Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Vårdprogram Patientsäkerhetsenheten 1 Antal sidor 12 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Bonnie Berge Dietist Clas Lundgren Chefläkare 2015-10-14 2018-10-14 Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Gäller för: Division allmänmedicin Innehållsförteckning 1. Inledning och syfte................................................................................. 2 1.2 Omfattning av vårdprogrammet .......................................................................................... 2 2. Nutritionsvårdsprocessen ....................................................................... 3 2.1 Nutritionsvårdprocess med MNA ........................................................................................ 3 2.1.1 Förenklad riksbedömning ................................................................................................ 3 2.1.2 Arbetssätt ...................................................................................................................... 4 3. Tvärprofessionellt samarbete ............................................................... 4 3.1 Ansvarsfördelning för nutritionsvårdsprocessen ................................................................. 4 3.1.1 Ansvarsfördelning för nutrition på vårdcentralen .......................................................... 4 4. Nutritionsvårdsprocess undernäring patienter 65 år och äldre ......... 6 4.1 Undernäring ........................................................................................................................ 7 4.2 Sjukdomsrelaterad undernäring .......................................................................................... 7 4.3.1 Riskpatienter .................................................................................................................... 7 4.4 Vägning och mätning .......................................................................................................... 8 4.4.1 Att observera vid vikt- och längdmätning ......................................................................... 8 4.4.2 Patienter som inte kan vägas eller mätas på traditionellt sätt ......................................... 8 4.4.3 Demispan ......................................................................................................................... 8 4.4.4 Knähöjd ............................................................................................................................ 8 4.5 Bedömning av BMI.............................................................................................................. 9 5. Medicinsk utredning av orsak till undernäring ...................................... 9 6. Nutritionsbehandling av dietist ........................................................... 10 7. Utvärdering av insatta åtgärder för den enskilda patienten ............. 10 8. Överrapportering av nutritionsbehandling mellan verksamheter .... 11 8.1 Slutenvård till allmänmedicin ............................................................................................ 11 8.1.2 Allmänmedicin till kommun ............................................................................................ 11 9. Referenslista ........................................................................................... 12 Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 1 (12) 1. Inledning och syfte Alla patienter och vårdtagare ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov. I Sverige uppskattar man att 20-40 procent av de äldre patienterna som vårdas på sjukhus är undernärda, 10-35 procent av de som bor på äldreboende och 1-5 procent av de som bor hemma (1). Den som är undernärd har bland annat en försämrad läkningsprocess och ökad risk för infektion. Undernäring kan också leda till att öka risken för bland annat depression och social isolering (1). I Socialstyrelsens rapport från 2000, ”Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling” betonas att nutritionsbehandlingen ska betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och vård. Detta kräver att all personal i kontakt med patienten, har baskunskaper och förståelse för behovet av nutrition vid sjukdom. Det förutsätter även att alla verksamheter aktivt arbetar med rutiner som säkerställer en säker nutritionsbehandling. I en ny föreskrift från januari 2015 kräver Socialstyrelsens att hälso- och sjukvården har fastställda rutiner för när en patients näringstillstånd ska utredas och hur utredningen ska göras. Vidare ska rutiner finnas för hur undernäring ska förebyggas och behandlas. Om patienten har svårigheter att täcka sitt energibehov, åligger det all personal att se till att han eller hon får professionell utredning och behandling för detta. Patientens värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet ska beaktas i all nutritionsbehandling. Detta förstärks i och med den nya patientlagen (2). 1.2 Omfattning av vårdprogrammet Vårdprogrammet omfattar riskbedömning, åtgärder, behandling, dokumentation och överrapportering av nutrition. Vårdprogrammet gäller patienter 65 år och äldre i allmänmedicin i Landstinget i Värmland. Samtliga patienter över 65 år, som söker vård i länet ska riskbedömas för undernäring. För patienter i risk för undernäring eller som redan är undernärda ska en plan för adekvat nutrition upprättas, och dokumenteras i journalen. Patienter i palliativ vård inkluderas i vårdprogrammet. Patienter i livets slutskede ska inte utredas men deras personliga önskemål av mat och dryck ska tillgodoses. Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 2 (12) 2. Nutritionsvårdsprocessen Nutritionsvårdsprocessen är en systematisk metod för att identifiera nutritionsrelaterade problem. Processen består av fem steg, se nedan. Riskbedömning/ Screening Nutritionsdiagnos Utredning/ bedömning Utvärdering / Överrapportering Nutritionsbehandling Flödesschema Nutritionsvårdsprocessen 2.1 Nutritionsvårdprocess med MNA Nutritionsvårdsprocessen bör användas för att identifiera och åtgärda undernäring. En sådan process med MNA (Mini Nutritional Assessment) som utgångspunkt finns överskådligt beskriven i figur 1 på sidan 6. 2.1.1 Förenklad riksbedömning MNA ska inom landstinget ses som ett förstahandsalternativ för att identifiera risk för undernäring men i enstaka fall kan följande tre frågor användas i mötet med patient, närstående eller tidigare vårdenhet. Om patienten har en eller flera riskfaktorer föreligger risk för undernäring. Detta ska dokumenteras och en utredning ska initieras. Fråga Notera 1. Har du gått ned i vikt? Ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning. Normal viktförlust för äldre över 70 år är 0,5kg per år. 2. Kan du äta som vanligt? Exempelvis ätsvårigheter såsom aptitlöshet, muntorrhet, tugg- och sväljsvårigheter och motoriska funktionsnedsättningar. 3. BMI (body mass index)? BMI = vikt i kg/längd x längd. Använd lathund eller BMIräknare på internet. Personer under 70 år bör inte ha BMI under 20. Äldre personer bör inte ha BMI under 22. Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 3 (12) 2.1.2 Arbetssätt Initialt genomförs en screening (riskbedömning), denna kan göras av både läkare eller sjuksköterska vid besök på vårdcentralen. Efter att screening är genomförd dokumenteras poäng, vikt, längd och BMI i journal. Om patientens poäng tyder på risk för undernäring eller undernäring, det vill säga 8-11 eller 0-7 poäng, görs vid behov en utredning kring den bakomliggande anledningen till nutritionsproblematiken (1). Utöver medicinsk bedömning ska remiss skickas till vårdcentralens dietist vid poäng 0-11. Både läkare och sjuksköterska kan remittera till dietist. När sjuksköterska identifierar en patient med risk för undernäring och remitterar till dietist, bör även läkare meddelas för kännedom. Läkaren kan då påbörja eventuell medicinsk utredning (se figur 1). Nästa steg är att starta nutritionsbehandlingen, om dietist är inkopplad ansvarar denne för planering och uppföljning av nutritionsbehandlingen medan läkare ansvarar för den övriga medicinska behandlingen. Dietist sätter nutritionsdiagnos. Slutligen följs behandlingen upp, utvärderas och kommuniceras med berörda parter (1). 