22. januar 2015
Værdi for borgeren 2015
De somatiske sygehuse
Region Sjælland vil kontinuerligt forbedre og udvikle regionens ydelser, så borgerne både nu
og i fremtiden sikres en høj kvalitet, hvilket er i tråd med både de nationale mål
for fælles kvalitetsindsatser ”Kvalitet i sundhed”, og med målsætningerne i Økonomiaftalen
for 2013 mellem Regeringen og Danske Regioner.
Indsatsen for at hæve kvaliteten er en varig proces, og der er i 2014 sket store forbedringer af
kvalitet og patientsikkerhed til gavn for borgerne. Der vil desuden blive lagt stor vægt på, at
kvalitetsmålene tager udgangspunkt i SMART, at de er Specifikke, Målbare, Ambitiøse, Realistiske, Tidsbestemte.
Incitamentspuljen
I lighed med tidligere år etableres der en incitamentspulje, der skal sikre målopfyldelse og
dermed sygehusenes kontinuerlige fokus på kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Incitamentspuljen udgør 1,5 % af sygehusenes budget 2015 svarende til ca. 102,8 mio. kr.
Implementeringspuljen
Til at understøtte arbejdet med de enkelte indsatser er etableres en implementeringspulje
svarende til 7 mio. kr. af incitamentspuljen. Heraf er der allerede forlods anvendt 3,5 mio. kr.
til ansættelse af projektmedarbejdere/ledere til Patientsikkert sygehus.
Midlerne udmøntes til understøttende aktiviteter efter aftale i det Regionale Kvalitetsråd.
Midlerne udmøntes i forbindelse med budgetopfølgningen pr. 31. marts 2015. Eventuelt
uforbrugte midler tilbageføres til sygehusene ligeledes pr. 31. marts 2015.
Udmøntning af incitamentspuljen
Incitamentspuljen ekskl. Implementeringspuljen udmøntes ved budgetopfølgningen 31.
marts 2015.
Somatikken har i alt 8 indsatser. Målopfyldelsen for de enkelte indsatser dokumenteres løbende i driftsaftaleopfølgningerne 31. marts 2015, 31. maj 2015 og 31. august 2015 samt i opfølgningen ved udgangen af 2015.
Overordnet skal sygehuset ved udgangen af 2015 dokumenterer, at der er arbejdet med alle
indsatserne. Én eller flere indsatser kan således ikke fravælges.
Alle indsatser vægtes budgetmæssigt ens. Ved manglende dokumentation for målopfyldelse
af en eller flere indsatser ved udgangen af 2015, vil der ske en proportional reduktion i sygehusets budget i 2015 eller 2016.
Side 1
Alternativt kan sygehuset i forbindelse med budgetopfølgningen 31. august 2015 vælge at få
korrigeret budgettet for 2015, hvis det allerede på det tidspunkt må erkendes, at f.eks. et enkelte af indsatserne ikke bliver realiseret i 2015.
Eksempelvis vil målopfyldelse af 4 ud af de 8 indsatser medføre en reduktion på 50 % af sygehusets andel af incitamentspuljen fratrukket de midler, der er anvendt til Implementeringspuljen.
Forbehold
Ved vurderingen af målopfyldelsen af de enkelte indsatser vil der blive taget højde for sygehusenes reelle muligheder for at vurdere samme. Primært vil det kunne dreje sig om udefra
kommende årsager som eksempelvis manglende adgang til valide data i RKKP.
Indsatser
Nedenfor beskrives de enkelte indsatser og mål for samme.
Indsatser for de somatiske sygehuse:
1. Opfølgning på survey
2. Patientsikkerhed og reduktion af dødelighed
3. Høj faglig kvalitet – RKKP
4. Driftsoptimering – bedre kapacitetsudnyttelse
5. Patienten som partner
6. Kræft- og Hjertepakker
7. Udrednings- og behandlingsret
8. Medicinafstemning ift. det fælles medicinkort.
1. Opfølgning på survey
Alle sygehusene og Psykiatrien i Region Sjælland bliver akkrediteret hvert tredje år efter Den
Danske Kvalitets Model (DDKM). Seneste survey fandt sted i juni 2014.
I 2014 indgik ’Akkreditering’ for første gang som en indsat i ’Værdi for borgeren’, hvor målet
bl.a. var, at alle sygehusene blev vurderet som akkrediteret af Akkrediteringsnævnet.
