke overensstemmelse mellem det verbale og nonverbale,
er kommunikationen altså inkongruent, og dette vil let kunne skabe utryghed og
mistillid hos patienten (Eide og Eide 2011, s 199) Og dette vil dermed vanskeliggøre
muligheden for at sikre korrekt pleje af patienten. Den korrekte pleje i forhold til
forebyggelse af udvikling af psykiske diagnoser efter hjerte-kar-patienter, vil være at
identificere de negative følelsesmæssige påvirkninger der kan være, hos netop denne
patientgruppe.
Når man som menneske udsættes for den belastning det er at få en blodprop i hjertet
følger der, udover de fysiske reaktioner, nogle psykiske reaktioner (Hjerteforeningen
27
2014 s.12). Disse psykiske reaktioner er relateret til følelser. Ifølge Lazarus er mestring
en integreret del af den følelsesmæssige aktiveringsproces (Lazarus 2006) Så mestring
er altså er altså en integreret del i den proces non-stemi patienter gennemlever.
Patienternes bedømmelse af hændelsens betydning, vil altid indebære en evaluering af,
hvad de kan gøre ved det, der er sket (ibid) Og denne evaluering vil ifølge Lazarus altid
være afgørende for hvorvidt man reagerer med for eksempel angst eller vrede (ibid)
Sygeplejerskens opgave i forhold til at hjælpe non-stemi-patienten med at mestre sine
negative følelser relateret til sygdommen, er altså at finde frem til de følelser sammen
med patienten for på den måde at finde, for patienten, den bedste måde at administrere
denne stressende livsbetingelse på. På denne måde bistår sygeplejersken non-stemipatienten i at opnå så den bedst mulige livskvalitet.
Når man snakker livskvalitet har man at gøre med 3 hovedområder: De ydre livsvilkår,
Mellemmenneskelige forhold, og den indre psykologiske tilstand (Henriksen 2007, s.
24) Det sidste der har at gøre med menneskets personlige oplevelse af livet, er den
subjektive side af livskvalitetsbegrebet. Det er den der fokuseres på, når sygeplejersken
i sit arbejde med non-stemi-patienten identificerer de følelser der er forbundet med
patientens sygdomsforløb. De mellemmenneskelige forhold er afgørende for
menneskets opfattelse af sig selv, og for langt de fleste mennesker er samvær og
fællesskab med andre en nødvendig forudsætning for et godt liv (ibid s. 25) Da
erfaringer viser at det at få en blodprop i hjertet kan føre til tilbagetrækning fra sociale
relationer og problemer i sociale relationer er det i arbejdet med non-stemi-patienten
nødvendigt at blive bekendt med patientens sociale relationer, for at fremme
livskvaliteten (Hjerte-kar-patienters oplevelser med sundhedsvæsenet og livet med en
hjertekarsygdom 2014) Det sidste hovedområde, når vi snakker livskvalitet er de ydre
livsvilkår. Her snakker vi bolig, arbejde og økonomi. Det er de ressourcer og midler der
er nødvendige for at livskvalitet kan blive til noget (Henriksen 2014, s. 24) Dermed
hører oplevelsen af livskvalitet ikke kun hjemme under de gratis glæder. Og derfor er
det også af afgørende betydning at sygeplejersken i sit arbejde med non-stemi-patienten
bliver bevidst om hvad det er for nogle, boligforhold og økonomiske forhold der gør sig
gældende.
Overordnet set er det altså en forebyggende indsats i forhold til udvikling af depression
og angst, når vi hjælper patienten til at mestre de negative følelser der optræder i
28
sygdomsforløbet. På denne måde opnås de bedste forudsætninger for oplevelsen af god
livskvalitet hos patienten.
12.0 Konklusion
I dette projekt har vi haft til formål at besvare problemformuleringen:
Hvad fordres der af sygeplejen til patienter indlagt med Akut Myokardieinfarkt,
herunder Non-stemi, på hjertemedicinsk afdeling, hvis de bedste forudsætninger for
forebyggelse af depression og angst skal opnås?
