Patienters oplevelse af ernæring i det accelererede patientforløb Patient’s experience of nutrion in a fast-track programme Bacheloropgave 14. modul / 7. semester Udarbejdet af Mathilde Sørensen og Anne Bruun Afleveringsdato 02-01-2015 Vejleder: Merete Zesach Sørensen University College Nordjylland, sygeplejerskeuddannelsen Hold: S11S Opgavens omfang: 71.855 tegn inklusiv mellemrum Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010. Abstract Introduction The aim of this assignment is to study how the patients experience the nutritional care in a fast-track programme and from the patients experiences assess how the nutritional care can be upgraded. Method Semi-structured interviews of three bypass surgery patients admitted to a heart surgery ward. Kari Martinsen is used as a theoretical reference. Results The patients are satisfied with both the nursing care, the quality of the food and the quantity of meals. Autonomy is a dominant factor at the ward; the nutritional care is handled by the patients themselves when they were not at nutritional risk at admission. Discussion It is discussed if the nurse meets the requirement when she does not participate in the nutritional care of the patient, and if the society can be satisfied with the fact that only some patients receive care and observation during a meal. Finally it is discussed if the patients will be able to meet the nutritional standards after discharge. Key words Fast-track programme, bypass surgery, nursing, nutritional care, patients experience Side 1 af 67 Resumé Formål At undersøge hvordan patienterne oplever ernæringsplejen i det accelererede patientforløb, og ud fra patienternes oplevelser vurdere, hvordan ernæringsplejen kan optimeres. Metode Der er lavet semistrukturerede interviews med tre bypassopererede patienter på et hjertekirurgisk sengeafsnit. Kari Martinsen anvendes som teoretisk referenceramme. Resultater Patienterne er tilfredse med både sygeplejen, madens kvalitet og mængden af måltider. Autonomi er en dominerende faktor på afdelingen; ernæringsplejen varetages af patienterne selv, når de ved indlæggelsen ikke var i ernæringsmæssig risiko. Diskussion Det diskuteres, om sygeplejersken lever op til sit krav, når hun ikke deltager i patientens ernæring, og om samfundet kan stille sig tilfreds med, at ikke alle patienter modtager pleje og observation i forbindelse med måltidet. Endelig diskuteres det, om patienterne vil være i stand til at opfylde standarderne for ernæring efter udskrivelse. Søgeord Accelererede patientforløb, bypassoperation, sygepleje, ernæringspleje, patientoplevelse Side 2 af 67 Indhold 1.0. Indledning .................................................................................................................. 5 2.0. Redegørelse............................................................................................................... 5 2.1. Samfundsperspektiv ................................................................................................ 6 2.2. Patientperspektiv ..................................................................................................... 7 2.3. Sygeplejeperspektiv................................................................................................. 8 2.4. Afgrænsning .......................................................................................................... 10 3.0. Problemformulering ................................................................................................ 11 4.0. Metodologiske overvejelser ................................................................................... 11 4.1. Videnskabsteoretisk tilgang ................................................................................... 11 4.1.1. Hermeneutik ................................................................................................... 11 4.1.2. Hypotetisk deduktiv metode ............................................................................ 12 4.2. Interview ................................................................................................................ 13 4.2.1. Etiske overvejelser.......................................................................................... 14 4.3. Analyseredskab ..................................................................................................... 15 4.4. Valg af teoretiker - Kari Martinsen .......................................................................... 16 4.5. Litteratursøgning .................................................................................................... 17 4.5.1. 5.0. Valg af videnskabelig artikel ........................................................................... 18 Analyse .................................................................................................................... 18 5.1. Information om postoperativ ernæring ................................................................... 18 5.1.1. Selvforståelse ................................................................................................. 18 5.1.2. Kritisk common-sense-forståelse .................................................................... 19 5.1.3. Teoretisk forståelse ........................................................................................ 19 5.2. Måltidets æstetik .................................................................................................... 21 5.2.1. Selvforståelse ................................................................................................. 21 5.2.2. Kritisk common-sense-forståelse .................................................................... 22 Side 3 af 67 5.2.3. 5.3. Teoretisk forståelse ........................................................................................ 23 Patienternes autonomi ........................................................................................... 25 5.3.1. Selvforståelse ................................................................................................. 25 5.3.2. Kritisk common-sense-forståelse .................................................................... 26 5.3.3. Teoretisk forståelse ........................................................................................ 27 6.0. Diskussion ............................................................................................................... 28 6.1. Diskussion af analysens fund ................................................................................ 28 6.1.1. Årsager til falsificering af opstillede hypoteser ................................................ 28 6.1.2. Ernæringsproblematikken er ikke løst ............................................................. 29 6.1.3. Det faglige skøn vs. politikker, retningslinjer og instrukser .............................. 30 6.1.4. Økonomisk aspekt .......................................................................................... 30 6.1.5. Omsorg ved og uden tilstedeværelse ............................................................. 31 6.1.6. Ernæring efter udskrivelse .............................................................................. 32 6.2. Diskussion af metode ............................................................................................ 33 6.2.1. Valg af afdeling ............................................................................................... 33 6.2.2. Valg af respondenter ...................................................................................... 34 6.2.3. Interviews ....................................................................................................... 34 6.2.4. Supplerende undersøgelser............................................................................ 35 6.2.5. Datamætning .................................................................................................. 35 6.2.6. Valg af teoretiker ............................................................................................ 36 7.0. Konklusion .............................................................................................................. 36 8.0. Perspektivering ....................................................................................................... 37 9.0. Referenceliste.......................................................................................................... 39 10.0. Bilagsoversigt ......................................................................................................... 46 Side 4 af 67 1.0. Indledning På sygeplejerskeuddannelsen er der stort fokus på ernæring og de gavnlige effekter ved en korrekt kost. Noget af det første vi lærer på uddannelsen er, hvordan sygeplejersken kan skabe optimale rammer for måltidsoplevelsen. Vi undervises i ernæring og diætetik med henblik på anvendelse i klinisk praksis. Dette bachelorprojekt er lavet på baggrund af ovenstående og det manglende fokus på ernæringsplejen, vi oplever, der er i praksis. Det undrer os at opleve, hvordan ernæringssygeplejen nedprioriteres i dagligdagspraksis til fordel for dokumentation og mere instrumentelle sygeplejeopgaver, når vi under uddannelsen har lært, hvor vigtig en god måltidsoplevelse er både for fysisk og psykisk velbefindende og rekonvalescens hos patienten (1, s. 97). Vi har oplevet patienter takke nej til måltider eller spist sparsomt uden, at der tages hånd om tilgrundliggende årsager og mulige løsningsforslag. Litteratursøgningen har vist os, at der over de seneste år er iværksat adskillige projekter med det formål at optimere kosten og måltidsoplevelsen for patienten (2, 3). Blandt andet er der sket en intensivering af ernæringen med øgede krav til patienternes kostindtag, når de indgår i et accelereret patientforløb efter et kirurgisk indgreb (4). Vi oplever dog et videnshul i forhold til, hvordan patienten oplever denne intense ernæringspleje. På baggrund af vores erfaringer og litteraturen finder vi det derfor interessant at undersøge, hvordan den enkelte patient oplever ernæringsplejen og om der findes svar hos patienterne, som kan være nyttige for at optimere sygeplejepraksis i forhold til ernæring. Projektet vil tage udgangspunkt i ernæringsplejen til den bypassopererede patient, der indgår i et accelereret patientforløb. 2.0. Redegørelse Hvert år udføres der 2.100 bypassoperationer på danske hospitaler (5). Et kirurgisk indgreb af den størrelse er et traume for kroppen og som en naturlig modreaktion herpå, igangsætter den et kirurgisk stressrespons. De katabole processer, der starter herved, tærer på kroppens eget depot af protein, kulhydrat og fedt, og optimering af ernæringen er derfor særdeles vigtig til postkirurgiske patienter (6). Postoperativ kost bør indeholde meget protein, og det Side 5 af 67 daglige proteinbehov stiger således fra 0,8 g pr. kg. kropsvægt til 1,5 g pr. kg. kropsvægt under genopbygning efter sygdom (7, s. 158). Med en optimal ernæring kan man minimere tab af cellemasse, mindske risikoen for postoperative komplikationer og fremme rekonvalescensen (8, s. 21, 6, s. 217-9). På trods af viden om de gavnlige effekter ved en god kost og de mange tiltag for at optimere ernæringsplejen, er store dele af de indlagte patienter stadig underernærede. Således viser danske studier, at 30-40 % af alle indlagte er underernæret, og at risikoen for underernæring stiger under indlæggelsen (7, s. 159, 9). Studierne påpeger ligeledes, at underernærede patienter i gennemsnit er indlagt mere end tre dage længere end standardforløbene foreskriver (10). I det følgende redegøres der for henholdsvis det samfunds-, patient- og sygeplejefaglige perspektiv af ernæringsproblematikken. 2.1. Samfundsperspektiv Som et led i arbejdet med at nedbringe indlæggelsestiden og dermed spare penge, har regeringen indført de såkaldte accelererede patientforløb. Man har ved evidens fundet ud af, at man ved en målrettet, tværfaglig og standardiseret indsats inden for blandt andet ernæring kan opnå en gevinst i forhold til konventionelle forløb (6). En undersøgelse fra 2011 viser, at de accelererede patientforløb har betydet en reducering af indlæggelsesdage fra 3,9 døgn i 2007 til 3,1 døgn i 2011 (11). Det betyder overordnet set, at besparelsen lyder på godt 13 millioner kroner årligt alene på bypassopererede1, og resultaterne tyder på, at indlæggelsestiden vil være stadigt faldende i takt med, at man udvider tilbuddene inden for accelererede forløb (11). Forløbene har, foruden en økonomisk gevinst for samfundet, til formål at forbedre patientoplevelsen (4). Bag udviklingen af de accelererede patientforløb ligger evidensbaseret viden. I et forsøg på at gøre denne viden lettere tilgængelig for sundhedspersonalet i hverdagen, har Region Nordjylland oprettet pri.rn.dk (12). På pri.rn.dk findes adskillige retningslinjer for god 1 0,8 dage af 8000 kroner sparet på 2100 bypassopererede (3,9-3,1) * 8000 * 2100 = 13.440.000 kroner Side 6 af 67 ernæringspraksis, og som grundlag for denne opgave bruges instruksen Præ- og postoperativ sygepleje til den hjerteopererede patient, der sætter som standard, at alle patienter bør indtage tre hovedmåltider, tre mellemmåltider og tre proteindrikke dagligt (13). På hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit på Aalborg Universitetshospital har man arbejdet for at optimere proteinindtaget i morgenmåltidet. Projektet Morgenstund med protein i mund kørte som forsøg fra 1. september 2013 til 1. februar 2014, hvor alle patienter inden og efter projektet blev kostregistreret i en uge. Kostregistreringen viste, at en optimering af morgenmåltidet betød, at man gik fra at dække proteinbehovet ved morgenmåltidet hos godt halvdelen af patienterne til tre fjerdedele (14). 