Quizgenomgång
Anna-Lena Fastén
Specialist i allmänmedicin
Strama Stockholm
151112
www.stramastockholm.se
[email protected]
2015-11-19
Sidan 1
www.stramastockholm.se
Fall A
Anton som är 25 år och tidigare frisk söker
vårdcentralen med halsont sedan två dagar.
Han har ingen hosta eller snuva. Han kan äta
och dricka även om det gör ont när han sväljer.
I väntrummet sitter han obesvärat och bläddrar
i en tidning. Han har 38,1 i temp. Vid inspektion
av mun och svalg ses rodnade tonsiller med
beläggningar. Han har inga förstorade
lymfkörtlar i käkvinklarna.
2015-11-19
Sidan 2
www.stramastockholm.se
Strep A
Ta snabbtest för streptokocker på de
patienter som uppfyller ≥ 3 Centorkriterier
•
•
•
•
feber >38.5
svullna lymfkörtlar i käkvinklarna
belagda tonsiller
ingen hosta
Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98%
2015-11-19
Sidan 3
www.stramastockholm.se
Varför inte ta Strep A på alla?
• Vi fångar friska bärare, som inte ska behandlas
• eller behandlar en lindrig halsfluss där antibiotika inte
påverkar utläkningstiden nämnvärt.
Varför ta Strep A om fyra kriterier är uppfyllda?
2015-11-19
Sidan 4
www.stramastockholm.se
Andel positiva odlingar kopplat till antal
kriterier
• 1 kriterium=10%
• 2 kriterier=20%
• 3 kriterier=40%
• 4 kriterier=50-60%
2015-11-19
Sidan 5
www.stramastockholm.se
Effekt av antibiotika
• Om 3-4 kriterier och positivt snabbtest ger
1 - 2,5 dygns kortare sjukdom.
• Om 3-4 kriterier och neg snabbtest.
Ingen påvisbar effekt av penicillin
• 0-2 kriterier och positivt snabbtest
< 16 timmars kortare sjukdom
2015-11-19
Sidan 6
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 7
www.stramastockholm.se
Och hur gör vi faktiskt?
2015-11-19
Sidan 8
www.stramastockholm.se
137 VC i SLL: Andel antibiotikabehandlade patienter med tonsillit eller faryngit
där det finns en positiv StrepA 2014
Källa: RAVE
100%
Korrigerad bild 2015-05-06
90%
Mål 80 %
80%
70%
Tonsillit omfattar J03, J030, J038, J039
Faryngit omfattar J009, J02, J020, J028, J029, J060, J312
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ett flertal studier har visat att allmänläkare efter halsundersökning har ungefär 50 % träffsäkerhet i bedömningen om
streptokocker föreligger eller ej.
Därför är bakteriologisk diagnostik nödvändig i de flesta fall.
Fall B
Beata är 32 år och har en lindrig, välbehandlad astma
som sällan ger besvär. Hon röker inte. Hon söker
vårdcentralen med hosta sedan två veckor. I början
hade hon lite feber men den har gått över. Hon hostar
lite gult slem men upplever inte att hon har svårt att
andas. Hon är opåverkad, har en andningsfrekvens på
18/minut och spridda slembiljud vid lungauskultation.
2015-11-19
Sidan 10
www.stramastockholm.se
Pneumoni
-
Symtom/fynd talande för pneumoni är:
feber, dyspné
ökad andningsfrekvens >20/min
takykardi >120/min
nytillkommen uttalad trötthet
andningskorrelerad bröstsmärta
fokalt nedsatta andningsljud
fokala biljud (rassel/ronki), dämpning
En påverkad patient!
2015-11-19
Sidan 11
11
www.stramastockholm.se
Akut bronkit hos lungfriska
(även välbehandlade astmatiker)
Antibiotika har ingen effekt på förloppet
• Inte ens när upphostningen är färgad
• Inte ens när man hör spridda biljud vid
lungauskultation
• Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp
• Råd om rökstopp!
2015-11-19
Sidan 12
www.stramastockholm.se
Men mykoplasma då?
• Förloppet av akut bronkit påverkas inte av
antibiotika oberoende av vad som är orsaken
• En bronkit orsakad av mykoplasma läker inte
fortare med antibiotika
2015-11-19
Sidan 13
www.stramastockholm.se
Hur ser det ut på våra
vårdcentraler?