Vi er kommet frem til at der af sygplejersken fordres en sanselig tilgang til sygeplejen
da det er fænomener som der optræder i form af negative følelser hos den valgte
patientgruppe, når vi snakker udvikling af depression og angst. Ligeledes fordres det af
sygeplejersken at hun handler ud fra et natur, -human, og samfundsvidenskabeligt
perspektiv. Dette fordi sygeplejen altid finder sted i et spændingsfelt mellem disse.
Sygeplejersken skal kende til symptomer der vedrører det psykiske, sociale og fysiske
hos indlagte hjerte-kar-patienter med non-stemi.
Ligeledes fordres det af sygeplejersken at hun er i besiddelse af kommunikative
færdigheder i form af aktiv lytning, hvor sygeplejersken skal have for øje at der skal
være kongruens i det verbale og nonverbale, hvis det reelle billede, der ligger til grund
for plejen, skal kunne optræde. Når det billede er kendt, kan sygeplejersken først hjælpe
patienten til at mestre sine negative følelser og på den måde bistå patienten i at opnå
den, for patienten, bedst mulige livskvalitet.
Til den gode livskvalitet hører at sygeplejersken er bevidst om at denne altid er
individuel, og at mestring er afgørende for oplevelsen af denne.
Under udarbejdelsen af projektet er vi blevet bekræftet i at vores forforståelse har
relevant betydning for sygeplejersken i praksis. Nemlig at det psykiske aspekt fortjener
større opmærksom hed tidligt i patienternes forløb. Vi er blevet bekendt med at den
indsats der er i forhold til det psykosociale, optræder i rehabiliteringsforløbene. Men
først under 2. og 3. fase. Og efter udarbejdelsen af projektet er vi af den overbevisning
at det også fortjener fokus i fase 1.
29
Overordnet set tyder det på, at der med fordel bør være større fokus på den psykiske
dimension, da der er sammenhæng mellem denne og hjertesygdom.
Det er vores vurdering at man ville kunne reducere forekomsten af psykiske lidelser
som følge af akut myocardie infarkt. Dette ved en tidligere og mere specialiseret
indsats, end den der er i dag, under indlæggelsesforløbet, fase 1 i rehabiliteringsforløbet.
Og vi finder det nødvendigt med denne indsats allerede her, da de patienter der
fravælger tilbuddet om rehabiliteringsforløbet, ikke bliver screenet. Og vores
overbevisning er at en screening i stil med HADS, allerede under indlæggelsen, kunne
være en mulighed.
13.0 Diskussion og perspektivering
Da de to af vores valgte artikler er fagredaktørdømt har de ikke været gennem dobbelt
blind bedømmelse af fagbladet sygeplejerskens videnskabelige panel
(www.sygeplejersken.dk) Artikel er alene dømt af fagredaktøren hvilket betyder at der
kan være oversete aspekter i artiklen som kan være afgørende for validiteten. Ydermere
beskriver vores valgte empiri hvordan identificeringen af følelser kan foregå i praksis,
og ikke konkret hvordan sygeplejersken kan hjælpe patienterne i bearbejdningen af
disse følelser. Hvorledes sygeplejersken kan hjælpe med dette er et felt der bør
udforskes yderligere. Men vores vurdering er på baggrund af analysen, at
sygeplejersken med den sanselige til gang og aktiv lytning bevæger sig derhen imod.
I artiklerne er det spørgeskemaer der ligger til grund for risikovurderingen af
patienterne. Spørgeskemaer som patienterne udfylder alene. En ulempe herved kan være
at patienterne ikke svarer reelt efter hvordan de har det. Et alternativ kunne være at man
fandt frem til besvarelsen sammen med sygeplejersken.