2.2. Patientperspektiv I sundhedsvæsenet er der en stadigt stigende opmærksomhed på patienternes ret og medinddragelse. Værdier som selvbestemmelse, respekt for det enkelte menneske og ret til information og til valg eller fravalg af behandling er nogle af de elementer, som har stor betydning for det stigende patientfokus (15, s. 51-2). Det betyder, at patienterne får en stadig større indflydelse på eget sygdomsforløb. Med retten til selvbestemmelse følger også et krav til patienterne; kravet om at forstå og forholde sig. Det er blandt andet en medvirkende faktor i den kliniske beslutningstagen, hvor patientens præferencer fremgår som ét af fire parametre, sygeplejersken bør medtænke i sin handlen (16). Et ofte overset aspekt i sygeplejeforskningen er patienternes oplevelse af den pleje, der tilbydes på hospitalerne (17). Det kan undre, når vi af ovenstående ved, at patientens ønske bør spille en lige så stor rolle i beslutningstagningen som eksempelvis evidensen. Artiklen After colonic surgery: The lived experience of participating in a fast-track programme (18) fra 2009 er et af de få nyere studier, der beskæftiger sig med patienternes oplevelse af at indgå i et accelereret patientforløb. Her konkluderes det, at patienterne ofte føler deres behov oversete, og at der er et asymmetrisk magtforhold mellem patient og sundhedsfaglig. Det kan få betydning for patientens oplevelse af behandlingen, og kan i sidste ende betyde en forringelse af kvaliteten af den sygepleje, der ydes (ibid.). Når man er indlagt, stimuleres man i høj grad af indtryk og oplevelser, der drejer sig om sygdom, og når patienten i større grad bør medinddrages, øges hans fokus og forholden sig Side 7 af 67 til sygdommen yderligere. Mange patienter finder derfor et frirum i måltidet, da det er genkendeligt fra livet uden sygdom, og da der ofte ikke følger ubehag, blufærdighed eller direkte sygdomserkendelse med måltidet (19). Som tidligere skitseret arbejdes der på at forbedre forholdene omkring måltidet, men for patienten er måltidet således mere end tilberedelse af maden og rammerne, den serveres i. Af studiet Forbedring af måltidsoplevelsen fra Glostrup Hospital fremgår det, at faktorer såsom sociale rammer, klargøring af spisemiljø og ikke mindst kommunikation kan medvirke til, at patienterne oplever større velvære ved måltidet (20). Modsat påpeger den irske undersøgelse Nutrition for patients in hospital fra 2008, at appetitten kan hæmmes af faktorer såsom larm fra medpatienter, aktiviteter på stuen og dårlige lugte (19). Når man er indlagt følger der ofte bivirkninger med til behandlingen. Således oplever 20-30% af alle kirurgiske patienter komplikationer i form af smerter og postoperativ kvalme. Smerter og kvalme har direkte indflydelse på patientens appetit, og det er derfor særligt vigtigt for patienten, at sygeplejersken tager hånd om disse faktorer, hvis patienten skal dækkes tilstrækkeligt ernæringsmæssigt (6). Af undersøgelser fremgår det, at det at være indlagt påvirker patienten på adskillige parametre; man har lettere ved at føle sig ensom, sygdomsopfattelsen forstærkes negativt og som tidligere nævnt stiger risikoen for underernæring under indlæggelse (21). En hurtig udskrivelse og kortere rekonvalescensperiode som resultat af et vellykket accelereret patientforløb er derfor også at foretrække for patienten. Ligeledes er lang indlæggelse og eventuelle genindlæggelser forbundet med forringelse af patientens livskvalitet, og det er således også af patientmæssig interesse at undgå underernæring (ibid). 2.3. Sygeplejeperspektiv Af Virginia Hendersons teori fra 1939 fremgår det, at sygeplejersken har til opgave at varetage patientens grundlæggende behov, herunder at hjælpe patienten til at spise og drikke tilstrækkeligt (22). Samtidig beskriver hun at “intet fag i sygeplejerskeuddannelsen er vigtigere end ernæringslæren” (8, s. 17). Modsat patienten, der ser måltidet som et frirum under indlæggelsen, bør sygeplejersken se ernæringsplejen som en lige så vigtig del af behandlingen som den medicinske og kirurgiske. Side 8 af 67 Helt tilbage fra Florence Nightingale i det 19. århundrede har det været klart, at det var sygeplejerskens opgave at varetage omstændighederne omkring måltidet (21). Ernæringen har gennem tiderne været tillagt forskellig betydning (23), men i dag hersker der dog ingen tvivl om, at en operation kun tjener et ringe formål, hvis den ikke suppleres med korrekt postoperativ ernæring. Varetagelsen af patientens ernæringsbehov er for størstedelen en sygeplejefaglig opgave. Følger patienten normen, er det således op til sygeplejersken at varetage dette behov (24). Sygeplejeopgaver i forbindelse med patientens ernæring omfatter ikke kun dokumentation af patientens indtag; også opgaver som måling af BMI, ernæringsscreening ved indlæggelse og efter behov, information til patienten og at sikre, at patienten har adgang til tilstrækkelig mad er sygeplejefaglige opgaver (ibid.). De seneste års optimering af plejen i form af akkrediteringsstandarder og retningslinjer har ensartet og sikret en lige behandling af høj faglig kvalitet (12). Det er dog vigtigt, at sygeplejersken ser standarderne for ernæringsplejen som retningslinjer og ikke facitlister for en optimal pleje. Det stiller krav om, at hun er i stand til at se og vurdere den enkelte patients behov og tilpasse plejen, således at både patientens præferencer og den bedst tilgængelige viden integreres i plejen. Derved undgår hun, at plejen elimineres til en mekaniseret og forudbestemt standardhandling. Dette er i Lov om Autorisation §17 beskrevet som omhu og samvittighedsfuldhed (25). Konsekvensen, hvis sygeplejersken ikke er i stand til at inddrage patienten og tilpasse plejen den enkelte, kalder sygeplejeteoretiker Katie Eriksson for plejelidelse. Begrebet skal forstås som det eventuelle ubehag, patienten måtte opleve i relation til selve plejen (26, s. 80). Sygeplejersken bør til enhver tid forsøge at forhindre plejelidelsen hos patienten, da det ellers kan gå ud over relationen mellem sygeplejerske og patient og få konsekvenser for øvrige dele af behandlingen (ibid.). Der er en problemstilling i, at det ifølge de accelererede patientforløb er blevet et mål for succes, at patienten udskrives hurtigt. Det er en vanskelig opgave for sygeplejersken, der er presset økonomisk og af nye standarder for hurtig hjemsendelse at vurdere, hvornår patienten er i stand til at håndtere rekonvalescensen hjemme. Man risikerer således at sende patienterne hjem, før de er klar til det, og det kan koste genindlæggelser (27). Derudover kan en del af sygeplejen gå tabt; god sygepleje kræver nemlig tid, omsorg og tilstedeværelse (28, s. 45-48). Vi risikerer i sidste ende, at patienten i et accelereret forløb kan føle sig overset og tingstliggjort. Side 9 af 67 2.4. Afgrænsning I dette projekt vil vi undersøge patientens oplevelse af den intense ernæringspleje, de indgår i som en del af det accelererede patientforløb. Vi vil undersøge, om en del af svaret på den megen underernæring kan findes i patienternes oplevelse af den ernæringspleje, de tilbydes. Projektets fokus bliver på den udøvende sygepleje, som patienten oplever den. Vi mener, at patientens oplevelse af plejen er vigtig, da det accelererede patientforløb netop dels har til formål at fremme patientoplevelsen (4). Med viden om, at mange patienter, især af den ældre generation, ofte ser sundhedsvæsenet som en autoritet og, fordi de er autoritetstro, ikke giver udtryk for reelle ønsker, behov og tanker til sundhedspersonalet, finder vi det interessant som udenforstående at spørge ind til deres oplevelser (29). Med den viden, vi vil få fra patienterne, ønsker vi at undersøge, om der er noget, det daglige personale på afdelingen kan gøre bedre. Vi arbejder ud fra en hypotese om, at det accelererede patientforløb stiller for store krav til patienternes kostindtag, når vi ved, at de ofte er påvirket af adskillige appetithæmmende faktorer såsom kvalme, smerter og utryghed over sygdom og fremmede fysiske rammer. Hypotesen underbygges af den tidligere nævnte artikel After colonic surgery: The lived experience of participating in a fast-track programme, der beskriver, hvordan patienterne føler deres behov overset i det accelererede patientforløb (18), af egen klinisk erfaring, hvor patienterne ofte har takket nej til måltider eller levnet store dele af måltidet og endelig underbygges den af, at der trods de mange tiltag stadig er en stor andel af patienterne, der lider af underernæring under indlæggelsen (7, s. 159, 9). Vi finder det relevant at lave undersøgelsen på patienter, der indgår i accelererede patientforløb, fordi det endnu er så nyt, at studier herom er sparsomme2, og samtidig integreres forløbene i stadig større grad i sundhedsvæsenet og bliver således dominerende i fremtidens sundhedstilbud til borgerne (4). Dette leder os frem til følgende problemformulering: 2 Jf. 4.4.2. Litteratursøgning Side 10 af 67 3.0. Problemformulering Hvordan oplever patienten, der indgår i et accelereret patientforløb, ernæringsplejens sigten imod opfyldelse af retningslinjerne for optimal ernæring, og hvordan kan sygeplejersken bruge denne viden til at skabe kvalitet i ernæringsplejen til den enkelte? 4.0. Metodologiske overvejelser I det følgende redegøres for projektets videnskabsteoretiske tilgang, indsamling af data i form af interviews og etiske overvejelser i forbindelse hermed. Derefter redegøres for den sekundære empiri, der danner teoretisk forståelsesramme i analysen og endelig beskrives litteratursøgning samt valg af videnskabelig artikel. 4.1. Videnskabsteoretisk tilgang 4.1.1. Hermeneutik Forståelsesrammen i dette projekt er hermeneutisk. Vi har benyttet Hans Georg Gadamers (Gadamer) definition af hermeneutik og arbejder således fortolkende ud fra vores forforståelse (30, s. 94-102). Forforståelsen er kompleks og foranderlig, og er opbygget gennem hele livet via alle de oplevelser, meninger og erfaringer, vi som mennesker gør os. Det kan derfor være vanskeligt at finde en fælles forforståelse at arbejde ud fra. I denne sammenhæng, hvor projektet er et sygeplejefagligt studie, er vores forforståelse dog i høj grad afgrænset til de erfaringer, vi har gjort os under uddannelsen. Disse elementer af forforståelse skaber tilsammen det, Gadamer kalder horisonten. Vi vil arbejde hen imod at sætte vores forforståelse i spil, således at vi opnår en horisontsammensmeltning med respondenterne, dvs. en ny forståelse, som er en syntese af egen forforståelse og det nye, vi lærer af modparten (ibid.). Med udgangspunkt i vores problemformulering finder vi således, at hermeneutikken er relevant, idet vi ønsker at bruge patienternes oplevelse, deres horisonter, til at opnå en ny og større forståelse af emnet. Side 11 af 67 4.1.2. Hypotetisk deduktiv metode Ovenstående definition af vores forståelsesramme lægger naturligt op til, at vi skal arbejde hypotetisk deduktivt. Ved aktiv brug af sin forforståelse, vil man ofte ubevidst have nogle hypoteser om, hvordan tingene hænger sammen. I dette projekt forsøger vi at øge vores bevidsthed om disse hypoteser, og benytter således Carl Hempels hypotetisk deduktive metode (30, s. 72-9). Følgende hypoteser er opstillet: - Patienterne føler sig overvundet af kravet om tre hovedmåltider, tre mellemmåltider og tre proteindrikke dagligt - Proteindrikkene er svære at få ned, når man har smerter og eventuel kvalme - Patienterne kender ikke til baggrunden for vigtigheden af det høje proteinindtag - Hospitalskosten motiverer ikke patienterne til at indtage det anbefalede - I et forsøg på at opnå akkreditering slækkes der på den individuelt tilpassede ernæringspleje For at gøre hypoteserne testbare, omformulerede vi dem til en interviewguide jf. 2.2. Interview. Respondenternes svar bruges i analysen til at vurdere, om hypoteserne kan beeller afkræftes (ibid.). I Jacob Birklers bog Videnskabsteori er metodens fremgangsmåde skitseret som figur 1 nedenfor. Figur 1. Hypotetisk deduktiv metode Side 12 af 67 4.2. Interview Vores dataindsamling bygger på kvalitative interviews af patienter indlagt på hjerte/lungekirurgisk sengeafsnit på Aalborg Universitetshospital efter bypassoperation. Vi har valgt et kvalitativt studie, fordi vi derved opnår det nuancerede og beskrivende billede af patienternes oplevelse, vi ønsker. Det kvalitative interview vil desuden give et deskriptivt billede af respondentens subjektivt oplevede livsverden, som det kvantitative studie ikke ville kunne give (31). Vi har valgt et semistruktureret interview for at have en interviewguide at forholde os til, men samtidig have mulighed for at stille uddybende spørgsmål til respondenternes svar (ibid.). Derved mener vi, at vi får specificerede svar og sikrer os samtidig, at vi forstår det tilgrundlæggende for svarene. Interviewguiden er vedlagt som bilag 1. For at opnå stringens i dataindsamlingen foretog vi alle interviews den samme dag og under samme forhold på afdelingen. Det var de samme hovedspørgsmål, der blev stillet og af samme interviewer; dog blev de uddybende spørgsmål tilpasset respondenternes svar, og var således individuelle. Interviewene med en længde mellem 9 og 13 minutter blev optaget på iPhone 4 med programmet Memo. De tre interviews blev transskriberet ud fra principperne i Dansk Standard for Udskrifter og Registrering af Talesprog (32). Vedlagt som bilag 2-4 er transskriptionerne. Vi havde et ønske om at vælge respondenterne ud fra maksimal variation i et forsøg på at inkludere alle sociologisk bestemte udtalelser, og opstillede på den baggrund en række ønsker (31). Respondenterne skulle repræsentere; - Begge køn - Forskellige aldre - Forskellig social status - Forskellig uddannelsesmæssig baggrund - Forskelligt stadie i rekonvalescens Ved fremmøde på afdelingen viste dette sig ikke at være muligt, og interviewene er derfor udført på de tilgængelige patienter, der opfyldte følgende inklusions- og eksklusionskriterier; - Indlagt på hjertekirurgisk sengeafsnit - CABG-opereret Side 13 af 67 - Fulgte afdelingens ernæringsstandard - I stand til at spise pr. os uden synkebesvær - Forstod og talte dansk - I stand til at kommunikere relevant Ud fra disse kriterier og patienter indlagt i interviewperioden blev der udvalgt tre respondenter. I figur 2 ses deres demografi. Figur 2. Demografi over respondenter 4.2.1. Etiske overvejelser Interviewpersonerne blev informeret om projektet af afdelingens faste personale forud for samtykke om deltagelse. Ligeledes blev de umiddelbart før interviewet informeret om, at deltagelsen ikke ville få konsekvenser for deres videre indlæggelse, ligesom de til enhver tid fik mulighed for at trække sig fra forsøget. Alle personfølsomme data blev behandlet med diskretion, og alt materiale bliver efterfølgende slettet. Respondenterne blev både mundtligt og skriftligt informeret om projektet. Vedlagt som bilag 5 er den skriftlige information. De blev også bedt om at skrive under på en samtykkeerklæring, hvorpå betingelserne for deltagelsen var beskrevet. Samtykkeerklæringen er vedlagt som bilag 5. Vi ønskede, at de skulle kunne tale frit uden tilskuere eller medlyttere i form af andre indlagte patienter, personale eller Side 14 af 67 pårørende, hvorfor interviewene foregik i enerum. Desuden udvalgte vi kun patienter som kunne udtale sig relevant, dvs. uden demensdiagnose, delir eller lignende. Der er således gjort etiske overvejelser i henhold til bogen Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab (31, 33). Ligeledes er der gjort juridiske overvejelser i henhold til kravene i “Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter” (34). Vedlagt som bilag 7 er skabelonen for Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling. 4.3. Analyseredskab Vi har valgt at benytte Kvales interviewanalyse med fokus på mening som analyseredskab for vores indsamlede empiri. Ifølge Kvale består en meningsanalyse i en hermeneutisk tradition af meningskodning, -kondensering og -fortolkning (35). Vi strukturerer således det transskriberede materiale med en meningskodning, hvor respondenternes udtalelser bliver kategoriseret. Dernæst meningskondenseres materialet. I bilag 8 ses et uddrag fra meningskodning og -kondensering af tema 2: Måltidets æstetik. Meningskondenseringen gav os mulighed for at sammenfatte materialet i tre hovedtemaer (ibid), som er vist i figur 3. Figur 3. Analysens hovedtemaer Side 15 af 67 I den hermeneutiske meningsfortolkning bevæger vi os mellem delelementer og helhed for at opnå ny forståelse. Der findes således frem til meningsstrukturer og betydningsrelationer, der ikke umiddelbart fremtræder i den skrevne tekst. Meningsfortolkningen og dermed analysen, struktureres ud fra de ovennævnte tre hovedtemaer, og under hvert hovedtema gennemgås Kvales tre fortolkningsniveauer; selvforståelse, kritisk common-sense forståelse og teoretisk forståelse for at opnå en viden, der rækker ud over det sagte og bliver en faglig fortolkning (ibid.). I nedenstående figur ses valideringsfællesskaberne for hvert niveau i fortolkningen. Figur 4. Valideringsfællesskaber ifølge Steinar Kvale 4.4. Valg af teoretiker - Kari Martinsen Som teoretisk grundlag i analysen har vi valgt Kari Martinsen (Martinsen). Vi mener, at hun med sit fokus på omsorgsudartninger kan medvirke til at undersøge det, vi ønsker, og dermed gøre analysen sygeplejefagligt relevant (36). Martinsen er en norsk sygeplejeteoretiker, der er inspireret af den danske filosof Knud Ejler Løgstrup. Hun ses i dag som én af de førende inden for omsorgstænkningen. Med omsorg mener Martinsen ikke en fuldstændig opfyldelse af patientens ønsker og krav. Hun mener således, at sygeplejen bliver sentimental, hvis sygeplejersken sætter sin faglighed til side i et forsøg på at tilfredsstille patientens ønsker. Som modpol hertil taler hun om paternalisme, når sygeplejersken handler ud fra faglig viden uden øje for patientens præferencer. Kun ved korrekt brug af sygeplejerskens faglige skøn mener Martinsen, at sygeplejen kan lykkes – det kalder hun svag paternalisme (28). Den gode og ønskelige sygepleje er i analysen derfor defineret ved svag paternalisme. Side 16 af 67 Ovenstående bør ses som en forenkling og et forsøg på at skabe en model for Martinsens syn på sygeplejen. Hun fremsætter nemlig ikke selv en teori, der er direkte overførbar til virkeligheden, idet hun mener, at der ikke findes en model for god sygepleje, men at sygeplejersken sker i en sansning i den enkelte situation (36). Martinsen tager derfor afstand til den teknisk-instrumentelle livsforståelse og mener, at sygeplejersken i langt højere grad bør mærke det andet menneske og dets behov frem for at følge retningslinjer og forudbestemte handlingsmønstre (ibid.). Martinsen beskriver således, hvordan sygeplejersken bør handle for at tilgodese både patientens ønsker og sin faglighed. Da vi netop vil undersøge, om sygeplejerskens praktisering af fagligt høj sygepleje så også giver oplevelsen af kvalitet hos patienten, finder vi derfor Martinsens relations- og omsorgsteori oplagt. I analysen vil Martinsens teori suppleres med få andre studier. 