KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Läkemedelsförändringar Upptas • escitalopram – Depression • bupropion – Nikotinberoende • vareniklin – Nikotinberoende Specialiserad vård • aripiprazol – Psykos • metylfenidat (Equasym Depot) – ADHD • lisdexamfetamin – ADHD Utgår • citalopram – Depression (kvarstår i Kloka Listan för äldre) • perfenazin - Psykos Övriga förändringar Tillfällig behandling av orostillstånd Rekommenderade läkemedel under samma rubrik. Ångestsyndrom I andra hand: mirtazapin eller escitalopram Tillfällig behandling av orostillstånd alimemazin Theralen hydroxizin Hydroxyzine …, Atarax oxazepam Oxascand, Sobril Alimemazin och hydroxizin bör generellt undvikas till äldre på grund av antikolinerga biverkningar. Bensodiazepiner ökar risken för konfusion och fall samt vid långvarig behandling kognitiv nedsättning. Specialiserad vård Tillfällig ångest – för barn och ungdomar alimemazin Theralen hydroxizin Hydroxyzine…, Atarax Ångestsyndrom Generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, social fobi och tvångssyndrom. De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses kliniskt ha likvärdig effekt vid ångestsjukdomar. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Ångestsyndrom; www.psykiatristöd.se SBU-rapport Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se Ångestsyndrom forts I första hand sertralin I andra hand escitalopram mirtazapin I tredje hand klomipramin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect Mirtazapin…, Mirtin Klomipramin ..., Anafranil Anafranil Retard Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre Depression Klokt råd 2015 Behandla depression till fullständig remission Klokt råd – Behandla depression till fullständig remission • Målet med behandlingen: symtomfrihet och fullständigt återställande av funktionsnivån. • Följ upp patienten noggrant och optimera/titrera behandlingen kontinuerligt tills du uppnår remission. Efter remission bör behandlingen fortgå i minst 6 månader. • Folksjukdom med betydande sjukdomsbörda och funktionsförlust. • Mer än 50 % av patienter med depression får trots flera effektiva behandlingsalternativ ingen behandling. Endast en del av de behandlade patienterna får adekvat behandling till remission. • Ofullständigt behandlad depression medför betydande kvarstående symtombörda och funktionsförlust samt ökar påtaglig risken för recidiv. Depression De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Målet för behandling är remission. Behandlingen ska följas med validerad symtomskattningsskala. Vid otillräcklig effekt trots dostitrering och adekvat behandlingstid, bör byte av preparat övervägas. Kombination av SSRI med antikoagulantia eller trombocythämmare medför ökad blödningsrisk. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Depression; www.psykiatristöd.se se även Kloka Listan: Depression hos äldre Underdiagnos - underbehandling • Använd skattningsskalor för diagnostisk precision (MINI, SCID II) • Använd strukturerad strategi och i första hand självskattningsskalor såsom PHQ-9 alt MADRS-S för att följa och optimera behandlingsutfall och justera behandling Depression forts I första hand escitalopram sertralin Escitalopram…, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand mirtazapin venlafaxin Mirtazapin ..., Mirtin Venlafaxin ... Specialiserad vård klomipramin Klomipramin ..., Anafranil Anafranil Retard Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Specialiserad vård Depression forts I tredje hand Tillägg av litium (långtidsbehandling) litium Lithionit Depression – för barn och ungdomar Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar på grund av ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av barn bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin. I första hand fluoxetin Fluoxetin … I andra hand sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Specialiserad vård Bipolär sjukdom Vid bipolär sjukdom är förebyggande farmakologisk behandling den grundläggande principen. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri. Rekommendationerna gäller även för barn och ungdomar. Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom; www.janusinfo.se Bipolär sjukdom; www.psykiatristöd.se Specialiserad vård Bipolär sjukdom forts Förebyggande underhållsbehandling I första hand litium Lithionit Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av depression. I andra hand – tillägg av quetiapin Quetiapin ... Seroquel Depot valproinsyra Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder. Specialiserad vård Bipolär sjukdom forts Vid depressivt eller maniskt skov Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas, eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas. litium quetiapin Lithionit Quetiapin ... Seroquel Depot En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium och quetiapin Specialiserad vård Psykos Antipsykotiska läkemedel ska användas på tydlig indikation och i väl avvägd dos. Utvärdering bör ske efter dostitrering med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Vid långtidsbehandling bör uppföljningen omfatta strukturerad symtomskattning och årliga kontroller av eventuella biverkningar. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Alla antipsykotiska läkemedel kan ge extrapyramidala symtom. Eftersträva därför alltid lägsta effektiva dos, särskilt vid behandling av unga och äldre. Vid långtidsbehandling är depotinjektion ofta att föredra, dock inte till äldre. Läkemedelsbehandling vid schizofreni; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd; www.socialstyrelsen.se Specialiserad vård Psykos forts I första hand risperidon Risperidon …, Abriact, Risperdal tablett Risperdal Consta, Rispolept Consta inj zuklopentixol Cisordinol-Acutard, Clopixol-Acutard inj Vid agitation aripiprazol Abilify Abilify Maintena inj I andra hand olanzapin Olanzapin …, Zalasta, Zyprexa I tredje hand klozapin Clozapine ... Sömnstörningar • Endast användas för korttidsbehandling. • Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. • Vid långvariga sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas innan behandling väljs. Se även Vid långvariga sömnstörningar…; www.janusinfo.se Långvariga sömnbesvär • Utred bakomliggande orsaker innan ställningstagande till vilken behandling som ska erbjudas • Kan orsakas av somatisk och/eller psykisk sjukdom • Undersök även vanor kring alkohol kaffe nikotin måltider motion • Diskutera sovrumsmiljö möjlighet till vistelse utomhus belysning/ljus Sömnstörningar zopiklon Zopiklon …, Imovane Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt. Nikotinberoende Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande behandling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Om nikotininnehållande preparat används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av långverkande (plåster) och kortverkande (tex tuggummi) är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs. www.slutarokalinjen.org www.1177.se Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder; www.socialstyrelsen.se Nikotinberoende forts Om inte rökstopp uppnåtts med nikotinersättningsmedel I första hand bupropion Bupropion…, Zyban Kan kombineras med nikotinersättningsmedel. Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter som riskerar delirium tremens. I andra hand vareniklin* Champix Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom. *Begränsad subvention Alkoholsjukdomar Klokt råd 2015 Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen. Återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende Målet vid behandling är att minska alkoholrelaterade problem. Akamprosat och naltrexon Båda ökar andelen behandlade med alkoholfrihet samt antalet dagar utan missbruk. Behandlingen behöver inte begränsas till specialistvård och förskrivningen bör öka. Disulfiram Användning kräver en etablerad kontinuerlig monitorering av intag och kontroll av potentiellt allvarliga biverkningar samt högt motiverade patienter. Alkoholsjukdomar - återfallsprevention Akamprosat och naltrexon Evidensbaserad återfallspreventiv läkemedelsbehandling som ökar andelen alkoholfria dagar och minskar antal återfall Olika farmakologiska mekanismer Kan användas generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar Alkoholsjukdomar • Punktprevalensen för depression och alkoholberoende i Sverige anses vara ungefär lika • I SLL användes (recept) 2013 till patienter ≥20 år:  158 335 individer fick antidepressiva läkemedel  5 578 fick återfallsförebyggande läkemedel • Med andra ord – det råder obalans i hur läkemedel förskrivs vid de två sjukdomarna. Alkoholsjukdomar – Återfallsförebyggande behandling Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd I första hand akamprosat naltrexon Aotal, Campral Naltrexon… I andra hand – aversionsbehandling disulfiram Antabus Alkoholsjukdomar Abstinensbehandling oxazepam Oxascand, Sobril Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se B1-vitaminbrist tiamin Vitamin-B1 ratiopharm inj (licenspreparat) Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption. Specialiserad vård ADHD Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, t.ex. pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrum-tillstånd, bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barnoch ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. ADHD; www.psykiatristöd.se Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling av ADHD; www.lakemedelsverket.se Specialiserad vård ADHD forts I första hand metylfenidat Methylphenidate…, Concerta långverkande metylfenidat Ritalin, Ritalina, medellångverkande, depotkapsel Equasym Depot medellångverkande, depotkapsel metylfenidat Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett I andra hand atomoxetin Strattera, Vid risk för missbruk lisdexamfetamin Elvanse, Vid otillräcklig effekt av metylfenidat