Nr 06 – Sorg & Infektioner
BarnBladet Nr 6 • Volym XXXIX Tema: Sorg & infektioner december 2014 Innehåll Barnbladet # 6.14 Ledare............................................................................................................................................................. 4 tema: sorg Teckningar ger en glimt av barnens värld.................................................................................................. 6 ”Så kom en sådan där kväll” föreläsare Monika Nyström berättar om ungas sorg.............................. 8 gästskribenten Antje Jackelén: Clownens blick...................................................................................................................12 tema: infek tioner Vaccinationer – barns och föräldrars upplevelser....................................................................................14 Aktuella frågor i det nationella vaccinationsprogrammet........................................................................17 Läkare utan Gränser: ”Din levande dotter behöver dig”.........................................................................20 Läkare utan Gränser: ”Ibland krävs det mindre än man tror”................................................................22 Rapport från NoSB:s samarbetsmöte i Stockholm 6 september 2014 ..................................................24 Bokstödet......................................................................................................................................................26 Samarbete mellan landsting kring vårdrutiner på neonatalavdelningar...............................................27 ak tuell forsk are Renathen Håpoldøy: Forskning på barn premisser..................................................................................28 Medlemssidor ..............................................................................................................................................34 6 22 10 29 nr 6 december 2014 barnbladet 3 ledare ansvarig utgivare Bästa kollegor! D et hostas, snörvlas och det är åter hög tid för våra virus och bakterier att visa sig från sin allra envisaste sida. Bäst att fylla på fruktskålen där hemma och ladda frysen med isglass. Det kommer att gå åt. På ett eller annat vis. I detta nummer av Barnbladet är temat Sorg & Infektioner. Något som ibland har ett samband men behöver inte nödvändigtvis hänga ihop. Den årliga lägesrapporten från Socialstyrelsen om vårt nationella vaccinationsprogram ser fortsatt bra ut. Förtroendet är högt för våra vacciner och fortfarande följer 97-98 % av landets tvååringar programmet. Men är vaccinationstillfället anpassat för alla våra barn? Läs Berit Finnströms artikel som behandlar just ”Vaccinationer – barns och föräldrars upplevelser”. Infektionstider, det är lätt att tänka steget vidare till vårdhygien. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är en viktig del av vårt arbete. Hur vi följer hygienrutiner har mycket att göra med om metoden är anpassad till verkligheten. Maria Westerlund är barnsjuksköterska på neonatalavdelning och hon berättar om samarbete över landstingsgränserna, just för att förbättra rutiner och att vi gör så lika som möjligt. Hanna och Katrin är två sjuksköterskor som arbetar för Läkare Utan Gränser. Deras vardag ser något annorlunda ut jämfört med den som de flesta av oss arbetar i. Om vi upplever att vårt sätt att vårda i Sverige är flexibelt och hänsynstagande, så får vi nog backa en smula när vi läser deras självupplevda berättelser från Syrien och Nigeria. Att arbeta i fält innebär konfrontation med liv och död på nära håll. Livets sköra tråd, som så många människor, på så många platser, runt om i världen balanserar på. Även om döden är det mest förutsägbara som finns så inträffar den alltid olämpligt och med stor sorg. Sorg 4 barnbladet nr 6 december 2014 som kan visa sig på så många vis, för vi är olika. Möt Charlotte Ångström Brännström, universitetslektor på intuitionen för omvårdnad på Umeå Universitet och Monika Nyström, förskolepedagog, föreläsare och författare i deras möte med barn och sorg. Jag tänker på att det finns, lite drygt, hundratusen sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2014) som arbetar i Sverige just nu. De flesta av oss har gått grundutbildningen på sex terminer och därefter diverse kurser och specialistutbildningar. Hur många poäng i ”sorg” har vi? I vårt arbete möter vi människor som drabbas av förluster, smärta och saknad. Det slår mig att sorg och hantering av sorg är bristfällig, på gränsen till obefintlig för en del. Vi går kortare kurser om nya journalsystem, e-remisser och hur vi ska hantera MRSA. Men vad får vi för fortbildning i sorg? Hur ska vi orka stå bredvid och ta emot om vi inte har en grund att stå på? Visst har både öppenvården och sjukhusen fantastiska kuratorer, psykologer och tillgång till både präst och imam. Men de står sällan i rummet just när det sjuka barnet föräldrar faller i gråt eller när en pojke berättar att hans mamma är döende. Vad kan jag göra? Vad ska jag göra? Vart går gränsen för professionalism? Hur medkännande får en sjuksköterska bli, utan att gå för långt? Hur fångar man bäst floder av salta tårar? Avslutar med vår gästskribent ärkebiskopens ord ”Livet ligger alltid en noslängd före döden!” och önskar er alla en skön jul- & nyårshelg med tillfällen för återhämtning. /Charlotte Pålsson tema sorg Teckningar ger en glimt av barnens värld -O m vi tittar noga på ett barns teckning och tar oss tid att fråga ”vad har du ritat för något” kan vi få väldigt intressanta svar där barnen faktiskt berättar en hel del. Teckningarna ger en glimt av barnens värld, säger Charlotte Ångström Brännström, universitetslektor på intuitionen för omvårdnad på Umeå universitet. Charlotte har studerarat tröst sedan 2005 då hon som magisterstudent kom i kontakt med Astrid Norberg som var professor på institutionen för omvårdnad vid Umeå Universitet. Det hade skrivits mycket om innebörden av tröst, men alltid från ett vuxenperspektiv och nu hade Astrid Norberg en tanke om att man istället skulle kunna intervjua barn. – …och det blev min uppgift! Det kändes väldigt spännande att börja med det där projektet Det här med teckningar har jag intresserat mig mycket för från den tid jag jobbade kliniskt med barn. Så många gånger man sett barn helt försjunkna i sina teckningar. Och rita går ju bra att göra både i väntrummet och om de ligger i en säng och är svårt sjuka. Så jag läste på i litteraturen och tänkte att ”det här ska jag prova tillsammans med intervjuer och se hur det blir”. För barn har begränsningar i sitt språk men teckningar kan ses som ett av barns många olika uttryck, för att förstå deras känslor och tankar. Det kan ge ett spontant tillfälle Pernilla Nylén Gallagher sjuksköterska Neo Vaggan i Kalmar 6 barnbladet nr 6 december 2014 att prata med barn om deras olika upplevelser – vilket i sin tur, tror jag, kan öppna upp för en förståelse för vad som kan trösta just det här barnet. Sagt och gjort. Charlotte intervjuade 17 barn, 10 föräldrar men också 9 sjuksköterskor om deras upplevelse av tröst. Och responsen blev väldigt positiv, både bland barn och föräldrar: – Många barn blev riktigt glada – och överraskade att jag ville prata med dem och inte bara deras föräldrar. Och så tyckte barnen att det var roligt att deras teckningar skulle visas för andra – barn kan ju vara väldigt stolta över sina teckningar. Och många föräldrar uttryckte också att de hade fått en större inblick och förståelse i vad deras barn tänkte på, saker som man kanske inte riktigt pratade om när barnet ligger där i sjuksängen. Som förälder vet man ofta väldigt väl hur barnet mår, men vissa saker som barnet hade funderat över var nyheter också för de allra närmsta. – En dag när jag kom till avdelningen där ett av barnen vårdades sa en flicka: jag ska åka hem! Glädjen lyste i hennes ögon trots att hon var sjuk och svag. Jag frågade lite mer och hon berättade att hon inte hade varit hemma på nästan två månader. Flickan hade inte trott att hon skulle få komma hem mer och glädjen var så stor. Hennes föräldrar visste att hon längtade hem men inte hur mycket. Var det inte väldigt svårt ibland? Jag tror att det griper tag i hjärtat på alla som har varit nära mycket svårt sjuka barn.Vissa barn följde jag under lång tid och man kommer så nära när man följer med barnet hela tiden. Så visst, man blir väldigt… man påverkas absolut av barnens livsöden. Jag tema upplevde att det var väldigt bra att ha handledare att prata med för det var just ganska många svåra situationer som uppstod under den här tiden, speciellt med en liten pojke,Victor, som var mycket svårt sjuk i cancer.Victor var nio år och jag lärde känna honom när han nyligen hade insjuknat och var med tills han dog. Och även under tiden efter… sorg vara nära barn och uppleva barnens styrka och livsgnista. De värderade sjuksköterskors närvaro och kompetens högt och kände stor tacksamhet när personer i deras nätverk för en stund tog över ansvaret för det sjuka barnet. Men framförallt upplevde de tröst i att få vara nära och tillsammans med varandra. Det är otroligt viktigt att familjen får vara så delDen här teckningen ritade Victor medan behandlingen fortfarande var kurativ. Överst – Victor kallade sjuk- har Victor skrivit ”Här är knölen”, sedan två streck som föreställer huden och en rund ring aktig som möjligt i omdomen för draken. Och som föreställer knölen (tumören). Den större draken symboliserar sjukdomen. Teckning- vårdnaden av barnen. en visar en soldat med spjut och svärd som riktas mot draken. Soldaten symboliserar - Jag har lärt mig så de här drakarna ritade cytostatikabehandlingen som ska bekämpa draken genom ett krig i kroppen. Längst till mycket av de här barnen. han i många olika versio- höger ses en liten drake, vilken är en metastas. Jag upplevde att de var ner och fortsatte rita tills väldigt uppriktiga och ärliga i det dom sade och det är jag väldigt precis innan han dog. Victors drakar förändrades över tid. Den tacksam över. Och ödmjuk inför. Det är fantastiskt att få komma första draken ger ett lite mjukare intryck än de som han ritade så nära barn och få en djupare förståelse för hur de tänker och senare. Drakarna blev mer aggressiva och sprutade eld. De hade funderar. Nu fortsätter vi med ett annat forskningsprojekt med vassa klor och tänder. I slutet fanns heller inga soldater kvar som barn där vi också använder intervjuer och ber barn rita teckkunde skydda honom eller bekämpa drakarna. ningar. Det här projektet handlar om barn som genomgår strålVictor funderade mycket och teckningarna hjälpte honom behandling och hur man ska kunna förbättra omhändertagandet att uttrycka sina känslor och tankar. Han var inte särskilt pratsam och miljön för de barnen. Också här får barnen rita och berätta. och tyckte inte alls om när vårdpersonalen ställde för många –Vad spännande, det låter! frågor. Det fick honom att dra sig tillbaka. Ibland gömde hann –Ja, det är riktigt spännande. Det är det verkligen! sig under ett täcke och ibland drog han ner luvtröjan långt ner över ansiktet. På sjukhuset var det mycket svårt att trösta Lästips: Charlotte Ångström • Ångström-Brännstorm, honom och Viktor sa flera Brännström Charlotte, Dahlqvist, Vera, gånger att det enda som beStrandberg, Gunilla & Norberg, tydde någonting var att han Astrid. 2014. Descriptions of comfort in the social networks surfick vara tillsammans med sin rounding a dying child. Vård i familj. Familjen och att vara Norden 3/2014. 113(34): 4–8. hemma var det enda som •Ångström-Brännström, Charlotte & Norberg, Astrid. 2014. Children hjälpte Victor härda ut. Det undergoing cancer treatment bästa han visste var att få vara describe their experiences hemma i sitt rum eller ligga of comfort in interviews and på kökssoffan med hela fadrawings. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 31(3): 135-46. miljen runt omkring. Sysko• Ångström-Brännström, nen betydde otroligt mycket Charlotte, Dahlqvist, Vera & för Victor. Tillsammans med 2013. Victor and the Dragon.: A Young Child’s Experiences of dem kunde han leka och busa Discomfort and Comfort, From som vanligt. Med dem intill Diagnosis Until Death . Journal of kände han sig inte lika ensam. Hospice and Palliative Nursing, – Alla barn jag inter15(8): 464-470. • Ångström-Brännström, vjuade betonade hur betyCharlotte Norberg, Astrid & delsefullt det var för dem att Strandberg, Gunilla; et al. 2010. ha familjen med under själva sjukhusvistelsen för att de skulle Parents’ experiences of what comforts them when their child is suffering from cancer Journal of Pediatric Oncology Nursing, 27(5): 266-27. kunna känna sig trygga och lugna. Föräldrarna fann tröst i att * tema sorg Monika Nyström arbetar som föreläsare om barn i sorg, främst för sjukvårdspersonal och pedagoger. Hon är författare till boken Leva Älska Le – min resa genom sorgen (utgiven på Ordberoende förlag) och medförfattare till ”Sjukt viktigt” [se sid 26]. Man kan följa henne på bloggen www.monikas.info. Här följer två texter om sorg författade av Monika. Så kom en sådan där kväll… ”Alla andra har allt. Jag har inget.” Monika Nyström Föreläsare och förskollärare [email protected] 8 barnbladet nr 6 december 2014 Då pratet glider ner i djupet. En sådan där extremt ovanlig stund. Det började med ett gräl. Om läxorna. Han ville inte lyssna, jag kunde inte förstå. Det ledde till diskussioner om vad alla andra får och vad alla andra har. Från Playstation3spel till studsmattor. ”Alla andra har allt. Jag har inget.” Jag rabblade upp alla tekniska prylar och kläder och saker han faktiskt har, och då kom det. Det där knivhugget som gör mer ont än något annat. ”Alla andra har en pappa!” Med ens var det som att allt blev tyst. Jag andades djupt och lät det fortsätta vara tyst. Tänkte hur jag skulle hantera stunden. Jag ville behålla den. Hitta fler sätt att få ur honom tankar och känslor. Så jag gjorde te och rostade kvällsmackor. Satte mig mitt emot honom och lyssnade. Frågade lite grann. Om skolan. Kompisarna. Instagram. Och om han brukade vara ledsen över sin pappa.Vi fick en mysig stund och han fortsatte att prata, om allt. Till slut hade han lagt sig. Jag sa god natt och gick ut ur rummet. Då kom det: ”Vet du, när pappa dog då grät jag aldrig. Det kanske var lite konstigt nästan.” Älskade unge! Så mycket som jag försökte få fram gråten ur honom då. Jag gick in och satte mig vid sängen och förklarade att jag alltid har tyckt om att gråta för det känns så skönt och varmt i magen efteråt. Då sa han: ”Fast i min mage var det inte varmt. Jag minns att det mer kändes tungt liksom.” Så tog det då fem år för honom att kunna sätta ord på det. Och han berättade vidare om vilka som grät i kyrkan under begravningen, vilka som grät efteråt, och vilka som inte grät alls. hospicesorg tema Jag anade i hans ord hur närvarande hans pappa fortfarande är. Jag anade av hans förklaringar hur mycket smärta han har gömt inuti sin lilla mage. Jag anade att han känner saknad i stunder då han inte ens själv förstår att det är saknad som trycker på därinne. Och jag anade att jag använde den absolut viktigaste förmågan i mitt moderskap den här kvällen. Som höll mig lugn och stannade nära, vågade vara kvar i det smärtsamma, och hjälpte honom att uttrycka det som varit osagt. För det är svårt. Att prata om död och sorg är svårt. Men det viktigaste råd jag önskar lämna, är att våga prata. Inte bara då sorgen är som svårast. Utan länge. Och igen. De barn som inte verkar vilja prata om sin döda förälder, eller som inte vill berätta hur det känns, fråga det barnet igen. Och igen. För det du som vuxen visar barnet, är att du bryr dig. Du ser barnet och visar att du finns där, alltid. Kanske måste det få gå fem år. Kanske tio. Om en pojke i sorg Min son fyllde 10 år i våras. Han ska börja fjärde klass efter helgen och han är en försiktig, nyfiken, lat och glad, liten stor pojke. Han tränar fotboll, hoppar gärna studsmatta och är klok som en gammal man. När hans pappa dog var han sex år. Och han har aldrig gråtit av sorg. Kanske hade han inte förmågan.Visste inte hur förlösande gråt kan vara. Kanske kunde han inte tillåta sig att gråta, utan ville vara Den som väntar på någonting gott... ”stark”. Kanske för att han är av det manliga könet, kanske för att han är storebror. Kanske ville han inte göra mig mer ledsen och höll därför tillbaka tårarna. Jag har läst allt jag har kommit över, om hur barn reagerar av sorg. Hur olika uttryck det kan ge. Men att leva med två barn som förlorat den person som är allra viktigast för dem, i så tidig ålder, det har lärt mig mer än det jag har hittat att läsa. Så jag vill berätta om hur vi har det nu. Kanske kan det ge spegling åt andra som förtvivlat går igenom samma sak. För i min och barnens dagliga kamp om att hitta rätt i sorgeprocessen, känner jag mig så vansinnigt ensam. För oss har nu drygt fyra år gått. Jag märker att många tänker att nu har barnen kommit över sin sorg. De ser att barnen är lyckliga och harmoniska och mår bra igen. Så fel de har. Barnen mår visserligen bra, och de kan känna lycka och harmoni men sorgen är mer påtaglig och närvarande nu än för fyra år sedan. Särskilt för min son. Han har den här sommaren släppt ut så mycket känslor att jag ibland har stått alldeles förvånad vid hans sida. Han har skrikit av ilska, gråtit tills kroppen skakat, drömt mardrömmar och vrålat och sparkat i sömnen om nätterna. Och så har han låtit minnen komma fram. Han har berättat om saker som hans pappa sa i slutet. Han berättade om hur hans pappa hade börjat gråta den där sista stunden de satt och pratade, bara de två. I de stunderna, då min son berättar om sådant han upplevde då, kastas jag tillbaka in i en sorg som jag har låtit lägga sig att vila. Jag måste ställa mig där igen. Jag lyssnar, ställer frågor, gråter och håller om min pojke. 8 Läs mer på: www.nutramigen.se ...behöver inte alltid vänta länge Studier har visat att ca 80 % av alla spädbarn med komjölksallergi utvecklade tolerans för komjölk efter 12 månaders kostbehandling med Nutramigen* LGG® 1,2 Vanligtvis har 85-90 % utvecklat tolerans först vid tre års ålder3 Mediq Sverige AB, Tel. 08-586 33 500 Box 10302, 434 24 Kungsbacka Referenser: 1. Canani RB et al. J Pediatr 2013;163:771-777. 2. Berni Canani R et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:580-582. 3. Høst et al. Ann Allergy Asthma Immunology 2002;89:33-7. *Varumärke tillhörande Mead Johnson & Company, LLC. © 2014 Mead Johnson & Company, LLC. Alla rättigheter förbehållna. LGG® och LGG® logotyp är registrerade varumärken tillhörande Valio Ltd, Finland. VIKTIGT: Bröstmjölk är spädbarnets bästa föda. Nutramigen är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och skall endast användas på inrådan av läkare eller dietist. Material avsett för sjukvårdspersonal. ”Nytt utseende, samma innehåll” tema tema sorg 8 8 Jag är tacksam för att han har nått hit. Så lättad över att han har hittat ett sätt att få ur sig allt det svarta, mörka och onda som han gömt i sin mage. Och jag är så fullkomligt slut. Hans ilska är hans sätt att få ur sig det orättvisa han har tvingats uppleva, men vem ska han rikta sin ilska mot? Mot sin mamma, förstås. Jag är den där trygga famnen som alltid finns kvar, den som med sin moderskärlek kan bära all skuld i världen. Mitt i all sömnlöshet, förtvivlan och ensamhet förstår jag att detta kommer att leda till något gott. Han kommer att känna sig mer hel efter den här sommaren. Kanske ilskan måste få finnas kvar under hösten, hela året eller längre än så. Och då önskar jag att hans lärare, kompisar, grannar och bekanta fick förstå. Förstå vad den här lilla stora pojken har inom sig. Förstå hur dåligt vi sover om nätterna och hur mycket närvaro och ilskeförståelse jag måste uppbringa. Att möta så svår sorg i en småbarnsfamilj som vi har gjort, det innebär att möta nya utmaningar under hela uppväxttiden. Utöver de vanliga konflikter, utvecklingsfaser och hormonförändringar som vi har framför oss, så innebär sorgen ytterligare ett djup. Alla familjer har väl sina svårigheter och alla barn har säkert på olika sätt svårt att växa upp. Många anser att sorg är en del av livet och att det får man bara lära sig att hantera, även om man utsätts för det som liten. Jag tycker det är dumt att stanna vid en sådan tanke. Om vi kan lära av varandra, prata om hur vi som är mitt inne i det upplever det, så kan man kanske hitta lättare vägar att vandra på. Jag vill i alla fall göra vägen som mina barn vandrar på så upplyst och trygg som möjligt. Och om jag kan ge styrka och ljus åt andra föräldrar som också tycker att det är svårt att ta emot ilska, att tvingas in i sorgemörkret år efter år, eller att gräva fram minnen som ligger vilande, så är det med stolthet jag är så öppen med våra upplevelser. Är du intresserad av att boka Monika som föreläsare nås hon på e-postadress: [email protected] * Mitt i all sömnlöshet, förtvivlan och ensamhet förstår jag att detta kommer att leda till något gott. Han kommer att känna sig mer hel efter den här sommaren. Kanske ilskan måste få finnas kvar under hösten, hela året eller längre än så. 10 barnbladet nr 6 december 2014 tema gästskribenten Clownens blick C irkus! Clownen snubblar in i manegen. Kan du se clownansiktet framför dig? Det är starka färgkontraster: den röda näsan glatt i vädret och det kalla vita sminket runt ögonen. Den varma röda, runda pricken i mitten – det är livet. Det kalla vita, likbleka – det är döden. Clownen har döden och livet skrivet i ansiktet. Det är nog därför clownfiguren är så klassisk. Den uttrycker det som angår oss alla. Den gestaltar villkoren för vår existens med lekens fulla allvar. Clownen bär själens glädje och själens nöd utanpå kroppen, och berättar om det på ett språk som alla kan förstå - även utan ord. Vi vet hur hemskt det känns att göra bort sig så mycket att man nästan vill dö på fläcken. Vi vet hur besvärande det är att vara med när en annan människa gör bort sig. Då fastnar skrattet i halsen. Men när clownen gör bort sig, då är det tillåtet att skratta, ja då är det befriande att skratta. Därför att clownen tar på sig våra misslyckanden så att vi befrias, åtminstone för stunden. Själv tror jag att clownen är mer än vår skämskudde i pinsamma situationer. Clownen ger uttryck åt djupt existentiella erfarenheter genom att gå in i både döden och livet. Clownen är så inne i det att han eller hon kan säga: ”Jag vet det mesta om dödens väg. Se på det likbleka runt mina ögon – jag ser döden i vitögat och väjer inte. Med varje steg jag går eller snubblar fram Av Antje Jackelén Ärkebiskop i Svenska kyrkan 12 barnbladet nr 6 december 2014 tar jag också ett steg mot döden. Jag blundar inte för döden. Men stirra dig inte blind på det likbleka i mitt ansikte.Titta på det som sticker ut: min stora röda näsa. Den vädrar livet, mitt i dödens verklighet. Min röda nästipp ligger alltid främst. Livet ligger alltid en noslängd före döden! Döden är verklig, men i centrum för dödens verklighet finns ett överskott av liv! Som den röda pricken sticker fram ur mitt vita ansikte.” Så säger clownen. Ibland är detta svårt att se. Och det är inte alla förunnat att se det. Jag tror att människor som arbetar nära barn med sorg vet mer om det än många andra. I det som är svårt för andra möter vi också vår egen sårbarhet. Döden finns nära och närvarande. Och ändå, även där lyser det varma röda livet fram. Även där finns ett överskott av liv, det säger berättelser som talar om befriande skratt och upprättad värdighet även i dödens närhet. Som det ofta sägs: barn sörjer randigt, de växlar mellan skratt och tårar. Men också i en vuxen människas sorg kan glädjen finna rum. Det är därför vi kan se på nöden inte med en vanlig blick bara utan också med clownens blick. Det är den blick som vet mycket om livets likbleka verklighet, men som allid ger det varma röda livet ett försprång - om det så bara är en näslängds försprång! Clownblicken