4.5. Litteratursøgning Vi benyttede Cinahl til at finde en videnskabelig artikel at belyse vores problemstilling med. Cinahl indeholder indekserede artikler i form af referencer fra alle de engelsksprogede sygeplejetidsskrifter. Litteraturen på Cinahl består især af videnskabelige artikler, der vedrører sygepleje, tandpleje, ernæring og fysioterapi (37, s. 79) I Cinahl brugte vi søgeordene “fast-track programme”, “nutrition”, “nursing” og “expectation” som var udledt af vores problemformulering. Vi havde følgende inklusionskriterier: - Artiklen skal være skrevet på dansk, engelsk, norsk eller svensk for at være læselig for os - Artiklen må tidligst være fra 2004 for at kunne give et reelt og nutidigt billede Efter en søgning der indebar en kombination med “and” af alle vores søgeord, fik vi 0 artikler frem. På grund af det meget begrænsede resultat af en søgning på “fast-track programme” besluttede vi at gennemse alle 11 resultater herfra, hvorefter vi valgte artiklen After colonic surgery: The lived experience of participating in a fast-track programme. Side 17 af 67 4.5.1. Valg af videnskabelig artikel Derefter foretog vi en kædesøgning på ovenstående artikel, der førte os frem til Ph.Dafhandlingen bag; En fænomenologisk undersøgelse af colonopererede patienters oplevelse af at deltage i et accelereret operationsforløb. Ph.D-afhandlingen bruger vi i diskussionen til at diskutere, hvad der kan udgøre den gode måltidsoplevelse for patienten. Ligeledes vil vi bruge artiklens fund til at diskutere med vores egne. 5.0. Analyse I det følgende analyseres de transskriberede interviews ud fra Kvales sidste analyseniveau meningsfortolkningen. De tre respondenter kaldes henholdsvis R1, R2 og R3 svarende til vedlagte bilag 2-4 med transskriptioner. 5.1. Information om postoperativ ernæring 5.1.1. Selvforståelse Ud fra viden om, at patienten kan være en medspiller for sygeplejersken, hvis han forstår hvorfor behandlingen foregår, som den gør, fandt vi det interessant at spørge ind til respondenternes viden om postoperativ ernæring. På spørgsmålet om, om det var klart for respondenterne, hvorfor protein og kosten var særligt vigtig lige nu, svarede R1: “Fuldstændig. Jeg kan sige, at det er jo for at kroppen skal bygge. Ja, have nogle byggesten igen jo, fordi det er jo ligesom at få en damptromle ind i sig og så bygge op igen.” R2 svarede ligeledes: “Ja det heler jo bedre. Man står bedre imod” og endelig R3: “Jeg fik at vide, at jeg skulle spise alt det der deres proteindrikke og alt det der proteiner”. R1 og R2’s selvforståelse tyder på, at de er klar over, at proteinerne skal til for at fremme helingen efter det store indgreb. R3 har derimod lidt svært ved at sætte ord på, hvorfor proteinerne er særligt vigtige, men er dog bevidst om, at det er dem, han skal spise mange af. R1 kom under interviewet også med forslag til andre drikke, der kunne erstatte proteindrikkene, hvis de blev for uappetitlige. Således udtalte han: “Selv kærnemælk. Det er jo en fantastisk drik at få. Det er jo høje proteiner”. Derimod udtaler R3 sig om erstatning af proteindrikke således: “Men så tager jeg et glas juice. Det er sådan et frisk pust, men det er Side 18 af 67 måske ikke så godt. Men der da lidt vitaminer i”. Hans selvforståelse er, at han er lidt usikker på, hvad der kan sammenlignes og er lige godt. Vi spurgte under interviewet yderligere ind til, hvad de fik at vide om kosten, for at få patienternes egne ord. R1 svarede: “Jeg fik at vide jo, at dengang man blev klar over, at man skulle opereres, at jeg skulle jo.. Jeg skulle jo fedes op.” Og fortsætter: “Så jeg skulle bare spise alt det, jeg kunne komme afsted med og ville blive nødet med proteindrik og hvad nu. Tit”. R1’s selvforståelse vidner om, at han spiser med det formål at opfylde personalets krav om “opfedning”. 5.1.2. Kritisk common-sense-forståelse Ud fra kritisk common-sense-forståelse fremgår det af respondenternes svar, at de er blevet informeret præoperativt om vigtigheden af protein og andre næringsstoffer. To ud af de tre respondenter formår til fulde at omsætte den viden, de har fået til en hensigtsmæssig handlen. R3 er mere usikker på hvilke gode næringsstoffer, han får fra hvilke kilder, men er dog vidende om, at den proteintilblandede juice er gavnlig. At respondenterne er i stand til at komme med forslag til, hvad proteindrikkene kan erstattes med, fortæller os, at de er blevet informeret om, at der er andre alternativer for at få dækket proteinbehovet, og at de formår at omsætte det til handling. R1’s udtalelse om, at han fedes op under indlæggelsen vidner om, at han har forstået og formået at håndtere den situation, han befinder sig i. Særligt for hjertepatienter kan det være vanskeligt at forstå, hvorfor kosten skal være så energitæt, når de er vant til at høre om hjertevenlig kost som noget helt andet. Men R1’s udtalelse vidner om, at han har forstået vigtigheden af heling og fremme af rekonvalescensen. 5.1.3. Teoretisk forståelse Ifølge Eide og Eide er en af sygeplejerskens vigtigste kommunikative opgaver at give vejledning og information (38). Når man bliver syg, har man ofte et stort behov for information omkring forløbet og forholdene på en afdeling; det kan være behandlingen, medicin, psykiske reaktioner og praktiske forhold (ibid.). Ofte véd sygeplejersken mere om, Side 19 af 67 hvad patienten mangler information omkring end han selv gør (ibid.). Det må derfor være sygeplejerskens opgave at indtage den aktive rolle i den præoperative informationssamtale. I Martinsens beskrivelse af sygeplejersken som mervidende, ligger der et sådan implicit krav om, at hun bringer denne merviden i spil over for patienten og bliver den handlende part (28). Gennem information, det være sig mundtlig eller skriftlig, styrker sygeplejersken patientens viden og forståelse for sammenhængene i situationen. Når patienten har tilegnet sig denne viden, er han blevet kompetent til at træffe konstruktive valg på et informeret grundlag (39). Ud fra Martinsens teori om, at den gode sygepleje i form af svag paternalisme befinder sig et sted mellem patientens præferencer og sygeplejerskens autoritet, kan patientens forståelse af situationen ikke ses som ligegyldig (28). Jo bedre patienten forstår situationen, desto mindre vil spændingsfeltet være og sygeplejen bliver derved lettere og mere tilfredsstillende for begge parter. Omvendt ville det virke hæmmende på sygeplejen, hvis patienten traf beslutninger på uinformeret grundlag, fordi sygeplejersken stadig måtte tage hensyn til disse præferencer for ikke at handle paternalistisk. Det vil med andre ord også gøre den indlagte patients oplevelse af sygeplejen bedre og mere tilfredsstillende, hvis han har information omkring forløbet og sammenhængen mellem helingsproces, muskeltab og ernæringsindtag (38). Dermed vil patienten være oplyst omkring vigtigheden af ernæring, så det er klart for ham, hvorfor personalet vil nøde til at indtage den foreskrevne mængde protein. Alle respondenterne i vores interviews var klar over, hvorfor proteinerne var særdeles vigtige lige nu, og følte sig godt informeret af sundhedspersonalet. I situationer som den i dette projekt, hvor der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvor meget sygeplejersken deltager i ernæringsplejen til patienten, er det særligt vigtigt, at der gives god præoperativ information (40). At patienterne selv hentede mad og var gode til at spise mellemmåltider og snacks vidner om, at sygeplejerskerne har informeret dem så godt, at de selvstændigt kan varetage ernæringsplejen godt. De tager ansvar for deres egen situation og handler ud fra, hvad de er blevet anbefalet af sundhedspersonalet (ibid.). Kompetence i forbindelse med autonomi er således evnen til at forstå, huske og vurdere information (41). Respondenterne i vores interview huskede, at der var blevet talt om ernæring, de forstod informationen og kunne fortælle, at det galte proteiner. På den baggrund vurderede og besluttede de at spise godt og drikke proteinrigt dagligt. Martinsen siger, at sygeplejersken skal passe på ikke at mistolke begrebet autonomi og selvbestemmelsesret i en sådan grad, at hun unddrager sin forpligtelse til at drage omsorg Side 20 af 67 for patienten. Sygeplejersken skal derimod tage patienten i hånden, og lede ham i retning af velinformeret medbestemmelse (28). 5.2. Måltidets æstetik 5.2.1. Selvforståelse Med viden om at æstetiske faktorer kan stimulere til øget appetit, fandt vi det interessant at undersøge, hvad vores respondenter særligt lagde mærke til omkring ernæringen. Til spørgsmålet om, hvorvidt patienterne følte sig motiveret af madens duft, udseende og lignende til at indtage den ønskede mængde, svarede alle tre respondenter ja, og uafhængigt af hinanden lagde de vægt på, at madens variation øgede deres motivation. Således svarer R2: “Ja det synes jeg, det gør. Der er ikke noget jeg ikke har haft lyst til at spise”, mens R1 siger “Og meget varieret. Jeg kan jo ikke spise det hele hver dag”. Patienternes selvforståelse vidner om, at de kender til afdelingens kosttilbud og har lyst til at spise det, de har set på madvognen. R1 fortæller dog også: “Men jeg har jo måske også lidt en fornemmelse af, at det er en af de bedste afdelinger”. Her vidner patientens selvforståelse om, at han havde en forudindtaget idé om, hvad hospitalskost er, men at maden på afdelingen har haft en højere standard end det. R2 fortæller ligeledes “Jeg er positivt overrasket over det mad, vi får. Men nu har jeg heller ikke det store kendskab til hospitalsmad”. På spørgsmålet om, hvad respondenterne finder særlig godt ved hospitalskosten svarer R3: “Vi har lige snakket om, at morgenmaden er overdådig” og “Så var der hjemmebagt rugbrød. Det er så lækkert”. Ligeledes svarer R2: “Såå, og dejligt friskbagt rugbrød hver dag” og “Så har man lyst til at tage det. Det er ikke bare sådan nogle klap-sammen nogle”. Deres selvforståelse vidner om, at det øger deres appetit, at maden er hjemmelavet, frisk og varieret. R1 svarer “Så man bliver nødet og man bliver fristet, og det er da nok det, der skal til”. Han oplever altså, at appetitten øges, når maden er tiltrækkende og der nødes til at spise den. Med viden om, at den sociale faktor er en stor del af et måltid, blev respondenterne spurgt ind til i hvilke rammer, de indtog måltiderne. Til det svarer R2: “Ja ja, så snakker vi lidt. Og… Side 21 af 67 Man kommer jo hurtigt til at kende hinanden så” og ligeledes R3: Jeg synes, det sociale det kører ganske udemærket. Så sidder vi dér en fire mand og snakker over maden. Det er som meget hyggeligt. Så sidder vi og bytter lidt løgn”. R1 svarer: “Ja, vi sidder jo inde på stuen. Og så sidder man med den makker, man sidder med” og videre “Der er gang i den. Og det har man godt af. Ikk. At hjælpes med humøret. Humøret det skal være godt. Og så spiser man også bedre”. Han fortæller ligeledes, at han har hjulpet en medpatient med manglende appetit til at få en større appetit ved at holde ham ved selskab under morgenmåltidet. Respondenternes selvforståelse er, at jo hyggeligere der er på stuen og jo bedre snakken går, jo bedre er appetitten. Hvis måltidet gøres til noget særligt, og ikke bare noget som skal overstås, kan appetitten øges. 5.2.2. Kritisk common-sense-forståelse Respondenternes udtalelser vidner om, at de er klar over afdelingens kosttilbud og har forholdt sig hertil. At de benytter de forskellige tilbud på afdelingen viser yderligere, at maden er tilgængelig for patienterne. Respondenternes udtalelse om, at de tror, at hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit er bedre på det ernæringsmæssige område end andre afdelinger, fortæller os, at de har haft negative forventninger til kosten. Disse forventninger kan stamme fra tidligere erfaringer, mediers og bekendtes omtale, manglende tillid til sundhedsvæsenet eller noget fjerde, men det er der ikke blevet spurgt yderligere ind til. Ud fra kritisk common-sense-forståelse betyder respondenternes udtalelser, at de lægger vægt på kvaliteten af maden. De værdsætter og bemærker alle tre, at elementer af maden er lavet fra bunden. R1 bemærker ydermere, at sygeplejerskerne gør en indsats for at friste patienterne til et større fødeindtag. Han nævner det, at de nødes til at spise hele tiden, flere gange under interviewet, men ingen af udtalelserne kan tolkes negativt, hvilket fortæller os, at sygeplejerskerne må være dygtige til denne indsats. Det må formodes, at respondenterne kan lide at være sociale og forbinder social aktivitet under måltidet med velvære og stimulering af appetitten. Det fremgår, at respondenterne er gode til at skabe et socialt rum på stuen, da de alle kommer med udtalelser om dette. Dog har R1 også oplevet mindre sociale medpatienter og hvad det kan gøre ved appetitten. Hans Side 22 af 67 udtalelse om medpatienten med manglende appetit vidner om en ansvarstagen i forhold til at skabe et behageligt miljø på stuen. Med kritisk common-sense må vi også bemærke at det ikke er på alle stuer, at det sociale fungerer så godt som det gjorde i dette tilfælde. På disse stuer skal patienterne selvfølgelig også have lysten til at spise, hvorfor sygeplejersken på anden vis må hjælpe til stimulering af appetitten. 5.2.3. Teoretisk forståelse Holm og Kristensens bog “Mad, mennesker og måltider” fra 2012, beskriver den sociale faktor ved indtagelse af et måltid (42). På sygehusafdelinger rundt omkring i landet, findes folk af forskellig social status og oprindelse, og det er måske grænseoverskridende for patienterne at samtale med medpatienterne. I en analyse af måltidets sociologi fra 1908, fremhæver Georg Simmel (Simmel) det særlige ved at spise: “Af alt det, der er fælles for mennesker, er følgende det, de er allermest fælles om: de må spise og drikke [...] Men eftersom dette primitivt fysiologiske element er noget absolut almenmenneskeligt, bliver det indhold i fælles handlinger, og derved opstår måltidets sociologiske form, der [...] knytter sig til hyppigt samvær og en tilvænning til et fællesskab. Personer, der ikke har særlige fælles interesser, kan finde hinanden ved et fælles måltid” (ibid.) Dermed sagt, at ligegyldigt hvor forskellige patienterne er, vil de som regel kunne finde det fælles i at sidde sammen og nyde det samme måltid. Som R3 udtaler i interviewet, så synes han, det er hyggeligt at sidde fire mand sammen på stuen og spise og fortælle historier. Simmels udtalelse harmonerer dog ikke med R1’s oplevelse af, at sammensætninger af patienter på stuen også kan gøre, at der ikke er nogen fælles social aktivitet. Det kan ganske enkelt skyldes, som R1 selv har vurderet, at ikke alle mennesker har behov for og føler velbehag ved social aktivitet med fremmede. Flere undersøgelser viser, at måltider som spises alene, indeholder mindre energi end måltider, som spises sammen med andre (42). I denne forbindelse er det især vigtigt at understrege, at måltiderne som spises i fællesskab varer længere end individuelle måltider undersøgelser viser, at jo længere tid man spiser, jo mere spiser man (ibid.). Side 23 af 67 En teknologivurdering lavet over medicinske patienters ernæringspleje i 2005 har identificeret fremmende og hæmmende forhold for en optimal ernæringspleje. Eksempler på fremmende forhold kunne være, at patienten modtager information om produktionskøkkenets tilbud, eller at maden er kulinarisk attraktiv (43). Det har respondenterne i dette projekt særligt bemærket, idet de alle sammen kommenterer det positive ved mad lavet fra bunden. Ligeledes viser et studie på Gentofte Hospital, at patienterne spiser mere, når maden præsenteres og serveres af køkkenpersonalet (44). Hæmmende forhold i ernæringsplejen kan være, at patienten ikke tilbydes mellemmåltider og tilskudsdrikke i alle døgnets 24 timer, eller at patienten ikke informeres om produktionskøkkenets tilbud (45). På hjerte/lungekirurgisk sengeafsnit får patienterne ved indlæggelsen udleveret en pjece omkring morgenmadsprojektet, hvor der er information om køkkenet og morgenmåltidets udvalg. Ernæringssygeplejersken på afdelingen fortalte, at der ligeledes er gjort en indsats for at få maden til at se mere indbydende ud, hvilket er en fremmende faktor i teknologirapporten fra 2005. Mange af disse forhold ligger forud for sygeplejerskens arbejde, og hendes eneste opgave i forbindelse hermed bliver således informationen til patienterne. I tidligere nævnte rapport fra Glostrup Hospital beskrives hvilke appetitfremmende faktorer, sygeplejersken kan arbejde med for at sikre optimale rammer for patienternes kostindtag (20). Det fremgår ikke af respondenternes svar i vores interview, hvorvidt sygeplejersken har ydet en indsats for at optimere forholdene for måltiderne. Med simple handlinger vil hun dog kunne skabe de optimale rammer for indtagelse af måltidet på en flersengsstue; - Rulle gardinerne mellem sengene fra, så patienterne uhindret kan se hinanden - Lave fælles præsentation af måltidet, så patienterne på stuen føler, at måltidet er en fælles aktivitet og ikke individuel som størstedelen af plejen ellers er - Forhindre unødig støj, der kan virke hæmmende på kommunikationen på stuen - Lave arrangementer i opholdsstuen, for eksempel ved en landskamp i fjernsynet at samle de fodboldinteresserede og servere maden for dem foran ét fælles fjernsyn (ibid.) Disse simple handlingsforslag koster hverken meget tid eller penge og understøtter rapportens fund. På den måde kan sygeplejersken uden omkostninger vise den omsorg for patienten, som Martinsen efterlyser i den stadigt mere teknisk-instrumentelle hospitalsverden, og derved opnå en større tillid fra patienten og således i sidste ende et bedre samarbejde med ham (36). Side 24 af 67 5.3. Patienternes autonomi 5.3.1. Selvforståelse Vi var interesserede i at vide, om patienterne følte deres behov oversete i forbindelse med den intense ernæringspleje. De blev derfor spurgt ind til, om de under indlæggelsen havde følt sig presset til at spise et måltid, de ikke var sultne til. Til det svarede R2: “Nej det synes jeg ikke. Jeg synes faktisk det fungerer rigtig godt. Og det er meget varieret det vi får. Alle de der små ting som der er imellem de store måltider.” På samme spørgsmål svarer R3, der lider af kostreguleret diabetes: “Der var hun meget hård og kontant med det, så siden den tid der har jeg taget det. Det gider jeg ikke”. Deres selvforståelse er således forskellig i den forstand, at R3 har prøvet at føle sig presset, mens det ikke har været tilfældet for R2. R1 fortæller, at han gennem hele forløbet har følt sig nødet af personalet til at spise tilstrækkeligt. Til spørgsmålet om, hvordan de oplever mængden af måltider på afdelingen, svarer R1: “Jamen vi kan jo få alt det, vi overhovedet vil, og jeg synes jo også, varieret til at det er et sygehus. Det er jo som et bedre hotel, kan man sige”. R2 svarer til spørgsmålet, om han spiser til alle måltider: “Ja, og lidt til”. Vi spørger uddybende om han når at føle sult inden næste måltid, hvortil han svarer: “Nej. Det kører bare fra man vågner til man går i seng”. R1 svarer på samme spørgsmål: “Jae eej, ikke helt hver gang. Det gør man ikke, nej. Fordi man er bespist. Fordi der står jo hele tiden, ud over det, ude på bordene ... Det går vi jo og tager hele tiden“. R1 og R2’s selvforståelse er, at de ofte spiser små måltider, og ikke føler sig sultne til hovedmåltiderne. De føler ikke mængden af måltider overvældende, da de fortæller, at de spiser “lidt til” eller ofte er ude på gangen og hente snacks. Vi spurgte alle tre respondenter, om de havde indtaget det, der svarer til tre hovedmåltider, tre mellemmåltider og tre proteindrikke dagligt, som pri.rn.dk foreskriver. R2 og R3 svarede ja uden videre uddybning, mens R1 svarede: “Ja, det har jeg. Ej, det er ikke sikkert, jeg har fået tre proteindrikke. Det tager man efter behov” . Selvforståelsen hos R2 og R3 er, at de er overbeviste om, at de indtager det anbefalede, hvorimod R1 efter nærmere eftertanke nok ikke helt får de tre proteindrikke. Side 25 af 67 På spørgsmålet om portionerne er for store at overskue svarer R3: “Jeg har lært, at det man tager, det spiser man op, når man selv tager”, hvilket også er budskabet i R1’s udtalelse. Deres selvforståelse er, at de selvfølgelig spiser det, der er kommet på tallerkenen, når de selv har bedt om det. Vi var interesserede i at vide, om de tre daglige proteindrikke implementeredes i ernæringsplejen, da det kan have indflydelse på appetitten. Til det svarer R1 og R2, at de indtager dem efter maden: “Nej efter maden”, hvorimod R3 svarer, at han drikker den til måltidet. Alle svar var uden videre uddybning. 5.3.2. Kritisk common-sense-forståelse Set ud fra en kritisk common-sense-forståelse er patienterne generelt tilfredse med mængden af måltider og oplever ikke, at sygeplejerskerne påvirker måltidsoplevelsen negativt. Dog har R3 haft en oplevelse, hvor han ikke har følt sig hørt og derfor handler imod eget ønske. Patienterne mener, at madens tilgængelighed er medvirkende til, at de spiser de måltider, der forventes af dem, ligesom variation i kosttilbuddene er en medvirkende faktor hertil. At de direkte eller indirekte tilbydes snacks og mellemmåltider igennem hele dagen, kan give nedsat appetit til hovedmåltiderne, men heller ikke dette ser patienterne som noget negativt. Af R1’s lidt usikre svar på, om han indtager det anbefalede, må det imidlertid formodes, at respondenterne ikke holder regnskab over, hvor mange måltider de indtager, og om de faktisk opfylder kravet i PRI-instruksen om at have indtaget 75% af det daglige proteinindtag på 3. postoperative dag (13) er derfor uvist. Det kan tolkes af respondenternes selvforståelse, at de selv bestemmer hvad og hvor meget, de vil have på tallerkenen. At man spiser op, når man selv har serveret, kan være grundet i, at respondenterne tilhører den ældre generation, der har oplevet krig, rationering og sparsommelighed, men det kan også være et udtryk for ydmyghed eller følelsen af at indordne sig den autoritet, hospitalet er for patienten (29). Af respondenternes udtalelser må det formodes at sygeplejersken, der har mange gøremål omkring frokost i form af medicindosering, mobilisering og kostregistrering af ernæringstruede patienter, ikke prioriterer tid til at observere indtaget hos de patienter, der er selvhjulpne. Side 26 af 67 5.3.3. Teoretisk forståelse Som tidligere nævnt mener Martinsen, at vi bør tilstræbe svag paternalisme i sygeplejen, således at både patientens autonomi og behov respekteres uden, at det går ud over fagligheden (28). R3’s udtalelse om, at en sygeplejerske havde været meget bestemt om, at han skulle spise et stykke brød, han ikke følte for, vidner derimod om, at sygeplejersken i dette tilfælde har handlet paternalistisk. Patientens oplevelse af, at hans behov og ønsker blev ignoreret tyder på, at sygeplejersken har handlet alene ud fra sin faglige viden. Sygeplejersken har en viden om, at patientens diabetessygdom på grund af operation og ændrede kostvaner under indlæggelsen kan reagere anderledes end han er vant til, og hindrer ved ikke at tilgodese patientens ønske således en potentielt farlig situation (46, 308). Hendes handling kan derfor ikke ses som et overgreb, men en nødvendig handling. For at undgå at virke paternalistisk over for patienten, kunne sygeplejersken have givet sig tid til at forklare, hvorfor R3 ville have gavn af at spise inden sengetid. Derved ville hans viden være styrket, og han ville måske have opnået følelsen af at være en aktiv medspiller i behandlingen (47, s. 108-9). I tilfældene, hvor R1 og R2 kan fortælle, at de selv administrerer hvor meget mad, de spiser ved måltiderne, tangerer sygeplejen ved sit fravær sentimental omsorg (28). Patienterne oplever således, at måltidet forløber efter deres ønske, men det kan være vanskeligt at få øje på den medspillende sygeplejefaglige faktor, der er et krav for, at sygeplejen ifølge Martinsen bliver vellykket (ibid.). Hun gentager K. E. Løgstrup, når hun siger, at “Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre, uden at han holder noget af dets liv i sin hånd” (48, s. 76-8). Da sygeplejersken og patienten altid indgår i en relation med hinanden, hvor der er nogle forventninger om sygeplejersken som mervidende (48, s. 95-100), ligger det altså som tidligere nævnt implicit i relationen, at sygeplejersken bærer en del af patientens liv i sine hænder. Ud fra den anskuelse må det ses som problematisk, at hun ikke tager dette ansvar på sig og agerer synligt i patientens ernæringspleje. Her bør det dog bemærkes, at vi alene ud fra patienternes oplevelse ikke kan konkludere på sygeplejerskens arbejde. Således fortæller R1 eksempelvis, at han nødes til at spise hele tiden, hvilket kan tyde på, at sygeplejersken er mere tilstede i behandlingen end det synes for ham, når han skal sætte ord på. Flere af respondenterne udtaler, at det er deres klare fornemmelse, at de ville blive tilbudt noget andet, hvis de ikke brød sig om det serverede. Det vidner om en tillid fra patienterne, Side 27 af 67 at de tør ytre deres ønsker. Sygeplejersken må således have værnet om den suveræne livsytring, som tillid ifølge Martinsen er (28, 49). 6.0. Diskussion I det følgende diskuteres først fundene i analysen med supplerende litteratur. Dernæst følger en diskussion af metoden. 6.1. Diskussion af analysens fund De hypoteser, der blev opstillet i metodeafsnittet, kan alle forkastes. Respondenterne var således meget tilfredse med ernæringsplejen og oplevede den tæt på ideel. Samtidig var det tydeligt, at Martinsens fokus på patienten som medspiller i behandlingen og Sundhedslovens §15 om patienternes ret til selvbestemmelse blev praktiseret på afdelingen. En konsekvens heraf var dog, at måltidet i så høj grad blev patientens egen sag, at sygeplejen næsten blev usynlig. I det følgende vil vi ved hjælp af supplerende litteratur diskutere, hvad der kan ligge til grund herfor, og hvilke konsekvenser det kan have. 6.1.1. Årsager til falsificering af opstillede hypoteser Interessen for ernæring i det accelererede patientforløb fik vi fra artiklen After colonic surgery: The lived experience of participating in a fast-track programme, der ganske kort beskriver kolonopereredes oplevelse af den intense ernæringspleje (18). Resultaterne i denne artikel sammenholdt med viden om, at mange faktorer kan påvirke appetitten og at risikoen for underernæring stiger under indlæggelse, førte os frem til de opstillede hypoteser. Vores resultat om, at patienterne er meget tilfredse med ernæringsplejen, harmonerer ikke med det svar, der er fundet i After colonic surgery: The lived experience of participating in a fast-track programme. Det kan skyldes flere aspekter: At kolonpatienterne er opereret i direkte forbindelse med fordøjelseskanalen kan betyde ændringer i kostindtag og defækation, hvilket kan hæmme appetitten (50). Vi ved fra praksis, at bypassopererede derimod ofte oplever et forbedret velvære umiddelbart efter operationen, fordi kroppen ikke længere er så belastet. Det øgede velvære kan give dem overskud til at deltage aktivt og konstruktivt i rekonvalescensen, og dermed spise bedre. Side 28 af 67 En anden årsag kan være de ydre faktorer, der påvirker appetitten. De nærmere forhold på afdelingen i artiklen beskrives ikke, men adskiller sig meget sandsynligt fra dem på hjerte/lungekirurgisk. Af vores analyse ser vi, at de tiltag, der er gjort på hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit, giver kvalitet for patienten. Endelig kan de forskellige resultater ligge i den sygepleje, patienterne på de to afdelinger tilbydes. Af artiklen fremgår det, at patienterne på kolonkirurgisk afdeling føler sig voldsomt presset til at spise måltider og drikke proteindrikke, de ikke har lyst til (18). Det kan, modsat vores fund på hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit, tyde på, at sygeplejen her er meget paternalistisk. Af de to undersøgelser fremgår det, at begge patientgrupper har fået nogenlunde sammenlignelig information om kostens betydning (ibid.), men hvor de på hjerte/lungekirurgisk har formået at formidle budskabet, så patienterne forstår mulighederne og alternativerne, må det siges at være mislykkedes på kolonkirurgisk afdeling. 