Kronisk hepatit C nya terapier – ett viktigt genombrott! • Mellansvenskt läkemedelsforum 4:e februari 2015 Ann-Sofi Duberg, överläkare Infektionskliniken USÖ Varför behandla hepatit C? • Vanligen asymtomatisk – men… • Levercirros hos 15-25% efter c:a 20 år • Vid cirros: – Kraftigt förhöjd risk för levercancer (HCC), 2-4% per år • Rekommenderas: Ultraljudsövervakning var 6:e månad – Portal hypertension • Rekommenderas: Gastroskopi c:a var 3:e år – esofagusvaricer? – Leversvikt • Ascites • Encefalopati Kronisk hepatit C och levertransplantation • Sverige: c:a 150 levertransplantationer / år – 20-30% pga kronisk hepatit C • Cirros med HCC • Cirros med leversvikt Hepatit C – Vårdbehov (direkta kostnader) i olika sjukdomsstadier Sjukdomsstadium Direkt medicinsk kostnad per år Mild kronisk hepatit 3 000 kr Moderat kronisk hepatit 4 000 kr Cirros 8 000 kr Dekompenserad cirros 120 000 kr HCC 190 000 kr Levertransplantation, år 1 Levertransplantation, följande år 1 160 000 kr 160 000 kr Orrskog S et al, poster 2011 Hepatit C i Sverige • C:a 58 000 anmälda enligt SML sen 1990 – 2/3 män – Smitta: c:a 6% transfusion före -92 , c:a 65% missbruk – C:a 2000 nyanmälda per år • C:a 700 av dem i åldersgruppen 15-29 år • Drygt 40 000 nu levande med HCV-diagnos – Dessutom c:a 10 000 odiagnostiserade??? • Prevalens i Sverige: troligen c:a 0,5% – Högst bland de födda på 1950 och 60-talet, smittade på 1970 och 80-talet Lever cancer: anmälda till Cancer registret, åldersstandardiserad incidens 1970 - 2013 Socialstyrelsens, statistikdatabas Lever cancer: anmälda till Cancer registret, åldersstandardiserad incidens, åldersgrupp 55 – 59 år Socialstyrelsens, statistikdatabas Fibrosvärdering viktig vid kronisk hepatit Leverbiopsi: Fibrosstadium 0-4 (F0-F4) enligt Batts-Ludwig eller Metavirskala Utvärdering av leverskada (fibros) Leverbiopsi (histologi): • Inflammation • Fibros • Även annan patologi Elastografi (ex. Fibroscan), mäter elasticitet • Markör för fibros • Ger ett numeriskt värde Antal patienter i Sverige med hepatit C och allvarlig leverskada • Estimat från modelleringsstudier – F4 : c:a 4000 – F3 : c:a 6000 – F2 : c:a 6000 • Patienter med F3-F4 har stor risk för allvarliga komplikationer inom en snar framtid Razavi H et al. J Viral Hep. April 2014 Hepatit C virus; RNA-virus, c:a 55 nm Replikerar i hepatocytens cytoplasma, inkorporeras ej i genomet • Minst 6 genotyper – Stor betydelse vid behandling • Val av preparat • Behandlingssvar • Sverige: – Genotyp 1: 45-50% • c:a 35% 1a, 10% 1b – – – – Genotyp 2: c:a 20% Genotyp 3: c:a 30% Genotyp 4: c:a 2% Övriga: c:a 1% Tidigare behandling kronisk hepatit C • 1991 Interferon (IFN) behandling botade 15 - 25% • 1997 IFN + Ribavirin (RBV) • 2001 Peg-IFN + RBV botade 45% botade 50% • 24 - 48 veckors behandling, svåra biverkningar • Sjukskrivningar • Kontraindikationer • Otillräcklig effekt • Ändå behandlat c:a 1100 / år i Sverige Genombrott: Direktverkande antiviraler (DAA) • 2011: första proteashämmarna (PI) för genotyp 1 – Kombinerades med pegIFN + RBV  60-70% utläkning – Trippelkombinationen gav extremt mycket biverkningar • 2014 har flera nya DAA registrerats – Möjliggör interferonfri behandling – Enkel tablettbehandling 12 (-24) veckor – Få biverkningar – Botar >90% (70-80% vid svår cirros) DAA hämmar olika steg i virusreplikationen Enzym, initierar RNA syntes NS5A replication complex DAA hämmar virusets proteas, NS5A komplex eller polymeras N:o 1 – Sofosbuvir • Januari 2014: Första polymerashämmaren • Nukleotidanalog (NUC): sofosbuvir (SOF) Sovaldi® – För alla genotyper, låg risk för resistensutveckling – Få biverkningar, enkel att ta, tablett 400 mg 1x1 – Kombineras med RBV eller andra DAA – Kommer att utgöra hörnstenen i många kombinationer Gilead köpte Pharmaset (med SOF) år 2011 för 11 miljarder USD… Fallbeskrivning, första patienten Kvinna född 1950, HCV-smitta via blodtransfusion 1980 • HCV genotyp 3 • Levercirros c:a 15 år • Två misslyckade behandlingsförsök • 2013: Leversvikt, ascites, transplantationsbedömd Årsskiftet: • Inlagd med leversvikt, begynnande encefalopati • Januari 2014, behandlingsstart sofosbuvir + ribavirin HCV genotyp 3, dekompenserad cirros Behandling med sofosbuvir + ribavirin 24 veckor Förbättras under behandlingen Regress ascites Regress encefalopati Lab-värden: Start 12v 24v 48v TPK 82 70 84 68 PK 1,3 1,4 1,2 1,2 album 22 31 35 37 ALAT 0,99 0,56 0,5 0,6 Bili 18 39 18 19 Utvärdering behandlingssvar vid hepatit C • Utläkt (SVR = sustained virological response): – HCV-RNA negativt 12 veckor efter avslutad behandling – Ej längre smittsam – Leverskada går successivt i regress – Cirrotiker: fortsatt ultraljud var 6:e månad pga HCC-risk – Kom ihåg: – HCV-RNA påvisar om utläkt eller ej – HCV-antikroppar kvarstår hela livet • Ger ingen immunitet – patienten kan smittas på nytt Fler nya DAA – att kombinera… Att kombinera med sofosbuvir: • Maj 2014: proteashämmare – Simeprevir (Olysio 150 mg x 1) • Hösten 2014: NS5A hämmare – September: daklatasvir (Daklinza 60 mg x 1) – December: ledipasvir (Harvoni 1x1 = sofosbuvir + ledipasvir) Utan sofosbuvir: • Januari 2015: Kombinationspreparat (3D) – Proteashämmare + NS5A-hämmare + polymerashämmare (ej NUC) (Exviera 1x2 + Viekirax 2x1) Hepatit C behandling januari 2015 – HCV genotyp 1 • • • SOF + proteashämmare 12 veckor eller SOF + NS5A inhibitor 12 veckor eller 3D - kombinationspreparat • Botar >90%, något sämre vid cirros – HCV genotyp 2 • SOF + RBV 12 veckor botar >90% (även cirrotiker) – HCV genotyp 3 • • SOF + RBV 24 v eller SOF + NS5A-inhibitor 12-24 v (ev med RBV) • Botar >90%, men 60 – 70% vid cirros – HCV genotyp 4 • behandlas som genotyp 1 Priser för direktverkande antiviraler mot hepatit C Januari Januari 10 185, kombi med Viekirax 115 371 Fantastisk behandling – men priset i fokus • I genomsnitt c:a 3 ggr högre pris än tidigare behandling, men: – Mycket effektivare – Slipper svåra biverkningar och sjukskrivning • TLV har bedömt att läkemedlen är kostnadseffektiva – För patienter med svår leversjukdom = F3 och F4 – Ingår i högkostnadsskyddet tom 1 juli 2015 • Omprövas allteftersom nya läkemedel kommer – Kostnadsfria för patienten enligt smittskyddslagen SKL och TLV: Kostnaden hög, initiala användningen bör begränsas för att undvika undanträngningseffekter Ordnat införande, rekommendation till 1 juli -15 Behandling till patienter med: • allvarlig leverskada (F3-F4) – Verifierad med biopsi eller elastografi (Fibroscan) • svåra extrahepatiska manifestationer • organtransplanterade oavsett fibrosstadium • F2 får vänta något år… dock angeläget behandla innan F3-F4 Behandlingen ska: • Förskrivas av läkare med erfarenhet av hepatitbehandling – vid infektionsklinik eller gastroenterologisk enhet • Ska följas upp via kvalitetsregistret InfCare Hepatit Behandling vid Infektionskliniken USÖ • 2014 - 2015: svår leverskada (F3-F4) prioriteras – C:a 100 angelägna på listan • Börjat med cirrotiker – C:a 55 som startat, flera med leversvikt – 29 färdigbehandlade, 25 (86%) sannolikt utläkta • 22 uppföljda 12 veckor och 7 uppföljda 4 veckor – Mycket god effekt på dessa svårbehandlade patienter! Hepatit C behandling i framtiden • Närmaste åren: – – – – Fler nya preparat 8 veckors behandling för icke cirrotiker Behandling även vid fibrosstadium 2 (?) Uppföljning av alla som inte behandlas • Senare: – Fler patienter aktuella för behandling? • Kortare och billigare behandlingar – Kan man minska smittspridningen? • Studier påbörjas – Kan man behandla bort HCV-epidemin? • Prisfråga?? Slutsatser • Många HCV-infekterade är smittade på 70- och 80-talet, börjar få komplikationer nu! – Fortsatt smittspridning – c:a 700 unga diagnostiseras varje år! • Nya behandlingar botar enkelt och effektivt – Provta för att hitta odiagnostiserad hepatit C! – Hepatit C patienter bör bedömas avseende leverfibros! – I nuläget behandlas patienter med allvarlig fibros (F3-F4) • Övriga bör kontrolleras för framtida behandling