Gennem analysen har vi fundet ud af at der med fordel bør være et større fokus på den
psykiske dimension hos non-stemi patienter. Dette vil betyde at man måske vil kunne
forebygge psykiske lidelser tidligere i forløbet. Endvidere har empiri vist os, at med den
rette undersøgelse, kan vi som sygeplejersker spore angst og depression tidligere i
forløbet. Det undrer os, at der ikke bliver taget stilling til de psykiske behov, før efter
udskrivelsen af patienten til ambulatoriet, hvor kilder også underbygger vores for30
forståelse af, at der er lange ventetider på disse. Efter vores mening stiller dette krav til
sygeplejersken om, at vi skal kunne åbne op for kommunikationen til patienten vi
skønner, der har tendens til at udvikle angst og depression. Dette ved at opleve de
negative følelser der kan komme til udtryk via patientens adfærd. Da det er
sygeplejerskens ansvar, at observere dette, fordrer det også, at sygeplejerskerne kan
handle på det. Dette kan gøres ud fra valgt teori og om sanselig sygepleje og
kommunikative færdigheder. Og identificeringen ved at benytte redskaber som
eksempelvis dem der er beskrevet i den valgte empiri.
Til vurdering af den valgte internationale artikel, har vi benyttet os af
valideringsskemaet ”vurdering af kvalitative studier” (VAKS) (se bilag 1) Denne
indikerede at artiklen er anbefalingsværdig.
Under vores valgte metode fandt vi ud af, at der var litteratur nok til at underbygge et
litteraturstudie. Set med kritiske øjne kunne vi have lavet et interview, hvor
informanterne, som i vores tilfælde skulle være sygeplejerskerne, kunne have besvaret
spørgsmål, så man kunne komme til afklaring med hvordan bearbejdningen af
følelserne hos patienterne bedst kan imødekommes.
I forhold til vores teori valg kunne man have inddraget Scheels teori om den
magtrelation der er i forholdet mellem patient og sygeplejerske, for at belyse begrebet
autonomi som vi finder væsentligt at medtænke. Dette fordi sygeplejersken altid skal
respektere patientens ret til at fravælge behandling som det nævnes i de sygeplejeetiske
retningslinjer om udøvelse af god etisk praksis, hvor sygeplejersken med respekt for
selvbestemmelse skal: 1.4”sikre, at patienten modtager og forstår den information, der
er nødvendig for at træffe valg. Information skal være tilpasset patientens
ønsker og behov samt patientens livssituation” (sygeplejeetiske retningslinjer 2014)
Herunder ligger sygeplejerskens pligt til at informere patienten, så denne opnår viden
og indsigt der kan hjælpe patienten til at træffe den, for den, rigtige beslutning.
Noget andet teori man med fordel kunne have inddraget er, kriseteori. Dette for at
belyse hvad der kan være gældende i forhold til hvor modtagelige patienterne er så
tidligt i sygdomsforløbet.
Resultaterne af vores undersøgelse, betyder altså at man med fordel bør sætte større
fokus på de negative oplevede følelser i forbindelse med det at være indlagt med non31
stemi. Da undersøgelser viser at der ved implementering af redskaber i form af
screeninger optræder barrierer fra plejepersonalets side, er det væsentligt at have for øje,
at dette skal ske i overensstemmelse med sygeplejerskens kompetencer. Eksempelvis
viser et studie, at sygeplejersker udtalte behov for kompetenceudvikling i form af at
kunne tage hånd om de psykiske problemstillinger. Samt at der foreligger klare
retningslinjer for hvordan der skal handles på resultater af en screening.