Mål i 2015
Sygehusene dokumenterer minimum 90 % målopfyldelse på nedenstående områder ved
driftsaftaleopfølgningerne hhv. den 31. marts 2015 og ved opfølgningen den 31. december
2015.
Det er målopfyldelsen 31. december 2015, der er den afgørende, mens opfølgningen 31. marts
2015 skal dokumentere, at processerne er i gang.
Målopfyldelsen dokumenteres ved gennemførelse af journalaudit på 20 journaler på alle relevante afdelinger.
1. Smertebehandling
a. At effekten af smertebehandlingen er vurderet.
b. At der er dokumentation for, at alle patienter, hvor det er relevant, er smertevurderet.
2. Allergi og intolerans
a. At CAVE-feltet er opdateret og afstemt i forbindelse med indlæggelsen.
3. Ernæring
a. At der er dokumentation for primærscreening af patientens ernæringsbehov.
b. At der er dokumentation for sekundærscreening af patientens ernæringsbehov
hos patienter i ernæringsmæssig risiko.
c. At der er dokumentation for, at der er udarbejdet en ernæringsplan for patienter i ernæringsmæssig risiko.
Side 2
Herudover fastlægger hvert sygehus, med afsæt i den senest gennemførte journalaudit i 2014,
minimum 3 områder med lav målopfyldelse af betydning for behandlingskvaliteten og/eller
patientsikkerheden.
Målet for de valgte indsatser fastlægges af hvert sygehus senest 31. januar 2015.
Målopfyldelsen på de valgte områder dokumenteres sammen med ovenstående hhv. den 31.
maj 2015 og den 31. december 2015, hvoraf den sidste er den afgørende.
2. Patientsikkerhed og reduktion af dødelighed
Det overordnede mål er at øge patientsikkerheden og reducere dødeligheden på alle sygehusene i Region Sjælland.
Mål 2015
Patientkritiske standarder
Sygehusene dokumenterer, at alle indikatorer i nedennævnte fem patientsikkerhedskritiske
DDKM-standarder er helt opfyldte (95 %).
De fem patientsikkerhedskritiske standarder er:
• Standard 1.2.7:
Patientidentifikation.
• Standard 2.8.6:
Rettidig reaktion på prøvesvar.
• Standard 2.9.1:
Lægemiddelordination.
• Standard 2.9.2:
Lægemiddeldispensering.
• Standard 2.9.3:
Lægemiddeladministration.
Dokumentationen sker ved driftsaftaleopfølgningen den 31. august 2015.
Målopfyldelsen dokumenteres ved gennemførelse af journalaudit på 20 journaler på alle relevante afdelinger.
Spredning af Patientsikkert Sygehus (PSS)
Der er i 2014 igangsat Spredning af PSS på alle sygehusene, og der er aftalt overordnede delmål for perioden 2014-2016.
Hvert sygehus har fastlagt en plan for Spredning af PSS.
Hvert sygehus dokumenterer, at der i 2015 er gennemført kompetenceudvikling på alle niveauer i henhold til den plan, der blev tiltrådt af Det Regionale Kvalitetsråd på møde den 21.
november 2014.
Dokumentationen sker ved opfølgningen den 31. december 2015.
Niveauerne omfatter:
• Eksperter
• Afdelingsledere og direktionsmedlemmer
• Forandringsagenter og mellemledere
• Medarbejdere.
Herudover dokumenteres det, at sygehuset har levet op til deres plan for Spredning af PSS.
De lokale spredningsplaner gennemgås på møde i Det Regionale Kvalitetsråd på første møde
i 2015.
Dokumentationen sker ved opfølgningen den 31. december 2015.
Sikre fødsler
Sikre fødsler er en fællesregional indsats for kvalitet og sikkerhed på fødeafdelingerne.
Projektets mål er at halvere antallet af børn, der fødes med iltmangel ved fødslen.
Indsatsen består af undervisning og e-læring i CTG-tolkning samt tre kliniske pakker: Fødselstjeklisten, S-droppakken og Koppakken.
Sygehusene dokumenterer målopfyldelsen på nedenstående hhv. den 31. maj 2015 og den 31.
december 2015:
Side 3
1. At sygehuset har minimum 95 % målopfyldelse på alle indikatorerne i de tre nævnte
pakker.