säger oss att det är fullt möjligt att se döden i vitögat på ett sådant sätt att livet ändå ligger snäppet före. Det befriande skrattet som är clownens lön. Det är bevis på att det faktiskt fungerar. Clownen tar på sig vår fumlighet och sårbarhet. Och gör bort sig på ett sådant sätt att vi befrias. På det viset påminner clownen om Jesus. Om honom berättas det ju hur han ser döden, nöden och lidandet, bär dem in i den egna döden och uppstår till nytt liv. Därmed ger han livet ett outplånligt försprång framför döden. Många av er läsare finns i ert arbete i dödens och sorgens närhet. Kanske tänker ni ibland på clownens blick? Den blicken förenar allvar med kärlek och humor. Den kan ge tröst och kraft. Det finns ju knappast några snabba broar över orons och sorgens avgrunder. Till våra livsvillkor hör tvivel, vanmakt, vrede och ångest, men också tillit och tacksamhet. Som en röst i bibeln uttrycker det (Psaltaren 30:6): ”Om kvällen är gråten min gäst men om morgonen jublet.” Jag gillar clownens ansikte. Där finns inte den glättighet som bleknar bort inför allvaret. Utan där finns den glädje som mognat fram i mötet med dödligheten. Där finns den näsvisa livsglädje som alltid vädrar morgonluft. Och då hamnar döden alltid åtminstone en noslängd efter livet! * NY UTSIDA – ÄNNU BÄTTRE INSIDA Nästa år kommer MiniMax att byta förpackning, från tetra till flaska. Det gör den kompletta barnsondnäringen lite enklare att använda, lite lättare att ta med sig. Vi byter dessutom ut rismjölet mot majsmjöl. Tillsammans med ekologisk mjölk och grädde blir det en riktigt god nyhet! Nu med majsmjöl istället för rismjöl! tema infektioner Vaccinationer – barns och föräldrars upplevelser V accinationer som genomförs på ett sätt som inte är anpassat till det enskilda barnets behov kan ge upphov till stickrädsla hos barnet. Stickrädslan kan i sin tur orsaka att barnet inte fullföljer vaccinationsprogrammet – och därmed får ett bristande vaccinationsskydd – eller genomför det men under stor vånda. Ibland utvecklar barn stickrädsla utan att någon specifik orsak kan spåras.Vad än orsaken är så måste barnen tas hand om på bästa sätt och vaccinationen genomföras på ett sätt som gör att barnen inte blir rädda. Vi har tidigare (Finnström, 2013) skrivit om hur Taddio et al (2010), i samarbete med en panel av forskare, kliniker och föräldrar och med utgångspunkt i aktuella studier, rekommenderar hur vaccinationer ska genomföras. Flera av dessa råd behöver inte bara gälla för vaccinationer, utan kan tillämpas vid sprutor och stick av olika slag. Föräldrar reagerar olika när deras barn skall vaccineras. För många är vaccinationen ingen stor sak, utan bara något som måste göras. Andra kan känna obehag och övermannas av känslor av stress och oro, och kanske påminnas om egna negativa erfarenheter av sprutor. En del föräldrar vet med sig att de inte är den bästa att stötta barnet och lämnar därför med varm hand över till någon annan som barnet är trygg med. Att stötta föräldrar, ge extra utrymme för att förklara hur vaccinationen kommer att gå till och guida föräldern vad han/hon kan göra för att minska barnets smärta och obehag är viktigt och skall starta från barnets allra första vaccination vid tre månaders ålder.(1, 2) Amela Berit Finnström Barnbladet 14 barnbladet nr 6 december 2014 Amela har två barn, Dalia 3 år och Kenan 9 år. Hon tycker att sprutor är jobbiga och får näst intill panik och har svårt att klara av situationen. Amela var inte rädd som barn utan det började dels med hennes första förlossning, dels då Kenan vaccinerades som baby och blev ledsen och grät. tema infektioner – Särskilt minns jag ett tillfälle då min son skulle få – Det var inga problem på två vaccinationer på en gång. BVC, minns mamma Anita. Den gången sprutade de Det kom nog någon gång i samtidigt i båda benen. Det förskoleåldern när Märta blev var jättejobbigt. Han var liten, större och mer medveten. säkert under året. Jag kände Vid vaccinationen mot svinmig maktlös. Han grät och influensa var hon jätterädd hade jätteont och jag kunde och svimmade nästan efteråt inte göra någonting, utan det och blev yr. Likadant var det var bara att acceptera att det vid TBE-vaccinationen förra här måste göras. Det kändes sommaren. Då fick vi lirka inte bra. De hade bråttom med henne och övertala hentror jag, det var många andra ne att ta sprutan. Då var det barn i väntrummet. jobbigt för Märta. Amela berättar att hon Det är själva sticket som inte kom sig för att protestera Märta är mest rädd för. Hon eftersom hon blev lite övervet inte vad hon ska göra vid rumplad och det gavs inte nästa vaccination för att det heller något tillfälle att disska gå bättre. Mamma ska kankutera hur sprutorna skulle ske följa med, säger hon, och ges. Det var mest bara att gilla Anita funderar på hur hon i så Amela läget. Kenan blev rädd efter det. fall ska kunna hjälpa Märta. Det gick till på samma sätt när Dalia fick sina vaccinationer – Ja, jag vet inte om det finns så mycket att göra, mer än att under det första året, men då var det pappa som var med. Dalia prata lugnande med henne så gott det går. har inte blivit rädd för sprutorna och det tror Amela beror på att Anita har själv varit rädd för sprutor som barn, så hon vet hur hon alltid varit ett ganska robust barn som har lätt att acceptera det känns. olika situationer. Storasyster Hanna, 12 år, tycker inte att det är så farligt att få Numera är det Amelas man som går med barnen till BVC eller en spruta, även om hon blir lite nervös precis när hon ska ta den. skolan när det är dags för vaccination. Det är också han som för- I skolan går eleverna till skolsköterskan i grupp när det är dags för bereder barnen hemma. Han brukar säga att det här inte är någon vaccination. Hanna berättar att de får sitta i ett rum och vänta på stor sak, det kommer att gå bra och du är modig och kommer att sin tur och sedan går man in en och en för att ta sprutan. Är det klara det fint.Vaccinationer är inget laddat område för honom. bättre att gå in med en kompis? – Han tar det på rätt sätt och är mycket bättre än jag på att – Jag vet inte riktigt. Om man går två och två så kollar man trösta och ta det lugnt. Till mig säger han att vaccinationer är ju på den som tar sprutan först och då kanske man inte vill ta sin normalt, varför gör du så stor sak av det? Och det vet jag ju, säger egen spruta sedan. Jag tycker det är bättre att gå in ensam. Amela och skrattar lite, men det hjälper inte. Jag kan inte dölja – Hur är stämningen i klassen innan vaccinationen? mina känslor och det märker barnen och då är det bättre att jag – Det är lite stressigt, mest bland tjejerna tror jag.Tjejerna blir inte är med. ofta väldigt nervösa och pratar med varandra. Killarna verkar inte – Barnen läser av oss även som riktigt små, tror Amela. Det prata så mycket om det som vi tjejer gör. har jag märkt många gånger. De blir oroliga om mamman eller – Kan man ta med sig mamma eller pappa om man är orolig? pappan är orolig och man ska inte förneka barns känslor. – Nej, det går inte! säger Hanna och fnissar lite. Men sedan blir hon allvarlig. Det är nog en del som skulle vilja det, tror hon, men som inte vågar visa att de vill ha mamma med sig. Märta och Hanna – Det är viktigt att sjuksköterskan är snäll och pratar med mig, Märta, 10 år, tycker att det är jobbigt att ta sprutor men hon kan inte riktigt sätta fingret på när den rädslan kom eller varför hon för då känns det bättre. Ibland säger hon att man ska slappna av i 8 armen och att man inte ska titta på sprutan. blivit rädd. Barnen läser av oss även som riktigt små, tror Amela. Det har jag märkt många gånger. De blir oroliga om mamman eller pappan är orolig och man ska inte förneka barns känslor nr 6 december 2014 barnbladet 15 tema 8 infektioner Om Märta och Hanna skulle ta med sig något hemifrån för att ha något att tänka på under sticket så skulle Märta ta med sig en iPad och spela något spel. Hanna skulle ta med en bok eller sin iPhone och gå in på Instagram eller lyssna på musik. Anna , Joel och Stella Stella, 7 månader, är Anna och Joels första barn. Hon har fått två vaccinationer hittills och dessutom det flytande vaccinet Rotarix mot diarré. Än så länge är det Anna som har gått med Stella till BVC när hon har fått sina sprutor.Vid den första vaccinationen var det lite jobbigt. Anna visste inte hur Stella skulle reagera och för Anna var det viktigt att det skulle gå bra första gången, och att Stella inte skulle bli rädd. Jag vet inte hur mycket så små barn minns, men man vill ju inte att det ska bli en traumatisk upplevelse. Om det inte går bra så blir man orolig som förälder också, inför nästa vaccination, och det tror jag att man överför till barnet, säger Anna och tittar på Stella som biter koncentrerat i örat på ett gosedjur. Vaccinationen gick i alla fall bra. Dels fick Stella Rotarix som smakar lite sött, dels avleddes hon med olika leksaker. Själva sprutorna gick fort, så Stella hann nog inte uppfatta riktigt vad som hände. Hon kände sticket och grät lite men det gick snabbt över. Vid 5-månadersvaccinationen blandade Anna själv sockervatten hemma och gav Stella lite på en tesked alldeles innan de gick hemifrån. De bor granne med BVC så Stella hade nog fortfarande söt smak i munnen när hon fick sprutan, tror Anna. Samtidigt blåste sjuksköterskan såpbubblor, så den gången gick det också bra.Anna hade med sig lite extra sockerlösning i väskan men hon kom sig inte för att ta upp den. – Nej, det kändes lite… Det bästa hade ju varit om man kunde Hanna och Märta bli erbjuden sockerlösning på BVC. Jag skulle gärna vilja ha mer information om det här med smärta och sprutor, kanske i föräldragruppen eller på BVC. När vi pratar om det här med andra föräldrar så vill alla att sprutorna skall gå så bra som möjligt och alla vill veta hur man kan underlätta för barnen. Resten av dagen, efter den andra vaccinationen, var Stella ganska arg och skrikig. Anna och Joel funderar på om det kan vara Stellas reaktion på att det hade gjort ont och att mamma hade varit med, men inte gjort något åt det. – Hon var arg hela tiden, men när Joel kom hem så blev hon som ett solsken mot honom. Joel har inte varit med vid vaccinationerna, men nu är han pappaledig och vid den stundande 1-årsvaccinationen kommer det att vara hans tur. Joel tycker inte att det är så dramatiskt med vaccinationer, det är något som man bara gör. – Det kanske beror på att vi hade en ganska tuff start med Stella. När hon föddes fick hon en infektion som behandlades med antibiotika i dropp och jämfört med det så tycker inte jag att vaccinationer är så mycket att bekymra sig för, säger Joel och lyfter upp Stella, för nu är det sovdags. Referenser 1. Finnström, B. (2013).Att använda evidensbaserade rekommendationer kan minska barnets upplevelse av smärta vid vaccinationer. Barnbladet, (4) 6-7. 2.Taddio, A. et al. (2010). Reducing the pain of childhood vaccination: an evidencebased clinical practice guideline (summary). CMBJ, 182 (18) 1989-95. Intervjun med Anna och Joel har tidigare publicerats i Joel, Anna och Stella 16 barnbladet nr 6 december 2014 Göteborgsposten den 26 oktober 2014. * tema infektioner Aktuella frågor i det nationella vaccinationsprogrammet I ett internationellt perspektiv fungerar barnvaccinationsprogrammet i Sverige mycket bra. Det fungerar så bra att många, även inom vårdprofessionen, har glömt bort sjukdomarna som ingår i programmet. Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket följer upp hur programmet fungerar och föreslår till Socialstyrelsen de förändringar som bör utredas baserat på resultat från uppföljningen. Aktuella frågor som myndigheterna arbetar med idag är ökning av antalet fall av kikhosta, eliminering av mässling och bedömning av vilka nya vaccinationer som bör införas i programmet. B arnvaccinationsprogrammet i Sverige omfattar tio sjukdomar: difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarlig sjukdom orsakad av Haemophilus influenzae typ b (Hib), allvarlig pneumokocksjukdom, mässling, röda hund, påssjuka samt för flickor även mot infektion med humant papillomvirus (HPV). Därtill vaccineras barn i definierade riskgrupper även mot tuberkulos, hepatit B, influensa och pneumokocker. Vaccinationstäckningen i programmet är mycket hög med drygt 98 procent av alla tvååringar vaccinerade med tre doser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib (Fig 1). Över 97 procent av tvååringarna är vaccinerade med en dos av MPRvaccinet och över 95 procent av elever i årskurs 6 med två doser. Täckningsgraden för HPV-vaccination inom det nationella programmet är lägre (82 procent) än för andra vacciner och har inte ännu uppnått det uppsatta målet på 90 procent . De flesta sjukdomarna som ingår i barnvaccinationsprogrammet är under god kontroll, men två sjukdomar finns det anledning att speciellt ta upp: kikhosta och mässling. Ann Lindstrand Barnläkare och enhetschef Enheten för vaccin och register, Folkhälsomyndigheten [email protected] Kikhosta Trots den goda anslutningen till barnvaccinationsprogrammet har antalet rapporterade fall av kikhosta ökat dramatiskt under 2014 (Fig 2). Fram till den 9 november hade 526 fall av kikhosta rapporterats under året och av dem var 98 spädbarn under ett års ålder. Under de senaste fem åren har antalet rapporterade fall bland spädbarn varit mellan 40-50/helår och totalantalet fall kikhosta brukar inte överstiga 250 fall/år.Två tidigare friska fullgångna barn yngre än en månad har avlidit i kikhosta i år. Sedan Fig 1. Vaccinationstäckning för 3 doser av vaccin mot difteri,stelkramp, kikhosta (DTP), polio och 1 dos av vaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR) bland 2-åringar nr 6 december 2014 barnbladet 17 tema infektioner det acellulära kikhostevaccinet infördes i barnvaccinationsprogrammet 1996 har totalt 12 dödsfall inträffat bland barn, varav 11 varit ovaccinerade spädbarn. Är denna dubblering av antalet kikhostefall under 2014 helt oväntad? Nej egentligen inte, eftersom flera länder med välfungerande barnvaccinationsprogram har rapporterat utbrott av kikhosta efter många års användning av acellulära kikhostevaccin bl a USA, England, Australien och Kanada (Clark, 2014; Hartzell & Blaylock, 2014). Grunden till denna ökning är att skyddet efter vaccination med det acellulära kikhostevaccinet är relativt kortvarigt och beräknas vara mellan 5-8 år, men även skyddet efter naturlig sjukdom är begränsat till 10-15 år. Således kan man få kikhosta igen senare i livet även om de klassiska sjukdomstecknen kan saknas hos vuxna. Kikhostan cirkulerar fortfarande i Sverige och det finns risk att ovaccinerade spädbarn blir smittade. Det är de allra minsta barnen som blir svårt sjuka och kan dö av kikhosta. Just nu utreds på Folkhälsomyndigheten alternativa strategier för att skydda de yngsta spädbarnen. De strategier som utreds är: • om schemat kan ändras så att man ger första dosen vaccin tidigare än vid tre månader • om man ska erbjuda vaccination till alla gravida kvinnor under tredje trimestern • om man ska vaccinera nära anhöriga till spädbarn s k cocooning • vuxenvaccination regelbundet • tonårsvaccination för att minska cirkulering av kikhostan • antibiotikaprofylax till spädbarn som har anhörig med kikhosta Om eller vilken av dessa strategier eller kombinationer av strategier som kommer att rekommenderas vet vi inte ännu. Socialstyrelsen har bjudit in yrkesföreningar och myndigheter för en diskussion om detta i december 2014. En viktig insats som vården kan göra gällande kikhosta är att fråga föräldrar till spädbarn om någon i familjen har hosta, framför allt en långvarig hosta som kommer i attacker med fria intervall. Denna fråga kan tas upp i mödravården, på BB eller via BVC. Ifall det finns någon med långdragen hosta kan man uppmana familjen att söka vård för provtagning för kikhosta. Man kan då ge antibiotikabehandling till både familjemedlemmarna eller spädbarn själva för att förhindra sjukdom. Mässling WHO-Europa har som mål att mässling och röda hund ska elimineras i regionen innan år 2015. Just nu pågår ett intensivt arbete i länderna som ingår i WHO:s Europaregion för att uppnå detta, men Europa är långt ifrån det uppsatta målet då nära 80.000 fall av mässling (ECDC, 2014) och drygt 74 000 fall av röda hund (ECDC) har rapporterats bara inom EU-länderna de 18 barnbladet nr 6 december 2014 Fig 2. Kokhosta, rapporterade fall per månad januari 2008 –oktober2014 senaste fyra åren. I Sverige insjuknar ett fåtal personer i mässling varje år, de flesta är smittade utomlands.Vid enstaka fall blir det smittspridning inom landet. Under 2013 inträffade 51 fall av mässling, varav en immunsupprimerad vuxen avled. I år har hittills 25 fall rapporterats. Mässling är en mycket smittsam sjukdom som kan leda till allvarliga komplikationer. Vaccinering mot mässling är en effektiv förebyggande åtgärd. Om man når mer än 95 procentig vaccinationstäckning, gränsen för s k flockimmunitet, stoppas smittspridning. Det finns enstaka områden där vaccinationstäckningen bland barn har varit lägre under flera år. Rinkeby/Tensta i norra Stockholm är ett sådant område. Endast ca 70 % bland 2-åriga barn var vaccinerade mot MPR (mässling, påssjuka, röda hund) 2012 och vaccinationstäckningen i denna åldersgrupp har varit låg sedan början av 2000-talet. Stadsdelarna har en hög andel befolkning med somaliskt ursprung. Denna befolkning reser mycket bl a till Somalia där risken för smitta är stor eftersom vaccinationsprogrammen inte fungerar optimalt. Risken för ett större utbrott av mässling kan därmed vara stor i Rinkeby/Tensta. Som ett led i arbetet med att eliminera mässling och röda hund har WHO-Europa utvecklat metoden Tailoring Immunization Programmes (TIP) för att öka kunskapen om och överbrygga hinder för vaccination i grupper med känd eller misstänkt låg vaccinationstäckning. Denna mestadels kvalitativa metod har använts i Sverige och visar att föräldrar i Rinkeby/Tensta fortfarande avstår MPR-vaccination av rädsla för att barnen ska utveckla autism. Den vaccinationsinformation som erbjuds via BVC och elevhälsan når inte fram till alla föräldrar med somaliskt ursprung. I somalisk kultur är den muntliga traditionen stark och information samt kunskap överförs via det talade ordet och helst genom personliga kontakter och nätverk som folk känner sig trygga i. Därför behövs nytänkande och innovativa verktyg för att muntligt förmedla betydelsen av vaccinering. Det är viktigt att vårdpersonal informerar om vikten av MPR-vaccin och är pålästa gällande effekt och biverkningar tema infektioner ”En viktig insats som vården kan göra gällande kikhosta är att fråga föräldrar till spädbarn om någon i familjen har hosta, framför allt en långvarig hosta som kommer i attacker med fria intervall. Denna fråga kan tas upp i mödravården, på BB eller via BVC. ” av vaccinet. Särskilt viktigt är att både barn och vuxna är skyddade inför utlandsresor. Mässling är eliminerat i Sverige enligt WHOs definitioner, men det är fortsatt viktigt att behålla en hög vaccinationstäckning så länge mässling cirkulerar i andra länder. Nya vacciner som ska bedömas Fakta Socialstyrelsen har ansvar för samordningen av det nationella vaccinationsprogrammet. Socialstyrelsen utreder och rekommenderar vilka sjukdomar som bör omfattas av vaccinationsprogram. Regeringen tar sedan beslut baserat på Socialstyrelsens rekommendation. Socialstyrelsen har även ansvar för föreskriftsändringar inom programmet. Folkhälsomyndigheten har ansvar för uppföljningen av barnvaccinationsprogrammet gällande vaccinationstäckning, sjukdomsövervakning, seroepidemiologi, mikrobiell epidemiologi och attityder. Sedan 1 januari 2013 registreras alla doser som ges inom det allmänna vaccinationsprogrammet i det nationella vaccinationsregistret. Det är ett hälsodataregister som utvecklats och drivs av Folkhälsomyndigheten. Läkemedelsverket har ansvar för säkerhetsuppföljningen. Socialstyrelsen har ansvar för föreskriftsändringar inom de nationella vaccinationsprogrammen och därmed även bedömningar av nya vaccin som eventuellt ska rekommenderas att ingå i programmet. Det är regeringen som tar beslut om nya vacciner ska ingå. Just nu ligger en rekommendation om att införa allmän hepatit Bvaccination för beslut hos regeringen. I väntan på nationellt beslut har många landsting infört hepatit B-vaccination på eget initiativ. Under 2014 uppskattas att över 50 % av Sveriges spädbarn fått vaccinationen på BVC. Under hösten 2014 ordnade Socialstyrelsen ett möte med representanter från yrkesföreningar och myndigheter samt Karolinska Institutet och Sveriges Kommuner och Landsting för att bestämma en prioriteringsordning för möjliga förändringar av vaccinationsprogrammen. Detta beskrivs väl i Socialstyrelsens lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen . Efter långa diskussioner enades hela gruppen om följande ordning: 1. Kikhosta – alternativa strategier för att kontrollera sjukdomen bland spädbarn 2. Vaccination mot mässling – ska tidpunkten för vaccination placeras i schemat vid 12, 15 eller 18 månader? 3. Rotavirusvaccination 4. HPV-vaccin till pojkar 5. Vaccin mot vattkoppor Efter en föreslagen myndighetsförändring, som ligger i budgetpropositionen, kommer dessa bedömningar göras på Folkhälsomyndigheten. Bland annat ansvaret för smittskyddsarbetet flyttas troligen från 15 juli 2015. Oberoende av vilken myndighet som ska ta fram rekommendationer är det bra att vården vet i vilken ordning som dessa bedömningar kommer att göras. Barnsjuksköterskornas roll i det infektionsförebyggande arbetet I Sverige vet vi att barnvaccinationsprogrammet fungerar väl tack vare en väl fungerande barnhälsovård och elevhälsa som sköts av sjuksköterskor. Utan barnsjuksköterskor och distriktssjuksköterskor stannar barnvaccinationsprogrammet. Många studier pekar på att den viktigaste faktorn för att föräldrar ska känna sig trygga att vaccinera sina barn är att vårdgivaren är påläst och kan förklara enkelt och bra varför vi rekommenderar vaccination och vilka biverkningar man kan få (Bobo, 2014; Swennen, Van Damme, Vellinga, Coppieters, & Depoorter, 2001). Därför är det oerhört viktigt att grundutbildningen, specialistutbildningar och fortbildning för både läkare och sjuksköterskor fungerar, och ger en god kunskap inom området vaccinologi. Referenser Bobo, N. (2014). Increasing immunization rates through the immunization neighborhood recognizing school-located immunization programs. NASN Sch Nurse, 29(5), 224-228. Clark, T. A. (2014). Changing pertussis epidemiology: everything old is new again. J Infect Dis, 209(7), 978-981. doi: 10.1093/ infdis/jiu001 ECDC. Number of rubella cases by month and notifications (cases per million) in the last 12 months, March 2012 - February 2013, EU and EEA countries. 