En anden mulig udvikling der kunne være relevant, er at en liaisonsygeplejerske kunne
komme på banen i forhold til udvikling af personalets kompetencer. En undersøgelse
viser at sygeplejersker føler sig bedre rustet til at tale med patienterne, fordi de efter
sparring med en liaisonsygeplejerske, har fået øget fokus på patienternes psykiske
tilstand, med henblik på tidligere opsporing af psykisk sygdom (Stoffer 2013)
32
14.0 Litteraturliste
AMI pakken, 2012. Lokaliseret den 15.05.2015 på:
http://www.patientsikkertsygehus.dk/media/27226/pss_ami_revideret_2012_01_03.pdf
Birkler J. 2005, Videnskabs teori, Munkgaard Danmark, København, 1. udgave, side 9138 – 129 sider.
cardio.dk 2015: Akut behandling ved STEMI/NSTEMI. Lokaliseret 12.05.2015 på:
http://nbv.cardio.dk/aks - 10 sider
Chrisanthy Vlachaki, Katerina Maridaki Kassotaki 2013: Coronary Heart Disease
and Emotional Intelligence:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24171883 - 8 sider
Dahlager L., Fredslund H., 2008. Hermeneutisk analyse – forståelsen og forforståelsen.
I: Vallgårda S., Koch L. (Red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab.
København: Munksgaard Danmark. 3 Udgave, 2 oplag. S. 155-178 – 23 sider
Danske Regioner 2015: Patienter udskrives hurtigere. Lokaliseret den 24.05.2015 på:
http://www.regioner.dk/aktuelt/nyheder/2015/maj/patienter+udskrives+hurtigere – 1
side
D4-dok. 247193: Modtagelse af AKS patient
http://dok.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=247193&q=247193 – 2 sider
D4-dok. 255655: Hjerterehabilitering af patienter med iskæmisk hjertesygdom.
Lokaliseret den 24.05.2015 på:
http://dok.regionsjaelland.dk/docshow.asp?DokID=255655&q=255655 2 sider
D4-dok. 210215: Hjerterehabilitering - Indlagte patienter. Fase 1. Lokaliseret den
18.05.2015 på:
http://dok.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=210215 – 2 sider
33
Eide H., & Eide T. 2011, Kommunikasjon i relasjoner, Gyldendal, 2. udgave, side 11-26
– 197-214 – 219-242 – 55 sider.
Fakta om hjertesygdomme 2015. Lokaliseret den 15.05.2015 på:
http://www.hjerteforeningen.dk/alt-om-dit-hjerte/fakta-om-hjertekarsygdomme/- 8 sider
Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom 2012 af region Sjælland:
http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/Sundhedsaftalen/Sundhedsaftalen%2020102014/Documents/Hjerteforl%C3%B8bsprogram.pdf – 64 sider
Forsiden, Billeder, 2015. Lokaliseret den 04.05.2015 på:
http://www.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.beliefnet.com%2Fcolumnist
s%2Fbeyondblue%2Ffiles%2Fimport%2Fimgs%2Fbroken%2520heart.jpg&h=pAQGs
WKxI
http://www.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.improntaunika.it%2Fwpcontent%2Fuploads%2F2014%2F10%2Ffemale-hands-holding-red-heart_bluebg.jpg&h=oAQG08b0Q
Følelser 2010 – lokaliseret d. 24.5.2015 på:
http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Psykologi/Psykologiske_term
er/følelser - 5 sider
Hansen, S. G. 2013 Hjertekar og blodsygdomme I: Viborg L. A., Torup W. A., (Red)
Sygdomslærer, København Munksgaard 1 udgave 1 oplag. S147-215 Sider 68
Helmark K. E. & Ingwersen E. G. (2013) Hjertesyge bliver screenet for depression I:
Sygeplejersken, blad nr. 14: http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2013-14-64-1Hjertesyge-bliver-screenet-for-depression.aspx- 6 sider
Henriksen, B. L., 2007. Livskvalitet - en udfordring. Gylling: Gads Forlag. 2. udgave, 1
oplag. s. 11 -140 sider sider: 129
34
Hjerteforeningen, 2013. Du er ikke alene - Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter
hjertekarsygdom. 2. udgave, 1. oplag. s.1-42 - 42 sider
Hjerteforeningen, 2014. Hjertebogen - Til dig med åreforsnævring eller blodprop i
hjertet. 2. udgave, 1. oplag. s. 1-67 - 67 sider
Hjerteforeningens folder 2013: Psykiske reaktioner på hjertekarsygdom – måske har du
brug for hjælp? 2. Udgave 1. oplag. - 4 sider
Hjerterehabilitering 2015. Lokaliseret den 13.05.2015 på:
http://nbv.cardio.dk/hjerterehabilitering - 8 sider
http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-1997-42-50-1-Diverse.aspx Merry Scheel 3 sider
http://www.dsr.dk/sygeplejersken/sider/sy-1997-07-18-1-sygepleje.aspx Kari Martinsen
- 4 sider
http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Psykologi/Psykologer/Richar
d_Stanley_Lazarus Lazarus - 1 side
http://gad.dk/livskvalitet-2.udgave Bjarne Lenau Henriksen - 1 side
Jensen, A. R, Breitenbauch, C., 2012 Patientens cirkulation. I: Jastrup S., (Red.) Akut
sygepleje. Munksgaars, København 2012 1 udgave, 1 opslag s. 65-91 – 26 sider
Lazarus, R. S., 2006. Stress og følelser - en ny syntese. København K: Akademisk
Forlag. s. 41-159 - 118 sider
Martinsen, K., 2001. Øjet og kaldet. København: Munksgaard. s. 11- 158- 147 sider
Martinsen, K., 2010 Samtalen, skønnet og evidensen. København Gads forlag, 1
udgave, 4 oplag, 2010 s. 17-174 sider: 157
35
National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Lokaliseret den 10.05.2015
på:
http://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/F276E39E72CE4D918C44CA47FF35378A.ashx 62 sider
Rath U. 2009. Virksomhed for sygeplejerske. I: Pedersn S. (red.) Sygeplejebogen 1 Patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Geds Forlag. 3. udgave 2. oplag s.
77-95 18 sider
Scheel M. 2005, Interaktionel sygeplejepraksis, Munksgaard Danmark, København, 3.
udgave, s.127-264. 137 sider
Se dine følelser i øjnene, 2015. Lokaliseret d. 17.05.2015 på:
http://www.psykiatrifonden.dk/guides/tema-relationer/se-dine-foelelser-i-oejnene.aspx 6 sider
Stoffer S. M. ”En Liaisonsygeplejerske arbejder med sammenhænge”, Sygeplejersken
2013 (10)
http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2013-10-52-1-En-liaisonsygeplejerskearbejder-med-sammenhaenge.aspx - 6 sider
Støier L. et. Al. 2013: ”Identificer følelsesmæssig reaktion på sygdom”, Sygeplejersken
2013 (7):
http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2013-07-75-1-Identificér-foelelsesmaessigreaktion-på-sygdom.aspx - 5 sider
Sundhedsloven, 2015. Lokaliseret den. 23.05.2015 på:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=152710 – 97 sider
Sundhedsstyrelsen, 2013. Pakkeforløb for ustabil angina pectoris og akut
myokardieinfarkt uden st-elevation:
36
https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2013/05maj/PkforlUAPogNSTEMIv2.pdf - 39
sider
Sygeplejeetiske retningslinjer 2014. - 11 sider
Thagaard, T., 2004. Systematik og indlevelse en indføring i kvalitativ metode.
København K: Akademisk Forlag. s.13-47 - 34 sider
Thisted J. 2011, Forskningsmetode i praksis Munksgaard Danmark, 1 udgave, side 168176 – 48-64 – 24 sider.
WHO – sundhedsdefinition. Lokaliseret den 07.05.2015 på:
http://www.who.int/about/definition/en/print.html - 1 side
Zinkernagel L. et al. 2014 Institut for folkesundhed – hjertekarpatienternes oplevelse
med sundhedsvæsenet og livet med en hjertekarsygdom. Lokaliseret den 11.5.2015 på;
http://www.sifolkesundhed.dk/upload/hjertekarpatienters_oplevelser_med_sundhedsv%
C3%A6senet_og_livet_med_en_hjertekarsygdom.pdf – 91 sider
1627 sider
37
15.0 Bilag
15.1 Bilag 1
38
39
40