2015-11-19
Sidan 14
www.stramastockholm.se
0%
Rimbo VC
Norrvikens VC
Ekerö vårdcentral
Stureby VC
Capio VC Slussen
Lisebergs VC
Essinge VC
Gröndals VC
Boo VC
Vallentunadoktorn
Trångsund VC
Vibblaby HLM
Vaxholms VC
Runby VC
Djursholms HLM
Stenhamra hälsocentral
Torsviks VC
Kungsholmsdoktorn
Tranebergs VC
Vårby VC
Rotebro VC
Nykvarns VC
Liljeholmens VC
To Care HLM Solna- Sundbyberg
Stuvsta VC
Capio VC Östermalm
Aleris VC Björkhagens
Salems VC
Kronans VC
FML Odenplan
Kva Surbrunn
Axelsbergs VC
Täby Centrum Doktorn
Täby Kyrkby HLM
Stockholms Sjukhem VC
Hammarby Sjöstads HL
Vården i Centrum
Söderdoktorn
Ältapraktiken
Mottagningen Sjöstaden
Fridhemsplans VC
30%
Tullinge VC
Vallentuna Husläkargrupp
Råcksta Vällingby Närvårdsmott
Enebyberg VC
Ektorps VC
HL Margretelund
Liljeholmskajens VC
Brommaplan VC
Luna VC
Mörby VC
Gärdets VC
Väddö VC
Sigtuna läkarhus
Stocksunds VC
HL Österåker
Fem Husläkare Sollentuna
Bergshamra VC
Aleris VC Stureplan
Storvretens VC
Capio VC Väsby
Vallatorpsdoktorn
Bollmora VC
Näsby Parks HLM
Norrtälje Södra VC
Kvartersakuten Serafen
Gustavsbergs VC
Totalsumma
To Care City HLM
Huddinge VC
Aleris Järva VC
Östra VC
Rosenlunds VC
Sjöstadsdoktorn
Capio VC Hagsätra
Forum VC
Curera Hornstull
Fisksätra VC
Rissne VC
Alby VC
Din VC Bagarmossen
Aleris VC Tungelstahälsan
100%
Turebergs VC
Sätra VC
HLM Korallen
Hälsocentralen Akka
Barkarby VC
Capio Vc Farsta
Trollbäckens VC
Bergshamra Ulriksdals VC
Väsby Läkargrupp
Aleris VC Tyresöhälsan
Capio VC Bro
Hässelby VC
Segeltorps VC
Älvsjö VC
HLM Täby Centrum
Stadshusdoktorn
Fruängens VC
Capio VC vårberg
Valsta VC
Tensta VC
Capio VC Ringen
Saltsjöbadens VC
Tibra Medica Kista VC
Hagalund Frösunda VC
Järna VC
Brandbergens VC
Täby VC
Capio VC Viksjö
Husby Akalla VC
CapioHLM Serafen
Gubbängens VC
VC Badhotellet
Råsunda VC
Tumba VC
Capio VC Lidingö
Vendelsö VC
Capio VC Solna
Fittja VC
Norrtälje Norra VC
Din Doktor Märsta
Capio VC Årsta
Capio VC Södermalm
Tallhöjdens VC
Huvudsta VC
Capio VC Lina Hage
Skärholmen VC
Åsö VC
HLM Västervården
90%
Tveta VC
Märsta Läkarhus
BredängsVC
Kista VC
Solna Centrum VC
Capio VC Wasa
Capio VC Rågsved
Kungsängens VC
DjursholmsDoktorn
Flemingsbergs VC
Hallunda VC
Vårbergs VC
Hallstaviks VC
143 VC i SLL, Akut bronkit: Andel med antibiotika 2014
Källa: RAVE
Akut bronkit omfattar J200, J201, J202, J204, J208, J209, J219, J229, J22P (alltså inte hosta, KOL m.fl.)
80%
70%
60%
50%
40%
Mål: < 20 %
20%
10%
En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har sannolikt akut bronkit. Missfärgade upphostningar
saknar värde som indikator för behandlingskrävande infektion. Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus,
mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling. Var observanta på att ni inte använder diagnosen pneumoni för
ofta.
Pneumoni däremot
ska behandlas med antibiotika.
Förstahandsmedel PcV 1gx3 i 7 dagar.
2015-11-19
Sidan 16
www.stramastockholm.se
CRP vid nedre luftvägsinfektion?
När ska det tas och hur ska det tolkas?
2015-11-19
Sidan 17
www.stramastockholm.se
CRP?
Kan ge vägledning vid mindre tydlig klinisk bild.
CRP>100+klinik som talar för pneumoni – överväg ab
CRP<20 efter >24 timmar utesluter med hög
sannolikhet pneumoni – avstå från ab
CRP>50+symtom>1 vecka talar för pneumoni –
överväg ab
Lungröntgen kan också vara till hjälp.
2015-11-19
Sidan 18
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 19
www.stramastockholm.se
Fall C
Carlos som är 1½ år gammal kommer till vårdcentralen
pga värk i båda öronen sedan igår. Han är förkyld sedan
3-4 dagar och har feber, idag 39,1. Tidigare är han
frisk. Han leker i väntrummet och värjer sig när du ska
undersöka honom. Vid inspektion av trumhinnorna ses
ogenomskinliga, rodnade, buktande, orörliga
trumhinnor. Inget var i hörselgångarna.
2015-11-19
Sidan 20
www.stramastockholm.se
Akut mediaotit
Telefonrådgivning
Tid inom ett dygn
Om besvärsfri under
väntetiden: Avvakta
1-12 år
Perforerad AOM
Bilateral AOM <2år
Nedsatt AT, svår värk
Komplicerande faktorer
Ja
<1år >12 år
Nej
Aktiv exspektans
PcV x 3 i 5 dagar
Sämre
ny bedömning
Ej bättre efter 2-3 dygn
ny bedömning
PcV x 3 i 5 dagar
2015-11-19
Sidan 21
www.stramastockholm.se
Komplicerande faktorer som
motiverar antibiotikabehandling
•
•
•
•
•
•
Svår värk trots adekvat analgetika
Infektionskänslighet pga annan sjd/syndrom eller beh
Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra
Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
Cochleaimplantat
Känd mellanöresjd eller tidigare öronop, dock ej
enbart plaströr
• Känd sensorineural hörselnedsättning
2015-11-19
Sidan 22
www.stramastockholm.se
Recidivotit
2015-11-19
Sidan 23
www.stramastockholm.se
Recidivotit
• Ny AOM inom 1 månad med symtomfritt intervall
• Ta NPH-odling
• Beh i 10 dagar med PcV eller amoxicillin
• 3 episoder på 6 mån eller 4 på ett år
ÖNH
2015-11-19
Sidan 24
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 25
www.stramastockholm.se
0%
Totalsumma
Stockholms Sjukhem VC
Tibra Medica Kista VC
Vårbergs VC
Capio VC Väsby
Aleris VC Stureplan
Capio VC vårberg
Capio VC Lina Hage
Vårby VC
Capio VC Östermalm
HL Österåker
Vibblaby HLM
Vendelsö VC
Capio VC Hagsätra
Trångsund VC
Husby Akalla VC
Sätra VC
Vallentunadoktorn
Gärdets VC
BredängsVC
Hässelby VC
Fittja VC
Aleris VC Björkhagens
Tensta VC
Flemingsbergs VC
Tumba VC
HLM Västervården
Kvartersakuten Serafen
Runby VC
Djursholms HLM
Vården i Centrum
Tullinge VC
Aleris Järva VC
Norrtälje Södra VC
Gubbängens VC
Saltsjöbadens VC
Storvretens VC
VC Badhotellet
Liljeholmens VC
Valsta VC
Älvsjö VC
Kungsholmsdoktorn
Axelsbergs VC
Stureby VC
Torsviks VC
Alby VC
Stocksunds VC
Stadshusdoktorn
Gröndals VC
Trollbäckens VC
Aleris VC Tyresöhälsan
Capio VC Lidingö
Norrvikens VC
Din VC Bagarmossen
Sigtuna läkarhus
Liljeholmskajens VC
Boo VC
Capio Vc Farsta
Täby Centrum Doktorn
Capio VC Rågsved
Capio VC Slussen
Segeltorps VC
Kronans VC
Kungsängens VC
Stuvsta VC
Näsby Parks HLM
Luna VC
Vallentuna Husläkargrupp
Capio VC Wasa
Bergshamra VC
Ektorps VC
Täby Kyrkby HLM
HL Margretelund
Mörby VC
Salems VC
Gustavsbergs VC
Brommaplan VC
Ekerö vårdcentral
Skärholmen VC
Huvudsta VC
Essinge VC
Lisebergs VC
Fem Husläkare Sollentuna
Capio VC Ringen
Capio VC Bro
To Care HLM Solna- Sundbyberg
Brandbergens VC
Råsunda VC
Rissne VC
Barkarby VC
Capio VC Viksjö
Kva Surbrunn
Rosenlunds VC
Råcksta Vällingby Närvårdsmott
Söderdoktorn
Väddö VC
Tveta VC
Nykvarns VC
Aleris VC Tungelstahälsan
Hallstaviks VC
Mottagningen Sjöstaden
Rotebro VC
Järna VC
Vallatorpsdoktorn
Vaxholms VC
Hammarby Sjöstads HL
Fisksätra VC
Sjöstadsdoktorn
Capio VC Södermalm
HLM Korallen
Norrtälje Norra VC
To Care City HLM
Capio VC Solna
Forum VC
Kista VC
Enebyberg VC
Huddinge VC
HLM Täby Centrum
Tranebergs VC
Curera Hornstull
Hälsocentralen Akka
Tallhöjdens VC
Ältapraktiken
Bollmora VC
Stenhamra hälsocentral
Solna Centrum VC
Fridhemsplans VC
Rimbo VC
CapioHLM Serafen
Bergshamra Ulriksdals VC
Östra VC
Täby VC
Väsby Läkargrupp
Fruängens VC
Turebergs VC
Märsta Läkarhus
FML Odenplan
Hallunda VC
Din Doktor Märsta
DjursholmsDoktorn
Åsö VC
Capio VC Årsta
Hagalund Frösunda VC
143 VC i SLL, Akut mediaotit 1-12 år: Val av antibiotikum 2014
Källa: RAVE
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Övriga
Amoxicillin
40%
PcV
30%
20%
10%
Vid akut mediaotit rekommenderas i första hand pcV som har god effekt på den vanligaste patogenen S. pneumoniae. Otiter
orsakade av H. influenzae är normalt lindrigare och spontanläker ofta. Otiter orsakade av M. catarrhalis är i mycket hög grad
spontanläkande.
Fall D
Diana är 52 år och har varit förkyld i 11 dagar med
tjock gul snuva. Hon upplever ett tryck över båda
kinderna, men inte så illa att det stört sömnen. Trycket
ökar när hon böjer sig framåt. Diana är frisk i övrigt och
har kunnat jobba.
2015-11-19
Sidan 27
www.stramastockholm.se
Maxillarsinuit
Rinit
Sinuit
2015-11-19
Sidan 28
www.stramastockholm.se
Vilka kan ha nytta av antibiotika vid
sinuitsymtom?
Patient med
• purulent snuva >10 dagar
• uttalad smärta
• ensidiga symtom
• dubbelinsjuknande
Om 3 av 4 är bakteriell
sinuit sannolik
PcV 1,6gx3 i 7-10 dagar
2015-11-19
Sidan 29
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 30
www.stramastockholm.se
Fall E
Elsa är 85 år och bor på särskilt boende. Sedan några
dagar är hon tröttare än vanligt och aptiten är sämre.
Hon har ingen feber. Sköterskan från boendet ringer dig
och frågar vad hon ska göra och om det möjligen kan
vara en urinvägsinfektion för det har Elsa haft förut.
Urinprov är taget och visar positiv nitrit.
2015-11-19
Sidan 31
www.stramastockholm.se
ABU-Förekomst
Kvinnor
20-50 år
>70 år
Sjukhemsboende
Män
Sjukhemsboende
1-5%
15-20%
upp till 50%
15-30%
2015-11-19
Sidan 32
www.stramastockholm.se
U- Sticka eller inte?
-Aldrig slentrianmässigt
-Alltid efterhöra specifika
symtom!
2015-11-19
Sidan 33
www.stramastockholm.se
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
• ABU är ofarligt och ska inte behandlas.
• UNDANTAG: Gravida kvinnor och inför urologisk
kirurgi
• ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar,
lever i samklang med individen. Skyddande mot mer
virulenta bakterier.
2015-11-19
Sidan 34
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 35
www.stramastockholm.se
Hur hittar ni riktlinjerna?
Någon hemsida?
Broschyr?
App?
Annat sätt?
2015-11-19
Sidan 36
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 37
www.stramastockholm.se
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 38
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 39
www.stramastockholm.se
Folkhälsomyndigheten har patientinformation om olika
diagnoser
hitta via patientinformation www.stramastockholm.se
svenska,
arabiska,
engelska,
finska, sorani,
somaliska,
spanska
2015-11-19
Sidan 40
www.stramastockholm.se
Nationella behandlingsrekommendationer
i öppenvården
2015-11-19
Sidan 41
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 42
www.stramastockholm.se
2015-11-19
Sidan 43
www.stramastockholm.se
www.antibiotikaellerinte.se
2015-11-19
Sidan 44
www.stramastockholm.se
”Antibiotikakörkortet”
www.antibiotikasmart.se
2015-11-19
Sidan 45
www.stramastockholm.se