1. No category

Regel för hälso-och sjukvård
Sida 1 (9)
2015-04-13
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
MAS/MAR stadsdelsförvaltningarna
Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm
och Östermalm.
www.stockholm.se/masmarinnerstaden
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 2 (9)
Innehåll
Inledning ........................................................................................... 3
Definition .......................................................................................... 3
Palliativ vård enligt WHO............................................................. 3
Palliativ vård i livets slutskede ..................................................... 4
Ansvar ........................................................................................... 4
Palliativ vård i livets slutskede ..................................................... 5
När döden är nära och förstå vad som är att vänta. ................... 5
Behålla kontrollen över vad som händer................................... 5
Behålla värdighet och integritet ................................................ 6
Lindring av smärta och andra symtom. ..................................... 6
Valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö. ............. 6
Andliga och religiösa behov. .................................................... 6
Vård och omsorg vid vård i livets slutskede ..................................... 6
Hygien och omvårdnad ................................................................. 7
Förebyggande av trycksår ............................................................. 7
Nutrition ........................................................................................ 7
Munvård ........................................................................................ 7
Blåsa och tarm ............................................................................... 8
Andnöd .......................................................................................... 8
Smärt- och ångestlindring ............................................................. 8
Palliativa registret ............................................................................. 9
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 3 (9)
Inledning1
Den palliativa vården syftar till att hjälpa patienten att uppnå bästa
möjliga livskvalitet vid vård i livets slutskede. När det inte längre
finns möjlighet att behandla sjukdomen/sjukdomarna fordras
ett tydligt förhållningssätt i omhändertagandet i vården för att kunna
hjälpa både patient och närstående.
Syftet med palliativ vård är att alla människor ska ha möjlighet att
få leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till
livet tar slut, oavsett ålder eller diagnos.
Definition enligt Socialstyrelsens termbank: Hälso- och sjukvård i
syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med
progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande
av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt
organiserat stöd till närstående.
Definition
Palliativ vård enligt WHO2
Palliativ vård definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO)
som ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för
patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid
livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande
genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta
och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem.






Lindrar smärta och andra plågsamma symtom.
Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process.
Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden. Integrerar
psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård.
Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt
som möjligt fram till döden.
Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin
situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet.
Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters
och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även
stödjande och rådgivande samtal.
1
Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014. Kortversion Nationellt
vårdprogram för palliativ vård 2012-2014.
2
National cancer control programs: policies and managerial guidelines, 2 nd ed.
Geneva, World Health Organization, 2002. Svensk översättning: KenneSarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 4 (9)



Befrämja livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp
i positiv bemärkelse.
Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier
som syftar till att förlänga livets såsom cytostatika och
strålbehandling.
Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är
nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma
symtom och komplikationer.
Palliativ vård i livets slutskede3
Palliativ vård i livets slutskede avser den tidsperiod, som föreligger
när aktiv behandling av sjukdomen upphört tills patientens död
inträffat. För att en patient skall räknas såsom varande i livets
slutskede, krävs att diagnosen säkerställs, att döden är väntad inom
en relativt kort tidsperiod samt att vårdens inriktning nu helt
fokuseras på symtomatisk behandling. Vid övergång till palliativ
vård i livets slutskede genomförs brytpunktssamtal.
Definition enligt Socialstyrelsens termbank: Palliativ vård som ges
under patienternas sista tid i livet när målet med vården är att lindra
lidande och främja livskvalitet.
Ansvar
Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS)
MAS är ansvarig för att det inom kommunens särskilda
boendeformer finns Regler gällande palliativ vård och vård i livets
slutskede.4
Verksamhetschef
Verksamhetschef för hälso- och sjukvård5 ansvarar för att legitimerad
personal har rätt kompetens för sitt yrkesutövande.
Verksamhetschefen ska säkerställa att legitimerad personal har de
förutsättningar som krävs för att kunna utföra arbetet på ett säkert
sätt. Verksamhetschefen ska se till att det finns lokala rutiner utifrån
MAS Regel.
Hälso- och sjukvårdspersonal
Enligt patientjournallagen och patientsäkerhetslagen6 har legitimerad
personal skyldighet att utföra sitt arbete enligt vetenskap och
3
Överläkare Barbro Beck – Friis, 1982.
Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska i
kommunernas hälso- och sjukvård SOSFS 1997:10.
5
Allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1997:8.
6
Patientsäkerhetslagen (2010;659) 6 kap 1§.
4
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 5 (9)
beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan har huvudansvaret för att en
vårdplan upprättas vid vård i livets slutskede
Palliativ vård i livets slutskede
British Geriatrics Society, Palliative and End of Life Care of Older
People har tagit fram 11 grundregler för en bra död7
1. Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta.
2. Att behålla kontrollen över vad som händer.
3. Att få behålla värdighet och integritet
4. Att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom.
5. Att ha valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö, det
vill säga hemma eller på sjukhus.
6. Att få andliga och religiösa behov tillgodosedda.
7. Att ha rätt till palliativ vård, inte bara på sjukhus.
8. Att ha kontroll över vem eller vilka som är närvarande på slutet.
9. Att ha möjlighet att sätta upp direktiv som garanterar att
önskningar respekteras.
10. Att ha tid att ta farväl och få bestämma andra viktiga tidpunkter.
11. Att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det inte
längre finns någon mening.
När döden är nära och förstå vad som är att vänta.
Läkaren ansvarar för att bedöma och informera den boende och
närstående när vården övergår från att vara behandlande till vård i
livets slutskede, läkaren ansvarar för att genomföra brytpunktsamtal.
Sjuksköterskan ansvarar för att dokumentera läkarens beslut i
journalen. I dokumentationen ska det framgå vilken läkare som fattat
beslutet (namngiven) och tidpunkten när beslutet togs.
Sjuksköterskan ansvarar för att sammankalla till gemensam
vårdplanering.
Definition enligt Socialstyrelsens termbank: Samtal mellan ansvarig
eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att
övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den
fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och
önskemål.
Behålla kontrollen över vad som händer.
För att ha möjlighet att behålla kontrollen över vad som händer
behöver den boende få information om hur sjukvården kommer att
utformas och hur vardagen kommer att gestalta sig under den
7
British Geriatrics Society, Palliative and End of Life Care of Older People
(publicerad 2004, reviderad september 2006) BGS Compendium Document 4.8
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 6 (9)
närmaste tiden. Ett sätt att få behålla kontrollen är att själv få vara
med vid vårdplaneringen så att de egna önskemålen blir kända av
personalen. Vården ska vara utformad så att den boendes
självbestämmande och självständighet främjas. Vårdplanen ska ge
en samlad bild av vården samt följas upp.
Behålla värdighet och integritet
Den boende behöver få hjälp att känna att de fortfarande finns till
och är en del i ett sammanhang samt bemötas med respekt och
värdighet. Tala inte över den boendes huvud. Genom ett respektfullt
bemötande ger man möjlighet för den döende att behålla sin
integritet och människovärde. Personalen ska i handling visa att den
döende personen är lika värdefull nu som tidigare.
Den boende ska känna sig försäkrad om att dennes önskningar
respekteras, säkerställs och följs till exempel vem eller vilka som
ska vara närvarande på slutet samt att få tid till att ta farväl.
Lindring av smärta och andra symtom.
Den boende ska så långt som möjligt ha möjlighet att själv ansvara
för sin läkemedelsbehandling till exempel smärtstillande läkemedel.
I det fall sjuksköterskan övertagit ansvaret för
läkemedelsbehandlingen är det extra viktigt att bestämda tider hålls
för att den boende inte ska bli otrygg samt att sjukvården föregriper
förväntade symptom.
Valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö.
Den palliativa vården utövas inom alla former av hemsjukvård och
inte bara på sjukhus. Där det är möjligt ska den boende ha rätt att
kunna välja mellan olika vårdnivåer beroende på den boendes
kliniska behov och personliga preferenser.
Andliga och religiösa behov.
I den palliativa vården ingår att tillgodose om den boende har
andliga och religiösa behov. Personalen måste ha kunskap och
medvetenhet om olika kulturella och religiösa traditioner och vanor
samt följa dessa. Denna fråga ska alltid behandlas vid
vårdplaneringen.
Vård och omsorg vid vård i livets slutskede
Vård vid livets slutskede kännetecknas av symtomatisk vård då man
på olika sätt söker lindra kroppsliga besvär och ger större utrymme
för psykologiska omvårdnadsåtgärder. Det finns även
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 7 (9)
diagnosspecifika åtgärder vid symtomlindring i livets slutskede8. I
vården ingår alla sådana åtgärder som kan öka den boendes
välbefinnande och befrias från smärta obehag, dålig lukt mm. En
viktig del av planeringen av vården i livets slutskede är att
säkerställa att den boende inte är ensam. Ingen ska behöva dö
ensam.
Hygien och omvårdnad
För att öka den boendes välbefinnande är det extra viktig att vara
noga med den personliga hygienen och därför behöver den boende
byta kläder och tvättas av ofta samt ofta få rena lakan i sängen.
Rummet bör ofta vädras pga. olika dofter och utsöndringar som den
boende och närstående kan besväras av. Ordna maximal
sängkomfort och bädda efter den boendes önskemål. Det är viktigt
att munvården sköts på ett bra sätt eftersom en torr mun med sår
och spruckna läppar är mycket smärtsamt. Se även text om munvård
under mat och dryck.
Förebyggande av trycksår
För att förebygga trycksår och kontrakturer kan en speciell madrass
beställas av sjuksköterskan. Om den boende har mycket ont vid
vändning, ska man endast ändra läge i sängen. Den boende vändes
efter individuell bedömning.
Nutrition
Önskemål om speciell mat och dryck ska uppfyllas så långt det går,
även önskemål om alkoholhaltiga drycker. Det är viktigt att den
äldre får dricka det de önskar och att vätskeintaget inte styrs
tidsmässigt av vätskeschema. Den egna personens önskningar ska
vara avgörande. Kalla soppor och mixade fruktdrycker är exempel
på mat som äldre brukar tycka om. Mugg med pip eller sugrör är
bra hjälpmedel. Om den döende inte kan äta själv, ska personalen
hjälpa till att mata den boende Mata ofta och i små portioner.
