Skadeanmälan vid vissa diagnoser Försäkring/ gruppavtal Försäkringsnr/gruppavtalnr (se försäkringsbesked) Försäkrad Namn Personnr Utdelningsadress Telefonnr, även riktnr Postnr och ortnamn Mobiltelefonnr Medlemmens namn Medlemmens personnr Utbetalning Clearingnr Kontonr Bankens namn Kontohavare Sjukdomsdiagnos Om du under försäkringstiden har fått någon av diagnoserna nedan fastställd, kan du ha rätt till ersättning. Du måste ha omfattats av försäkringen minst ett år innan diagnosen fastställdes. Vid olycksfall gäller inte ettårsregeln. För information om de så kallade ICD-koderna som anges, se socialstyrelsen.se Sätt kryss för den diagnos du fått faställd Cancer (C00-C97, exklusive C44 och sekundär tumör C76-C80) Blindhet (H54.0) Vissa godartade tumörer i hjärna och ryggmärg (D32-D33) Dövhet (total hörselförlust under H90-H91) Insulinkrävande diabetes typ 1 (E10) Akut hjärtinfarkt (I 21) Atrofier i centrala nervsystemet (G10-G13) Stroke (I 60-I 64) Parkinsons sjukdom (G20) Aortaaneurysm (I 71) Myelinförstörande sjukdom i centrala nervsystemet (G35-G37) Leversvikt, inte orsakad av alkohol (K71-K72) Muskelsjukdomar (G70-G71) Förlamning (G81, G82, G83.0-G83.2) Vilken läkare/sjukvårdsinrättning har ställt diagnosen? Njursvikt (N18) Förlust av arm eller ben eller motsvarande inte traumatisk amputation (S48, S78) Läkarens namn eller sjukvårdsinrättning Fullständig adress Har du tidigare haft samma sjukdom/diagnos? Behandlingsdatum Läkarens namn eller sjukvårdsinrättning Ja Nej Om ja, besvara frågorna här bredvid Fullständig adress Behandlas du för någon annan sjukdom? Om "Ja", ange vilken sjukdom Ja Nej Tar du medicin för någon sjukdom? Om "Ja", ange vilken sjukdom Ja Nej Underskrift Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga. Samtidigt medger jag att försäkringskassan eller försäkringsinrättningar samt läkare och sjukvårdsinrättningar som jag anlitat eller kommer att anlita, får lämna Folksam utdrag ur sjukjournaler eller de uppgifter som behövs för bedömning av ersättningsfrågan. S 9517 09-11 Datum Övrigt Underskrift Folksams behandling av personuppgifter Skr i vut Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är de Folksambolag du har försäkringsavtal med. För utdrag ur Folksams register skriv: Folksam, Registerutdrag, 106 60 Stockholm. Vid fel i registrerade personuppgifter, kontakta Kundtjänst på närmaste Folksamkontor. Spar a Rensaf äl t Ifylls av läkaren Vilken diagnos enligt ICD-systemet har blivit fastställd? (t ex G35 eller G70) Vilket datum fastställdes diagnosen? Vilken läkare/specialistklinik fastställde diagnosen? Är det känt om patienten tidigare fått samma diagnos fastställd? Om "Ja", ange datum Ja Nej Om diagnosen fastställts av läkare Om "Ja", vilken läkare/specialklinik verifierade diagnosen? utanför Sverige, har diagnosen verifierats av läkare verksam i Sverige? Ja Nej Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga Namnstämpel/Klinik Underskrift Namnförtydligande Specialistområde Intyg från gruppen/ fackförbundet/ arbetsgivaren (gäller endast vid obligatorisk gruppförsäkring) Härmed intygas att gruppmedlemmen/medförsäkrad/den anställde tillhörde angiven försäkring när olycksfallsskadan/sjukdomen inträffade. Medlem i fackförbundet/anställd fr o m, datum Gruppföreståndares namn, telefonnummer och adress Folksams behandling av personuppgifter Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är de Folksambolag du har försäkringsavtal med. För utdrag ur Folksams register skriv till: Registerutdrag, Folksam, 106 60 Stockholm. Vid fel i registrerade personuppgifter, kontakta kundtjänst på närmaste Folksamkontor. Fackföreningens namn (stämpel)/Arbetsgivarens namn