Kongresskoll

KON
GRESS
KOLL
DEPRESSION
Lars Häggström rapporterar från den 168:e APA-kongressen i Toronto den 16–20 maj 2015
Denna observation… förklarar det
som många kliniker, patienter och
handläggare på Försäkringskassan
observerar: försöket att återgå i
arbete misslyckas.
•
•
•
•
Nemeroffs hypotes bekräftad
Sökandet efter neurologiska markörer ger utdelning
Remission innebär inte alltid funktion
Förskriv mer fisk, frukt och grönt
Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella
kongresserna åt dig och går på djupet inom terapiområdena depression
och schizofreni. Kongresskoll utkommer två gånger om året med en
rapport för respektive område.
I detta nummer ger Lars Häggström, psykiatriker på Affecta Psykiatri­
mottagning i Halmstad och chefläkare för psykiatriska kliniken i Växjö,
sina reflektioner kring APA-kongressen i Toronto den 16 –20 maj 2015.
Som medförfattare finns denna gång Katrin Häggström-Hutton,
psykiatrisköterska och verksamhetschef vid Affecta Psykiatrimottagning.
Är du intresserad av att veta det senaste inom schizofreni eller
ta del av tidigare års rapporter? Gå in på kongresskoll.se eller skriv
till [email protected].
Intresset för andra
behandlingsmetoder ökar
I Toronto talas 140 olika språk. Uppskattningsvis 50 % av de 2,7 miljoner
invånarna är födda utanför Kanada.
– Men det är en vänlig stad, vi har
inga problem med rasism. Toronto är
inte hårt, som London. Detta berättar
taxichauffören, som själv är bördig
från Pakistan och som har bott över
30 år i Kanada.
Att lägga en amerikansk psykiatrikongress utanför USA kan ha sina
risker, en är att det kommer färre
besökare, vilket var fallet med 2015
års APA. Antalet svenskar var få och
de förändrade reglerna kring kongressresor har definitivt slagit igenom. Eller;
ännu verkar inte de svenska landstingen och regionerna ha förstått det
löfte som gavs från Sveriges Kommuner och Landsting, att man själv
skulle stå för kostnaden.
Men kvaliteten på APA 2015 är
inte förändrad, som vanligt var nivån
2
hög på många symposier med ett rikt
utbud av ämnen. Det officiella temat
var: ”Integrating body and mind,
heart and soul”. Detta kan upplevas
något allsmäktigt och storslaget, men
uppenbarligen inte för APA:s program­
grupp. Ämnen som kost, motion,
meditation, yoga m.m. har successivt
ökat de senaste åren på APA-kongresserna. Detta kan ha flera orsaker:
betydligt färre nya läkemedel har lanserats, många studier på psykoterapi
som KBT är gjorda och de nya säger
inte så mycket mer än vad vi redan
vet. Dessutom har forskningsintresset
för dessa andra behandlingsmetoder
definitivt ökat och därmed kommer
nya intressanta data. Kost och motion
håller i dag på att ändra position till
mer etablerade metoder, oftast som
tillägg till den psykoterapi och farmaka­
terapi som i många fall har ofullständig effekt.
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
Nemeroffs
hypotes bekräftad
Professor Charles Nemeroff.
En veteran inom ”APA-kretsen” är
Charles Nemeroff, professor i psykiatri
i Miami. Som de flesta amerikanska
professorer verkar även han regel­
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
bundet träffa och behandla patienter,
vilket naturligtvis ger en ökad tyngd
till de vetenskapliga data som presenteras. Hans två timmar långa
symposium om klinisk praktik vid
behandling av terapirefraktär depression, var en av få tillställningar detta
år som gav överfull lokal. Nemeroffs
huvudsakliga forskningsinriktning är
depression och han har, vilket han
själv påpekade, varit HPA-axeln ”trogen” i över 20 år.
I dag har andra forskare bekräftat
det som Nemeroff tidigt förde fram
som hypotes: att det bland personer
med melankolisk depression finns en
överrepresentation av barndoms­
trauma; fysiska, psykiska och sexuella.
För ca 10 år sedan visade han att det
finns en överkänslighet i HPA-axeln
med snabbt kortisoltillslag vid stress
hos kvinnor som har varit utsatta för
sexuella övergrepp – även om de inte
är deprimerade. Detta skulle teoretiskt
sett kunna öka sårbarheten för psykisk sjukdom under livet. Vad man nu
visade var en direkt morfologisk förändring hos kvinnor som har utsatts
för övergrepp; 56 kvinnor med pågående depression rekryterades och
undersöktes vad gäller hjärnans aktivitet, funktion och volym. Hos de
som varit utsatta för sexuella övergrepp fann man en minskning av
hjärn­barkens tjocklek just i det
område där kvinnans könsorgan är
representerat. Enligt dessa fynd skulle
alltså sexuella övergrepp tidigt i livet
kunna ge ett direkt och oåterkalleligt
avtryck i hjärnans struktur.
3
Övergrepp, eller misshandel tidigt i
livet kan ha olika uttryck: psykiska,
fysiska eller genom att negligera
barnet. I en metaanalys av 124 olika
studier, fördelar sig riskökningen
enligt tabell nedan, med respektive
riskökningstal (och inom parentes
konfidens­intervall).
Kognitivt är sexuella övergrepp främst
korrelerade till nedsatt visuellt arbetsminne och försämrade exekutiva
funktioner senare i livet, medan neglect korreleras till nedsatt hastighet i
processandet av känslor och tankar
(processing speed deficit).
Inte oväntat har man också funnit
ökade koncentrationer av inflammationsproteiner, som Il-6, hos personer
med depression och tidig livsstress.
Frågan om inflammation och depres­
sion är för övrigt en av de hetaste
inom depressionsforskningen de
senaste 5–6 åren.
DEPRESSION
DROGMISSBRUK
SJÄLVMORDSFÖRSÖK
SEXUELLT ÖVERFÖRDA
INFEKTIONER OCH
SEXUELLT RISKBETEENDE
FYSISK MISSHANDEL
1,54 (1,16–2,04)
1,92 (1,67–2,20)
3,40 (2,17–5,32)
1,78 (1,50–2,10)
PSYKISK MISSHANDEL
3,06 (2,43–3,85)
1,41 (1,11–1,79)
3,37 (2,44–4,67)
1,75 (1,49–2,04)
NEGLEKT
2,11 (1,62–2,77)
1,36 (1,21–1,54)
1,95 (1,13–3,37)
1,57 (1,39–1,78)
Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in
depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2012; 169; 141-151.
Professor Charles L Raison.
Charles L Raison, inte bara psykiater
utan också professor vid institutionen för Ekologi och Hälsovetenskap
vid Universitetet i Madison, tog sig
an frågan på ett strukturerat och kritiskt sätt.
Hans slutsats, som han på olika
sätt argumenterade kring, var enkel:
har antiinflammatoriska läkemedel en
allmänt antidepressiv effekt? Nej!
Har antiinflammatoriska läkemedel
en antidepressiv effekt i vissa fall hos
personer med inflammationssjukdom? Ja, sannolikt, men det är svårt
att förutsäga på vem.
Han varnade också för de medicinska riskerna med de vanligaste inflammationshämmande medlen,
inte bara ökad
blödningsrisk
utan också
vaskulära
komplikationer.
Träning,
medelhavsdiet,
normal
sömn,
meditation, att
undvika övervikt och att
inte älta tidigare
livstrauma, är säkrare antiinflammatoriska behandlingar, enligt
Charles Raison.
Sökandet efter
neurologiska markörer
ger utdelning
För drygt 10 år sedan visade neurologen Helen Mayberg hur hjärnans bansystem är sammankopplade och
aktiverade vid depression. Hennes
forskning mynnade ut i en viktig slutsats: hur psykiskt, kognitivt och moto­
riskt hämmad en deprimerad person
än är, så uppvisar alltid någon del i
hjärnan ökad aktivitet, i de flesta fall
strukturen Cg25 (subgenual cingulate
region, Brodmann area 25). Det är
också mot denna region som elektrisk
stimulering via elektroder; deep brain
stimulation (DBS), visat tydlig effekt.
Dock är denna metod ännu inte kliniskt accepterad och användbar utan
Helen Mayberg.
är främst en forskningsmetodik,
vilket underströks av Mayberg. Med
viss besvikelse dock, kan man tycka!
Det operativa ingreppet är numera
rutin vid exempelvis svår Parkinsons
sjukdom. Varför inte då vid terapi­
refraktär depression? Ett lika invalidiserande tillstånd.
Helen Mayberg fortsätter dock
ihärdigt att söka efter aktiverade
centra i hjärnan vid depression och
möjligheten till neurologiska markörer. Ett av de senaste intressanta fynden är aktiviteten i Insula, kopplat till
olika behandlingsresultat. Förenklat
går det att sammanfatta:
Deprimerade personer med hög aktivitet i insula svarar på antidepressiv
farmakologisk behandling.
De med låg aktivitet i insula och som
inte svarat tillräckligt på farmaka,
svarar på tillägg av KBT.
Helen Mayberg var entusiastisk över
fyndet – äntligen en tydlig biologisk
markör som kunde förutsäga behandlingssvar. Hon menade att det inte
var konstigare att man inom psykiatrin använde sig av denna metodik,
än att man röntgade och använde MR
inom de flesta andra specialiteter.
Olika aktivitet i Insula predisponerar behandlingssvar på escitalopram respektive KBT.
McGrath et al; JAMA Psychiatry. 2013 Aug;70(8):821-9.
4
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
5
Remission innebär inte
alltid funktion
Philip D. Harvey, även han
objektiva kognitiva tester. Ännu saknar vi enkla och vardagligt
professor i Miami, har
Förenklat: i en depressions­ användbara skattningar vid depresofta diskuterat kognitiva
fas underskattar vi vår
sion för att t.ex. kunna förutsäga den
bortfall vid psykossjukegen funktionsförmåga.
faktiska funktionsförmågan.
dom. Nu konstaterade
Efter remission förefaller
Försök att behandla funktionsförhan att skillnaderna i
vi överskatta vår funkmågan vid depression med t.ex. dopdessa bortfall är lika stora
tionsförmåga.
aminergt stimulerande medel har
vid affektiva sjukdomar
Denna senare obsergjorts. I en studie med tillägg av
som depression och
vation, att personer i
lisdexamfetamin vid mild/måttlig
Philip D. Harvey.
bipolär sjukdom i jämföremission överskattar sin
depression (n:143) observerades en
relse med psykossjukdomar.
förmåga, förklarar det som många
signifikant förbättring när patienÄven om sambandet inte är helt klar­
lagt, finns det en betydande korrela­
tion mellan kognitiva bortfall och
funktionsnedsättning.
I en depressionsfas underskattar vi
Vid klinisk depression förändras
vår egen funktionsförmåga. Efter
förmågan till att bedöma sin egen
remission förefaller vi överskatta
funktion, främst p.g.a. för mycket
negativt fokus och ältande. Efter
vår funktionsförmåga.
remission av depressionssymtomen
förefaller dock inte den egna bedömningen av funktionsförmågan heller
att vara i överenstämmelse med mer
kliniker, patienter och handläggare på terna självrapporterade sin förmåga,
Försäkringskassan observerar:
men denna signifikans försvann då
försöket att återgå i arbete
man kontrollerade med mer objektiva
misslyckas, av skäl som
neuro­psykologiska test. Vid tillägg av
ingen riktigt kan
centralstimulerande medel förefaller
förklara.
alltså personer med depression må
bättre, men det är ännu svårt att
bekräfta det i tester. (ref Neuro­
psycho­pharmacology. 2014 May;
39(6): 1388–1398.)
6
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
Litium fortfarande oöverträffat
För bipolär sjukdom konstaterade
professor S. Nassir Ghaemi återigen –
och det behöver konstateras! – att
ingen behandling egentligen kan
mäta sig med litium, vad gäller effekt,
suicidprofylax och neurotrofiska
egenskaper. Han konstaterade också
– vilket även det behöver upprepas! –
att vi inte vet något om litium vid
bipolär II-sjukdom eller recidiverande
depressionssjukdom. Det innebär inte
att det inte skall användas vid dessa
tillstånd, tvärtom, men vi vet inget
om vilka nivåer av serumkoncentration som är tillräckliga eller mest
effektiva.
– Vem kan vara säker på att koncentrationen skall ligga mellan 0,6–
0,8 mmol/l för att vi anser det vid
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
bipolär I-sjukdom? undrade Ghaemi
bo vid bipolär sjukdom med resultatet
och förordade ibland lägre koncentra- att ingen effekt kunde påvisas. Vid
tioner, men framförallt
behandling med antidepresfler studier på annat än
siva har ofta switch-risken
bipolär I-sjukdom.
till mani/hypomani varit i
Han ifrågasatte också
fokus, men i ett kliniskt pertvå­dosförfarande vid
spektiv är inte detta något
litiumbehandling och
större problem; det är ju bara
talade för en enklare
att sätta ut läkemedlet. Värre
endos-administration,
är möjligheten att vid längre
Professor S. Nassir
vilket även kan vara
tids behandling göra den
Ghaemi
mindre toxiskt och därbipolära sjukdomen mer
med minska risken för njurskador.
instabil. Ghaemi konstaterade – som
I ett globalt perspektiv är anti­
så många gånger tidigare – att instadepressiva farmaka fortfarande en
biliteten riskerar att öka vid långvarig
vanlig behandling vid bipolär sjukantidepressiv behandling, inte bara
dom, främst SSRI.
vad gäller hypomanier och cyklotyma
Ghaemi visade resultaten från en
svängningar, utan även vad gäller
första studie på citalopram mot place-­ antalet depressiva faser.
7
Förskriv mer fisk,
frukt och grönt
8
Dr David London.
menderade miniminivåerna av magnesium, vilket är viktigt för syntetisering av neurotransmittorer, hämning
av NMDA och stimulering av
GABA-receptorer.
Behandling med alternativa metoder
som yoga, mindfulness och qi-gong
var också ett tydligt inslag i programmet. En heldagskurs ägnades åt ”Yoga
of the East and West – Integrating
Breath Work and Meditation into Clinical Practice and Disaster Relief”.
Kursen var måhända ett udda inslag –
men var välbesökt – och varvade
teori och praktik. Föreläsarna redovisade en teoretisk bakgrund och förklarade ingående hur en specifik andningsrytm reglerar hjärtrytmen och
hur detta i sin tur reglerar och balanserar det sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Vagusnerven har
80 % afferenta nervbanor vilket ger
möjlighet att genom andning
påverka de nätverk som är involve-
Prefrontal Cortex (PFC)
GABA-R
Thalamus
GABA-R
Insula
GABA-R
HYPOTHESIS: BREATHING STIMULATES VAGAL ACTIVATION
OF GABA PATHWAYS FROM PFC AND INSULA TO INHIBIT
AMYGDALA OVERACTIVITY.
Pituitary
Hypothalamus
GABA-R
Amygdala
GABA-R
Hippocampus
GABA-R
Parabrachial
Nucleus
GABA-R
Periaqueductal Grey
GABA-R
Adrenal
Nucleus Tractus Solitarius
GABA-R
Vagal Afferents
Som tidigare nämnts var ett tydligt
fokus under kongressen det som
oftast benämns CAM – Complemen­
tary, Alternative and Integrative Medi­
cine. I detta spår ingick allt från psykiatri med särskilt tonvikt på fysisk
träning, yoga och mindfulness. Märkbart var att flera föreläsningar tog
upp möjligheten att intervenera och
behandla psykiatriska sjukdomar
genom nutrition.
Dr David London från Yale University definierade varför CAM överhuvudtaget är intressant ur ett psykiatriskt perspektiv. Många patienter
använder andra metoder än de konventionella för sina besvär utan att
berätta om det. Med utgångspunkt
från amerikanska data kunde man
visa att 63 % av patienter i psykiatrisk slutenvård hade använt någon
slags alternativ behandling under det
senaste året, majoriteten utan att
berätta om det för sin psykiater.
Vad gäller nutrition pågår i dag
stora studier i Australien med kost­
behandling för depression. Medelhavsdiet med mycket grönsaker, frukt,
olivolja, nötter och fisk är den kosthållning som i dag har bäst evidens.
Denna kost minskar bland annat halten av inflammationsmarkörer och
motverkar insulinresistens.
Inom CAM framhålls även att de
rekommenderade dagliga intagen av
mineraler och vitaminer ofta är långt
ifrån optimala och att tillskott är
nödvändiga.
Inte ens hälften av befolkningen
har tillräckliga nivåer av de rekom-
Nucleus Ambiguus
GABA-R
Dorsal Midial Nucleus
GABA-R
Brainstem Nuclei
Vagal Efferents
Pharynx, Larynx, Lungs
Cardiac
Gastrointestinal
GABA-R = gamma aminobutyric acid receptors Autonomic,
GABA and other neurotransmitter pathways
Hypothalamic-pituitary-adrenal axis neuroendocrine pathways
Neuroanatomic connections of parasympathetic nervous system with GABA system. (From Streeter CC, Gerbarg PL,
Saper RB et al. Effects of yoga on the autonomic nervous system, gamma-aminobutyric-acid, and allostasis i epilepsy,
depression, and post-traumatic stress disorder. Medical Hypothese 2012;78(5):571–9; with permission).
Teorin bakom andningens centralnervösa påverkan.
rade i reglering av emotioner samt
kognitiva och exekutiva funktioner.
I dag finns studier som visar effekt av
yoga-andning på depression, ångestsjukdomar, PTSD, och andra stress­
relaterade åkommor.
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
Föreläsarna framförde att andnings­
övningar är ett bra komplement till
annan medicinsk behandling. Viss initial effekt kan komma snabbt, men
ofta krävs 3–6 månader med regelbundna andningsövningar för att
uppnå en stabilisering av symtom.
Kanske kommer de gamla ”andasi-fyrkant-övningarna” att modifieras
och få förnyad aktualitet med tanke
på nya forskningsresultat.
9
Känslorna spelar roll
vid ADHD/ADD
Affektiva sjukdomar som depression,
bipolär sjukdom och ångestsyndrom
diskuteras allt mer i samband med
funktionsstörningar som ADHD/ADD,
både vad gäller differentialdiagnostik
och det som vi i dessa DSM-tider
benämner som samsjuklighet.
tande situationer i livet känna igen
denna problematik. Hos personer
med ADHD är dock problemen mer
kroniska och påverkar på flera sätt
personens agerande i dagliga livet
vad gäller: aktivitet, förmåga att hålla
fokus, insatser i vardagen, känslor,
minne och motivation.
Brown poängterade vikten av en
fler­dimensionell syn och att verkligen
förstå vad ADHD betyder för en individ i vardagen och under livsprocessen.
Denna syn är också grunden i den
kliniska förståelsen. Han samman­
fattade det enkelt i några frågor som
tydliggör grunden i ADHD och ADD:
Vill du göra det?
Motivation och aktivitet
Hur vill du göra det?
Planering och organisation
När vill du göra det?
Timing och minne
Thomas E. Brown.
Thomas E. Brown är psykiater och
chef för ”Yale Clinic for Attention and
related Disorders” och utvecklare av
den s.k. Brown-skalan som ofta
används i det diagnostiska arbetet
med ADHD. Brown visade en avslappnad, saklig och kliniskt vardaglig attityd till frågan om ADHD.
Hans utgångspunkt är att ADHD i
grunden är en nedsatt funktion i
utvecklingen av hjärnans självreglerande system för de s.k. exekutiva
funktionerna. Alla kan i vissa belas10
Det har, påpekade Brown, tidigare
varit vanligt att se ADHD som
enbart en kognitiv funktions­
störning, men i dag förstår vi den
intima kopplingen mellan kognition
och emotion bättre. Även emotionella processer är starkt involverade
i motivationsprocessen, något som
ofta är problematiskt vid t.ex. ADD.
Vid en mer intensiv emotion kan
plötsligt koncentrationen och
intresset bli mycket starkt för en
enstaka aktivitet, medan personen
missar att observera vad som händer i omgivningen.
– Det är som att titta på en basketbollmatch i ett teleskop.
Den emotionella aspekten innebär
att många personer med ADHD/
ADD-problematik söker för depression eller ångestproblem eller bara
för dålig motivation och brist på förmåga till aktivitet och initiativ. Först
vid en noggrann intervju med kunskap om ADHD:s flerdimensionella
och emotionella aspekter, kan man
hitta rätt i diagnostiken. Liksom vid
diskussionen om bipolär sjukdom,
kommer automatiskt debatten om
överdiagnostik. Samtidigt står idag
många ungdomar och vuxna i
1–2 års långa köer vid olika kliniker
för ”utredning”, vilket ofta anses
vara en förutsättning för farmakologisk behandling. Tonåringar kan
tappa ett par år i skolan i dessa köer.
Brown fick frågan hur han bedömer
behovet av neuropsykologiska
utred­ningar vid misstanke om
ADHD eller ADD. Han svarade efter
en stunds tystnad med ett lite
underfundigt leende:
– Mostly it is a waste of time…
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
Kongresskoll | Depression | nr. 1 | 2015
11
University of Toronto.
Övervikt vid
bipolära sjukdomar
Vid symposier om bipolär sjukdom vid
detta APA-möte var “hemma­sonen”
Roger McIntyre, professor i psyko­
farmakologi och psykiatri i Toronto,
verksam på kliniken några stenkast
från kongresscentrat, en flitig före­
H. LUNDBECK AB
BOX 23 250 53 HELSINGBORG
T EL 0 4 2-25 43 0 0
F A X 0 4 2 - 2 0 17 1 9 SWEDEN@LUNDBECK .COM
W W W. LU N D B EC K . S E
Bevakar de internationella
kongresserna, skriftlig rapport
2 ggr/år, går på djupet inom
de två terapiområdena:
Depression
Bevakas av Lars Häggström
Schizofreni
(i samarbete med Otsuka)
Bevakas av Cecilia Brain
Beställ de rapporter som
du är intresserad av på
[email protected]
Lundbeck är ett globalt läkemedels­
före­tag vars främsta uppgift är att
förbättra livskvaliteten för människor
som lider av sjukdomar i centrala
nervsystemet (CNS).
Lundbeck bedriver forskning,ut­­veckling,
produktion, marknads­föring och för­sälj­ning av läkemedel över hela världen.
Företagets produkter inriktar sig på
sjukdomar som depression, schizofreni,
Alzheimers sjukdom, Parkinsons
sjukdom och alkoholberoende.
L U . 0 9 . 2 015
Professor Roger McIntyre.
läsare. Ett intressant fokus som forskningsgruppen i Toronto ägnar sig åt
är övervikt vid bipolära sjukdomar.
Teorin är att övervikt initialt bidrar till
hyperinsulinemi. Insulin har i nervsystemet en stimulerande funktion. För
mycket insulin under längre tid kan
bidra till inlagring av amyloid, vilket i
sig anses öka risken för demenssjukdomar. Vid långvarig hyperinsulinemi
adapteras dock det transportprotein
som för insulin in i nervsystemet och
detta bidrar på längre sikt till hypo­
insulinemi, vilket förhindrar neuro­
tropisk effekt.
Detta är, menade McIntyre, den
mest sannolika förklaringen till att
personer med bipolär sjukdom och
övervikt presterar sämre på neurokognitiva tester och sekundärt upp­
visar en sämre funktionsförmåga.
KON
GRESS
KOLL