6.1.2. Ernæringsproblematikken er ikke løst På hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit kørte de i vinteren 2013-2014 projektet Morgenstund med protein i mund, der har resulteret i en omlægning af morgenmåltidet. Projektet konkluderede, at andelen af patienter der får den fornødne mængde protein ved morgenmåltidet, er steget fra 41% til 77% (51). Der argumenteres således for, at projektet var en succes, og det stemmer godt overens med fundene i vores projekt, der viser, at alle tre respondenter var tilfredse og ikke havde forslag til, hvad der yderligere kunne gøres for at optimere ernæringsplejen. Vi mener dog, at det kan diskuteres, om man kan stille sig tilfreds med, at næsten én ud af fire patienter på trods af optimering af maden og sygeplejersker, der har til opgave at varetage de grundlæggende behov, stadig ikke får dækket sit energibehov efter operationen. Det er ikke opgivet om de 23%, der efter indførelsen af den proteinoptimerede morgenmad stadig ikke får dækket deres behov, er de patienter, der var i ernæringsmæssig risiko og derfor kostregistreres, eller om de skal findes blandt de patienter, der efter projektets afslutning igen ikke kostregistreres (ibid.). Da vores analyse viser, at patienterne er stærkt tilfredse med ernæringsforholdene, men så stor en andel af patienterne stadig er underernærede, må svaret findes et andet sted. Side 29 af 67 6.1.3. Det faglige skøn vs. politikker, retningslinjer og instrukser På hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit blev kun de patienter, som ved indlæggelsen blev screenet til at være i ernæringsrisiko, kostregistreret efterfølgende (13). Der er således en overensstemmelse mellem respondenternes oplevelser og de instrukser, afdelingens sygeplejersker arbejder ud fra. Ud fra et rent evidensbaseret syn må sygeplejersken således siges at opfylde de krav, der stilles til hende om ernæringsplejen (ibid.). Men ifølge Martinsen er sygeplejen som tidligere nævnt meget mere end evidens, og den gode sygepleje bør i højere grad defineres ud fra et samspil mellem patient og sygeplejerske frem for ud fra forudbestemte modeller og procedurer (52, s. 55-61, 121-30). Hvis man sympatiserer med Martinsens afstandstagen til den teknisk-instrumentelle verden, kan det derfor diskuteres, hvor godt personalet varetager ernæringsbehovet, når de kun følger retningslinjerne. Man kan altså ud fra forskellige syn diskutere, om den gode sygepleje findes gennem retningslinjer eller gennem en sansning og subjektiv vurdering, og det kan derfor også diskuteres, om sygeplejerskerne begår “fejl”, når de slavisk følger de arbejdsredskaber, der er til rådighed. Her bør det bemærkes, at de retningslinjer, man kan finde på pri.rn.dk skal ses som guidelines til en god sygepleje, men aldrig som et endegyldigt svar på den gode sygepleje (12). Ud fra respondenternes positive tilkendegivelser må det konstateres, at sygeplejerskernes praktisering af retningslinjer ikke virker krænkende på patientens medbestemmelse. Modsat kan det så diskuteres, om hun forsømmer sin gerning ved at lade patienternes medbestemmelse være dominerende, sådan som det fremgår af respondenternes svar, at det er tilfældet på hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit. 6.1.4. Økonomisk aspekt Af andre teorier, der sympatiserer med Martinsens syn, men som i højere grad er accepteret i det naturvidenskabeligt dominerede sundhedsvæsen, er Alba DiCensos et al. (DiCenso) teori om evidensbaseret sygeplejepraksis. Hendes definition lyder således (16): “A process by which nurses make clinical decisions using the best available research evidence, their clinical expertise and patient preferences in the context of available resources.” (16). Nedenfor ses figur x over de fire elementer, DiCenso mener gør en god sygeplejefaglig beslutningstagen: Side 30 af 67 Figur 3. Evidensbaseret sygeplejepraksis Af DiCensos model ses det, at hun ikke adskiller sig langt fra Martinsen. Ressourceaspektet er det eneste, DiCenso lader dominere i sin teori, som tilnærmelsesvis ikke berøres i Martinsens. Og dette ressourceaspekt er slet ikke uden betydning i nutidens sundhedsvæsen. Det ses for eksempel i en artikel skrevet af næstformand for Dansk Sygeplejeråd, Dorte Steenberg, at aktivitetsvæksten på de danske sygehuse fra 2003-2013 næsten er fire gange større end væksten i antallet af ansatte (53). Vi må derfor formode, at det er økonomiske begrænsninger og øget travlhed og ikke manglende omsorg, der ligger til grund for nedprioriteringen af ernæringspleje til de ikke-ernæringstruede patienter. 6.1.5. Omsorg ved og uden tilstedeværelse Ph.D-afhandlingen “After colonic surgery - A phenomenological study of participating in a fast-track programme” om accelererede patientforløb viste, at tilstedeværelsen af sundhedspersonale samt samarbejdet mellem disse og patienten havde betydning for, hvor vellykket behandlingen blev (54). De medvirkende i Ph.D-afhandlingen gav udtryk for, at når sundhedspersonalet gav dem plads til medbestemmelse, opmuntrede det dem til at følge anbefalinger i forbindelse med et postoperativt forløb; det kunne være anbefalinger om Side 31 af 67 mobilisation eller indtagelse af ernæring (ibid.). Desuden gav tilstedeværelsen af sundhedspersonalet dem en følelse af tryghed og af at blive set, hvilket også stimulerede til en større appetit (ibid.). Af analysen erfarede vi, at patienterne på hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit mere eller mindre var overladt til sig selv i måltidssituationerne, hvilket i henhold til resultatet fra Ph.D-afhandlingen kan have en negativ indflydelse på deres kostindtag postoperativt (ibid.). Af respondenternes svar må det dog konkluderes, at de ikke følte sig negativt påvirket af sygeplejerskens manglende tilstedeværelse. Tværtimod kan man få fornemmelsen af, at de følte en stolthed over at kunne tage aktivt del i behandlingen. Som nævnt i redegørelsen, ser patienterne måltidet som et frirum under indlæggelsen, hvilket sygeplejerskerne på hjerte-/lungekirurgisk sengeafsnit må formodes at respektere, da det er frit om han ønsker at spise på stuen eller i opholdsstuen (1). Hvis sygeplejen var en større del af måltidsoplevelsen, kunne patienten få følelsen af, at måltidet var en del af behandlingen. Dermed ville patienten miste det frirum måltidet er, hvilket kunne resultere i en oplevelse af plejelidelse (26). 6.1.6. Ernæring efter udskrivelse Vi ved, at postoperativ ernæring er vigtig i 10 dage efter selve operationen, hvis risikoen for postoperative komplikationer skal nedsættes (13). Med en forventet indlæggelsestid på fem dage efter en bypassoperation (ibid.) er patienten således overladt til sig selv i halvdelen af den periode, hvor ernæringen er særligt vigtig. Man kan diskutere om patienten, der stort set har klaret ernæringen under indlæggelsen uden sygeplejerskens indblanden, er i stand til at fortsætte med samme type ernæring hjemme efter udskrivelsen. Umiddelbart skulle det ligge lige for, fordi han som en naturlig konsekvens af sygeplejerskens fravær selv må have været ekstra bevidst om, hvad han har taget på tallerkenen. Omvendt er det ikke sikkert, han kan omsætte det til handling derhjemme, hvor forholdene er nogle andre. Det må således være sygeplejerskens opgave at sikre sig, at patienten udskrives med tilstrækkelig viden om den rette postoperative kost, så det kan omsættes til handling (24). Socialmediciner Aaron Antonovsky præsenterer i sin teori om oplevelsen af sammenhæng tre elementer, forståelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, han mener, der udgør en væsentlig ressource i forhold til at mestre sygdom og opretholde sundhed (47, s. 108). Vi forestiller os, at sygeplejersken kan bruge disse tre begreber som en guideline for, om den patient, hun sender hjem til videre rekonvalescens er i stand til at mestre sin situation. Patienter der Side 32 af 67 gennemgår en bypassoperation er personer, der lider af åreforkalkning som forsnævrer pulsårerne (55, s. 331), og som derfor bør spise lipidsænkende kost. Under indlæggelsen til en bypassoperation er det nødvendigt at se bort fra almindelig, hjertevenlig levevis. Budskabet om at skulle spise fedtholdig mad såsom piskefløde, sødmælk og smør kolliderer ofte med patientens og de pårørendes opfattelse af, hvad der er fornuftigt (8, s. 133). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken ved udskrivelsessamtalen giver patienten information om, hvor længe han skal fortsætte med ernæring anbefalet til postoperative forløb, og hvornår han igen skal indtage lipidsænkende kost og dermed tilbagefaldsforebyggende kost. Af respondenternes svar fremgår det, at patienterne modtager skriftlig information om god postoperativ ernæring. R3’s udtalelse om, at han har fået konkrete opskrifter at følge derhjemme, hvilket letter hans håndterbarhed og øger oplevelsen af sammenhæng for patienten. 6.2. Diskussion af metode I dette afsnit vil vi diskutere metoden særligt i henhold til bias omkring indsamling af data. 6.2.1. Valg af afdeling Valget af afdeling til indsamling af data blev gjort ud fra to overvejelser; patientgruppen med særligt stor helingsproblematik, og afdelingens foreliggende instrukser for ernæringsplejen. Antagelsen om, at afdelingen må arbejde intenst med postoperativ ernæring viste sig at være sand. Patientgruppen viste sig dog at være uhensigtsmæssig i den forstand, at de tidligt i det postoperative forløb blev forholdsvist selvhjulpne. Dermed blev den praktiske del af ernæringsplejen, hvor sygeplejersken anretter og serverer maden, hurtigt overtaget af patienterne selv, og det blev vanskeligt at se, hvori sygeplejen lå. Af afdelingens PRI-instrukser fremgik det, at de arbejder særligt intenst med ernæringsplejen ved at have som standard, at patienterne skulle indtage det der svarer til 3x3 måltider dagligt (13). Vi fandt derfor denne afdeling særligt relevant. Af interviewene fremgik det, at afdelingen ifølge patienterne i vidt omfang også overholdt instruksen. Det gør dog undersøgelsen svært generaliserbar, da andre kirurgiske sengeafsnit ikke har samme høje standarder for ernæringsplejen (56, 57). Side 33 af 67 Ydermere blev det under besøget klart for os, at afdelingen er ernæringsmæssigt førende på flere områder, blandt andet med projektet Morgenstund med protein i mund og besøg af en indretningsarkitekt for at gøre opholdsstuen mere afslappet og venlig, hvilket bør medtænkes som mulige positive faktorer i forhold til de svar, man kunne få på andre afdelinger. 6.2.2. Valg af respondenter Respondenterne blev udelukkende valgt ud fra vores inklusions- og eksklusionskriterier og ikke ud fra maksimal variation som ønsket. Hvis det havde været muligt med maksimal variation havde vi fået et mere nuanceret billede med eventuelle køns-, alders- og uddannelsesmæssigt forskellige udtalelser (31). Det må også ses som en ensretning og forudbestemthed af respondenternes svar, at personalet på afdelingen havde tildelt os “de bedste patienter”. Hvad der blev lagt i dette begreb, blev der ikke spurgt ind til, men det var tydeligt, at alle tre respondenter var glade for deres samlede hospitalsoplevelse, var samarbejdsvillige, selvhjulpne og med en normalt stor appetit. Det kan have påvirket vores svar således, at vi kun har fået udtalelser fra de mest tilfredse patienter og fra de patienter, der kunne overkomme den intense ernæringspleje. Ingen af de tre respondenter var ernæringstruede og det betyder for projektet, at deres udtalelser bygger på den generelle ernæringspleje på afdelingen og ikke på en individuelt specificeret ernæring. Derved øges generaliserbarheden. 6.2.3. Interviews At interviewene foregik på afdelingen forestiller vi os har været med til at gøre rammerne trygge og velkendte for respondenterne. Det virkede optimalt med et interviewrum, hvor respondenterne frit kunne tale, og hvor hele seancen foregik uforstyrret. Præinformationen til respondenterne vurderer vi god, idet de blev godt informeret om, at vi ikke havde tilknytning til afdelingen, og at deres udtalelser derfor ikke ville få konsekvenser for indlæggelsen. Vi mener derved at have skabt optimale rammer for at få respondenternes uforbeholdne meninger, hvilket øger validiteten af fundene. Side 34 af 67 Under transskribering af interviewene blev det klart for os, at vi flere gange skulle have spurgt mere ind til respondenternes svar, da enkelte udtalelser står uklart. Det gør analysearbejdet vanskeligt og skrøbeligt, at vi er blevet nødt til at analysere på udtalelser, vi ikke kender baggrunden for. Dette er problemet med semistrukturerede interviews, og det kræver erfaring at kunne eliminere dette bias fuldstændigt. 6.2.4. Supplerende undersøgelser Da ingen af vores tre respondenter var underernærerede, blev der i henhold til PRIinstruksen ikke ført regnskab over deres indtag (24). Derfor har vi kun patienternes udsagn for, at de reelt har fået de 3x3 måltider dagligt. Det kunne derfor have gjort vores data mere valide, hvis vi havde brugt ernæringstruede patienter som respondenter, fordi vi derved må formode, at der havde ligget kostregistreringer over deres egentlige fødeindtag. Alternativt kunne dataindsamlingen have omfattet yderligere studier for eksempel i form af observationsstudier af respondenterne. Derved havde vi fået et nogenlunde billede af deres daglige kostindtag, dog med det bias, at vores tilstedeværelse kunne påvirke patienternes indtag (30, s. 60-3) Konklusionerne er gjort udelukkende på baggrund af patienternes udtalelser, hvilket er en svaghed for opgaven. Vi ved ikke, om sygeplejerskerne udfører en skjult sygepleje, hvor de holder øje med patienternes kostindtag uden, at patienterne bemærker det. Vi formoder dog, at dette ikke er tilfældet, da det af pri.rn.dk fremgår tydeligt, at der kun skal føres regnskab med ernæringstruede patienter (24). 6.2.5. Datamætning Vi har ikke opnået datamætning ved interview af de tre respondenter. For at øge validiteten af fundene ville det derfor kræve et mere omfattende interviewstudie af flere patienter, således at der ved det sidste interview ikke ville fremkomme ny viden. Side 35 af 67 6.2.6. Valg af teoretiker I analysearbejdet viste det sig vanskeligt at analysere alle dele af interviewene med Martinsens teori. Det blev derfor nødvendigt at supplere analysen med yderligere sekundær empiri. Da det igennem processen blev tydeligt, at sygeplejersken ikke var særlig synlig i ernæringsplejen til respondenterne, viste Martinsens teori sig yderligere vanskeligt anvendelig, idet den netop bygger på relationen mellem sygeplejerske og patient. 