Utredning om bosättning
Spara Skriv ut 1 (2) Utredning om bosättning Sjuk- och aktivitetsersättning 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 1. Namn och adress Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Utdelningsadress Postnummer och ort 2. Bosättning i Sverige Jag har bott (varit folkbokförd) i Sverige hela tiden Ja 36221103 Från och med Nej. Fyll i vilka perioder du har bott i Sverige med år, månad och dag. Till och med Från och med Till och med Från och med Till och med 3. Bosättning i Sverige före 16-års ålder Besvaras endast om sökanden blivit sjuk eller handikappad före ingången av det år han/hon fyllde 18 år Från och med år, månad, dag Till och med år, månad, dag Från och med år, månad, dag Till och med år, månad, dag Från och med år, månad, dag Till och med år, månad, dag 4. Bosättning i annat land än Sverige Jag har varit bosatt i annat land följande tider FK 3622 (010 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Land 5. Förvärvsarbete i annat land än Sverige land Nej Ja, i Nej Ja, från Får du eller har du sökt pension från något annat land? Nej Ja, från Får du livränta eller pension på grund av yrkesskada från något annat land? Nej Ja, från Har du arbetat i något annat land? land Får du sjukpenning från något annat land? Fyll i namn och adress på myndigheten som betalar. land årsbelopp land årsbelopp Spara Skriv ut Personnummer 2 (2) 6. Kontouppgifter Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606). Registrerat konto: Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under. Clearingnummer Kontonummer Bankkonto Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer PlusGironummer PlusGirokonto 7. Skatteuppgifter Kommer du att ha annan inkomst än eventuell sjukersättning? Nej Ja, fyll i nedan kronor per månad utbetalarens namn och adress kronor per månad utbetalarens namn och adress Arbetsinkomst Tjänstepension Om din sjukersättning är högre än din lön eller tjänstepension drar Försäkringskassan skatt enligt skattetabellen. Den som betalar lön eller tjänstepension drar då 30 procent i skatt. Det är alltså den som betalar det högsta beloppet som ska dra skatt enligt skattetabellen och övriga utbetalare drar 30 procent i skatt. Försäkringskassan skickar ett meddelande om skatteavdraget till den som betalar lön eller tjänstepension. Om din lön eller tjänstepension är högre än sjukersättningen är det i stället den som betalar lön eller tjänstepension som ska dra skatt enligt skattetabellen. Försäkringskassan drar då 30 procent i skatt på sjukersättningen. 36221103 8. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 9. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. FK 3622 (010 F 001) Fastställd av Försäkringkassan Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
© Copyright 2024