Födo- och vätskebehovet minskar under döendet och det finns
sällan skäl att sätta dropp. Sugreflexen är en av de reflexer som
finns kvar längst och förväxlas ofta med törst. I slutet kanske endast
vatten kan ges teskedsvis. Döende personer besväras sällan av törst
när de inte längre orkar svälja en tesked vatten.
Munvård
Munvård behöver utföras när den boende inte längre orkar sköta sin
munhygien, borsta tänderna eller har sänkt medvetande.
8
Kortversion Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014, Kapitel 13 sid
28.
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 8 (9)
Sjuksköterskan gör ett aktuellt munstatus9 och gör sedan
kontinuerliga inspektioner av munhålan och ordinerar god munvård.
I de fall den boende upplever törst så kan den lindras effektivt med
en ordentlig och ofta utförd munvård. Munvården innebär att
munnen torkas ur ofta, ca 1 gång/timma eller efter behov. Det
föreligger en ökad risk att den döende får sår och infektioner i
munnens slemhinnor på grund av minskad salivproduktion. Använd
tork, vatten, munvatten eller vichyvatten (även bra mot
svampinfektioner i munnen), Cerat och glycerol för att pensla
läppar och tunga. Konstgjord saliv i spray eller tablettform från
apoteket kan lindra muntorrhet.
Blåsa och tarm
Kontrollera urinfunktionen och dokumentera resultatet. I vissa fall
kan den boende eventuellt behöva tappas eller få en urinkateter.
Kvarliggande urinkateter bör dock undvikas pga. den ökade risken
för kristallbildning som ofta skadar slemhinnan i blåsa och
urinvägar. I slutet produceras nästan ingen urin. Det är viktigt att ha
kontroll på den boendes tarmfunktion eftersom det finns stor risk
med förstoppning pga. av olika läkemedelsbehandlingar. I de fall
förstoppning föreligger ska efter läkarordination vanliga
tarmreglerande medel användas.
Andnöd
Andningsbesvär kan ge ångest och dämpas genom att den boende
ändrar läge. Andningen underlättas om huvudändan höjs något så
att bröstkorgen lättare kan utvidgas.
Ibland kan kraftig saliv och slemproduktion förekomma. Detta kan
dämpas av antikolinergika som både hämmar salivsekretion och
slembildning. Detta läkemedel minskar även eventuellt illamående.
Behandling med antikolinergika bör initieras redan i tidigt skede då
den boende visar tecken på slemansamling i bröstkorgen eller vid
upphostningar som är svåra att hosta upp. Att försöka suga rent i
luftvägarna är inte något lämpligt alternativ då det orsaka mekanisk
retning och ofta medför ökad slemproduktion och ibland
kvävningskänsla. I de fall den boende är vid medvetande kan
rosslingarna orsaka ångestframkallande andnöd. 95 % av alla
döende människor får mycket oregelbunden andning sista dygnet.
Smärt- och ångestlindring
Smärtlindring måste alltid ges till de människor som vårdas i livets
slutskede. Förutom den smärtstillande effekten får den boende i
9
Bedömningsinstrument munstatus i Vodok.
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Regel för hälso-och sjukvård
Sida 9 (9)
regel också en effektiv ångestlindring. Även i de fall som personen
inte är kontaktbar är det viktigt att man ger lindring i preventivt
syfte. För att säkerställa att patienten inte upplever smärta ska ett
validerat instrument för smärtskattning alltid användas.
Smärtlindring ska ges för att förebygga smärta och på ett för
individen anpassat sätt. Smärta skapar även ångest, oro och
otrygghet och det gör vården av en döende människa onödigt svår
både för närstående och personal.
Viktig vid behandling av smärta.
 Att vårdtagaren inte har ont.
 Analysera och identifiera eventuell smärta genom att använda
ett validerat bedömningsinstrument exempelvis Abbey Pain
Scale eller VAS skalan.
 Observera också hur snart värken kommer tillbaka efter
smärtlindringen.
 Individualiserad behandling. Ofta ska mediciner tas med jämna
tidsintervaller. Viktigt att dessa tider hålls.
 Information till patienten, närstående och vårdpersonal om
behandlingens mål, förväntade biverkningar etc.
 Att smärtstillande läkemedel finns hemma till vårdtagaren.
 Lämpliga preparat som underlättar administrering av läkemedlet
t.ex. stolpiller mot illamående.
Viktigt att personal som sköter den döende observerar symtom för
att rapportera till sjuksköterskan.
Palliativa registret
Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är ett
register där personer som vårdats i livets slut registreras när de har
avlidit. I registret beskrivs den sista veckan i patientens liv genom
att personalen som vårdat den avlidne besvarar ett antal frågor.
Dödsfallsenkäten fylls i av ansvarig läkare eller sjuksköterska –
gärna i samråd med arbetslaget. All inrapportering görs via
www.palliativ.se. För att inte glömma bort ska registrering ske med
en gång, men det finns möjlighet till att registrera upp till 180 dagar
efter ett inträffat dödsfall.
VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE