1. No category

Fallrapport/avvikelserapportering
Namn:
Personnr:
Adress:
Telefon:
Kontakt:
Kontaktpersons tel.
Typ av boende:
Enhet:
Datum för avvikelsen:
1. Tidpunkt för händelsen
8-14
14-20
20-02
02-08
Exakt tid för händelsen
2. Vittne till fallet
Personal
Medboende
Anhörig/annan person
Ingen
3. Var inträffade fallet/hittades personen?
Dagrum
Vardagsrum
Hall
Entré
Korridor
Kök
Förråd, klädkammare
Trapp
Sovrum
Toalett
Badkar, dusch
Matsal, restaurang
Terapi, aktivitet
Utomhus
Vet ej
Annat:
4. Vad gjorde personen vid tidpunkten för fallet?
Låg i säng
Satt i stol
Satt i rullstol
Stod stilla
Gånde
Gick inomhus
Gick utomhus
Gick i trappa
Reste sig/satte sig
Glidning ur stol/säng
Förflyttade sig mellan säng - stol
Förflyttade sig mellan stol - stol
Annan aktivitet inomhus
Aktivitet utomhus
Vet ej
Annat:
5. Vilken aktivitet sysslade personen med?
På väg till toalett
På väg från toalett
Toalettbesök (inkl. ta av/på byxor)
På-/avklädning
Hygien
Bar på något (kläder, porslin osv.)
Plockade upp från golvet
Diskning/matlagning
Städning
Motion
Vet ej
Annat:
6. Föregicks fallet av särskilda symptom/omständigheter?
Yrsel
Oro
Förvirring
Urinträngning, behov av toalettbesök
Feber
Förkylning
Stressfylld situation
Ny/ovan situation
Vet ej
Annat:
7. Särskilda yttre omständigheter
Golv - halt golv
Golv - blött golv
Mörker
Matta
Trappa
Hinder som möbler, trösklar, sladdar osv.
Medicintekniskt hjälpmedel svårt att hantera
Medicintekniskt hjälpmedel defekt/trasigt fungerade inte
Medicintekniskt hjälpmedel felaktigt handhavande
Vet ej
Annat:
8. Fotbeklädnad vid fallet
Barfota
Strumpor
Inneskor med hälkappa/stöd för hälen
Inneskor utan hälkappa/stöd för hälen
Halkfria sockar
Vet ej
Annat:
9. Skadad kroppsdel
Huvud/hals
Ansikte
Bröstkorg/mage
Överarm/axlar
Hand/händer
Rygg
Stuss
Bäcken
Lår/höft
Knä/underben
Fotled/fot
Annat:
10. Konsekvens av fallet
Smärre blessyr/blåmärke
Sårskada/mjukdelskada
Fraktur
Psykologiska reaktioner
Bestående skada
Ingen synlig skada eller påverkan
Annan misstänkt skada
Annat:
11. Vidtagna åtgärder
Hjälp upp i stol/säng
Omläggning
Extra tillsyn och övervakning
Kontakt/bedömning av sjuksköterska
Bedömning av sjukgymnast/arbetsterapeut
Aktiv åtgärd av sjuksköterska
Aktiv åtgärd av sjukgymnast/arbetsterapeut
Ambulans
Sjukhusvård
Checklista fallprevention
Annat:
12. Finns tidigare fallrapporter för personen?
Ja
Nej
13. Tidigare iakttagelser
Platsen
Tidpunkten
Aktiviteten
Särskilda omständigheter
Yttre omständigheter
Fotbeklädnad
Annat:
14. Åtgärder inom egen organisation
Avvikelserapportering gjord
Ny säkerhetsrond
Genomgång/komplettering av checklista
Ny riskbedömning
Ny olycks- och händelseutredning
Annat:
15. Orsak – Personal
Ingen känd orsak
Försumlighet
Stress
Trötthet
Brist i praktisk erfarenhet
Felaktig utförd åtgärd
Bristande tillsyn
Bristande uppföljning
Bristande/fel/otillräcklig information/kommunikation
Bristande rapportering
Brist i dokumentation, journal
Oklar delegering
Annat:
16. Orsak – Organisation
Ingen känd orsak
Brist i organisation, struktur
Informationsbrist med vårdgivare
Informationsbrister mellan enheter
Informationsbrister överrapportering personal
Brist i ledning
Annan enhet felat
För låg bemanning
Brister i rutiner
Brist i metodbeskrivning
Brister i funktion tekniska hjälpmedel
Otillräckligt med kompetent personal
Annat:
17. Läkemedelsbehandling
Medicin ej given
Fel dos
Förväxling
Personen medicineras med Neuroleptika
Personen medicineras med Bensodiazepiner
Personen medicineras med Analgetika
Personen medicineras med Laxermedel
Personen medicineras med Diuretika
Personen medicineras med Antidepressiva medel (typ SSRI)
Personen har
st olika receptbelagda mediciner
Personen har haft läkemedelsgenomgång
Vet ej
Annat:
18. Kontaktat ansvarig/närmsta chef?
Ja
Nej
19. Vidtagna/planerade åtgärder
Arbetsmiljöförändringar
Arbetsmiljöförändringar inklusive psykologiskt stöd
Arbetsrättsliga åtgärder ledning, arbetsledare, personal
Ändring bemanning, arbetstid
Diskuterat i personalgrupp
Förbättrad handledning
Förändrade rapporteringsrutiner
Förändrade rutiner, metoder
Checklista fallprevention
Kvalitetscirkeln, kvalitetssäkring
Uppföljning, återföring
Utbildning
Bedömning sjuksköterska
Bedömning arbetsterapeut/sjukgymnast
Aktiv åtgärd sjuksköterska
Aktiv åtgärd arbetsterapeut/sjukgymnast
Läkarbedömning
Sjukhusvård
Annat:
20. Övrigt
Händelsen har föranlett anmälan till tillverkare och/eller Läkemedelsverket
Avvikelsen har föranlett polisanmälan
Vårdtagaren har underrättats om avvikelsen och anmälan
Vårdtagarens anhöriga har underrättats om avvikelsen och anmälan
Avvikelsen har lett till en Lex Maria anmälan
Anmälan har lett till en Lex Sarah anmälan
Avvikelsen har föranlett arbetsrättslig åtgärd angående bemanning, arbetstid
Annat:
Fallrapportör
Namn:
Titel:
Datum och ort:
Rapporten skickas vidare till ansvarig för åtgärder.
Ansvarig
Namn:
Datum och ort:
Titel: