Nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande
metoder
Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor
SFD Vårmöte, Karlstad, 12 maj 2011
Lars Weinehall, prioriteringsordförande
Professor i allmänmedicin och epidemiologi
Umeå universitet
Varför nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder?
• 50% av alla kvinnor och 65% av alla män har minst en
ohälsosam levnadsvana
• 20% av sjukdomsbördan i Sverige beror på ohälsosamma
levnadsvanor
• Ingen enhetlig praxis i sjukvården
• Socialt utsatta har oftare ohälsosamma levnadsvanor
2
Levnadsvanor
Befolkningsinriktat sjukdomsförebyggande
Individinriktat primärt och sekundärt sjukdomsförebyggande
Tidig diagnos och behandling
Behandling av manifest sjukdom
Patienter, dvs person
som erhåller eller är
registrerad för att
erhålla hälso- och
sjukvård (Spri 1997)
Rehabilitering, omvårdnad
3
Riktlinjernas inriktning
• Metoder för att förebygga sjukdom genom
att stödja förändring av levnadsvanorna
–
–
–
–
tobaksbruk
riskbruk av alkohol
otillräcklig fysisk aktivitet
ohälsosamma matvanor
4
SoS organisation av riktlinjearbetet
Socialstyrelsens
styrgrupp
Projekt
Stroke
Hjärtsjukvård
Diabetes
Levnadsvanor
Projektledningsgrupp
Fyra
faktagrupper
Hälsoekonomisk
faktagrupp
Prioriteringsgrupp
Kvalitetsindikatorgrupp
5
Vilka riktar sig riktlinjerna till?
Politiker, tjänstemän och
verksamhetschefer
"Stöd för styrning och ledning"
Vård- och omsorgspersonal
”Stöd för styrning och ledning”
”Sök i riktlinjerna på webben"
Patienter, brukare och
anhöriga
"Patientversion av riktlinjerna"
Vägen till rekommendationerna
4 Expertgrupper
Formulera
frågeställning
Tillståndsoch åtgärdspar
Samla bästa
tillgängliga
kunskap
Systematiska
översikter
Enskilda studier
Konsensus
Hälsoekonomiskt
underlag
Prioritera
Vetenskapligt
underlag
Tillståndets
svårighetsgrad
Prioriteringsgruppen
Lars Jacobsson
Psykiatriker
Karin Gisselman
Sjuksköterska fhv
Antonia Reuter
Psykolog (Barn /Mödra)
Katarina Ossiannilsson
Sjukgymnast
Björn Wettergren
Pediatriker
Margareta Magnusson
Distriktssköterska
Lilian Cetic
Distriktssköterska
Lena-Karin Erlandsson
Arbetsteapeut
Christina Lindgren
Skolläkare
Lars Jerden
Allmänläkare
David Chalom
Ortoped
Susan Lindström
Sjukgymnast
Eva Furuland
Skolsköterska
Marie Cedergren
Obstetriker
Frode Slinde
Nutritionist
Matz Larsson
Lungmedicinare
Helene Berteus Forslund
Dietist
Maud Ramsby
Barnmorska Ungdomsh
Herbert Sandström
Allmänläkare
Miia Kivipelto
Geriatriker
Ia Hemmingsson
Distriktssköterska
Staffan Lindeberg
Allmänläkare
Jan Lisspers
Psykolog
Ragnhild Walter
Företagsläkare
Eva Andersén Karlsson
Invärtesmedicinare
Principer för prioriteringen
Hög prioritet
Allvarliga tillstånd och stort behov
Stor medicinsk nytta
Låg kostnad per effekt
Låg prioritet
Liten medicinsk nytta i förhållande till
kostnaden
Ofullständigt/motstridigt vetenskapligt stöd
och samtidigt andra alternativ med gott
vetenskapligt stöd
Andrahandsval
Prioritera
KostnadsTillståndets
svårighetsgrad
effektivitet
Åtgärdens
effekt
Rekommendation
Komponenter att ta hänsyn till
vid prioriteringarna
•
•
•
•
Tillståndets svårighetsgrad
Effekt av åtgärd
Evidens för effekt
Hälsoekonomisk bedömning
’Prioriteringsformeln’
Expertgruppens
vetenskapliga underlag
Svårighetsgrad + Effekt + Evidens + Hälsoekonomisk bedömning
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rekommendation
Tillståndets svårighetsgrad
värderas i två steg
1) Levnadsvanans betydelse hos ’vuxen individ’
2) Levnadsvanans betydelse hos ’individer med
särskild förhöjd risk’, t.ex. vuxen med diabetes
Dilemma…
• De vetenskapliga underlagen beskriver främst
metoder för att påverka levnadsvanor som
studerats avseende’vuxen individ’.
• Däremot saknas i stor utsträckning studier av
metodernas effekter på patienter med ’särskild
förhöjd risk’, t.ex. vuxen med diabetes
Därför:
Om studier saknats för ’Individer med förhöjd
risk’ har prioriterats 1 steg högre än metoder
som studerats på ’vuxen individ’
Det gäller….
- riskfaktorer/tillstånd grupper som redan har biomedicinska
förändringar eller
- sjukdomar som är direkt relaterade till levnadsvanan t ex
hypertoni,
- tillstånd där man utsätter annan individ för risk; t ex tobak hos
gravida, ammande och föräldrar, samt
- tidpunkter i livet där man är särskilt sårbar, t ex inför operation.
Kriterier för ohälsosam
levnadsvana
Rökning
• Dagligrökare oavsett antal cigaretter per dag
17
Riskbruk av alkohol
Intensivdrickande:
≥ 4 glas för kvinnor vid samma
tillfälle och ≥ 5 glas för män
och/eller
Riskbruk:
För kvinnor > 9 glas per vecka eller minst ett
intensivdrickartillfälle per månad.
För män > 14 glas per vecka eller minst ett
intensivdrickartillfälle per månad.
18
Otillräcklig fysisk aktivitet
• Fysiskt aktiv med minst måttlig intensitet mindre än 30
minuter per dag (150 minuter per vecka)
19
Ohälsosamma matvanor
• Indexfrågor utifrån Livsmedelverkets
matvaneundersökning
– Fyra enkla frågor
– Fångar de ca. 20 procent i befolkningen som har
betydande ohälsosamma matvanor
20
Riktlinjernas rekommendationer
• Alla rekommendationer är någon form av
rådgivning.
Tre nivåer:
– kort rådgivning
– rådgivning
– kvalificerad rådgivning
• Tid, innehåll och personalens kvalifikationer
• Generellt bättre effekt med en högre nivå
21
Kort rådgivning
• Mycket korta, standardiserade råd eller
rekommendationer
• Ingen särskild uppföljning
• Tar maximalt 10 minuter
• Ev. komplettering med skriftlig information
22
Rådgivning
• Tidsmässigt mer omfattande (vanligen 10–30
minuter)
• Mer av ett samtal eller dialog
• Mer patientcentrerad
• Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel
• Kan också kompletteras med särskild uppföljning
23
Kvalificerad rådgivning
•
•
•
•
•
•
•
Ofta tidsmässigt mer omfattande
Patientcentrerad
Är strukturerad/teoribaserad
Exempel på metoder MI och KBT
Personalen särskilt utbildad
Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel
Kan också kompletteras med särskild uppföljning
24
Sammanfattning av
rekommendationerna
Levnadsvana
Kort
rådgivning
Rådgivning
tillägg
Kvalificerad
rådgivning
uppföljning
Rökning
Riskbruk av
alkohol
Otillräcklig fysisk
aktivitet
Ohälsosamma
matvanor
x
x
x
x
x
25
Hälsoekonomiska bedömningar
God kostnadseffektivitet
– Jämfört med ingen rådgivning
– Jämfört med billigare men mindre verksam
rådgivning
– Låg kostnad per vunnet QALY
– Innebär effektivisering av vården som helhet
26
Indikatorer
Kvalitetsindikatorer
Målsättning:
• möjliggöra uppföljning
• möjliggöra jämförelser
• initiera förbättringar
på både lokal, regional och nationell nivå
Tobaksbruk
1. Mina rökvanor
• Jag har aldrig varit rökare
• Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan
• Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan
• Jag röker, men inte dagligen
• 1 - 9 cigaretter/dag
• 10 - 19 cigaretter/dag
• 20 eller fler cigaretter/dag
2. Mina snusvanor
• Jag har aldrig varit snusare
• Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan
• Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
• Jag snusar, men inte dagligen
• Jag snusar dagligen
• 1 - 3 dosor/vecka
• 4 - 6 dosor/vecka
• 7 eller fler dosor/vecka
Alkoholbruk
1. Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka?
• Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls
• 1 – 4 standardglas/vecka
• 5 – 9 standardglas/vecka
• 10 – 14 standardglas/vecka
• 15 eller fler standardglas/vecka
2. Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5 standardglas
eller mer vid ett och samma tillfälle?
• Aldrig
• Mer sällan än 1 gång/månad
• Varje månad
• Varje vecka
• Dagligen eller nästan dagligen
Riskbruk
• Kvinnor: mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler
intensivdrickartillfällen per månad.
• Män: mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler
intensivdrickartillfällen per månad.
• Gravida: all alkoholkonsumtion är riskbruk.
Fysisk aktivitet
1. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli
andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport?
• 0 minuter/ Ingen tid
• Mindre än 30 minuter
• 30-60 minuter (0,5 – 1 timme)
• 60-120 minuter (1 – 2 timmar)
• mer än 120 minuter (2 timmar)
2. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel
promenader, cykling, trädgårdsarbete?
Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången).
• 0 minuter/ Ingen tid
• Mindre än 30 minuter
• 30-60 minuter (0,5 – 1 timmar)
• 60-90 minuter (1 – 1,5 timmar)
• 90-150 minuter (1,5 – 2,5 timmar)
• 150 -300 minuter (2,5- 5 timmar)
• mer än 300 minuter (5 timmar)
Otillräcklig fysisk aktivitet
Mindre än150 aktivitetsminuter i veckan.
Resultaten från fysisk aktivitetsfrågorna 1 och 2 vägs
samman till ett mått kallat ”aktivitetsminuter”.
Tiden i den mera intensiva aktiviteten i fråga 1 räknas
dubbelt.
Ex. 45 minuters promenad + 45 minuters löpning blir:
45+90=135 aktivitetsminuter.
Matvanor
1. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)?
• Två gånger per dag eller oftare (3 p)
• En gång per dag (2 p)
• Några gånger i veckan (1 p)
• En gång i veckan eller mer sällan (0 p)
2. Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)?
• Två gånger per dag eller oftare (3 p)
• En gång per dag (2 p)
• Några gånger i veckan (1 p)
• En gång i veckan eller mer sällan (0 p)
3. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt?
• Tre gånger i veckan eller oftare (3 p)
• Två gånger i veckan (2 p)
• En gång i veckan (1 p)
• Några gånger i månaden eller mer sällan (0 p)
4. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft
• Dagligen (0 p)
• Nästan varje dag (1 p)
• Några gånger i veckan (2 p)
• En gång i veckan eller mer sällan (3 p)
Ohälsosamma matvanor
• Ett kostindex där maxpoäng är 12.
• 0–4 poäng: betydande ohälsosamma matvanor,
• 9–12 poäng: följer kostråden i stort sett
• De föreslagna frågorna ska fånga upp dem med störst
förbättringspotential, det vill säga de som får 0–4 poäng
Remissomgång
Huvudresultat av regionernas
konsekvensanalyser
• Störst gap mellan riktlinjernas rekommendationer
och dagens praxis för matvanor
• Störst gap inom specialistsjukvården för alla
levnadsvanor
• Helhetssyn saknas om levnadsvanor inom
specialistsjukvården
Områden som remisserna
hade synpunkter på
•
•
•
•
•
•
•
Rådgivningsnivåerna
Prioriteringsprinciperna
Indikatorerna
Utbildningsbehoven
Fler områden i riktlinjerna
Riskbrukets svårighetsgrad
Vissa hälsoekonomiska underlag
Tidplan framåt
• Bearbetning av remissynpunkter pågår
• SoS GD planeras fastställa riktlinjerna i
september
• Implementering med start i höst
• Aktivt förberedelsearbete pågår