Måste vi göra
jordnötsprovokationer?
Caroline Nilsson, docent, barnallergolog
Kan man förutsäga svårighetsgraden av
den allergiska reaktionen?
• IgE-antikroppar mot aktuellt allergen
• IgE-antikroppar mot enskilda proteiner
• Födoämnesprovokationer
• Anamnes, tidigare reaktion
•Basofil allergen känslighet, CD-sens
Jordnötter och nötter
202 barn med anafylaxi + ej anafylaxi fått adrenalin
91 barn (45 %) reagerade på nötter/jordnötter
Jordnötter – 33
Cashew nötter – 13
Valnötter – 3
Hasselnötter – 4
Mandel – 6
Ospecificerade nötter – 22
Vetander M. et al, Clin Exp All 2012
3
Diagnostik vid misstänkt jordnötsallergi
Många studier visar att IgE mot lagringsproteiner i jordnöt
ffa IgE mot Ara h 2 korrelerar väl och bäst med
jordnötsallergi vid provokation
Jordnötskomponenter
Kliniska nyttan av att använda jordnötskomponenter
väldokumenterat i Europa, Amerika, Asien och Afrika
Flinterman 2007
Klemans 2013
Nicolaou 2010
Nicolaou 2011
Beyer 2003, Shreffler 2004,
Vereda 2010, Hong 2012,
Lieberman 2012, Keet 2013
Vereda 2010, Asarnoj 2010,
Movérare 2012, Glaumann 2012
Eller 2013
Lopes de Oliveira 2013
Ludman 2013
Astier 2006
Codreanu 2010
Ebisawa 2012
Suratannon 2013
Vereda 2010
Chiang 2010
Dang 2012
5
Cut-off nivåer (kU/l) mot Ara h 2
kontra kliniskt utfall
Cut off
Klemans
2013
Keet
2013
Lieberman
Beyer
Ebisawa
2013
2015
2015
Ballmer Weber 2015
Sens
Spec
PPV
NPV
0.35
91
72
74
90
2.0
70
91
87
77
0.35
89
71
70
89
2.0
23
94
75
62
0.35?
80
92
94
73
0.35
86
86
80
88
1.2
74
90
85
82
4.0
60
96
91
76
1.0
97% probability systemic reaction
IgE to peanut & components in children
positive O and negative □ in challenge
10000
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
ns
ns
1000
kU A/L
100
10
2 kU/l
1
0.1
0.01
0,1 kU/l
Peanut
Ara h 1
Ara h 2
Ara h 3
Ara h 8
Ara h 9
Glaumann et al, Allergy 2011
Misstänkt
jordnötsallergi
Provokation av
167 barn med
misstänkt
jordnötsallergi
(median 11,7 år)
IgE mot Ara h 2;
specificitet 0,92,
positive
predictive value
0,94
Liebermann J. 2013
Liebermann
Sannolikhetskurva för Ara h 2
71 (43%) jordnötsallergiska barn och 94 (57%)
toleranta
tolerant
Ebisawa M. 2014
Kan vi förutsäga svår reaktion med IgE
mot Ara h 2?
Jordnötsprovokation, n=88
IgE for Ara h 2, n; median (IQR, i kU/l)
Alla
88; 0.6 (0.07-6.5)
Pos provokation
n=43; 6,5 (0.4-38)
Svår reaktion
n=11; 7.2 (2,1-41)
Ingen signifikant skillnad mellan barn med svår resp ej svår
allergisk reaktion med avseende på ålder, astma, kön, IgE
jordnöt/Ara h 2 eller tidigare reaktion mot jordnöt
van Erp 2013
Födoämnesprovokationer
Jordnöt
Misstänkt allergi, n Positiv provokation, n (%)
Beyer K. 2014
210
90 (43 %)
Glaumann S. 2011
38
25 (66 %)
Hasselnöt
Misstänkt allergi, n Positiv provokation, n (%)
Beyer K. 2014
143
44 (31 %)
Brandström J. 2015
40
8 (20 %)
Födoämnesprovokationer?
