1. No category

Små barn och trauma
Kungsporten Huskvarna 2015 09 17
Kjerstin Almqvist,
Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut
Karlstads Universitet
Varför är utsatthet för våld och fara så skadligt?
• Handlar om hur psykisk
hälsa och utveckling
formas och
anknytningssystemets
betydelse som
hälsofrämjande och
skyddande faktor.
Anknytningssystemets betydelse för att
reglera ångest.
•
•
•
Föräldern som trygg bas –
tillgänglig vid behov, möjlig att
lämna och utforska världen från.
Inre arbetsmodell ”min
pappa/mamma kan skydda mig”,
”om jag behöver skydd kan jag
påkalla det – det finns ngn där”
Växande känsla av egen möjlighet
att härbärgera oro/ångest,
växande förmåga att reglera
ångest.
Emotionell reglering
• Det späda barnet kan inte
själv lugna ner sig, det
måste någon annan göra.
• Koltbarnet (1-2 år) kan
använda en trygg förälder
för att lugna sig själv och
har utvecklat preferens för
att bli lugnad av en eller
ett par personer. Men är
fortfarande helt beroende
av förälderns fysiska
närhet.
• Förskolebarnet (3-6) börjar
hitta sin egen förmåga till
emotionell reglering. Trygga
barn känner växande tilltro till
sig själva och till omgivingen.
Klarar att ”hålla förtvivlan” en
liten stund och söka upp
någon som kan hjälpa (litar på
att det finns någon där).
Otrygga barn bygger upp
beteendemönster för eget
skydd (litar inte på att det
finns någon där).
Samspelet mellan barn och föräldrar formar barnets
Anknytningsmönster
Mentaliseringsförmåga
Hjärna
Förmåga till sociala relationer
Psykiska hälsa
Föräldern som mental sköld
– det som behövs för att utveckla en trygg bas.
Det handlar om
• den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att
skydda sitt barn från fara
• förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt
barn och att tro på framtiden
• barnets ålder
• hur länge påfrestningarna varar
Kom ihåg:
• Det finns situationer som spräcker alla sköldar
• Men en del föräldrar har större förmåga än andra
• När man lugnar barn är alla medel tillåtna – bra föräldrar gör det
som de har möjlighet till.
The ACE-study
• Den största internationella studien om förekomst av negativa
barndomsupplevelser (bevittna våld, utsättas för våld eller
övergrepp, ha en förälder som har ett missbruk, psykisk sjukdom, är
i fängelse, plötsligt dör etc.) och samband med hälsa i vuxen ålder
(Felitti m. fl.). Upprepats i flera nya studier.
Visar att
1. Negativa barndomsupplevelser är betydligt vanligare än vad vi
vanligtvis är medvetna om.
2. Starkt samband mellan antal negativa barndomsupplevelser och
riskbeteende.
3. Starkt samband mellan antal negativa barndomsupplevelser och
psykisk sjukdom/missbruk i vuxen ålder.
4. Tydligt samband mellan negativa barndomsupplevelser och fysisk
sjukdom i vuxen ålder.
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter
och rökning som vuxen
20
18 %
18
16
1414
%
12
% 1010%
8
6%
6
4
2
0
0
0
1
1
2
2
3
3
ACE Score
4-5
4-5
6 or more
>6
p< .001
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och alkoholism i
vuxen ålder
18
16
15 %
5%
% A lc o h o lic
10 %
14
12
4+
10
8
3
6
2
4
2
0%
0
1
0
ACE-score
ACE Score
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter
och intravenöst drogmissbruk
% Have Injected Drugs
3,5
3,53%
3,0 %
2,5
2,5 %
2,02%
1,5
1,5
%
1,01%
0,5%
0,5
0 %0
0
0
1
1
2
2
3
3
4 or more
>4
ACE Score
Vid ACE-score 6, är det en ökning med 4600% avs
sannolikheten att bli drogmissbrukare (droganvändare)
jämfört med ACE score 0.
p<0.001
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter
och risken att begå våld i nära relationer
Kvinnor
15
15 %
Män
10
10 %
55%
00%
0
1
2
3
4 >5
0
1
1
2
ACE Score
2
3
3
4
4 >5
>5
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och
kronisk depression, livstidsprevalens
% With a Lifetime History of Depression
80
70
%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
00
Kvinnor
Kvinnor
Män
Män
0
0
1
1
2
2
ACE Score
3
3
>=4
>4
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och
självmordsförsök
25
20 %
10 %
5%
% Attempting Suicide
15 %
20
15
4+
10
3
5
0%
0
0
1
2
ACE Score
Våldsutsatta barn och föräldrar i Sverige
•
10 % av svenska barn uppger att
de varit med om att en förälder
blivit slagen av den andre
(Annerbäck et al, 2010).
•
5 % av svenska barn uppger att
det hänt ofta (SOU 2001:72).
•
De flesta barn är med när det
förekommer våld mellan de vuxna
i familjen (Almqvist & Broberg, 2004).
•
> 63 % av barnen i familjer där
det förekommer våld mot en
förälder utsätts för misshandel
(Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al,
2011)
Fysisk barnmisshandel
• I studier där svenska barn tillfrågats om de utsatts för våld
av en förälder anger 15–30 procent att det har förekommit
och 3–7 procent att det har skett upprepade gånger eller
ofta (Janson, Jernbro & Långberg, 2011; Annerbäck m.fl.,
2010).
• Bland polisanmälda fall av barnmisshandel är det till två
tredjedelar papporna som är förövare, och det är vanligt (ca
60 %) att flera personer i familjen har utsatts för våld eller
andra kränkningar (Brå 2011:16).
• Vanligast förekommande är att barnet blir slaget med hand,
knuffat eller slängt av den vuxne. Det är mer undantagsvis
som barnet orsakas allvarligare kroppsliga skador.
Sexuella övergrepp
• Bland polisanmälda sexuella övergrepp mot
barn år 2008 var den misstänkte i 70 procent
av fallen en person i släkten, vanligtvis i den
närmaste familjen, och i 90 procent av fallen
var det en vuxen person.
• Manliga förövare svarade för 96 procent av de
anmälda brotten mot barn under tolv år, och
drygt tre fjärdedelar av offren var flickor (Brå
2011:6).
Utsatthet någon gång under tidig barndom (0-12 år). Andelar i procent av samtliga svarande.
Socialstyrelsen; RESUMÈ-studien.
Någon gång
Män Kvinnor
1 gång
Män
Kvinnor
2–4 gånger
Män
Kvinnor
5+ gånger
Män
Kvinnor
Fysiskt övergrepp
31,5*
24,7
3,1
4,6
7,5
6,8
20,9
13,3
Verbal kränkning
27,0
35,0*
3,7
4,6
5,8
7,3
17,5
23,1
7,1*
0,5
1,4
0,6
2,1
0,4
3,6
Försummelse i hemmet 6,5
11,8*
0,3
0,5
0,6
1,4
5,6
9,9
Bevittnande av våld 11,5
9,2
1,0
2.0
3,5
2,7
7,0
4,5
Egendomsbrott
20,7
4,0
4,7
9,6
7,6
10,7
8,4
Sexuellt övergrepp
1,5
24,3*
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i
familjer med våld i nära relationer?
•
Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under
barnens hela uppväxt.
•
Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och
eventuellt även själv a utsättas för våld.
•
Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd
från andra.
•
Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen
är skrämmande eller skrämda.
Vad händer i samspelet mellan barn och
förälder när våld är vardag?
• Barnet och den våldsutsatta föräldern lever ständigt på
spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när
som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela
tiden är på det som skapar rädslan – svårt att fokusera
på andra saker.
• Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha
barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner
sig lugnare om barnet är nära.
• Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att
intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks
och utvecklingen påverkas negativt
När våld är vardag – barnens situation i ett
anknytningsperspektiv
• Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar barnets
anknytningssystem.
• Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck.
• Anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat.
• Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd eller
skrämmande), barnet får inte skydd och utvecklar
ingen grundläggande tillit.
• Barnet utvecklar andra strategier för att hantera
rädsla.
Desorganiserad anknytning –
kontrollerande anknytning
När föräldern är skrämd eller skrämmande
Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla.
Alarm – anknytningen aktiveras, barnet söker närhet
Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet –
anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat
• Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att
reglera ångest – närhet associeras med hot.
• Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
•
•
•
•
Kontrollerande anknytning: Aggressiv – rädd variant
:
Barnen:
• litar bara på sig själva och den trygghet
de kan få genom att kontrollera sin
omgivning
• Vrede och hat kanaliseras till andra
relationer och situationer vilket leder
till olika typer av aggressiva och asociala
beteendestörningar
• Kan vara charmiga och tillmötesgående
gentemot dem som de är beroende av
och samtidigt aggressivt kontrollerande
gentemot andra som de rår på.
• På natten intensiv rädsla – törs inte
sova ensamma
Föräldern :
• Rädd för barnet, ”han kommer att bli
som sin pappa”
• Svårt att sätta gränser, upplevd
hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant
Barnen:
• Får egna behov av närhet
tillfredställda genom att ta hand
om föräldern istället för att själv
bli omhändertagen
• Beskrivs av föräldrar som snälla,
omtänksamma och kärleksfulla
• Tar stort ansvar för
hushållsarbete, syskon mm.
• Beskrivs av omgivningen som
snälla och duktiga.
Föräldern:
• ”Orkar inte”, passiv,
sjukdomsupplevelse, missbruk
• Upplevd hjälplöshet, oförmåga,
skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant
Barnen:
• Undertrycker egna känslor och
behov då de märker att
föräldrar blir arga eller stöter
bort dem (”strykrädda”)
• Anpassar sig till föräldrarnas
sinnesstämning (matchar och
håller med) (”inte synas”)
• Vill hela tiden vara till lags,
fogliga och duktiga
Föräldern:
• Fullt upp med sig själv, fokus
på eget lidande
• Lättirritabel, lättväkt
aggressivitet
Perry, 2008;
Beers & De Bellis, 2002
Barnet utsätts för
VÅLD/vanvård i
familjen
Aktiverat
anknytningssystem - Negativ påverkan av
- hög stressnivå. hjärnans utveckling:
Minskad volym i corpus callosum,
hippocampus och amygdala,
sämre utveckling av
prefrontala cortex
Negativ påverkan på exekutiva
funktioner och kommunikationen
mellan hjärnhalvorna
Försämrad
impulskontroll
Sämre förmåga
till emotionell
reglering
Lägre
kognitiv
förmåga
Sämre
mentalisering
Försämrad
språkutveckling
Många barn (40 – 60%) som utsätts för våld utvecklar
allvarliga symtom på psykisk ohälsa i olika former.
Låg självkänsla och depressivitet
(Grych, Jouriles m. fl, 2000)
Symtom på posttraumatisk stress
(Sternberg m. fl., 2006).
Aggressivitet, benägenhet att
använda våld mot andra,
irritabilitet, hyperaktivitet och
annat antisocialt beteende (Howell,
2011).
Försämrad förmåga till
emotionell reglering (Margolin, 2005).
HUR GÖR VI FÖR ATT TIDIGT
UPPTÄCKA BARN SOM FAR ILLA?
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man
vad samtalet kan handla om.
Pappa
Mamma
Barnet
Man kan inte prata om
• Sånt som inte kan sägas för att
man är rädd för vad som kan
hända (våld, missbruk)
• Sådant som inte är känt av andra
familjemedlemmar och som man
skäms för att berätta
• Sånt som alla vet om men som
man skäms för att berätta för
andra utanför familjen.
• Det kan gälla både sådant som
hänt tidigare och sådant som
pågår nu.
Det gäller t ex våld, missbruk,
övergrepp, psykiska sjukdomar
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som
lever i våld eller far illa genom att
• Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med
alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende.
• Prata/fråga om våld och andra allvarliga svårigheter i
familjer på ett systematiskt sätt/på rutin.
• Alltid prata med barn när deras föräldrar har kända
allvarliga svårigheter.
• Kartlägga barnens utsatthet när en förälder varit utsatt
för våld/brukat våld, har ett konstaterat missbruk, ett
psykiskt funktionshinder etc. Vilket stöd behöver barnet
och föräldern?
Det kan vara svårt att förstå barnens berättelser
om våld (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011)
Omskrivningar:
B- Mm. Vi har gått igenom rätt mycket.
I- Mm. Vill du berätta någonting om det?
B- Nästan varenda kille som mamma träffar var
taskig.
I- Mm.(tystnad) Och du har också märkt att de har
varit taskiga?
B- Mm.
I- Vad har de gjort när de har varit taskiga?
B- De har skrikit och sånt åt mamma. (Flicka 10 år)
Torftiga beskrivningar:
-
Mamma och pappa bråkade.
Undvikande:
-
Vet inte
Minns inte
Osammanhängande:
B – Det är en sak som är jätte otäcka.
I – Ja, vad är det då?
B – När mamma och så här pappa var tillsammans så, ss., och mammas pojkvän och allting. Det
är svårt. Och så fängelse, och döden, och pistoler, och knivar och allting. Och jag hade det, [i]
dag, en sån här fullgubbe, vi, vi var på utflykt idag på skolan och så, min fröken, inte min riktiga
fröken men hon är bara hjälpare till min fröken. Hon stod där och det var en fullgubbe som hade
inga skor och hål i strumporna och allting. Och, [han] hade en kniv. /…/
(Flicka 9 år)
Barnkonventionens tre P’n
– en ledstjärna när vi möter
våldsutsatta barn.
Participation:
Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som
gäller avgörande förhållanden för dem själva.
Protection:
Barn har rätt att få skydd för olika faror och
påfrestningar som de inte kan förväntas klara av.
Provision:
Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel
vård och behandling
Barns rätt till delaktighet
• Att vi ska ge barn information om saker av vikt som
berör dem – på ett sätt som barnet ifråga förstår.
• Att barnet ska få ge uttryck för egna åsikter och
erfarenheter om saker av vikt som berör dem .
• Lagstiftningen om barn som anhöriga lyfter barns
rätt till delaktighet även vad gäller föräldrars sjukdom
och svårigheter.
En kort summering av forskningen:
• Barn har ofta sett/hört mer än vad de vuxna
tror att de har sett.
• Barn har ofta förstått mer än vad vuxna tror
att de har förstått av vad som hänt.
• Barn kommer oftast ihåg mer av det som hänt
än vad vuxna tror efteråt.
• Barn är ofta mer påverkade efteråt av svåra
upplevelser än vad de vuxna runt barnet tror.
Barns rätt till skydd
• Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera
förälder och barn enskilt i samband med utredningar
• Rutiner för att fråga om våld i familjen i samband
med utredningar av barn (Socialstyrelsen, 2014)
• Kartläggning av barnens utsatthet när förälder varit
utsatt för våld (Ny lagstiftning från 2014)
• Risk/skyddsbedömningar när våld har förekommit –
t. ex. vilken risk löper barnet och mamman för hot
och våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd
•
Alla barn som utsatts för våld eller andra svåra livshändelser
ska erbjudas riktade insatser anpassade till deras behov och
ålder (t. ex. Trappan, Utväg, Kid’s Club , Bryggan eller Bojen).
•
Barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika
former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas
specialiserad vård, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller
annan organisation (t. ex. TF-CBT, CPP, andra
barnpsykoterapier).
Interventioner för våldsutsatta barn
Behandling
– av barn som
utvecklat egen
problematik
Sekundärprevention –
stöd till alla barn som
bevittnat våld mellan
föräldrar
Prevention - Att förebygga att
barn utsätts för våld mellan
föräldrar
Promotion - Att främja gott föräldraskap
utan våld
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och
föräldrar fokusera på?
Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn
(anknytning – omsorgssystemet), t ex:
- förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet
- lyhört samspel med barnet
- att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt
- att hantera barnets ilska/aggressivitet
Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa,
t ex:
- Aggressiv benägenhet,
- Oro, ångest, posttraumatisk stress
- bristande emotionell regleringsförmåga,
- avvikande mentalisering,
- negativ syn på sig själv och andra mm.
- relationssvårigheter
Vad hjälper?
• Kunskap om våld och hur man påverkas av våld
(psykoedukativa insatser)
• Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta
förälder parallellt
• Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga
• Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och
beteenden (stabilisering)
• Att återskapa en livsberättelse
• Hantering av skam och skuldkänslor
• Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier
• Trygga, långvariga relationer
[email protected]
•