3. Tvärprofessionellt samarbete Förutsättningarna för en välfungerande nutritionsvårdsprocess är ett tvärprofessionellt samarbete. 3.1 Ansvarsfördelning för nutritionsvårdsprocessen a) Verksamhetschef/enhetschef är ansvariga för att den yrkesspecifika ansvarsfördelningen fungerar på vårdcentralen b) Samtliga professioner på vårdcentralen har dock ett övergripande ansvar för patienternas nutritionstillstånd. 3.1.1 Ansvarsfördelning för nutrition på vårdcentralen Läkare Har det övergripande ansvaret, vilket omfattar medicinskt huvudansvar för att utredning genomförs som ska leda till ordination av lämplig nutritionsbehandling. Utför riskbedömning Utför längd- och viktmätning Tar ställning till om avmagring eller pågående viktförlust orsakas av medicinska faktorer, som behöver utredas eller kan motverkas genom medicinsk behandling. Initierar dietistkontakt via remiss Utvärderar och dokumenterar i patientjournalen Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 4 (12) Sjuksköterska Utför längd- och viktmätning Utför riskbedömning Initierar dietistkontakt via remiss Utvärderar och dokumenterar i patientjournalen Undersköterska Dietist Utför längd- och viktmätning Ansvarar för den individuella nutritionsbehandlingen, vid behov konsulteras patientens läkare eller annan berörd personal. Ordinerar och följer upp nutritionsbehandling enligt nutritionsvårdsprocessens steg: utredning, bedömning, nutritionsdiagnos, behandling, uppföljning/utvärdering och vid behov överrapportering till efterföljande vårdgivare. Skriver vid behov ut recept/livsmedelsanvisning på näringsprodukter utifrån patientens behov. Återkopplar tillbaka till remittent vid uppstart och eventuella förändringar. Dokumenterar i patientjournal. Utbildar personal i baskunskaper inom nutrition och leder arbetet i nutritionsfrågor som är aktuella för vårdcentraler. Verksamhetschef Ansvarar för att vårdprogrammet implementeras och efterföljs på vårdcentralerna. Enhetschef Ansvarar för att vårdprogrammet implementeras och efterföljs på vårdcentralen. Övrig personal Arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast har alla ett övergripande ansvar genom att vara uppmärksam på tecken på undernäring. Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 5 (12) 4. Nutritionsvårdsprocess undernäring patienter 65 år och äldre Figur 1. Nutritionsvårdsprocess med Mini Nutritional Assessment (MNA) som riskbedömning 12-14 poäng Dokumentera: - MNA poäng - Ingen risk för undernäring Utredning/ behandling Nytt MNA om 6-12 månader. Gärna oftare vid riskpatient se 4.3.1 Riskpatienter Dokumentera: - MNA poäng - Vikt/längd/BMI* - Risk för undernäring Sköterska meddelar läkare att remiss skickats till dietist Bor patient i eget boende? Genomför medicinsk utredning och behandling se 5. Medicinsk utredning Uppföljning / Överrapportering 0-7 poäng 8-11 poäng Vem gör vad? = sjuksköterska eller läkare Dokumentera: - MNA poäng - Vikt/längd/BMI* - Undernäring Skicka remiss till dietist på vårdcentral Bor patient i kommunens omsorg? - 3 dagars kost- och vätskereg - Genomför medicinsk utredning och behandling se 5.Medicinsk utredning Nutritionsdiagnos Screening / Riskbedömning Riskbedömning MNA (Mini Nutritional Assessment) Utvärdering /Uppföljning / Överrapportering (all personal) Se 7. = sjuksköterska = läkare * Finns endast i ALM-läkarens utökade mall Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 6 (12) 4.1 Undernäring Undernäring definieras som ett ”tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp” (1). 4.2 Sjukdomsrelaterad undernäring Det är viktigt att vara extra uppmärksam på de patienter som återkommande söker vård. Detta eftersom undernäring sällan förekommer i friskt tillstånd utan vid olika typer av sjukdom där kroppen ofta befinner sig i katabolt tillstånd med inflammationspåslag. Detta kallar man sjukdomsrelaterad undernäring. Aptitlöshet Sjukdom Lågt intag Vävnadsnedrytning Inflammation Katabolism Figur 2. Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer vid samtidig inflammation. 