 Fastställa diagnos
 Kontrollera om tolerans har
uppnåtts
 Förbättra livskvaliteten ex visa
att födoämnet är säkert
Hur ska födoämnesprovokationer utföras?
Luftburen
provokation
Oral provokation
Öppen provokation
Blind provokation
Läpp-provokation –
ingen vetenskaplig
utvärdering finns
Enkel blind
provokation
Dubbel blind
provokation
Hur ska födoämnesprovokationer
utföras?
•
Ökande dos i intervaller (20 – 30 minuter)
•
Före varje ny dos, värdera patientens
allmäntillstånd, hud, luftvägar, magtarmsymtom
•
Observation minst 1- 2 timmar efter sista dosen
Lägsta dos
• 68 jordnötsallergiska och 82
toleranta från 11 länder
• Lägsta dos med objektiva
symtom ED10 (Europrevall),
2,8 mg jordnötsprotein =
11,2 mg jordnöt (ca 1/70-del
av en hel jordnöt)
• Rektion - ingen koppling till
pricktest eller IgE resultat
Ballmer Weber 2014, Sicherer, JACI, 2000
Efter avslutad provokation, vad
tycker föräldrarna?
89% av föräldrarna var nöjda eller mycket nöjda efter provokation
De minst nöjda hade barn där provokationen var inkonklusiv
Other 7 % (n=3)
Neither satisfied or
dissatisfied, 2 % (n=1)
Not satisfied at all, 2 %
(n=1)
Somewhat satisfied, 35
% (n=16)
Very satisfied, 54 %
(n=25)
Nguyen M, PAI, 2010
Uppföljning efter provokation
70 barn (68 %) med en negativ DBPCFC
jordnötsprovoaktion introducerade jordnötter
33 barn (32 %) introducerade inte jordnötter
Orsaken till att inte introducera;
Vägrade äta jordnötter, 15 barn
Allergiska symtom, 13 barn
van Erp 2014
Ara h 8 studien
• 97 barn/ungdomar med IgE mot jordnöt, och Ara h 8
(> 0,35 kU/l) men inte mot lagringsproteinerna Ara h
1, Ara h 2 och Ara h 3 (< 0,35 kU/l)
• Jordnötsprovokation 11,1 g
• 99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner
(14/97)
• Ett barn (1/97) fick systemreaktion
Asarnoj A et al. JACI 2012
CD-sens och svårighetsgraden av
jordnötsallergi
• 27 barn med reaktion
på jordnötter
• 11/27 anafyalxi
a) CP = Crude peanuts, b) CE = Commercial peanut extract
Homsak M. 2013
Sammanfattning –
jordnötsallergi utredning
• IgE mot Ara h 2 = trolig jordnötsallergi
• Ju högre nivå desto större risk för reaktion
• IgE nivån mot Ara h 2 förutsäger inte svårighetsgraden
• Individuell riskbedömning
Utredningsförslag;
• Misstänkt reaktion på jordnötter – 1. IgE/SPT jordnöt
och björk 2. om positiv för båda komplettera med IgE
jordnöt, Ara h 2, Ara h 8
• Positiv för jordnöt utan att ha ätit jordnötter – 1.
IgE/SPT björk, 2. om positiv för båda komplettera med
IgE jordnöt, Ara h 2, Ara h 8
Sammanfattning – vilka
ska göra en provokation?
• Endast IgE mot Ara h 8 – provokation hemma
• IgE mot Ara h 2 < 0,35/2/4 kU/l? – provokation på
sjukhus med anestesiberedskap
• Tonåringar med IgE mot Ara h 2 som inte tror de är
allergiska
• Rädda skolbarn med IgE mot Ara h 2 som tror de
ska dö om de närmar sig en jordnöt
Måste/ska vi göra
jordnötsprovokation på alla för att
ställa diagnosen jordnötsallergi?
Nej!