7.0. Konklusion I analysen er det fundet, at patienterne, der indgik i dette projekt, ikke følte sig overvældet af den megen ernæring de blev tilbudt i det accelererede patientforløb. Udtalelser såsom “Jamen vi kan jo få alt det, vi overhovedet vil, og jeg synes jo også, varieret til, at det er et sygehus. Det er jo som et bedre hotel, kan man sige” var således generelle for de tre respondenters oplevelser uanset hvilken problemstilling, der blev spurgt ind til. Det så derfor ud til, at ernæringsplejen på afdelingen var yderst vellykket og de hypoteser, der var opstillet i metodeafsnittet, kunne således falsificeres. Det kan diskuteres, om årsagen til falsificeringen af samtlige opstillede hypoteser skal findes i de mange bias i metodefremgangen eller i forkert baggrund for opstillingen af hypoteserne. Konklusionen er gjort på baggrund af projektets fund, men må således tages med forbehold på grund af den store mængde bias. Af analysens fund og diskussion af metode blev det imidlertid klart, at disse ensidigt positive udtalelser fra patienterne, kan skyldes en bagvedliggende problemstilling; nemlig at patienten, der ikke er i ernæringsmæssig risiko selv varetager behovet for ernæring under indlæggelsen. Det blev dog klart for os, at de patienter vi talte med, ikke så det som et problem selv at varetage ernæringen. I diskussionen diskuteres eventuelle årsager og konsekvenser herved. Årsagen til den manglende ernæringspleje til patienter, der ikke er i risiko, kan skyldes PRI-instruksen, der kun foreskriver observation og registrering af patienter, der ved indlæggelsen er i ernæringsmæssig risiko. Med viden om, at mange patienter vil opleve nedsat appetit under indlæggelsen og derfor ikke indtage en sufficient kost, kan en konsekvens af det Side 36 af 67 evidensbaserede hospitalsvæsen være, at vi overser ernæringsproblemer hos disse patienter. Hospitalsvæsenet bør derfor i højere grad befinde sig et sted imellem evidensbaseret praksis og Martinsens faglige skøn. 8.0. Perspektivering Konklusionen på dette projekt har vist sig at åbne op for flere forskellige diskussioner i forhold til patienternes oplevelse af ernæring under indlæggelse samt i forhold til sygeplejerskens ernæringspleje. Set i lyset af hvem der kan udnytte projektets resultater, vil vi bestræbe os på at perspektivere til, hvordan sygeplejersken kan optimere sin ernæringspleje til patienten i et accelereret patientforløb. Vi har i vores diskussion redegjort for, hvor vigtigt det er, at sygeplejersken ved udskrivelsen af patienten gør det klart for ham, hvor længe han skal fortsætte med ernæringen tilegnet postoperative patienter, og hvornår han igen skal spise hjertevenlig kost. Ifølge pri.rn.dk skal sygeplejersken ved udskrivelse af den ernæringstruede patienten give mundtlig og skriftlig information om sufficient ernæring (24). Vi vurderer at alle patienter vil have gavn af en henvisning til en klinisk diætist, der hjælper ham med at forstå, hvilken kost han skal indtage i det efterfølgende forløb. Diætisten kan ligeledes hjælpe patienten med at finde konkrete opskrifter, for at gøre det mere håndterbart for ham. Nogle sygehuse tilbyder patienter med hjerteproblemer at deltage i rehabiliteringskurser, hvor hjertevenlig mad og levevis er deres fælles mål (8, s. 128). Aalborg Sygehus har et sådan kursus, og det vil være ideelt for patienten at deltage i dette, hvis ikke han allerede er medlem af Hjerteforeningen, der har lignende kurser. For at mindske risikoen for tilbagefald eller forværring af tilstand, er det vigtigt at informere om lipidsænkende kost til patienten. Ernæringsscreeningsværktøjerne vi bruger i dag, er rettet mod patienterne i ernæringsrisiko. Vi har fundet evidens for, at patienters appetit nedsættes under indlæggelse på sygehus, og derfor kan de patienter der bliver screenet til ikke at være i risiko, blive “glemt” i fokusset på de, som allerede ved indlæggelsen er ernæringstruet. Der er potentiale for at udvikle et redskab, der favner alle patienter uden at være meget ressourcekrævende. Et tiltag uden store økonomiske omkostninger kunne være et hæfte, hvori de ikke-ernæringstruede Side 37 af 67 patienter selv redegør for, hvad de har spist i løbet af dagen. Ud fra dette kan sygeplejersken fra dag til dag afgøre, om patienten skal observeres og hjælpes til at indtage den fornødne ernæring. På den måde er patienten stadig selv herre over måltidet, og vil stadig se dette som et frirum og ikke en del af behandlingen. Vi foreslår dog, at det undersøges, om patienten ser det som en belastning eller plejelidelse, selv at skulle registrere sin kost. På baggrund af diskussionen/analysen har vi gjort os nogle tanker om, om det vil kunne optimere ernæringsplejen periodevis at kostregistrere alle patienter. Derved vil sygeplejerskerne kunne afgøre, om patienterne lever op til retningslinjerne i PRI-instruksen, og det vil give et indblik i de ikke-ernæringstruede patienters ernæringstilstand, man ellers ikke får i dagligdagen. Af projektets fund kan det komme til at lyde som om sygeplejersken slet ikke er til stede i plejen af patienten. Det ved vi dog fra klinisk praksis og almindelig sund fornuft, ikke er tilfældet. For at opnå en større forståelse af patienternes udtalelser og sygeplejerskernes opfattelse af deres deltage i plejen til patienterne, kunne det være interessant at lave et tilsvarende studie med sygeplejersker som respondenter. Et sådant studie kan bidrage til et øget fokus på ernæringsplejen blandt sygeplejersker, og det mener vi er nødvendigt, hvis ernæringen skal blive en integreret del af behandlingen. Side 38 af 67 9.0. Referenceliste References 1. Holm L. Patienters måltider på hospitalet. I: Holm L og ST Kristensen, editors. Mad, mennesker og måltider - samfundsvidenskabelige perspektiver. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard; 2012. 2. Nina Bruun. Herlevs Herligheder- et herligt diætistjob! [internet]. Herlev: Herlev Hospital; 2014. [cited 30-12-2014]. Available from: http://www.diaetist.dk/media/260767/herlevs_herligheder_af_nina_bruun.pdf 3. Rasmussen HH. Innovation i mad på sygehus - projektresultater fra Danmark [internet]. Aalborg: Center for Ernæring og Tarmsygdomme, Aalborg Universitetshospital; 2011. [cited 30-12-2014] Available from: http://files.portal.aau.dk/filesharing/download?filename=aau/i20/food/~/pub/NyNorMa/ Praesentationer/Henrik_H?jgaard_Rasmussen_Plenum_NNM.pdf 4. Sekretariatet for ministerudvalget. Fakta om accelereret patientforløb [internet]. Kbh; Sekretariatet for ministerudvalget; 2007 [cited 30-12-2014]. Available from: http://www.stm.dk/multimedia/Faktabilag_accelererede_patientforl_b.pdf 5. Gøtzsche O og Lühr Hansen BV. Bypassoperation. [internet]. Sundhed.dk. c2010. [opdateret 10-09-1012]; [cited 30-12-2014]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjertekar/fordypning/bypassoperation/ 6. Skouenborg PB. Patienten i det præ- og postoperative forløb. I: Jastrup S, editor. Akut Sygepleje. Kbh.: Munksgaard; 2012. S. 193-223 7. Ovesen L, Allingstrup L og Poulsen I. Ernæring og diætetik. 11th edition. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2011. 8. Glinvad J og Ravn AW. Ernæring og sygepleje. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. 9. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H og Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clinical Nutrition 2004;(23) 1009–15. Side 39 af 67 10. Randers C. Underernærede patienter skal have hjælp. [internet] . Aalborg; Region Nordjylland: 2014 [cited 30-12-2014]. Available from: http://www.rn.dk/Service/Nyhedsliste-RN/Nyhed?id=102f82d7-0502-41fc-8016468bdd129330 11. Schmidt G. Fakta om sundhedsvæsenet - sundhedsvæsenet i tal [internet]. Kbh.: Danske Regioner. c2011 [opdateret 25-03-2014]. Available from: http://www.regioner.dk/aktuelt/temaer/fakta+om+regionernes+effektivitet+og+%C3% B8konomi/kopi+af+fakta+om+sundhedsv%C3%A6senet 12. PRI-gruppen. Politik for styring og håndtering af retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland [internet] Aalborg: Region Nordjylland. [opdateret 19-08-2014]. Available from: https://pri.rn.dk/pri/Sider/a1a52466-36c1-4d56-9789-49ca404b32ee.aspx 13. Højland H, Grønlund J, Brocki BC og Thorup CB. Præ- og postoperativ sygepleje til den hjerteopererede patient. [internet]. Aalborg: Aalborg Universitetshospital. [opdateret 04-06-2014]. Available from: https://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/TA/Sider/a19425c0-d3f7-4d0d-8e459a44516ccdee.aspx 14. Jensen M. Morgenstund har guld i mund. [internet]. Kbh.: Kost og Ernæringsforbundet. [cited 30-12-2014]. Available from: https://www.kost.dk/morgenstund-har-guld-i-mund 15. Madsen KH og Winther B. Patientologi. I: Suhr L og Winther B. Basisbog i sygepleje krop og velvære. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. 16. DiCenso A, Cullum N og Ciliska D. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing. 1998;1(2): 38-41. Side 40 af 67 17. Madsen CB. Patienten skal i centrum. Sygeplejersken [internet]. 2014 [cited 30-122014]. Available from: http://www.dsr.dk/Nyheder/Sider/Patienten-skal-i-centrum.aspx 18. Norlyk A og Harder I. After colonic surgery: The lived experience of participating in a fast-track programme. International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing. 2009;4:170-80 19. O’reagan P. Nutrition for patients in hospital. Nursing Standard. 2009;23(23):35-41 20. Glostrup Hospital og konsulentfirmaet living+food. Forbedring af måltidsoplevelsen hos ældre småtspisende patienter. [internet] Glostrup: Glostrup Hospital; 2011 [cited 30-12-2014]. Available from: http://www.maaltidsoplevelse.dk/Velkommen_files/maaltidspixi.pdf 21. Bjerregaard L og Winther B. Ernæring og væske. I: Suhr L og Winther B. Basisbog i sygepleje - krop og velvære. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S. 215252 22. Henderson V. Sygeplejens grundlæggende principper. 6th edition. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd. 2009. 23. Bedholm K. Sygepleje og kropspleje - analytiske refleksioner over måder at beskrive sygepleje på. I: Glasdam S og Bydam J. Sygepleje i fortid og nutid. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2008, s. 159-80. 24. Hanemann HK. Ernæring: Screening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning. [internet]. Region Nordjylland. [cited 30-12-2014]. Available from: https://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/TA/Sider/e44d0374-9c15-4fce-a2f5-abc866554aea.aspx Side 41 af 67 25. Bekendtgørelse Af Lov Om Autorisation Af Sundhedspersoner Og Om Sundhedsfaglig Virksomhed. Lov nr. 877 af 04/08/2011, kapitel 5 §17 26. Eriksson K. Det lidende menneske. 3rd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 1995. 27. Christensen KB og Nielsen S. Ældre patienter sendes for hurtigt hjem. Sygeplejersken. 2007;18:16-17. 28. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gads Forlag; 2006. S. 143-176 29. Hauberg A. Lægerollen og læge-patient-forholdet i det 21. århundrede. [internet]. Kbh.: Det Etiske Råd; 2003. [cited 30-12-2014]. Available from: http://etiskraad.dk/upload/publikationer/oevrige-udgivelser/laege-patientforholdet/kap05.htm 30. Birkler J. Videnskabsteori - en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005 31. Christensen U, Nielsen A og Schmidt L. Det kvalitative forskningsinterview. i: Vallgårda S og Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007. S. 61-89 32. Gregersen K. Dansk Standard for Udskrifter og Registrering af Talesprog, 2nd edition. Institut for Sprog og Kommunikation. Odense Universitet. Odense; 1992. 33. Tjørnhøj-Thomsen T og Whyte SR. Feltarbejde og deltagerobservation. i: Vallgårda S og Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007. S. 90-118 Side 42 af 67 34. Schirmer A-M. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Aalborg: UCN Studiekontor; 2013. 35. Kvale S og Brinkmann S. Interview - introduktion til et håndværk. 2nd edition. Kbh.: Hans Reitzels Forlag; 2009. S. 223-42 36. Overgaard AE. Sanselig sygepleje. Sygeplejersken. 1997;(7):18-22 37. Willmann A og Stoltz P. Evidensbaseret sygepleje - en bro mellem forskning og klinisk virksomhed. Kbh.: Gads Forlag; 2003. 38. Eide H og Eide T. Kommunikasjon i relasjoner - samhandling, konfliktløsning, etikk. 2nd edition. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2007. S. 11-28, 291-308. 39. Bekendtgørelse Af Sundhedsloven. Lov nr. 1202 af 14/11/2014, kapitel 5 §15 40. Egerod I. Respiration. I: Surh L og Winther B. Basisbog i sygepleje - krop og velvære. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. S. 153-184 41. Aveyard H. The patient who refuses nursing care. Med Ethics 2004;(30);346-50 42. Holm L. Måltidets sociale betydning. i: Holm L og Kristensen ST, editors. Mad, mennesker og måltider - samfundsvidenskabelige perspektiver. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012. S. 23-38 43. Lassen KØ, Olsen J Grinderslev E, Melchiorsen H, Kruse F og Bjerrum M. Medicinske patienters ernæringspleje - en medicinsk teknologivurdering [internet. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, Center for evaluering og medicinsk teknologivurdering; 2005 [cited 30-12-2014]. Available from: Side 43 af 67 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2005/CEMTV/ernaeringspleje/ernaeringspleje_fi nal.pdf 44. Preisler M. Kulinarisk løft og viden om ernæring på hospitalsgangen. [internet]. Kbh.: Kost og Ernæringsforbundet. [cited 30-12-2014]. Available from: https://www.kost.dk/fagblad/kulinarisk-loeft-og-viden-om-ernaering-paahospitalsgangen 45. Grinderselv E og Lassen KØ. Hospitalsmåltider: medicinsk teknologivurdering og institutionel forankring. I: Holm L og Kristensen ST, editors. Mad, mennesker og måltider - samfundsvidenskabelige perspektiver. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012. S. 83-96 46. Christiansen JS og Christiansen P. Mamma- og endokrine sygdomme. I: Schulze S og Schroeder TV, editors. Basisbog i sygdomslære. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 47. Albertsen K og Stokkebæk A. Mestring. I: Stokkebæk A, editor. Psykologi 2 Sundhedspsykologi. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2002. 48. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup - om etik og sanselighed i sygeplejen. Kbh.: Munksgaard Danmark; 1994. 49. Lomborg K. Livsytringer og sygepleje. Sygeplejersken. 1997;(46):32-39 50. Fagligt selskab for sygeplejersker i stomiplejen [internet]. Kbh.: Sygeplejersken: 2014. [cited 30-12-2014]. Available from: http://www.dsr.dk/fs/Sider/FS%20Aarsberetninger%202014/Fagligt-Selskab-forSygeplejersker-i-Stomiplejen.aspx Side 44 af 67 51. Preisler M. Morgenstund med protein i mund. [internet] Kbh.: Kost og Ernæringsforbundet. 2014. [cited 30-12-2014]. Available from: https://www.kost.dk/fagblad/morgenstund-med-protein-i-mund 52. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gads Forlag; 2006. 53. Steenberg D. Debat: kvalitet frem for kvantitet. Læserbrev [internet]. Kbh.: Sygeplejersken: 2013. [cited 30-12-2014]. Available from: http://www.dsr.dk/Nyheder/Sider/Debat-Kvalitet-frem-for-kvantitet-.aspx 54. Norlyk A. After colonic surgery - A phenomenological study of participating in a fasttrack programme [afhandling]. Aarhus: Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet; 2009. 55. Siebek M, Torp-Pedersen C og Schroeder TV. Hjerte-kar-sygdomme. I: Schulze S og Schroeder TV, editors. Basisbog i sygdomslære. 2nd edition. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 56. Skadhauge LB. Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning. [internet] Aalborg: Region Nordjylland. [opdateret 14-09-2014]. Available from: https://pri.rn.dk/pri/AaS/Sider/83fe2063-f34e-4920-a04c-c5efb6a65b9c.aspx 57. Olsen IØ. Ernæring til kirurgiske patienter. [internet] Aalborg: Region Nordjylland. [opdateret 22-01-2014]. Available from: https://pri.rn.dk/pri/AaS/KC/FBEKS/Sider/49205c10-b0fa-461f-bce70ac061a97320.aspx Anvendt referencesystem: Vancouver Side 45 af 67 10.0.Bilagsoversigt Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Transskription af interview med R1 Bilag 3: Transskription af interview med R2 Bilag 4: Transskription af interview med R3 Bilag 5: Skriftlig information til respondenter Bilag 6: Samtykkeerklæring Bilag 7: Juridisk Bilag 8: Uddrag af meningskodning og -kondensering af tema 2 Side 46 af 67 Bilag 1: Interviewguide, s. 1/2 Interviewguide Køn: Alder: Uddannelse/job: Status: Ernæringsstatus: Kontaktoplysning: Status i sygdomsforløb: Sted for interview: Varighed af interview: 1. Da du var til indlæggelsessamtale, snakkede I da om kost? Hvis ja, hvad fik du at vide om kosten? Hvis nej, er du sidenhen blevet informeret om kosten? 2. Er det klart for dig, hvorfor ernæringen er særlig vigtig lige nu? 3. Hvordan oplever du mængden af måltider på afdelingen? Spiser du til alle måltider/mellemmåltider? Spiser du op? 4. Føler du sult inden næste måltid? 5. Føler du, at personalet lytter til, hvis ikke du er så sulten i forhold til mængden af mad du får serveret? 6. Hvordan føler du personalets forholden til din ernæring? 7. Er du blevet præsenteret for proteindrikkene? Hvad synes du om dem? 8. Er der et tidspunkt på døgnet, hvor du foretrækker at drikke proteindrik? For eksempel før, under, efter måltider Side 47 af 67 Interviewguide, s. 2/2 9. Prioriterer du din sult til måltiderne eller proteindrikkene? 10. Synes du maden motiverer dig til at indtage så meget, som du får at vide du skal? For eksempel duften, udseende, smagen 11. Hvad kan gøres bedre i forhold til måltiderne og maden, for at det er optimalt for dig? 12. Er der noget du har at sige ellers til ernæringen? Side 48 af 67 Bilag 2: Transskription af interview med R1, s. 1/6 Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Da du var til indlæggelsessamtalen snakkede I om kosten dér Ja Ja. Hvad fik du at vide Jeg fik at vide jo at dengang man blev klar over at man skulle opereres at jeg skulle jo ”P” Jeg skulle jo fedes op Mm Virkelig Ja Med noget ”T” proteiner og noget power Ja Så jeg skulle bare spise alt det jeg kunne komme afsted med og ville blive nødet med proteindrik og hvad nu. Tit Ja Og jeg er jo ikke så fint spillende med alt sådan noget derhjemme jo. Selv kærnemælk. Det er jo en fantastisk drik at få Ja Det er jo høje proteiner Ja. Ja. Det drikker du derhjemme så Nej. Nej det gør jeg ikke Slet ikke Det gør jeg så nu ha ha Okay Jeg kan godt lide det Ja Men sådan er vi jo nødet også og ”P” Så du er klar over hvorfor det er særligt vigtigt lige at få det efter operation noget protein Fuldstændig. Jeg kan sige at det er jo for at kroppen skal bygge Ja nemlig Ja have nogle byggesten igen jo fordi det er jo ligesom at få en damptromle ind i sig og så bygge op igen Mm Det er en stor operation Ja det er det nemlig. ”T” hvordan oplever du mængden af måltider her på afdelingen Jamen vi kan jo få alt det vi overhovedet vil Ja Og jeg synes jo også varieret til at det er et sygehus. Det er jo som et bedre hotel kan man sige Mm Man får godt mad og ”T” rigelig mad og ”T” varieret mad. Side 49 af 67 Transskription af interview med R1, s. 2/6 Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Så du spiser til alle måltider Jeg spiser til alle måltiderne ja Ja. Og du spiser også op Og jeg spiser også op ja Ja. Er du selv ude og hente maden ude på gangen Ja Ja Det er man ikke lige den første dag måske efter sådan en bypass Nej Men næste dag så går man ud ja Så har du været oppe ja ”T”. Når du at føle at du er sulten inden der er mad igen Jae eej ikke helt hver gang. Det gør man ikke nej Nej Fordi man er bespist Ja Fordi der står jo hele tiden ud over det ude på bordene. Bare man kigger derop så står der jo små bananstumper og små kager og ”T” Mm Og små sandwich og ”T” og kaffe og drikke og drinks en masse. Det går vi jo og tager hele tiden Ja Kaffe og. Og hvad vi vil Mm Så man bliver nødet og man bliver fristet og det er da nok det der skal til Det er det helt sikkert ja Jeg havde en opgave også ud over det nu her. Det var min stuekammerat i en fire dage inden jeg gik til operation Ja En ældre mand oppe fra Thy. Ham og konen. Konen hun boede her også. Hun boede ovre i et eller andet værelse her og han kunne ikke rigtig spise Nej Nej. For han han havde ikke den der appetit. Det var en stor operation han skulle til at have. Dejlig frisk mand af samme alder som mig og ”T”. Og der så satte jeg mig hver morgen med ham og spiste morgenmad fordi det ville konen gerne Mm Og så spiste han Ja Den der. Fordi vi fik vi kom til at snakke rigtig godt. Det er jo så vigtigt at det er lidt selskabeligt Side 50 af 67 Transskription af interview med R1, s. 3/6 Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Ja det tror du det var selskabet der gjorde at han fik spist så Det var selskabet og så spiste han Ja. Ja Så det var ”T” det var da sådan en lille solstråle Ja. Spiser du alene nu så. Eller sidder I inde på stuen Ja vi sidder jo inde på stuen Ja Og så sidder man med den makker man sidder med Ja Og der er vi jo utroooolig forskellige som mennesker ikke Mmm Altså jeg jeg kan jo skabe en stue hvor vi snakker sammen alle sammen Ja Fordi det vil jeg gerne. Det er sjovt at snakke men du kan også komme ind til nogen hvor du kan fandeme ikke hugge igennem dem. Og så er det ikke så sjovt. Nej Men man kan løfte sådan en stue det kan man og det kan sygeplejerskerne de kan ?ikke? se det. Hvis der sidder en humørbombe derinde eller en god fyr. Ja der er gang i den så Ja der er gang i den. Og det har man godt af. Ikke. At hjælpes med humøret. Humøret det skal være godt. Og så spiser man også bedre. Det tror jeg du har ret i. Synes du at personalet de lytter til hvis du ikke er så sulten i forhold til den mad der bliver serveret Jae det har jeg som ikke fået spurgt til. Fordi om de lytter til om jeg ikke er sulten. Nej fordi jeg har jo spist Ja. Så hvis du siger jeg er ikke så sulten. Jeg har spist. Så får du lov til at lade være Altså nu er jeg nok også svær at analysere på fordi jeg roser jo deres mad og alt det Fordi jeg føler at de gør det godt. Også det er så køkkendamen der står heroppe. Hold kæft det smager godt i dag Ja Og hun er jo så glad når jeg siger det ha ha. Om jeg så ikke spiser fuldt ud. Men jeg spiser den portion jeg får. Det gør jeg Ja Og det. Jeg tror da også at hvis jeg begynder at beklage mig så lytter de. Men altså jeg har ikke haft grund til klager. Overhovedet. Det har jeg sgu ikke. Så du føler ikke du bliver presset til at spise et måltid du ikke er sulten til Neej nej. Altså de siger jeg skal spise og vi skal spise men øh. Jeg føler mig ikke presset da det gør jeg ikke for jeg spiser jo godt. Ganske udmærket. Side 51 af 67 Transskription af interview med R1, s. 4/6 Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Har du ”P” Du har så ikke prøvet at takke nej til et måltid Nej Nej. Så du har fået tre hovedmåltider tre mellemmåltider og tre proteindrikke om dagen Ja. Ja. Ja det har jeg Ja Ej det er ikke sikkert jeg har fået tre proteindrikke Nej Det tager man efter behov Ja Det er ”P” Men jeg har tit fået en proteindrik eller kærnemælk eller sådan noget Ja Ja. Det har jeg. De nøder os og de kæler for os. Det gør de. Bestemt Vi har nogle flere spørgsmål til de proteindrikke der Ja ”T” hvad synes du om dem Jamen dem skal man jo lige prøve Ja Fordi. Og så fordi. Nå ja nu anbefaler jeg så skovbær ha ha Mmm. Den er god Ja de er gode nok. Dem går jeg ikke uden om endnu fordi jeg bliver nok træt af dem på et tidspunkt og så er jeg jo blevet sendt hjem for længe siden så ”T” Der er mange forskellige også Ja der er mange. Og Arla har da også masser af ”T” proteindrikke Ja. Ja Men den der den er jo fantastisk ikke. Kærnemælk. Det er jo ikke en. Det er kunstkærnemælk. Syrnet mælk Mm ja Og der er lige så mange proteiner i som i ”T” proteindrikkene Ja Og den smager (laver fingertegn) Den er bare god Den er mere enkel jo. Den er ikke sådan ?sofistikeret sødet?. Banan eller hvad fanden der nu er i den. Den er helt enkel og den smager godt Drikker du dem så til din mad eller Nej. Nej efter maden Efter maden. Som en snack Som en snack jo ja. Ja ja. Fordi jeg drikker masser af vand og mælk Ja Saft Side 52 af 67 Transskription af interview med R1, s. 5/6 Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: R1: Interviewer: Ja Æbler og hvad nu. Tranebær og ”P” Ja Jamen der er masser at tage af Prioriterer du din sult til måltiderne eller prioriterer du proteindrikken. Vil du hellere have et måltid mad eller vil du hellere have en proteindrik Jeg vil hellere have et måltid mad Ja Ja. Det er nok også en vane kan man sige igennem et længere liv Mm. Synes du at maden motiverer dig til at indtage så meget som du har fået at vide du skal. For eksempel udseende og duften på gangen og ”T” Jae. Det gør den Ja Som nogle af de forudsætninger de har og til at gøre med. Jeg synes man kommer op om morgenen og får skiftevis scrambled egg eller cocktail eller. Eller. Almindelig pålæg. Du kan få alle typer ”T”. Havregrød og havregryn. Og du kan få øllebrød og en masse forskellige morgenretter. Der er ost og der er rigeligt Ja Og meget varieret. Jeg kan jo ikke spise det hele hver dag Så er der noget nyt næste dag. Mmm Ja. Jeg elsker jo lidt syltetøj på osten og honning. Det er mit helt store nummer. Der er jo også alt Åh det er dejligt ja Til rundstykket så tager man det. Og du kan ikke spise al tingene på én dag. Du varierer igennem ugen ikke Så er det godt du har været her så længe. Du har smagt det hele Ja. Jeg har været rundt. Det kan jeg sige jeg har været rundt Så der er ikke noget du synes der kan gøres bedre i forhold til måltiderne for at det er optimalt lige for dig Jeg synes det er flot alt det vi får her på den her afdeling. Men jeg har jo måske også lidt en fornemmelse af at det er en af de bedste afdelinger. Ja. Det er jo sarte patienter der er her Mm Men jeg. Vi bliver feteret lidt Ja Ja. Der er ikke noget at klage over Du har ikke noget at klage over Nej Så du har ikke yderligere at tilføje Side 53 af 67 Transskription af interview med R1, s. 6/6 R1: Interviewer: R1: Nej. Du kan godt komme til en sur gammel mand som har en helt anden holdning til det. Det kan jeg godt mærke omkring sådan hvor jeg sidder Ja Men mental tilstand det er jo ikke noget med smag at gøre. Det kan jeg godt gennemskue Side 54 af 67 Bilag 3: Transskription af interview med R2, s. 1/3 Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Jamen så vil vi starte med spørgsmålene. Til din indlæggelsessamtale var i da inde på kost. Fik du altså hvad fik du at vide om kosten Øøh nu blev jeg jo indlagt i Hjørring Ja Der lå jeg de første tre dage og der var det jo der var det jo slankemad. Meget let mad Ja Vi fik deroppe men altså der var jo hele tiden mange småmåltider. Men det var jo så altså slankemad. Og så lå jeg oppe på S de første to dage jeg var her og det var jo også let mad så kom jeg herned så så vendte bøtten Hvad mener du med det Jamen altså så skal du jo bare pumpes. Godt med proteiner ”T” Er det blevet forklaret for dig hvorfor proteiner er så vigtigt lige nu Ja det heler jo bedre. Man står bedre imod Ja så det er jo helt med på Ja ja og ja vi lever godt. Jeg har stødt taget på siden jeg kom Hvordan oplever du mængden af måltider her på afdelingen. Spiser du til alle måltider Ja og lidt til Og lidt til. Så du spiser også op hver gang Ja det gør jeg Når du at føle sult inde næste måltid Nej Nej. Det er bare ”P” Så der er snacks hele tiden når der ikke er et hovedmåltid Ja det kører bare fra man vågner til man går i seng Ja. Så du har ikke oplevet at føle dig presset til at måltid som du egentlig ikke er sulten til Nej Nej Nej det synes jeg ikke. Jeg synes faktisk det fungerer rigtig godt. Og det er meget varieret det vi får. Alle de der små ting som der er imellem de store måltider Ja Det synes jeg de gør meget ud af Og at det ser lækkert ud Ja så man har lyst til at tage det. Det er ikke bare sådan nogle klapsammen nogle Nej så de er gode til at lave mellemmåltider Ja Og du har ikke prøvet at takke nej til et måltid Nej Side 55 af 67 Transskription af interview med R2, s. 2/3 Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: Så du har i princippet fået tre hovedmåltider tre mellemmåltider og tre proteindrikke om dagen mens du har været her Ja Når du så spiser de større måltider foregår det så inde ved sengen eller kan du finde på at gå ned i opholdsstuen Ja det er inde på stuen. Så sidder vi i stolen og spiser Ja. Gør de andre på stuen så også det Ja ja så snakker vi lidt. Og ”P” Man kommer jo hurtigt til at kende hinanden så Ja. Så er det lidt ligesom derhjemme Ja Og så er der de her proteindrikke. Er du blevet præsenteret for dem Ja Hvad synes du om dem Åårh der er meget forskel på dem. Hvis jeg skal foretrække en så er det Arlas Ja Altså den der er lavet på mælkeprodukt. Nogle af de der syntetiske. Dem er jeg godt nok ikke pjattet med Nej dem i de små bøtter Nej de er altså ikke lige gode allesammen. Der er nogle af dem de er sådan lige syntetiske nok. Efter min smag. Så må man jo lade være med at smage på dem Ja Men er der Arlas så tager jeg altså den Så tager du den Ja de andre er sådan lige syntetiske nok Ja. ”T” Er der et tidspunkt hvor de foretrækker at drikke de proteindrikke der. Er det til din mad eller efter maden Det har jeg gjort efter maden Efter maden Ja efter hovedmåltiderne har jeg taget et par mundfulde af det Ja eller som mellemmåltid måske Ja også indimellem men jeg har drukket mere end tre glas om dagen Det har du godt nok Ja Okay. Prioriterer du din sult til måltiderne er proteindrikkene. Vil du hellere have et måltid mad eller er det nemmere at overskue en proteindrik Så vil jeg hellere have et måltid mad. Det andet det er bare oveni. Det er bare ekstra bonus Ja Motiverer maden her dig til at indtage alt det du har fået at vide du skal. På udseende og duft på gangen Side 56 af 67 Transskription af interview med R2, s. 3/3 R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: R2: Interviewer: Ja det synes jeg det gør. Der er ikke noget jeg ikke har haft lyst til at spise Nej. Heller ikke på grund af smerte eller kvalme at du har tænkt at nu kan jeg ikke lige få noget ned Nej det har jeg ikke haft problemer med. Men det er der selvfølgelig nok nogle der har problemer med at spise de første par dage Ja Det har jeg aldrig haft problemer med Det har du ikke. Er der noget du synes der kan gøres bedre i forhold til måltiderne eller maden for at det er optimalt for dig Nej jeg synes faktisk det er super Det kører bare Det synes jeg. Det synes jeg Du har ikke noget at tilføje Nej faktisk ikke Nej Jeg er positivt overrasket over det mad vi får. Men nu har jeg heller ikke det store kendskab til hospitalsmad Nej men der er blevet gjort ekstra på den her afdeling har vi fået at vide med morgenmad. I stedet for det bare er yoghurt i bøtter og havregrød og så videre så er det blevet lidt mere ”P” æg og jeg ved ikke hvad I får. Hvornår er du mest sulten på dagen Det er om morgenen Det er til måltidet om morgenen. Så er det super dejligt ”T” Det har det altid været. Mit hovedmåltid Ja Og det bliver jo ikke anderledes fordi man kommer herind Nej hvorfor skulle det da det Såå og dejligt friskbagt rugbrød hver dag Ja. Det er sådan noget du sætter pris på. At det ikke er bare ud fra en plastikpose Ja så det er rigtig godt det rugbrød de har Det ved jeg faktisk ikke om de bager selv. De laver jo bare marmelade selv nu og bager boller Ja det er altid lunt rugbrød Dejligt Det er skønt Ja. Det var lige det vi havde Side 57 af 67 Bilag 4: Transskription af interview med R3, s. 1/5 Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Da du var til indlæggelsessamtale her på afdelingen snakkede I da om kost Den første dag hvor jeg blev indlagt Ja Det tror jeg ikke Fik du noget at vide om hvor meget mad du skal spise og protein Nå jamen jeg fik at vide at jeg skulle spise alt det der deres proteindrikke og alt det der proteiner Ja Og rigtig mad. Det synes jeg vi er oplyst fint om. Jeg vil godt altså maden er jeg udemærket tilfreds med Ja Og det hører jeg også andre altså af dem der er her på afdelingen. I snakkede med (R2) i går og han ligger jo inde ved mig og vi havde lige snakket om at morgenmaden er overdådig Hvad var der da på menuen Jamen der var for det første var der æg du ved og så var der hjemmebagt rugbrød. Det er så lækkert. Og hjemmebagt sådan nogle grove franskbrød og så er der ost og hvad du vil have af forskellige ting. Og så var der sådan et glas juice eller det er ikke juice sådan noget andet vitamindrik De der proteindrikke Ja eller nej. Det var ikke rigtig proteindrikke. De kaldte den shoti Sådan noget smoothie måske Ja den var virkelig god Så du sætter pris på at det er hjemmebagt ting der kommer her Ja Ja Det gør jeg det er jo lækkert. Som sagt er det een gang jeg har fået noget jeg ikke har brudt mig om. Det sendte jeg ud igen. Fordi for det første så var det halvkoldt jeg ved ikke om jeg var kommet for sent jeg kan ikke lige huske hvilken dag det var og frikadellen var en kanonkugle. Det der rodfrugt jeg vil ellers gerne have rodfrugt det var så tørt Ja Så siger jeg det stopper vi med. Så fik jeg noget godt jeg tror det var noget æblekage nej det var et eller andet ”P” Nej jeg kan ikke huske det Nej men det er klart for dig hvorfor det er særlig vigtigt med proteiner nu Ja min kone har også den opskrift i sender med ud når man kommer hjem her som man skal tage i fjorten dage Ja Nu har jeg diabetes så hun har hun har.. Den laver hun og den smager godt. Min datter så den hun var lige hjemme lørdag søndag og se til mig. Og der så Side 58 af 67 Transskription af interview med R3, s. 2/5 Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: har Interviewer: R3: Interviewer: hun den så sagde hun også at hun kunne godt forstå jeg godt kunne lide den for der var mange proteiner i Ja Og den skal vi også lave nu når jeg kommer hjem jeg skal jo hjem nu her klokken to Ja det er i dag du skal hjem. Hvordan har du oplevet mængden af måltider her på afdelingen Jamen der kan du få hvad du vil have. Det bestemmer du jo selv Så du spiser til alle måltider Ja ja da Og du spiser også op Ja ja jeg tager jeg har lært at det man tager det spiser man op når man selv tager. Men der har været dage hvor det var en dag vi fik tarteletter så satte hun store to store på du ved og så spurgte hun efter om jeg ville have en snitte så viser det sig at de snitter det var et helt halvt stykke rugbrød. Jeg troede en snitte det var det halve af et halvt rugbrød det var det ikke der måtte jeg lade et stykke ligge det kunne jeg sgu ikke spise. Der er også bund i fattige folk du Så du når ikke at føle du er sulten inden næste måltid når man kan gå ud og tage hele tiden Jamen jeg går ikke ud og tager. Jeg tager noget frugt og sådan noget Ja så du når ikke at føle den der sult at nu kunne jeg godt ”T” Nej om aftenen inden jeg går i seng der får jeg sådan en ostemad af hensyn til min diabetes Ja Det var det har jeg aldrig taget hjemme for jeg synes ikke det har hjulpet mig men herinde insisterer de på at jeg skulle have det og så tog jeg det. For jeg mener jo når man spiser ”T” Når man spiser jeg har været på to diabetes kurser og der siger de også det er sundt med det der stykke rugbrød om aftenen men det er det aldrig rigtig blevet til Nej Men nu er jeg så begyndt med det Er det noget du vil fortsætte med Jeg ved det ikke Nej Det kommer helt an på om jeg har forhøjet diabetes tal her alt for høje. Jeg aldrig nogensinde fået insulin men det har de givet mig her Okay Men de siger det er omgivelserne og så videre. Jeg ved det ikke og så operation Ja Side 59 af 67 Transskription af interview med R3, s. 3/5 R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: Det vil tiden vise når nu jeg kommer hjem i hjemlige omgivelser Ja. Synes du det er et meget fremmed miljø at sidde og spise i her på sygehuset Ja det er det da. Ja Ja. Hvad er det der gør det anderledes Jamen sådan et langt liv så har man jo nogle vaner. Så bliver det lige vendt op og ned når man bliver indlagt Ja. Er det i forhold til den mad du plejer at spise derhjemme Ja ”T” Eller er det det sociale der er anderledes Jeg synes det sociale det kører ganske udemærket Ja Så sidder vi der en fire mand og snakker over maden. Det er som meget hyggeligt Ja Så sidder vi og bytter lidt løgn Ja så du kommer hjem med en masse god sladder Ja ja. Så det er godt nok Ja. Nå. Føler du at personalet lytter til hvis du ikke er så sulten ”T” i forhold til mængden af den mad du får serveret Det ved jeg såmænd ikke. Det har vi ikke snakket om Nej Det har jeg ingen problem med så det kan jeg ikke svare på Så du har aldrig følt dig presset til at spise et måltid du egentlig ikke var sulten til Næ ikke udover det der om aftenen. Det stykke jeg tager der for det diabetes. Det føler jeg ”P” Det var en sygeplejerske der snakkede om det i begyndelsen og så fik jeg en. I er jo ikke alle ens sygeplejersker og det bliver I nok heller ikke. Der var hun meget hård og kontant med det så siden den tid der har jeg taget det. Det gider jeg ikke Du gider ikke det brok Nej det gider jeg sgu ikke diskutere Så ellers har du ikke prøvet at takke nej til et måltid Nej Nej. Så du har fået det der svarer til tre hovedmåltider tre mellemmåltider og tre proteindrikke om dagen Ja og så til kaffen ikke der har jeg også taget et eller andet. Om aftenen der har de gerne haft sådan en god æblekage så har jeg taget lidt af det jo. Og så hen midt på dagen har jeg taget en banan og så videre Føler du personalet forholder sig til din ernæring eller styrer du selv det når du går ud og henter Side 60 af 67 Transskription af interview med R3, s. 4/5 R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: Ej det styrer jeg selv Det styrer du selv Ja de har vist nok at lave Er du blevet præsenteret for proteindrikkene Ja ja da dem får jeg masser af. Dem er de gode til at give Ja. Hvad synes du om dem Det kommer an på hvad for nogle det er. Der er nogle af dem de er fandeme så søde. De er direkte vamle. Jeg har fundet nogle af den der tyske ?Krabi? eller hvad den hedder den der appelsindrik. Den er sådan lidt frisk. Dem der fra Arla dem synes jeg de er lidt vamle. Men så tager jeg et glas juice. Det er sådan et frisk pust men det er måske ikke så godt. Men der da lidt vitaminer i Ja det er der. Hvornår foretrækker du at drikke de proteindrikke. Er det før måltidet under eller efter Dem får jeg sammen med måltiderne Dem drikker du til måltidet Ja Vil du hellere spise et måltid mad eller have en proteindrik Hvad for noget Vil du hellere spise et måltid mad eller vil du hellere have en proteindrik Jeg får jo begge dele Ja du tager begge dele på en gang Ja Motiverer maden dig til at indtage så meget som du har fået at vide du skal. Duften og udseende og smagen Ja det synes jeg. Jeg er godt tilfreds med maden Ja Hvis vi skal klage over et eller andet så skulle vi ikke have noget Er der noget du synes der kan gøre bedre i forhold til maden. Ikke om den skal være mere salt eller sådan Med salt det er jo ingen problem for man skal ikke lave maden så salt. Det kan man jo selv regulere ikke. Nu min kone er tysk. Der bruger man jo ikke salt. Der bruger man krydderier. Det gør hun også hjemme. Det er meget lidt salt der bliver brugt der hvor vi bor Ja Det siger man jo også at kokke og så videre. Jeg ser meget om eftermiddagen der er der sådan et kokkeprogram i Tyskland. Der er faktisk to. De bruger ikke ”T” Det er krydderier. Der er man i Danmark nok lidt for glad for salt. Hvorfor tror I Hjerteforeningen de hele tiden advarer Ja det er der nok noget om. Er der ellers noget du har at sige til ernæringen Nej jeg er godt tilfreds Du er tilfreds. Har du døjet med kvalme eller smerter imens du har været her Side 61 af 67 Transskription af interview med R3, s. 5/5 R3: Interviewer: R3: Interviewer: R3: Interviewer: Ja smerter ja. Men det er fordi de har givet mig det. Jeg har fået mindre smertestillende her end hjemme. Fordi jeg har otte skruer i ryggen. Jeg blev opereret i februar sidste år og fik sådan et stykke der var stiv og ”T” så sker der det at to af skruerne de går løs så får jeg en reoperation i år den ellevte marts og det er noget skidt Ja Så derfor jeg var ”T” jeg fik jo tre gange nej fire gange to panodiler derhjemme. Og det det har de ikke rigtig levet op til. Så derfor har jeg indimellem døjet noget med smerter og så har jeg også døjet noget med luften. Men det kommer sig nok lidt af forkertinstruktion fra fysioterapeuten Men ikke så store smerter at du ikke har kunnet spise Nej nej Jamen så har vi sådan set ikke flere spørgsmål Side 62 af 67 Bilag 5: Skriftlig information til patienter Skriftlig information til patienter Dato __________ Vi er studerende ved sygeplejerskeuddannelsen i Aalborg. I forbindelse med vores studium er vi i gang med at udarbejde et projekt, der omhandler patienters oplevelse af ernæring i tiden efter en operation. Ud fra patienternes oplevelse sammenholdt med noget teori vil vi komme med et bud på, hvordan ernæringssygepleje i fremtiden kan blive en bedre oplevelse for patienten. Vi har til dette formål brug for at få kontakt med 4 patienter, som vi vil interviewe enkeltvis. Vi vil spørge, om du vil deltage i opgaven på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med, blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger der indgår i opgaven vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven er afleveret. Herefter makuleres/slettes alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i opgaven. Såfremt du har spørgsmål og/eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: Mathilde Sørensen, tlf. 41 16 89 00 Anne Bruun, tlf. 30 23 57 87 Såfremt du vil deltage, bedes du underskrive en samtykkeerklæring. Denne vil blive opbevaret i din journal på afdelingen. Med venlig hilsen _________________________ og ______________________ Mathilde Sørensen Anne Bruun Vejleder er: Merete Zesach Sørensen, tlf. 72691076. E-mail: [email protected] Side 63 af 67 Bilag 6: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Denne gælder interview af _________________________ foretaget d. ____________. Undertegnede bekræfter hermed at være mundtligt informeret om formålet med dette interview samt at interviewet foretages i forbindelse med et bachelorprojekt. Opgavens foreløbige problemformulering: Hvordan kan viden om korrekt ernæring og om patienternes oplevelse af det, der forventes af dem ernæringsmæssigt, forenes til en god sygepleje hos den bypassopererede patient, der indgår i et accelereret patientforløb? Jeg giver hermed tilladelse til, at oplysningerne fra interviewet kan anvendes i bachelorprojektet, og i forbindelse med eventuel efterfølgende publicering af projektets resultater. Deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. Interviewet optages på diktafon, men vil efter eksamination blive slettet. Alle personlige data vil i bachelorprojektet blive anonymiseret. Informanten kan til enhver tid trække sig ud af projektet uden konsekvenser. Der er ingen risici ved at deltage i projektet. Jeg giver hermed samtykke til at deltage i et interview på ovenstående betingelser. _______________________________ Underskrift informant Nedenstående studerende sikrer, at ovenstående betingelser overholdes ____________________________ Mathilde Sørensen, stud. Mobil 41 16 89 00 Mail [email protected] ____________________________ Anne Bruun, stud. Mobil 30 23 57 87 Mail [email protected] Side 64 af 67 Bilag 7: Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling, s. 1/2 Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter i/på: I periode: Efterår 2014 Opgave/projekt: Bachelorprojekt på sygeplejerskeuddannelsen Formål: At opnå viden om patienters oplevelse af ernæring i det accelererede patientforløb Problemformulering: Hvordan oplever patienten, der indgår i et accelereret patientforløb, ernæringsplejens sigten imod opfyldelse af retningslinjerne for optimal ernæring, og hvordan kan sygeplejersken bruge denne viden til at skabe kvalitet i ernæringsplejen til den enkelte? Dataindsamlingsmetode: Interview af enkeltpersoner: x Gruppeinterview: Spørgeskema: Observation: Andet: Deltagere: Hvilken gruppe? Hvor mange? x 3 Fagpersonale Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt diagnose Andre Side 65 af 67 Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling, s. 2/2 Information til deltagere Der gives mundtlig information Der gives skriftlig information Hvornår? Hvem informerer? Dagen inden interview Afdelingens personale Umiddelbart før interview Interviewer Hvornår udleveres det? Hvem udleverer det? Umiddelbart før interview Interviewer Med venlig hilsen Navn og studienummer: Anne Bruun, stud. 1012357 og Mathilde Sørensen, stud. 1012385 Uddannelsessted: Sygeplejerskeuddannelsen ved University College Nordjylland i Aalborg E-mailadresse og telefon: Anne Bruun:[email protected], tlf. 30 23 57 87 og Mathilde Sørensen: [email protected], tlf. 41 16 89 00 Ovenstående er godkendt af Vejleder: Merete Zesach Sørensen Uddannelsessted: Sygeplejerskeuddannelsen ved University College Nordjylland i Aalborg E-mailadresse og telefon: [email protected], tlf. 72 69 10 76 Vejleders underskrift ________________________ Side 66 af 67 Bilag 8: Uddrag fra meningskodning og -kondensering af tema 2: Måltidets æstetik Det transskriberede materiale er struktureret med en meningskodning, hvor teksten kategoriseres. Herefter meningskondenseres materialet og de fundne deltemaer sammenfattes og kortes ned til tre hovedtemaer, som sætter strukturen i analysen. Nedenfor vises et eksempel på meningskodning og -kondensering i forbindelse med tema 3, som har fået titlen Måltidets æstetik. Naturlig enhed Meningskodning Meningskondensering ”For han, han havde ikke den der appetit. Det var en stor operation, han skulle til at have. Dejlig frisk mand af samme alder som mig og øh. Og der, så satte jeg mig hver morgen med ham og spiste morgenmad, fordi det ville konen gerne” Selskab og social aktivitet øger appetitten Social faktor ”Og det har man godt af. Ikke. At hjælpes med humøret. Humøret, det skal være godt. Og så spiser man også bedre” Psykisk velbefindende har betydning for appetitten Social faktor ”Jeg vil hellere have et måltid mad. Det er nok også en vane, kan man sige, igennem et længere liv” Måltid frem for proteindrikke Måltidet som en behagelig aktivitet ”Og du kan ikke spise al tingene på én dag. Du varierer igennem ugen, ikke” Udvalget af mad er varieret Kvaliteten af maden ”Jeg synes, det er flot, alt det, vi får her på den her afdeling. Men jeg har jo måske også lidt en fornemmelse af, at det er en af de bedste afdelinger” Denne afdeling er god ernæringsmæssigt Kvaliteten af maden Side 67 af 67 Side 68 af 67
© Copyright 2024