4.3.1 Riskpatienter Patienter som ofta har en ökad risk för undernäring är de med svår och/eller långvarig eller kronisk sjukdom (1). Utifrån beprövad erfarenhet vet man att bland annat följande problematik kan innebära ökad risk för undernäring: KOL-patienter + astma Patienter med svårläkta sår Utredda mag-tarmproblem där ingen bakomliggande sjukdom hittats Patienter med kroniska sjukdomar, där man inte följs inom slutenvården Friskförklarade och inom slutenvården avslutade cancerpatienter med kvarvarande symtom från t.ex. strålbehandling Patienter med sväljsvårigheter, även idiopatisk dysfagi Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 7 (12) 4.4 Vägning och mätning Alla patienter ska mätas och vägas, inte bara tillfrågas om vikt och längd. All vårdnära personal ansvarar för uppgiften som ska dokumenteras i patientens journal. Undantag görs om läkare bedömer att det av medicinska eller etiska skäl är omöjligt att väga eller mäta patienten. Patienter i livets slutskede skall inte vägas eller mätas. 4.4.1 Att observera vid vikt- och längdmätning Patienter som samlar på sig vätska får ett felaktigt högt BMI Patienter med högt BMI (övervikt/fetma) som ofrivilligt förlorat vikt har samma risk för undernäring Enbart ett lågt BMI utan viktförlust och/eller reducerad födointag behöver inte betyda undernäring Patienten med amputerade kroppsdelar får falskt låg vikt, tabeller för att kompensera saknad kroppsdel finns. 4.4.2 Patienter som inte kan vägas eller mätas på traditionellt sätt En sittvåg utökar antalet patienter som kan vägas på mottagningen. Om en patient inte låter sig mätas stående kan man uppskatta kroppslängden genom att mäta knähöjd eller demispan (1). Dessa metoder ökar också möjligheten att upptäcka undernäring hos de äldre vars kroppslängd minskat med åren (3). 4.4.3 Demispan Mät på ena armen avståndet mellan bröstbenets mittskåra till roten mellan långfinger och ringfinger. Sätt in längden i formeln nedan: Kvinnor: kroppslängd i cm = (1,35 x halva armspännvidden i cm) + 60,1 Män: kroppslängd i cm = (1,40 x halva armspännvidden i cm) + 57,8 4.4.4 Knähöjd För detta behövs en skjutbar kaliper. Mätningen sker liggande eller sittande med böjt knä och vinklad fot i 90 graders vinkel. Den ena sidan av kalipern placeras under hälen över den yttre fotknölen, och den andra på framsidan av lårbenet ungefär 3 cm ovanför knäskålen. Skaftet måste hållas parallellt med skenbenet. Tryck ihop kalipern med ett lätt tryck så att den mjuka vävnaden komprimeras. Det erhållna värdet används sedan i följande formel: Kvinnor: kroppslängd i cm = (1,83 x knähöjd i cm) – (0,24 x ålder) + 84,88 Män: kroppslängd i cm =(2,03 x knähöjden i cm) – (0,04 x ålder) + 64,19 Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 8 (12) 4.5 Bedömning av BMI Hos äldre är ett något högre BMI förenat med förbättrad funktion och ökad överlevnad. Exakta BMI-gränser för äldre sjuka är svåra att sätta i dagsläget men BMI < 22-23 ses i de flesta fall vara förenat med ökad dödlighet (1, 4, 5). I tabell 2 ses en kategorisering av lågt och normalt BMI hos friska där man med normalt BMI avser en minskad risk för sjuklighet och död samt optimal funktion. Tabell 2. Referens för BMI Ålder Lågt BMI, undervikt Normalt BMI 65-69år (4) Under 20 20-24,9 70 år och äldre (4, 1) Under 22 22-30 5. Medicinsk utredning av orsak till undernäring Om patienten bor i särskilt boende eller eget boende med hjälp från kommunen ska läkaren Be personalen föra en 3 dagars kost- och vätskeregistrering Patienten kan vara hjälpt av ätstödjande åtgärder: munvård, måltidsmiljö, rätt sittställning och anpassade äthjälpmedel (arbetsterapeut kan hjälpa till), matningshjälp och tillsyn vid måltid. Upprätta en behandlingsplan för att åtgärda eventuell nutritionsproblematik. Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 9 (12) Hos samtliga patienter ska läkaren Om det finns tecken på undernäring eller risk för undernäring enligt MNA bör en utredning göras för att identifiera (1) och om möjligt åtgärda: Bakomliggande sjukdom såsom organsjukdom, cancer, depression, demens, diabetes, smärttillstånd. Nyligen genomförd eller pågående behandling såsom kirurgi, strålbehandling eller kemoterapi som påverkar näringsintag, energiomsättning eller metabolism. Medicinering som kan orsaka t.ex. illamående, muntorrhet eller förstoppning. Dålig mun- och tandstatus, tuggsvårigheter Sväljningssvårigheter som kan förekomma vid stroke, Mb Parkinson, MS, ALS och andra neurologiska tillstånd och vid sjukdomar i matstrupen. Bedömning av logoped, undersökning av matstrupen och sväljningsfunktionen, t.ex. röntgen eller endoskopi, och testmåltid förs vid behov. Fysiska hinder för att äta, t.ex. halvsidig förlamning efter stroke. Ta hjälp av arbetsterapeut. Kulturella, etniska och sociala faktorer (t.ex. sorg eller byte av boende) av betydelse för matintaget. Multipel födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet. OBS! Vid pågående behandling via specialiserad sjukvård ex onkologen/ neurologen/ psykiatrin bör man meddela patientansvarig läkare på aktuell klinik om patientens besvär. Denne bör då remittera patienten till dietist knuten till aktuell klinik. 6. Nutritionsbehandling av dietist Varje vårdcentral har en dietist knuten till sig och sina patienter. Dietisten utformar en individuell nutritionsbehandling för patienter i behov av detta, då hänsyn tas till diagnos och symtom. Insatt behandling utvärderas av dietist och ibland tillsammans med vårdcentralspersonalen. Dietisten ansvarar för och följer utifrån egen bedömning upp patientens nutritionsbehandling. 7. Utvärdering av insatta åtgärder för den enskilda patienten All vårdnära personal ansvarar för att följa upp patientens nutritionsstatus vid nästa relevanta patientkontakt. Detta görs genom förnyad vikttagning samt dokumentering av viktförändring. Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 10 (12) 8. Överrapportering av nutritionsbehandling mellan verksamheter 8.1 Slutenvård till allmänmedicin Patient som vistas i 0-2 dagar på sjukhus MNA – bedömning och åtgärder överrapporteras till allmänmedicinsk läkare för vidare åtgärder och kontakt med dietist inom allmänmedicin. Överrapportering av nutritionsåtgärder och nutritionsbehandling ska göras när en patient med MNA <11p ska gå hem från slutenvården, och skrivs ut till hemmet, korttidsboende eller särskilt boende. Information som ska överlämnas till distriktsläkare inom allmänmedicin Överrapportering av ordinerad nutritionsbehandling samt om patienten är i fortsatt behov av nutritionsbehandling och uppföljning efter utskrivning till allmänmedicin. Behov av ätstödjande åtgärder och patientens aktuella MNA bedömning. 8.1.2 Allmänmedicin till kommun Dietist med patientkontakt saknas inom kommunerna i Värmland. Detta innebär att vissa enskilda patienter nutritionsbehandlas av dietist inom allmänmedicin. Patientens ansvarige läkare, inom allmänmedicin, remitterar patienten med risk föreller redan utvecklad undernäring till den dietist som finns på läkarens vårdcentral. Dietisten ansvarar för genomförande av nutritionsbedömning och – behandling. Dietisten tar kontakt med patientens distriktsköterska. Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 11 (12) 9. Referenslista 1. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. September 2011, artikelnr 2011-9-2 2. Patientlag (2014:821), SFS-nr: 2014:821, Departement: Socialdepartementet. 2014-06-19 3. Gavriilidou N, Pihlsgård M, Elmståhl S, High degree of BMI misclassification of malnutrition among Swedish elderly population: Age-adjusted height estimation using knee height and demispan. European Journal of Clinical Nutrition 2014: 1-7 4. Al Snih S et al. The effect of Obesity on Disability vs Mortality in Older Americans. Arch Intern Med 2007; 167: 774-80 5. Winter JE, MacInnis RJ, Wattanapenpaiboon N, Nowson CA, BMI and all-cause mortality in older adults: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2014 Sökord: Undernäring, nutrition, malnutrition, dietist, äldre, nutritionsvårdsprocessen Utarbetad av: Marlene Olivares-Dahlby, Bonnie Berge, Eva-Lena Persson, Sandra Johansson, Anne-Li Bjärneryd Titel Förebyggande åtgärder och behandling av undernäring för patienter 65 år och äldre inom allmänmedicin Diarienummer Version Giltig t.o.m. 1 2018-10-14 12 (12)
© Copyright 2024