Målopfyldelsen den 31. december 2015 er den afgørende, mens opfølgningen 31. maj 2015
skal dokumentere, at processerne er i gang.
Reduktion af dødelighed
Sygehusene dokumenterer målopfyldelsen af nedenstående ved opfølgningen hhv. den 31.
maj 2015 og den 31. december 2015:
o At alle relevante afdelinger har gennemført systematisk mortalitetsaudit på alle
’uventede’ dødsfald hver måned.
Sygehusene dokumenterer målopfyldelsen af nedenstående ved opfølgningen den 31. december 2015:
2. Jfr. Økonomiaftalen 2013 mellem Danske Regioner og Regeringen skal dødeligheden
reduceres med 10 % ved udgangen af 2015. Dødeligheden i 2012 er baseline.
Dette mål er gældende for hvert sygehus.
Reduktion af dødelighed måles som reduktion i HSMR.
3. Høj faglig kvalitet - RKKP
Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) omfatter blandt andet nationale
sygdomsspecifikke standarder og indikatorer for følgende diagnoser og sygdomsområder:
Akut mave-tarmkirurgi, Apopleksi, Diabetes, Hjerteinsufficiens, Hoftenære frakturer, KOL,
Lungecancer og Brystkræft.
Indsatsen retter sig mod målopfyldelse af de enkelte indikatorer. Databasekomplethed er afgørende for vurderingen af behandlingskvaliteten.
Mål i 2015
Ved driftsaftaleopfølgningen 31. august 2015 dokumenterer sygehusene:
1. Fuld målopfyldelse på de enkelte indikatorer iflg. de nationalt fastsatte standarder for
hvert af de ovenfor anførte diagnose- og sygdomsområder, inkl. de valgte sikkerhedsgrænser.
2. 90 % databasekomplethed for alle nationale kliniske databaser, herunder de anførte
diagnose- og sygdomsområder.
Ad.1.-2.:Der er målopfyldelse, når den behandlende afdeling lever op til de nationalt fastsatte
indikatorer og har en databasekomplethed på 90 % på alle områder. Målopfyldelse opgøres i
henhold til definitionerne i RKKP. Dvs. inkl. de her valgte sikkerhedsgrænser.
Dog tages der forbehold for målopfyldelse ift. Akut mave-tarm kirurgi – se fodnote 1.
Målopfyldelse og databasekomplethed vurderes ud fra data i de senest tilgængelige data i
LIS:
Der anvendes data fra det første halvår af 2015 til at vurdere målopfyldelsen.
4. Driftsoptimering – bedre kapacitetsudnyttelse
Borgerne i Region Sjælland kan på en række områder ikke få undersøgelser og behandling på
hoved- og regionsfunktionsniveau uden at skulle vente. Det er en medvirkende årsag til, at
regionen fortsat har et relativt stort udenregionalt forbrug af sygehusydelser.
Da antal patienter inden for f.eks. Akut mave-tarm kirurgi er meget lille, vil blot en mindre afvigelse
resultere i manglende målopfyldelse. En eventuel afvigelse skal forklares og vil i givet fald blive accepteret.
1
Side 4
En forbedret kapacitetsudnyttelse vil sikre en bedre udnyttelse af interne ressourcer, herunder sikre behandling af yderligere patienter med samme ressourcer eller muliggøre flytning af
ressourcer til anden behandling.
Mål i 2015
Kapacitetsudnyttelse inden for ortopædkirurgi og endokrinologi
For ortopædkirurgien fastsættes et kollektivt mål om bedre udnyttelse af kapaciteten med et
mål om at øge den samlede aktivitet på det ortopædkirurgiske område med 5 % i forhold til
2014. Ligesom i 2014 er det muligt ved målrettet omlægning af aktiviteten fra stationær til
ambulant eller omlægning fra operative indgreb til konservativ behandling/træning, at få reduceret målet om ekstra 5 % aktivitet.
Ultimo december fastlæges en foreløbige baseline for det samlede ortopædkirurgiske område
baseret på den foreløbige aktivitet i 2014. Den endelig baseline fastlæggelse umiddelbart efter, at aktivitetsregistreringen for 2014 er afsluttet (sidste dag for aktivitetsregistrering er
torsdag 29. januar).
KØK vil den 15. i hver måned udsende status på sygehusenes samlede målopfyldelse på målet
incl. status på evt. korrektioner til det samlede aktivitetskrav som følge af omlægninger af
driften.
Målet dokumenteres ved driftsaftaleopfølgningen pr. 31. marts 2015, hvor der fra sygehusenes gives en samlet status på realiseringen af det fælles mål.
Realisering af målet dokumenteres endelig ugen efter aktivitetsregistreringen for 2015 er afsluttet primo februar 2016.
Det er en forudsætning, at der aftales rammer m.m. for fællesvisitation for ortopædkirurgi, så
denne får flere muligheder for at understøtte en bedre kapacitetsudnyttelse.
På det endokrinologiske område fastsættes der i løbet af 2015 procesmål for den bedre kapacitetsudnyttelse med henblik på realisering heraf i 2016.
Målet dokumenters ved driftsaftaleopfølgningen pr. 31. maj 2015 ved fastsættelse af mål for
bedre kapacitetsudnyttelse på området.
5. Patienten som partner
Region Sjælland vil styrke patientens mulighed for at deltage aktivt i sin egen behandling.
Sundhedstilbud skal i højere grad målrettes den enkelte patients behov samtidig med, at patientens egne ressourcer inddrages i behandlingen. Patienten skal være partner, og dette understøttes ved at:
• Øge patientens muligheder for selv at indgå aktivt i behandlingen.
• Klæde det sundhedsfaglige personale på til at inddrage patienterne og de pårørende.
• Gøre sundhedsvæsenet mere tilgængeligt, så det bliver lettere at blive behandlet på
sygehuset.
• Gøre det lettere at være patient.
• Øget fokus på kvalitet og patientsikkerhed.
• Øget fokus på effektivitet i sundhedsvæsnet.
• Øget brug af frivillige.
Side 5
Mål i 2015
Patienten som partner
Sygehusene dokumenterer følgende ved driftsaftaleopfølgningen den 31. marts 2015:
1. At der foreligger en handlingsplan for arbejdet med ’Patienten som partner’ med afsæt i den politisk besluttede vision og strategi.
2. At der med afsæt i handlingsplanen er fastlagt proces- og effektmål for indsatsen på
det enkelte sygehus for 2015.
Sygehusene dokumenterer følgende ved opfølgningen den 31. december 2015:
1. At sygehuset har levet op til de fastlagte proces- og effektmål.
Patienttilfredshed – LUP Akutmodtagelse
I 2014 var målet under indsatsen ’Patienten som partner’, at der på alle relevante afdelinger
eller på tværs af disse blev igangsat mindst én indsats med afsæt i det Idé-katalog, der er udarbejdet af ’Netværk for brugerinddragelse og patientoplevet kvalitet’. Idé-kataloget blev udarbejdet med afsæt i resultaterne fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
(LUP).
I 2015 er målet, at der på alle relevante afdelinger er igangsat mindst to indsatser med afsæt i
LUP Akutmodtagelse, og de resultater der ses heri.
Sygehusene dokumenterer ved driftsaftaleopfølgningen den 31. marts 2015:
1. At hvert sygehus har udarbejdet en handlingsplan samt proces- og effektmål på baggrund af sygehusets LUP Akutmodtagelse.
2. Sygehusene dokumenterer ved opfølgning den 31. december 2015:
At sygehuset har levet op til de fastlagte proces- og effektmål.
Kontaktpersonordningen
Jfr. Sundhedsloven skal alle sygehuspatienter tilbydes en sundhedsfaglig kontaktperson, når
indlæggelsesforløbet eller det ambulante forløb strækker sig over mere end to dage. Målopfyldelsen indberettes to gange årligt til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.
Som et led i implementeringen af ’Patienten som partner’ inkluderes kontaktpersonsordningen til koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb –
samt til sikring af information til patient og pårørende om forløbet.
Sygehusene dokumenterer følgende ved driftsaftaleopfølgningen den 31. august 2015:
1. At der er minimum 80 % målopfyldelse på alle indikatorerne i DDKM-standard 2.3.2
’Sundhedsfaglig kontaktperson’.
2. At 95 % af alle patienter får tilknyttet en sundhedsfaglig kontaktperson.
Sygehusene dokumenterer følgende ved opfølgningen den 31. december 2015, baseret på sidste halvår af 2015:
1. At minimum 80 % af alle patienter oplever, at én eller flere personer havde et særligt
ansvar for det samlede forløb af indlæggelser og/eller ambulante besøg. (Indlagte og
ambulante forløb).
2. At minimum 80 % af alle patienter oplever, at én eller flere person(er) havde et særligt ansvar for forløbet fra indlæggelse til udskrivelse. (Akutte).
I samarbejde med sygehusene vil der senest medio 2015 blive udviklet en metode, der kan
sikre dokumentation for målopfyldelsen.
Side 6
6. Kræft- og Hjertepakker
Formålet med de nationalt udmeldte pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet er at tilbyde patienterne undersøgelser og behandling af høj kvalitet i veltilrettelagte forløb med klar information undervejs. Pakkeforløbene skal sikre, at patienterne får samme hurtige og korrekte
behandling.
Mål i 2015
Sygehusene dokumenterer nedenstående ved driftsaftaleopfølgningen hhv. den 31. marts og
31. august 2015.
1. Målopfyldelse på minimum 95 % for det samlede forløb, hvor hele patientforløbet varetages i Region Sjælland.
2. Målopfyldelse på minimum 95 % for henvisningsperioden og udredningsperioden på
forløb, hvor behandlingen varetages på højt specialiseret afdeling i anden region.
De anførte målopfyldelser er eksklusive de forløb, hvor der sundhedsfagligt er en begrundelse
for årsagerne til forsinkelsen, eller det kan dokumenteres, at forsinkelsen er patientinitieret.
Der tages udgangspunkt i den nye monitorering i Region Sjælland. Monitorering af kræft- og
hjertepakker følges regionalt i Styregruppen for Kræft- og Hjertepakker.
Målopfyldelsen for kræftpakker vurderes samlet for alle sygehusene under ét for at understøtte sammenhængende forløb og kapacitetsudnyttelse. Enkelte udrednings- og behandlingsforløb vil være undtaget herfra, og henføres til de relevante sygehuse.
For hjertepakker, hvor monitoreringen fortsat er under opbygning, fastlægges der ikke mål i
Værdi for Borgeren i 2015.
7. Udrednings- og behandlingsret
Regionsrådet har besluttet, at alle patienter skal udredes inden for 30 dage, hvis det er fagligt
muligt. Ligeledes skal patienterne efterfølgende starte behandling inden for maksimalt 30
dage.
Mål i 2015
De somatiske sygehuse kan dokumenterer nedenstående ved opfølgningen den 31. december
2015.
1. Fuld målopfyldelse for udredning og behandling, hvor patientforløbet varetages i Region Sjælland.
Målopfyldelsen eksludere forløb, hvor der sundhedsfagligt er en begrundelse for årsagerne til
forsinkelsen, eller det kan dokumenteres, at forsinkelsen skyldes patienternes ønske til valg
af behandlingssted, herunder at patienten har fået tilbud om udredning eller behandling i en
anden region eller på privathospital, samt de forløb hvor der nationalt er kapacitetsmangel.
PMW-systemet kan fra 1. januar 2015 monitorere udredningsretten, men kan først fra februar 2015 monitorere behandlingsretten korrekt. Ved korrekt forstås, at behandlingsretten monitores fra det tidspunkt patient får rettigheden enten ved at blive henvist færdigudredt eller
fra det tidspunkt patienter er udredt.
Det betyder konkret, at fuld målopfyldelse for behandlingsretten først kan realiseres på et senere tidspunkt og at der skal aftales et konkret tidspunkt herfor.
Side 7
8. Medicinafstemning i forhold til det Fælles Medicinkort
Alle patienter skal have foretaget medicinafstemning ifm. udskrivelsen. Lægemiddelkomitéen
(LMK) har udarbejdet en retningslinje vedrørende medicingennemgang, medicinstatus og
medicinafstemning. LMK anbefaler, at der i ’Værdi for borgeren’ fokuseres på FMK-baseret
medicinafstemning ved udskrivelse, da en sikring af medicineringen ved overgangen mellem
sygehuset og primærsektoren er vigtigst i kvalitetssammenhæng.
Mål i 2015
Sygehusene dokumenterer nedenstående ved driftsaftaleopfølgningen 31. maj 2015 og opfølgningen 31. december 2015:
1. At minimum 90 % af alle patienter, der udskrives i perioden hhv. 1. januar – 31. maj
2015 og 1. juni – 31. december 2015, får foretaget medicinafstemning ved udskrivelsen iht. retningslinjen. Målopfyldelsen den 31. december 2015 er den afgørende.
Side 8