Rehabilitering i Hjemmeplejen - Sygeplejen Målgruppe Formål Mål Medarbejdere på sundheds- og ældreområdet i Varde Kommune, som har brug for at kende til Sygeplejens rolle og opgaver i forbindelse med rehabilitering i hjemmeplejen. Formålet er at implementere rehabilitering i Hjemmeplejen Målet er at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne. Modellen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer for Sygeplejen. Visitationen kan bestille en Sygeplejefaglig udredning jf. Indsatskataloget for Sundhedslovsindsatser, indsats 0.1 når det vurderes, at der er behov for et særligt rehabiliterende/udviklende sygeplejeforløb. Dette kan eksempelvis forekomme, når der er behov for indsatser omkring ernæring for at understøtte mulighederne for at vellykket træningsforløb. Sygeplejefaglig udredning Indsats 0.1 Den Sygeplejefaglige udredning kan bevilliges - Til alle nye borgere der har behov for Sundhedslovsindsats § 138 - Ved større ændringer i borgerens sundhedssituation der medfører ændret behov for indsatser - Ved DÆMP borgere Målet er at afdække de forhold, der har betydning for sygeplejeindsatsen og at de nødvendige indsatser iværksættes. Når sygeplejersken udarbejder den sygeplejefaglige udredning, så indgår i konklusionen en vurdering af, om indsatsen er rehabiliterende/udviklende eller kompenserende. Såfremt der er tale om en rehabiliterende/udviklende indsats, så opstartes der altid en handleplan med konkret tidsangivelse for opfølgning. Samtidig tildeles indsatsen Opfølgning jf. Indsatskataloget 0.2. af Visitationen. Såfremt indsatsen vurderes til at være kompenserende, vil der ikke altid være behov for opfølgning/handleplan. Målet med opfølgningen er at der sker en systematisk opfølgning på diverse indsatser. Opfølgning Indsats 0.2 Sygeplejen vurderer om de opsatte mål fra den sygeplejefaglige udredning er opnået / fortsat er relevant. Evt. justering af indsats / mål. Status sendes til visitationen hvis det medfører ændringer i sygeplejeindsatsen. Opfølgningen anvendes i komplekse plejeforløb hvor der foreligger flere sygeplejeindsatser og hvor fx både sygeplejersker, SSA og SSH 1/3 er involveret. Opfølgningen må ikke forveksles med den løbende evaluering, der foretages i forhold til konkrete indsatser. Indsatsen koordinering kan bevilliges i de komplicerede situationer, hvor mange samarbejdspartnere er involverede og hvor den almindelige koordinering, der ligger implicit i alle indsatser, skal suppleres med en særlig koordineringsindsats. Koordinering Indsats 0.3 Målet er at borgeren oplever kontinuitet i de forskellige sygeplejefaglige indsatser. Og at de forskellige indsatser er koordinerede og sammenhængende. Sygeplejen har særligt fokus på at koordinere i forhold til de mål, som terapeuterne opsætter. Træffetidsmøderne understøtter koordineringen af forløbene, så målene er de samme. Sundhedspædagogisk Indsats Indsats 11.4 Dokumentation Ansvar Referencer og bilag Den sundhedspædagogiske indsats 11.4. i Indsatskataloget beskriver, at denne indsats tildeles borgere, der har potentiale til helt eller delvis at håndtere egen sygdom ved oplæring i f.eks. medicinhåndtering, øjendrypning, kompressionsstrømper, blodsukkermåling m.m. Her har sygeplejersken til opgave af følge op på indsatsen indenfor 3 besøg mens borgeren oplæres til selv at klare den daglige behandling. Denne indsats må ikke forveksles med den sundhedsfremmen og forebyggende tilgang, som ligger implicit i alle indsatser. Når der fra Visitationen er bestilt en sygeplejefaglig udredning dokumenteres altid, hvorvidt der er tale om et mål af kategorien rehabiliterende eller kompenserende karakter. Såfremt der er tale om en rehabiliterende indsats oprettes en handleplan, og der dokumenteres altid dato for opfølgning og måden hvorpå opfølgningen foregår. Handleplanen om rehabilitering oprettes på forløbet, der hedder ”hjemmepleje, sygepleje, plejecentre”. Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har haft ansvaret for udarbejdelsen af dokumentet Rehabilitering i hjemmeplejen. Arbejdsgruppen har sammen med ledelsen på sundheds- og ældreområdet ansvaret for at retningslinjen implementeres samt tilrettes ved ændringer. Rehabilitering i Hjemmeplejen se dokumentet under ”Rehabilitering” i den elektroniske håndbog. Bog: Angel S. og Aadal L.(2014) Rehabiliterende Sygepleje, Munksgaard Udarbejdet Udarbejdet den April 2015 Godkendt Godkendelsesdato Maj 2015 Udarbejdet af Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen Godkendt af Ledergruppen på sundheds og ældreområdet 2/3 Revidering Kommende oktober 2015 revidering Udgave nr. Acadre dok nr. 27151-15 senest Ansvarlig for revidering Arbejdsgruppen for rehabilitering i hjemmeplejen 3/3