2013; Hämtad från: http://www. ecdc.europa.eu/en/healthtopics/rubella/epidemiological-data/ pages/rubella-cases-past-year.aspx. ECDC. (2014). Number of measles cases by month and notifications (cases per mil-lion), March 2012-February 2013, EU/EEA countries and Croatia. Hämtad från http://www.ecdc.europa. eu/en/healthtopics/measles/epidemiological_data/pages/measles_past12months.aspx. Hartzell, J. D., & Blaylock, J. M. (2014). Whooping cough in 2014 and beyond: An update and review. Chest, 146(1), 205-214. doi: 10.1378/chest.13-2942 Swennen, B.,Van Damme, P.,Vellinga, A., Coppieters,Y., & Depoorter, A. M. (2001). Analysis of factors influencing vaccine uptake: perspectives from Belgium. Vaccine, 20 Suppl 1, S5-7; discussion S1. * nr 6 december 2014 barnbladet 19 Läkare Utan Gränser Din Levande dotter behöver dig E n kväll kommer en pappa med sina små tvillingflickor till vårt sjukhus i Latakia, en provins nära gränsen mellan Syrien och Turkiet. Flickorna är svårt brännskadade och jag inser snabbt att vi inte kan ge dem den vård de behöver. Läget är kritiskt.Vi bestämmer oss för att försöka ta oss över gränsen till Turkiet där det finns bättre resurser för att behandla brännskador. Pappan hoppar in i framsätet i vår bil. Min kollega sätter sig i baksätet med en av systrarna i famnen. Jag håller den mest brända flickan i min famn. Hennes lungor är svårt skadade och hon har svårt att andas. För att hjälpa flickan med andningen sätter vi ett rör i halsen och kopplar röret till en andningsblåsa. När jag trycker på blåsan pumpas luft ner i lungorna. Det låga pustandet från andningsblåsan är det enda ljud som hörs i bilen. Jag lyssnar regelbundet på flickans hjärta. Efter en stund känner jag att det blir tyngre att blåsa in luft. Lungorna har börjat fyllas med vätska på grund av brännskadan. Till slut orkar flickan inte mer och hjärtat stannar. Pappan tittar på mig och undrar varför jag slutat med den konstgjorda andningen. Jag Katrin Kisswani Sjuksköterska, Projektansvarig på uppdrag i Syrien 2013 Läkare Utan Gränser 20 barnbladet nr 6 december 2014 bestämmer mig för att försöka förbereda honom på att dottern är död och börjar trycka på andningsblåsan igen för att skapa de mekaniska andetagen som inte längre har någon funktion. ”Din dotter blir sämre och sämre”, säger jag. När vi kommer till gränsen och kliver ur bilen står pappan med sin andra, levande dotter i famnen. ”Skynda dig nu till gränspolisen och be om en ambulans”, säger jag. ”Jag hinner ifatt dig.” När jag en stund senare kommer fram till ambulansen har jag samlat tillräckligt med kraft för att kunna berätta för pappan att hans dotter avlidit. Pappan är förkrossad och i chock. Nu vet han inte längre vad han ska ta sig till. ”Ska jag följa med min döda dotter tillbaka och begrava henne eller ska jag åka med min levande dotter till sjukhuset i Turkiet?”, frågar han. Efter ett kort samtal säger jag: ”Din levande dotter behöver dig”. Två månader senare kommer en man in till mig på sjukhuset. ”Kommer du ihåg mig”? undrar han och ler stort. Med sig har han en fullt frisk och arg tvååring som inte vill vara på sjukhus. Att arbeta i fält innebär att konfronteras med liv och död på nära håll. Många av de människor jag mött har drabbats hårt av naturkatastrofer och krig. En del har vi inte lyckats rädda trots att vi gjort allt som står i vår makt. Men många människor lever idag tack vare att vi varit på plats. * tema infektioner Läkare Utan Gränser Ibland krävs det mindre än man tror Hanna Majanen, sjuksköterska, på uppdrag i Nigeria under 2014 Hanna Majanen är sjuksköterska och har jobbat i flera projekt för Läkare Utan Gränser sedan 2006. Hon varit på uppdrag i Sudan, Liberia, Nigeria, Sydsudan och Zimbabwe. I Sverige har hon jobbat som akutsjuksköterska på Astrid Lindgrens barnsjukhus och på Karolinska sjukhuset. J ag och mitt team befinner oss i en by några timmars båtresa från sjukhuset där vi är baserade. Jag sitter bakom ett bord och kön med personer som vill bli vaccinerade mot mässling ringlar lång framför mig. Här i södra Nigeria där det ofta är både långt och svårt att ta sig fram till sjukhus är mässling en dödlig sjukdom. Smittan har redan spridits över flera provinser.Vi är här för att Hanna Majanen Akutsjuksköterska Astrid Lindgrens barnsjukhus Karolinska sjukhuset 22 barnbladet nr 6 december 2014 förhindra att fler insjuknar. Person efter person kommer fram till mig och mina kollegor och får en spruta i överarmen och bockas sedan av i vårt register. Vårt arbete här är ren rutin. Då hör jag plötsligt hostan. Djup och med små väsande ljud skär den igenom den varma luften. Jag reser mig upp och går längs med kön. Det låter inte bra. Någon är mycket sjuk. En mamma håller sin lilla tremånaders bebis i famnen. Det är bebisen som kämpar med hostan och är alldeles varm och febrig. Alla symptom tyder på lunginflammation. Jag känner instinktivt att detta är mycket allvarligt och kallar på en tolk och ber honom berätta för mamman att barnet måste till sjukhus för att få vård tema infektioner omedelbart. Jag förklarar att situationen är allvarlig och att barnet riskerar att dö utan behandling. ”Detta måste min man besluta om”, säger mamman. Men hennes man är inte byn. Han är långt borta. Jag försöker med alla argument jag kan komma på att övertala henne att följa med, men hon står på sig. Inget jag säger kan få henne att tänka om. Jag lämnar uppgivet över en antibiotikakur och beskriver för mamman hur hon ska dosera. Med gråten i halsen lämnar jag kvinnan och går tillbaka till mitt arbete. Jag är helt övertygad om att det lilla barnet kommer att dö. Det blev en tung resa från byn.Vi åker längs floden i små båtar och besöker plats efter plats. Tre månader går och så kommer vi tillbaka till byn för att följa upp vårt senaste besök.Vi packar upp vår utrustning precis som vanligt. Plötsligt står mamman där och hon håller ett friskt barn i famnen. Jag kan inte med ord beskriva hur förvånad och glad jag blev. Antibiotikakuren hade gjort sitt! För mig blev mötet med mamman en tankeställare. Hemma i Sverige är det alltid självklart att man gör stora insatser när någon är så sjuk som det här barnet. Genom att vi har stora resurser behöver vi aldrig lämna något åt ödet. Men den här gången räckte en liten antibiotikakur för att rädda ett liv. * Akut förgiftning Förgiftningar hos barn är vanligast vid 1–3 år, då de utforskar sin omgivning. Medicinskt kol binder till sig de flesta läkemedel, svamp- och växtgifter och kan motverka att de giftiga ämnena tas upp i kroppen. Kol ska ges så snabbt som möjligt, helst inom 15 minuter. Därför bör det alltid finnas hemma. Kolsuspension är en färdigblandad lösning som säljs receptfritt på apotek. Beställ vår informationsbroschyr gratis på [email protected] OBS! Ge inte medicinskt kol utan att först kontakta Giftinformationscentralen eller läkare. För mer information www.giftinformationscentralen.se Aktivt kol 150 mg/ml Kolsuspension (aktivt kol) A07BA01. Oral suspension 150 mg/ml. Akuta förgiftningar och förgiftningstillbud. Kol bör ej ges före tillförsel av kräksirap och ej heller om det är aktuellt att tillföra specifik antidot per os. Plastflaska 100 ml. OTC. För mer produktinformation och prisuppgifter se FASS.se. Läs bipacksedeln före användning. Datum för översyn av produktresumé: 2012-08-15. ABIGO Medical AB • Ekonomivägen 5 • 436 33 Askim Tel 031-748 49 50 • Fax 031-68 39 51 • [email protected] • www.abigo.se navigator | Kolsuspension Nordiska Sjuksköterskors Samarbete om Barn Rapport från samarbetsmötet i Stockholm 6 september 2014 I samband med den nordiska kongres- i de nordiska länderna. Det finns att läsa sen i Stockholm i början septem- på Barnombudsmannen hemsida www. ber hade vi även ett samarbetsmöte bo.se. Ett mycket bra dokument som borde med våra föreningar från norden, för- användas som ett diskussionsunderlag. utom Finland men ambitionen är att Arbetet med att arrangera en nordisk försöka få med Finland i samarbetet. barnkongress är väldigt stimulerande, det Kongressen arrangerades gemensamt av har förhoppningsvis också bidragit till en Riksföreningen för Barnsjuksköterskor, ökad samverkan mellan arrangörsfören- Riksföreningen för skolsköterskor samt ingarna i Sverige men det har också krävt Distriktssköterskeföreningen. ett antal timmars arbete. Vi har under Inledningsvis diskuterade vi mycket drygt två år haft regelbundna möten både om kongressen som då precis avslutats. via Skype men också fysiska träffar. Det Vi från arrangörskommittén kände oss vi i arrangörsgruppen kände oss mindre nöjda med programmet, dess vetenskap- nöjda med var att det inte kom fler delta- liga nivå och arrangemanget i sin helhet. gare. Vi har funderat mycket över det och Vi fick också visa upp Stockholm från Kattis Ahlström från BRIS var moderator det finns säkert olika bidragande orsaker sin bästa sida då vädret var fantastisk. Kongressmiddagen på till det. Kunde vår egen marknadsföring varit annorlunda, Junibacken kändes också väldigt ”svensk” och den blev också har sjuksköterskor svårt att få ledigt för utbildning samt låg väldigt lyckad. Vi var stolta över att få ha Kattis Alström från utbildningsbudget för sjuksköterskor? Kunde vi ha varit tidi- BRIS som moderator för hela kongressen. Paneldiskussionen gare med det färdiga programmet? med barnombudsmännen var mycket intressant och resulte- Synpunkterna som kom från våra nordiska kollegor var rade i ett gemensamt uttalande om åtgärder från de nord- lite blandade. Islands deltagare hade svårt att förstå språket iska barnombudsmännen ”Sjukvårdens ansvar för våldsutsatta på kongressen när det inte var engelska. Danmarks deltagare barn”. Detta uttalande gick även ut som ett pressmeddelande tyckte det var bra med det nordiska språket och presentationer på engelska. Det var tyvärr få deltagare från Norge, där Maria Radeskog Universitetsadjunkt och barnsjuksköterska Högskolan Gävle [email protected] 24 barnbladet nr 6 december 2014 tror vi att marknadsföringen kan ha spelat in. Utifrån detta så behöver det diskuteras vilket språk som ska användas i framtiden på samarbetsmöten och kongresser. Fr v: Haide Anisian, Chatrin Persson, Maria Radeskog, Susann Magnusson, Eva Gunnarsson och Birgitta Åström Ska det vara kongress eller annat samarbete mellan våra föreningar? Nästa kongress ska vara i Danmark enligt tidigare plan men de är inte beredda att arrangera på engelska. Ska varje land bjuda in övriga nordiska länder i samband med våra ordinarie kongresser, ev. förlänga med en extra dag, dela upp mellan vårt vanliga program, och språk och en dag på engelska. Arrangörsföreningen kanske i större utsträckning ska få presentera sitt lands forskning och pågående projekt. Det är för mycket arbete att driva kongresser på nuvarande sätt och allt för riskabelt ekonomiskt. Vi lyfte olika tankar och idéer och delade upp oss, varje land för sig och hade en stund med gruppdiskussioner. Vi kom bl a fram till att alla länder ska ta mer ansvar för att marknadsföra kongresser som respektive förening arrangerar och andra evenemang. Vi bestämde att använda oss mer av Facebook (NoSB gruppen har en egen grupp) där vi också kan delge varandra goda exempel och ny forskning, pågående projekt m m. Det gemensamma samarbetsavtalet för arbetsgruppen reviderades och ska skickas ut på remiss till respektive förening för ett ställningstagande. Mötet avslutas och ”stafettpinnen överlämnas” till Norge som ansvar för nästa samarbetsmöte. Samarbetsavtalet och den skriftliga årsberättelsen från respektive land kommer att läggas ut på hemsidan. Har du mer frågor om det nordiska samarbetet eller vill ha någon kontakt från något land så går det bra att höra av sig mig. * NY UTSIDA – LIKA GOD INSIDA Nästa år kommer MiniMax näringsdrycker att byta förpackning, från tetra till flaska. Lite enklare att använda, lite lättare att ta med sig. På insidan är MiniMax fortfarande den kompletta näringsdrycken, framtagen för barn som gillar en rund och mild smak av choklad, jordgubbe eller banan/aprikos. PS. Okej, en till nyhet kan vi faktiskt bjuda på – nya MiniMax innehåller ekologisk mjölk och grädde. PSST, NU MED EKOLOGISK MJÖLK OCH GRÄDDE bokstödet SJUKT VIKTIGT Monika Nyström, Helene Forsling och Viveca Nordlander Illustratör: Emilie Bergman ISBN: 978-91-7577-078-9 Utgivning: IDUS-förlag, 2014 E n lärorik, pedagogisk, inspirerande och unik pysselbok med tema kroppen, sjukhus, sjukdomar och döden. Pysselboken Sjukt Viktigt är ett kreativt redskap för alla barn i åldern 3-12 år. Barn som behöver en ”krya-på-digpresent”, barn som är rädda för sprutor, barn som är nyfikna, barn som måste få bearbeta, barn som har frågor, barn som själva är sjuka eller har en sjuk anhörig. och skola vid temaarbeten om kroppen vården, skolan eller samhället vågade Pysselboken Sjukt Viktigt är modern och sjukvård. Den är även ett värde- möta dem. En bok som Sjukt Viktigt och realistisk i sitt innehåll vilket skapar fullt verktyg på läkarmottagningar samt hade hon själv gärna haft till hands igenkänning och trygghet för barn som sjukhusavdelningar där barn finns som under sjukdomstiden. möter sjukvården. Illustrationerna är anhöriga eller patienter. ”Det har varit en otroligt inspirerande klara och tydliga. Boken kan användas Helene Forsling, bild och dramape- och tankeväckande process att tillsam- av barnet självt som lärorik avkopp- dagog, Monika Nyström, förskollärare, mans få utarbeta en så unik och omfat- ling eller som kreativ sysselsättning vid författare och föreläsare samt Viveca tande pysselbok med ett så viktigt tema”, sjukhusbesök. Den kan även användas Nordlander aukt. bildterapeut och soci- berättar författarna. på ett mer pedagogiskt sätt där barnet onom har utformat och skrivit boken tillsammans med en vuxen pratar om Sjukt Viktigt. Illustrationerna är gjor- bilderna och på så sätt bearbetar olika da av Emilie Bergman. Pysselboken är upplevelser. sprungen ur författarnas samlade erfa- Pysselboken är unik genom en kom- renheter av hur barn i svåra situationer pletterande handledning som på ett bäst kan stödjas. Monika förlorade sin lekfullt och inspirerande sätt väg-leder man i cancer 2009 och blev ensam med den vuxne i samtal med barnet. Boken två små barn. Hon noterade att barn kan med fördel användas inom förskola som anhöriga är osynliga, ingen inom 26 barnbladet nr 6 december 2014 Bokutlottning! Du har nu chans att vinna ”Sjukt Viktigt”. Skicka in ett mail med namn och adressuppgifter till: [email protected] * Samarbete mellan landsting kring vårdrutiner på neonatalavdelningar M aria Westerlund är barnsjuksköterska och en av medlemmarna i arbetsgruppen Medicinsk Utvecklingsgrupp (MUG) som är en strategigrupp inom neonatalvård på Hudiksvalls sjukhus i Hälsingland. Förutom att gruppen arbetar för att ständigt se över neonatalvården, och utvärdera/förbättra rutiner, har de även ett samarbete som sträcker sig en bra bit bort från det egna landstinget, Landstinget Gävleborg. Berätta, hur ser samarbetet ut? Själva syftet med gruppen är att skapa gemensamma rutiner. Att vi gör lika är bra på flera vis, dels för att föräldrar som flyttas mellan landsting ser att deras barn vårdas på liknade vis, dels för att underlätta för oss som arbetar. Gör vi lika så är det lättare att följa rutiner och riktlinjer. Neonatalpersonal från Uppsala, Örebro, Västerås, Karlstad, Eskilstuna, Falun, Gävle och Hudiksvall finns representerade i gruppen. Efter varje samarbetsmöte träffas varje enhet lokalt och arbetar sedan fram lokala rutiner utifrån rekommendationerna. När du har varit iväg på ett samarbetsmöte hur arbetar ni då för att föra kunskapen vidare? Jag är ju inte själv i denna grupp. Jag har gott sällskap av Sari Wennberg, barnsjuksköterska på Gävle Sjukhus och två barnläkare som heter Uwe Ewald och Lars Åhman. Tillsammans sitter vi ner och arbetar vidare med det material vi fått med oss från sambarbetsgruppen. Under året 2015 kommer vi arbeta under temat ”Vårdrelaterade infektioner”. Det innebär för oss att skapa arbetssätt för att ovanstående ska utföras så rent som möjligt t ex fungerande rutiner vid PVK-sättning och blododling. Vad är ”Scrub the Hub”? Charlotte Pålsson Barnbladet Orden kommer från engelskan och betyder direkt översatt ”Skrubba Infarten”. Det är en vårdrutin, utvecklad och prövad i Örebro. Örebro Sjukhus är representerade i samarbetsgruppen och det är deras barnläkare/verksamhetschef Andreas Ohlin på Barn- och ungdomskliniken på Universitets Sjukhuset i Örebro (USÖ) som är ansiktet utåt för denna studie. Extra kul är att det var just neonatalavdelningen 35 vid USÖ som vann Svenska Hygienpriset 2014 för just deras framgångsrika arbete med hygienrutinen ”Scrub the Hub”. Det hela går ut på att alla intravenösa infarter förses med kopplingar (bionektorer) som man rengör före varje användning genom att skrubba membranet med en spritkompress i 20 sekunder och låter det sedan lufttorka lika länge. Syftet med rutinen är att minska infektionsrisken. Vårdskador orsakar onödigt lidande för patienten och kan leda till lägre vårdtider vilket även ger ökade kostnader. Mikroorganismer från patientens hud och/ eller från personalens händer kan förorena kopplingar och kranar. Dessa mikroorganismer kan sedan vandra längst kateterns insida och orsaka sepsis. Arbetssätt och metoder finns beskrivna sedan länge. Hur menar du med att dessa ska förändras? Jo, det är ju så här. När en läkare ska sätta en navelkateter eller kanske utföra en lumbalpunktion så får de mycket hjälp av oss sjuksköterskor. Vi dukar ofta fram, handräcker och hjälper till på många olika vis för att situationen ska bli så ren som möjligt. Det är inte riktigt på samma vis när vi barnsjuksköterskor sätter en venös infart. Många gånger är vi själva och det innebär en risk för att arbetet inte blir så rent som det borde. Här är det till exempel viktigt att vi hittar en rutin och arbetssituation som blir så ren som möjligt, samtidigt som den är hanterbar att utföra. Med vårdrutinen ”Scrub the Hub” har vi mycket att vinna. Marias tips: Youtube.com, sök på Andeas Ohlin-små, små * barn och deras infektioner del 1 & 2. nr 6 december 2014 barnbladet 27 aktuell forskare Forskning på barns premisser B arn er en sårbar pasientgruppe og har tradisjonelt blitt beskyttet mot å delta i forskning. Bakgrunnen for dette er at barn har begrenset valgfrihet og evne til å bedømme risikomomenter som deltakelse i forskning kan medføre. Barnets individuelle behov for beskyttelse har imidlertid resultert i at barn som gruppe ikke får like sikker og systematisk utprøvd behandling som voksne. Rundt halvparten av medikamentene som brukes til barn i Norge er uten myndighetsgodkjenning til den aktuelle pasientgruppen (1,2). I pediatrien fordeles medikamentbruken på færrest mulig preparater for å få nok erfaring til å utvikle gode retningslinjer (3). Det finnes en rekke eksempler på hva som kan skje når et nytt preparat tas i bruk uten tilstrekkelig testing. Thalidomidtragedien i 1950- og 60-årene viste tydelig at et medikament som skulle gi effektiv og trygg lindring mot kvalme hos gravide, viste seg å gi alvorlige utilsiktede virkninger på barna de bar (4). På 50-tallet erfarte man også at antibiotikabehandling av nyfødte med henholdsvis sulfafurazole og kloramfenikol førte til kjerneikterus (alvorlig form for gulsott) og «grey baby syndrome». Renathe Håpoldøy Studiesykepleier Klinisk Forskningspost Barn, Haukeland universitetssykehus 28 barnbladet nr 6 december 2014 Hildur Kvinge Grindheim Studiesykepleier Klinisk Forskningspost Barn, Haukeland universitetssykehus Dette var betinget i metabolske faktorer spesifikke for nyfødte (5). Endring i administrering av et medikament kan også by på utfordringer. I 1930-årene tok man i bruk Sulfanilamide-tabletter som ga effektiv behandling ved streptokokkinfeksjoner. Medisinen ble tilpasset barn ved å gi den i flytende form. Det viste seg at tilsettingsstoffet (diethylenglykol) i miksturen var toksisk, og i løpet av noen uker døde cirka 100 barn (6). En forutgående systematisk legemiddelutprøving i et mindre utvalg, ville trolig redusert skadeomfanget betraktelig. Eksemplene viser at barn ikke er små voksne, men individer med ulik fysiologi i stadig vekst og utvikling (7). Medikamenter omsettes annerledes hos barn og kan ha andre virkninger og bivirkninger enn hos voksne. På grunn av aldersavhengige forskjeller bør medikamentene testes spesifikt på de ulike aldersgruppene. Barn kan også rammes av sykdommer som er uvanlig hos voksne. Behandling for slike tilstander kan derfor ikke testes på voksne, men kun på barn. Mangelen på kunnskap ble etter hvert sett på som en trussel i medisinsk behandling av barn. Revisjonen av Helsinkideklarasjonen i år 2000 åpnet derfor opp for at barn kan delta i kliniske utprøvingsstudier (8,9). I 2007 kom et EU-direktiv som oppfordrer testing av alle nye legemidler som skal brukes til barn, på denne pasientgruppen (10). Dette har ført til betydelig økning av pediatriske studier i Europa. aktuell forskare Samtykke For å ivareta barnet gjennom denne økte forskningsaktiviteten, har regelverk lagt spesifikke føringer for samtykkeprosessen og risiko-nytte-vurderingen ved pediatriske studier. Helsinkideklarasjonen (1964) etablerte prinsippet om frivillig samtykke til å delta i klinisk forskning (11). I samtykkeprosessen inngår samtykkekompetanse, informasjon og frivillighet. Disse faktorene varierer ut fra barnets alder og modenhetsnivå (12). Ettersom barnet mer eller mindre mangler samtykkekompetanse, må foresatte avgjøre om barnet skal delta eller ikke. Denne avgjørelsen kan være vanskelig å ta, avhengig av barnets diagnose og studiens kompleksitet. Hovedregelen er at begge foresatte skal gi skriftlig samtykke til at barnet deltar i forskning (13,14). Lovverket sier at pasienten skal motta informasjon «avpasset i forhold til vedkommendes forståelsesevne» (15). Evnen til forståelse er individuell. Studier viser at alder, leseferdigheter og tidligere erfaringer med sykdom og sykehus spiller en rolle for å forstå hva forskning innebærer (16). Abstrakt informasjon som studiens hensikt, risiko, fordeler og rett til å trekke seg fra studien, blir forstått i henhold til alder. Informasjon om konkrete prosedyrer blir derimot forstått uavhengig av alder (17). Barn har ikke samme mulighet til frivillig samtykke som voksne. Et barn skal bli hørt, og foreldrene skal ta hensyn til barnets mening når de tar avgjørelsen. Selv om barnet er uten samtykkekompetanse, regnes det som kompetent til å nekte å delta (14). Motsetter barnet seg deltakelse, skal dette tas hensyn til, og deltakelse skal opphøre så sant det ikke har negativ betydning for barnets helse. Medisinsk sett er barnet myndig til å bestemme over egen kropp fra det er 16 år, men i legemiddelutprøving defineres barn som 0–18 år. Fyller deltageren 18 år i løpet av studieperioden kreves det at vedkommende underskriver eget samtykkeskjema om å delta videre i studien. Betaling til forskningspasienter kan påvirke frivilligheten i uheldig retning ved at man godtar høyere risiko enn man normalt ville ha gjort (18). Foresatte som samtykker på barnets vegne kan hypotetisk ledes til å godta betingelser utover barnets beste. Europeiske myndigheter har siden 2001 frarådet betaling som kan motivere til deltakelse i pediatriske studier (19). Det er derimot vanlig at man får dekket reiseutgifter, parkering og eventuelt kompensasjon for tapt arbeidstid. Sammenlignet med forskning med voksne, kan samtykkeprosessen ta lengre tid, ettersom flere aktører er involverte. Noen ganger kan ikke begge foresatte møte opp samtidig for å samtykke. Det er uansett viktig at det gis nødvendig betenkningstid og rom for spørsmål. sisk, sosialt og psykisk ubehag og at opplegget er mest mulig likt det barnet vil gjennomgå ved ordinær behandling (14). For å redusere risiko, inkluderes ikke barn i legemiddelstudier før det er gjort omfattende studier på voksne. Når barn inkluderes starter man med de eldste barna. Dataene blir analysert og vurdert, og deretter åpner man trinnvis opp for at yngre barn kan inkluderes. Først benyttes laveste dose for deretter å øke dosen. I tidlig-fase-studier ønsker man å få kunnskap om medikamentets metabolisme i kroppen. Da er det vanlig med hyppige blodprøver til farmakokinetisk undersøkelse. Barn med mindre blodvolum kan påføres anemi ved mange blodprøver.Til forskningsprøver skal det ikke tas mer enn 1 prosent blodvolum per kilo, og i løpet av fire uker skal det begrenses til 3 prosent blodvolum per kilo (20). Dette innebærer streng prioritering av hvilke blodprøver som er viktige og en prøveglassstørrelse som er egnet. Man bør også vurdere om dataene kan innhentes på mer skånsomme måter som for eksempel spyttprøver eller ved å bruke spørreskjema. Et viktig forskningsetisk prinsipp ved bruk av spørreskjema eller intervju, er å beskytte deltakerens privatliv og rett til konfidensialitet (11). Dette kan komme i konflikt med foresattes rett til opplysninger om sitt barn (21). Foresatte ønsker kanskje å vite hva barnet svarer, mens barnet ønsker det ikke. Det kan være bra å avtale på forhånd hva som kan formidles videre, og respektere barnets ønske (22). Dersom det oppstår en interessekonflikt under en studie, er det barnets vel og vel som er førsteprioritet. En generell regel er at hensynet til forskningsdeltakeren alltid går foran samfunnets og forskningens behov for datainnhenting. Dersom forholdet mellom risiko og nytte endrer seg negativt underveis, bør man vurdere å avslutte studien (11). Fordeler med forskningsdeltagelse Det er mulig at barnet opplever det som fordelaktig å delta i forskning. I en spørreundersøkelse har 97 prosent av barna i en legemiddelstudie svart at de var fornøyd med å delta, og nesten alle ville deltatt om igjen i forskning (23). En forskningsprotokoll kan kreve hyppige visitter. Dette kan oppfattes som negativt og tidkrevende, men det kan også resultere i at barn og foresatte føler seg godt ivaretatt. Noen barn føler at de bidrar med noe viktig for sin pasientgruppe.Ved genetisk sykdom, gjør man også noe verdifullt for egen slekt og familie.Ved å delta i forskning får man gjerne mer innsikt i egen sykdom. Dette kan spesielt være viktig for ungdommer som etter hvert skal ta ansvar for egen medisinering. Ikke minst gir forskning mulighet til å ta i bruk nyeste behandling som kanskje ikke er tilgjengelig på annen måte. Risiko og ubehag Klinisk Forskningspost Barn Ifølge Helseforskningsloven kan barn inkluderes i forskning forutsatt at risiko og ulemper er ubetydelige, og at barnet ikke motsetter seg det. Det må være grunn til å tro at forskningsresultatene kan være til nytte for barnet eller andre i samme pasientgruppe.Akseptabel risiko er at barnet utsettes for minst mulig fy- For å kunne gjennomføre trygge legemiddelstudier på barns premisser, må man sette av ressurser i form av tid, personell og fasiliteter. Helse Bergen opprettet i 2007 en forskningspost for barn. Dette er den første i sitt slag i Norden, og er spesialisert for å ta de hensyn pediatriske studier krever og har utprøving av legemidler Barn fortjener best mulig behandling. Klinisk forskning tilstreber dette. I Felleskatalogen er det ikke uvanlig at det under punktet «Dosering til barn» står «ikke undersøkt». Dette betyr at barn får ikke like utprøvd behandling som voksne. nr 6 december 2014 barnbladet 29 8 aktuell forskare 8 og medisinsk utstyr som hovedanliggende. Posten er praktisk og hensiktsmessig lokalisert på Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus og dermed lett tilgjengelig både for pasientene og personalet som er aktuelle i en barnestudie. Lokaliseringen gir også mulighet for økonomisk sambruk av lokaliteter og medisinsk utstyr med de øvrige avdelingene. De fleste barn er friske og de ulike pasientgruppene små. For å oppnå tilstrekkelige data i en studie er det viktig med både nasjonalt og internasjonalt samarbeid. De siste årene er det arbeidet med oppbygning av infrastruktur og nettverk i Norge for å tilrettelegge for pediatriske studier. Klinisk Forskningspost Barn er et ledd i denne utviklingen sammen med blant annet Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn( http://www. legemidlertilbarn.no ). Studiesykepleierens arbeid Det økende behovet for studiesykepleiere har ført til at man har fokusert mer på studiesykepleierens rolle i løpet av det siste tiåret (24). I legemiddelutprøving er det legen som har ansvar for studien, men mange arbeidsoppgaver kan delegeres videre til studiesykepleier. Selv om sykepleieren utfører delegerte oppgaver har hun eller han selv «ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig» (25). Studiesykepleieren har bruk for sine evner til nøyaktighet, orden og organisering. Digital kompetanse er også nyttig, og man bør være komfortabel med at mye av kommunikasjonen i legemiddelstudier foregår muntlig og skriftlig på engelsk. I kliniske studier er mange diagnoser og undersøkelsesmetoder representert. Dette forutsetter at man hele tiden skaffer seg ny kunnskap og lærer nye ferdigheter. Studiesykepleieren kan være med i hele prosessen fra forberedelse, gjennomføring og avslutning av et forskningsprosjekt. Målsettingen er å ivareta pasientens rettigheter, og innhente og dokumentere forskningsdata på en korrekt måte (26). For å kunne det, må studiesykepleieren ha kjennskap til god klinisk utprøverpraksis (Good Clinical Practice/GCP). GCP er en internasjonal etisk og kvalitetsmessig standard for klinisk legemiddelutprøving (27). Ved Haukeland universitetssjukehus blir det arrangert GCP-kurs to ganger årlig. Alle studier skal ha en forskningsprotokoll som gir detaljerte opplysninger om hensikten med studien, pasientgruppen som kan inkluderes, hvordan data skal innhentes og dokumenteres, og hvordan ulike prosedyrer skal utføres. Som studiesykepleier leser man forskningsprotokollen nøye for å få oversikt over hvordan prosjektet skal gjennomføres i praksis. Avviker prosedyrene fra norsk standard? Er alle undersøkelsene nødvendige? Er fastende blodprøver lagt til morgenen? Går undersøkelsene over flere dager slik at det trengs overnatting på sykehotellet? Hvilket utstyr skal benyttes? Hvilke reaksjoner/bivirkninger kan forventes? Hvilken beredskap er nødvendig? Ingen studier er like og alle protokoller har spesifikke krav. Forskningsdeltakeren kan være poliklinisk som en ekstra studiekonsultasjon eller inneliggende som ledd i sin vanlige behandling.Ved bruk av forskningsprotokollens flytskjema kan tids- og ressursbruk estimeres slik at man kan lage budsjett og utarbeide kontrakt for forskningssamarbeidet. Når alle godkjenninger er på plass, kan studien starte. Det er viktig å påse at ingen studierela- 30 barnbladet nr 6 december 2014 terte prosedyrer settes i gang før skriftlig samtykke er innhentet. Tilgjengelighet Ved utprøving av medisin må man se på respons i form av virkning og bivirkninger. Uønskede medisinske hendelser som eventuelt oppstår, følges grundig opp og rapporteres uavhengig om man ser relasjon til studiemedisinen eller ikke. Studiesykepleieren har en viktig rolle med å observere og innhente opplysninger ved å bruke kunnskap, klinisk blikk og gjennom tillit hos barnet og foresatte. Sykepleieren har handlingskompetanse til å ivareta barnet ved uønskede hendelser (28). En slik hendelse skal dokumenteres og rapporteres på riktig måte innenfor gitte tidsfrister. Foresatte kan alltid ringe eller sende sms til studiesykepleieren, som igjen kan kontakte studielegen ved behov. Studiesykepleieren er også kontaktleddet til legemiddelfirmaene. Det er tett samarbeid med firmaets monitor, som jevnlig kommer på besøk til studiestedet. En monitor overvåker forskningsprosessen og validerer forskningsdataen. Når alle kliniske undersøkelser er avsluttet, må papirer og data ferdigstilles og klargjøres til lagring i 15 år. I løpet av denne tiden kan de hentes fram dersom en inspeksjon fra nasjonale eller europeiske legemiddelmyndigheter krever det. Forskning tar tid for alle involverte. Studiesykepleieren må tilrettelegge best mulig, slik at hyppige studievisitter går minst mulig utover barnets skolearbeid og andre aktiviteter. Dersom studievisittene tilpasses den involverte familien, kan man unngå at barnet dropper ut av studien. Å delta i forskning er en ekstrainnsats som kommer resten av pasientgruppen til gode. Studiesykepleieren tilstreber at avtaler gjennomføres uten unødig venting. Enkelte studievisitter kan foregå en hel dag, spesielt ved blodprøver til farmakokinetiske tester. Andre studievisitter kan være på kveldstid, enten fordi protokollen krever det, eller fordi det passer best for den involverte familien. Konklusjon De nye lovendringene som omhandler legemiddelutprøving på barn vil trolig føre til at sykepleiere på norske barneavdelinger blir mer involvert i forskning i årene som kommer. Det kunne vært nyttig med en kort innføring i Good Clinical Practiseprinsipper i grunn- og videreutdanning for sykepleiere. På denne måten vil sykepleiere ha større forståelse dersom en pasient i avdelingen deltar i legemiddelutprøving, uavhengig av om man er studiesykepleier eller ikke. Barn fortjener best mulig behandling. Klinisk forskning tilstreber dette. I Felleskatalogen er det ikke uvanlig at det under punktet «Dosering til barn» står «ikke undersøkt». Dette betyr at barn får ikke like utprøvd behandling som voksne. Resultatet av legemiddelstudier på barn er at Felleskatalogen vil kunne gi flere anbefalinger om dosering til ulike alderstrinn ut fra dokumentasjon om medikamentets effekt og sikkerhetsprofil. Man kan derfor påstå at det er uetisk om barn hindres i å delta i forskning. Men for alle involverte, enten det er myndigheter, legemiddelindustri, forskningsteam eller pårørende, må målet være å beskytte barna gjennom hele forskningsprosessen. Mye er gjort, men det gjenstår fortsatt arbeid for at forskningsdesign skal bli enda mer tilpasset barn, slik at risiko, ubehag og omfang av studien reduseres til et minimum. aktuell forskare Referanser: 1. Kallikstad B, Aaserud S. Barn og medisiner. Oslo: Cappelen Damm, 2009. 2. Bratlid D. Får barn riktige legemidler? Tidskr Nor Lægeforen 2005; 23: 329092. 3. Wang S. Udekkede behov for medisiner til barn. Oslo: Statens legemiddelverk, 2011. 4: Kim JH, Scialli AR. Thaliomide: the tragedy of birth defects and the effective treatment of disease. Toxicol Sci 2011 Jul; 122 (1):1-6. 5. Choonora I, Rieder MJ. Drug Toxicity and Adverse Drug Reaction in Children – A Brief Historical Review. Pediatric and Perinatal Drug Therapy 2002; 5: 12-18. 6: Wax PM. Elixirs, Diluents, and the Passage of the 1938 Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Ann Intern Med Mars 1995; 122 (6): 456-461. 7. Klassen TP, Hartling L, Craig JC, Offringa M. Children Are Not Just Small Adults:The Urgent Need For High-Quality Trial Evidence in Children. PLoS Med 2008; 5(8): 172. 8. Stark NJ. Declaration of Helsinki. Controversies with Revisions 2000. Clinical Device Group Inc. CDG Web Publications 31. Oct 01. http://www.clinicaldevice.com/Helsinki2000.pdf 9. Store norske leksikon: Medisinsk etikk. http://snl.no/.sml_artikkel/ etikk#menuitem6 Lastet ned (3.sept 2012). 10. Regulation(EC) No 1901/2006 of the European Parliament and the Council of 12 December 2006 on medical products for paediatric use and amending Regulation (EEC) No1768/92, directive 2001/20/EC, Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004 11.WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/ b3/index.html 12. Malhotra S, Subodh BN. Informed consent & ethical issues in paediatric psychopharmacology. Review article. Indian J Med Res 2009; 129: 19-32. 13. Veiledning til Forskrift av 30.oktober 2009 om klinisk utprøving av legemidler til mennesker.Versjon 2.0 / 08.09.11 14. Veileder til lov 20.juni 2008 nr 44 om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven).Versjon pr 25.mars 2010 15. FOR 2009-10-30 nr 1321: Forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker. §2-9c 16. Miller A, Drotar D, Kodish E. Children’s Competence for Assent and Concent:A Review of Empirical Findings. Etichs & Behavior 2004; 14(3): 255-295. 17. Ondrusek N, et al. Empirical examination of the ability of children to concent to clinical research. Journal of Medical Ethichs 1998; 24: 158-165. 18.www.etikkom.no/no/Forskningsetikk/Etiske-retningslinjer/Medisinog-helse/Betaling-til-deltakere-i-medisinsk-eller-helsefaglig-forskning/ (10.07.2012). 19. Directive 2001/20/EC of European Parliament and of the council of 4 April 2001 (Article 4 d) 20. Committee for medicinal products for human use (CHMP) and Paediatric committee (PDCO): Guideline on the investigation of medicinal products in the term and preterm neonate. EMEA 01 January 2010 21. Helseth S, Slettebø Å. Research Involving Children: Some ethical issues. Nursing Ethics 2004; 11(3): 298-308. 22. Backe-Hansen E. Barn. Forskningsetisk bibliotek. http://www.etikkom.no/ FBIB/Temaer/Forskning-pa-bestemte-grupper/Barn/ (10.07.2012). 23. Fogas B, Oesterfield R, Shader R. A Retrospektive Study of Children of Participation as Clinical Research Subject in a Minimal Risk Study. Journal of Development & Behavioral Pediatrics 2001; 22(4): 211-216. 24. Poston RD, Buescher CR. Advanced Clinical Practice:The Essential Role of the Clinical Research Nurse (CRN). Urologic Nursing 2010; 30: 55-63. 25. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. ICNs etiske regler. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, 2011. 26. Competency Framework for Clinical Research Nurses. A tool to promote patient safety and quality data. Short version: 01/10/2011 27. ICH Harmonised Guideline for Good Clinical Practice. 1997 Brookwood Medical Publications Ltd 28. Catania C. Clinical Trial Nurse’s Role in Safety Reporting. Nursing Forum 2012; 1: 18-26. * MAM Manuell Bröstpump Enkel, bekväm och individuellt inställningsbar. MAM Manuell Bröstpump är enkel att använda och rengöra eftersom den endast består av fyra delar. Tratten har inbyggda kuddar och kan roteras 360°. Det gör det möjligt att pumpa ur alla mjölkgångar, vilket bidrar till att risken för mjölkstockning minskar och att mjölkproduktionen hålls igång. mambaby.com REgLERBAR pUMpsTyRKA Inställningshjulet gör det enkelt att ställa in sugstyrkan på pumpen från svag till kraftig. Med reglerbar pumpstyrka är det lättare att hitta ett bekvämt sätt att pumpa. Bröstpumpen passar till MAM:s populära nappflaska MAM Anti-Colic, som tack vare sin ventilerade botten ger ett idealiskt mjölkflöde och minskar kolik hos 8 av 10 bebisar*. Flaskan har dessutom en silkeslen dinapp som gör det lätt att växla mellan amning och flaska. Bröstpumpen finns på utvalda apotek och i barnvagnsbutiker. Beställ en bröstpump kostnadsfritt på [email protected]. Om du har frågor är du välkommen att ringa vår sjuksköterska Carina Gunnarsson på telefon 08-545 180 70. Beställ ett prov kostnadsfritt! *Medicinsk studie 2011/marknadsundersökning 2010, testat av 204 mödrar. MJUK OCH BEKVÄM Inbyggt i tratten finns kuddar som ger en bekväm känsla och gör att tratten fäster bättre på bröstet. LÄTT ATT ANVÄNDA OCH MONTERA Bröstpumpen monteras och tas isär i fyra enkla steg. Den är lätt att hantera och rengöra eftersom den endast består av fyra delar – förbindningsrör, pump och handtag (en del), silikonventil och tratt. noterat Behandlingens intensitet inte avgörande för utvecklingen hos barn med autism T idig upptäckt och tidiga åtgärder har visat sig ge positiva resultat vid autism. Men intensiteten i själva behandlingen verkar sakna betydelse. Det visar en avhandling vid Sahlgrenska akademin. Doktoranden Åsa Lundholm Hedvall och hennes forskarkollegor vid Gillbergcenter, Göteborgs universitet, har i en studie följt 200 barn med autismdiagnos som under en tvåårsperiod remitterades till ett specialiserat habiliteringscenter i Stockholm. I studien medverkade barnen i en neuropsykologisk och utvecklingsneurologisk bedömning, som sedan följdes upp efter två år. Vid uppföljningen fann forskarna att flertalet barn förändrats positivt, både när det gäller svårighetsgraden av autism, begåvningsnivån, språket och det vardagliga fungerandet. Intressant nog visade uppföljningen att barnens framsteg inte var beroende av hur intensiv behandlingen varit, utan vilka intellektuella förmågor det enskilda barnet hade när behandlingen inleddes. – För att uttrycka det enkelt: de barn som det gick bra för vid starten av studien gick det också bra för vid uppföljningen, och vice versa. Störst framsteg gjorde de barn som vid studiens start hade en mildare form av autism, säger Åsa Lundholm Hedvall. Hälften av de 200 barnen hade utöver autism också en psykisk utvecklingsstörning vid studiens inledning. Den stora majoriteten hade kvar denna intellektuella funktionsnedsättning vid uppföljningen två år senare. I studien fick barnen lösa olika neuropsykologiska testuppgifter. De barn som löste uppgifterna långsamt visade sig vara sämre på att klara av vardagsfärdigheter vid uppföljningen två år senare. För de barn som löste problemen snabbt var förhållandet omvänt. –Långsam bearbetningshastighet kan vara ett tidigt tecken på att barnet har planeringssvårigheter, något som i sin tur kan kopplas till en mindre positiv långtidsprognos för barn med autism. För att tidigt upptäcka autismens förebud, och därmed öka möjligheten att ge ett tidigt stöd, borde vi i högre utsträckning använda neuropsykologisk testning redan i förskoleåldern, säger Åsa Lundholm Hedvall. Avhandlingen Autism spectrum disorders in preschool children: Cognitive aspects and interventions försvarades vid en disputation den 14 november. Länk till avhandling: le/2077/36753 https://gupea.ub.gu.se/hand- Barnveckan 20-23 april 2015 Stockholm Tema: Framtiden - i våra händer För vidare information se: www.barnveckan.se 32 barnbladet nr 6 december 2014 Sista dag fö r registrering av abstracts 10 dec! * medlemssidor Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Föreningen har funnits sedan 1975 och arbetar bland annat för: • att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och arbetsområden • att värna om barns rättigheter till kompetent barnutbildad personal, barnvänlig miljö etc • att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden Riksföreningens styrelse består av nio medlemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten mm. Föreningens högsta beslutande organ är årsmötet vilket hålls före maj månads utgång. Kongress arrangeras en till två gånger/år. Dessa dagar erbjuder föreläsningar om aktuella ämnen samt möjligheter att träffa kollegor från hela landet. ”Barnbladet”, vår tidning, utkommer med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad och hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt om i landet och även från våra nordiska grannländer. Tidningen ingår i medlemsavgiften. Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 200 kr/år. Sjuksköterska som är medlem i annan riksförening 250 kr/år. Prenumeration av Barnbladet 350:-/ år. Medlemskap iVårdförbundet eller SSF berättigar inte till reducerad avgift. RfB- stipendiater 2014: • Ann-Cathrine Bramhagen tilldelas 5 000 SEK att använda för språkgranskning av manuset Parents’ experiences when their child is undergoing an elective colonoscopy • Maja Norling tilldelas 5 000 SEK att använda för språkgranskning av manuset Experiences of using school toilets - interviews with pupils • Malin Skoog tilldelas 5 000 SEK att använda till etikansökan för studien Icke svensktalande invandrarmödrars upplevelser av att delta i screening för postpartum depression i Barnhälsovården • Stina Pettersson tilldelas 5 000 SEK att använda som resebidrag vid verksamhetsförlagd utbildning vid ett barnsjukhus i Kathmandu, Nepal Viktigt om medlemsavgift Just nu ser vi över vårt medlemsregister. Vet du med dig att du inte betalat medlemsavgiften så gör detta skyndsamt om du i fortsättningen vill vara en del av Riksföreningen för Barnsjuksköterskor, vilket vi givetvis hoppas att vill. Bli medlem i Riksföreningen för barnsjuksköterskor! Alla sjuksköterskor som arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och ungdomar kan bli medlemmar. Du söker medlemskap på www.barnsjukskoterska.com, eller genom att maila till som är ansvarig för medlemsregistret [email protected] Du kan även bli medlem genom att betala in medlemsavgiften på riksföreningens pg 19 51 19-3 eller bg 5831-6704. Ange namn, adress och personnummer samt eventuell annan riksförening på inbetalningskortet. Medlemskapet kostar 300 kr/år. I medlemskapet ingår bl a att du får Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra stipendier och att du kan delta i våra utbildningsdagar till medlemspris. Ett stort grattis till vinnarna av vår bokutlottning i förra numret: • Kelly- Lilian Bergström, i Göteborg vann Ungdomars Hälsa av Kristina Berg • Greta R Schibbye, Solna, vann Kommunikation med barn och unga i vården. Stipendium Du som är registrerad medlem i Riksföreningen för Barnsjuksköterskor erbjuds att söka stipendium två gånger per år. Din ansökan skall vara styrelsen tillhanda senast 15 april eller 15 oktober. Syftet med stipendiet är att stimulera medlemmar att utveckla och sprida kunskap om omvårdnad riktat till barn och ungdomar. För information om kriterier för att erhålla stipendiet och ansökningsförfarande, v.g. se RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.com Beslut avseende stipendiefördelning lämnas den 15 juni respektive 15 december. Stipendiaten ska inom 3 månader efter avslutat projekt inkomma med skriftlig rapport som efter överenskommelse publiceras i Barnbladet. Tag gärna kontakt med stipendieansvarig via [email protected] Välkommen med din ansökan. Nästa SIBO-möte äger rum 6-7/5 2015 på Aronsborg i Bålsta. Temat är: Hjärntumörer och palliativ vård. För mer information om program och anmälan besök www.sibo.se. nr 6 december 2014 barnbladet 33 medlemssidor Kompetensbeskrivning för barnsjuksköterska • Vad är en barnsjuksköterska? • Vad ska en barnsjuksköterska kunna? • Var kan en barnsjuksköterska arbeta? • Vad ska ingå i utbildningen? Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar finns att tillgå på www.barn- Styrelsen för Riksföreningen för Barnsjuksköterskor 2014 Annica Örtenstrand Ordförande [email protected] Merja Vantaa Benjaminsson Ansvarig medlemsregister [email protected] Annelie Arvidsson Kassör [email protected] Maria Forsner Forsknings- & Utbildn.ansvarig [email protected] Helena Wigert Sekreterare [email protected] Charlotte Pålsson Ansvarig utgivare [email protected] Haide Anisian och Mia Zetterbjörk Ansvarig kongress/utställare [email protected] Anne Wennick Ansvarig stipendier [email protected] sjukskoterska.com. BarnBladet Utges av Riksföreningen för Barnsjuksköterskor www.barnsjukskoterska.com ISSN 0349-1994 TS-upplaga: 3.900 ex Postadress Box 48 267 21 BJUV Telefon +46 (0)42 70 250 Ansvarig utgivare/Chefredaktör Charlotte Pålsson [email protected] Redaktion Charlotte Pålsson [email protected] Berit Finnström [email protected] Pernilla Nylén Gallagher pernillanylengallagher@hot- Flyttat? Har du bytt adress eller skaffat en ny mailadress meddela då oss: [email protected] Kalendarium 2015 29-30 januari Barnsmärtombudsutbildning Arrangör: Svensk barnsmärtförening Plats: Villa Fridhem www.svenskbarnsmartforening.se 19-22 mars The 4th Global Congress for Consensus in Pediatrics and Child Health Arrangör: CIP Plats: Marrakesh, Morocco http://www.cipediatrics.org 20-23 april ”Framtiden- i våra Händer” Barnveckan Arrangör: RfB, BLF Plats: Folkets hus, Stockholm http://www.malmokongressbyra.se/barnveckan/valkommen 23-24 april Vårmöte om barn och smärta Arrangör: Svensk barnsmärtförening Plats: Lund www.svenskbarnsmartforening.se 6-9 maj 48th Annual Meeting of ESPGHAN Plats: Amsterdam, Netherlands 34 barnbladet nr 6 december 2014 Arrangör European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) http://www.espghan2015.org 7-8 maj Skolsköterskekongress Arrangör: Riksföreningen för skolsköterskor Plats: Karlstad Congress Culture Center www.skolskoterskor.se 19-20 maj Neo-BFHI: The Baby-Friendly Hospital Initiative expanded for Neonatal Wards Arrangör: Arbetsgrupp från nordiska länderna och Quebec, Kanada Plats: Uppsala, universitets huvudbyggnad http://www-conference.slu.se/neobfhi2015/ 31 maj- 4 juni 10th International Symposium on Pediatric Pain Arrangör: the International Association for the Study of Pain’s (IASP) Special Interest Group on Pain in Childhood Plats: Seattle, Washington USA www.ispp2015.org mail.com Magnus Forslin [email protected] 042-70 250 • 072-7272 640 Annonser Linda Larsson Levin [email protected] 08-551 785 85 • 0733-22 88 35 www.adviser.se Produktion STODAB [email protected] 042-70 250 Tryckeri Lenanders Tryckeri Box 4018, 390 04 Kalmar Tel 0480-44 48 00 Kommande temanummer 2015 #1 Barns som far illa & Barnsjuksköterskans framtid #2 Kardiologi & Hygien Omslagsbilder: Nataliia Moroz Medlem av Prenumerationer Prenumerationen på Barnbladet kostar 350 kr/6 nr. Enstaka exemplar 50 kr/st. Sätt in 350 kr på bankgiro 5831-6704. Ange prenumeration på Barnbladet samt texta tydligt namn och adress
© Copyright 2024