UPPFÖLJNING – Svenska Hypofysregistret Anmälande läkare Personnummer Sjukhus Klinik Namn Uppföljningsdatum Omklassifikation (enligt ICD 10) – fyll endast i vid omklassifikation Hypofystumör D35.2 Hypofystumör, multipel hormonproduktion Hypofystumör/MEN-1 D44.8 Kraniofaryngiom D35.3 Empty sella (>50 % herniering) Rathkes cysta Funktion Icke hormonproducerande E23.6 Akromegali E22.0 Prolaktinom E22.1 Mb Cushing E24.0 TSH-om E05.8 FSH/LH-om E22.8 Annan process Hypofysit Sarcoidos Wegener Metastas Carcinom Hamartom Chordom Angiom Cysta Annan process_______________________________ Germinom Uppföljning avslutad (t ex utvandrad) Opererad sedan föregående uppföljning Nej Ja Hypofyskirurgi År Sjukhus/Klinik Adrenalektomi År Sjukhus/Klinik Strålbehandlad sedan föregående uppföljning År Nej Ja Sjukhus/Klinik Provtagning Vid hormonproducerande tumör – ange det hormon som överproduceras/överproducerades Vid multipel hormonproduktion – ange samtliga hormoner som överproduceras/överproducerades Ange även förhöjd prolaktinkoncentration vid icke prolaktinom Datum Koncentration Enhet Övre referensgräns S-Prolaktin µg/L mlE/L Uppgift saknas S-GH (morgon/enstaka) µg/L mlEU/L Uppgift saknas S-GH (medel) µg/L mlE/L Uppgift saknas S-GH (min) vid OGTT µg/L mlE/L Uppgift saknas S-IGF-1 P-ACTH µg/L ng/L Uppgift saknas pmol/L Uppgift saknas S-Kortisol (morgon/enstaka) nmol/L Uppgift saknas S-Kortisol (midnatt) nmol/L Uppgift saknas S-Kortisol efter dexametason nmol/L Uppgift saknas Saliv-Kortisol efter dexametason nmol/L Uppgift saknas PtU-Kortisol nmol/d Uppgift saknas S-TSH mlE/L Uppgift saknas S-fT4 pmol/L Uppgift saknas S-fT3 pmol/L Uppgift saknas S-FSH IE/L Uppgift saknas S-LH IE/L Uppgift saknas Version 2015-08-13 UPPFÖLJNING – Svenska Hypofysregistret Radiologi hypofystumör, Rathkes cysta och ev annan process jämfört med föregående undersökning MR CT Längd mm Ej utförd Bredd mm Höjd Datum Mer än en tumörkomponent finns storlek anges för den största mm Status Eliminerad Mindre Oförändrad Större Postop förändringar eller tumörrest kan ej uteslutas Storleksindelning Ej synlig Mikroadenom (<10 mm) SIPAP hypofystumör Nej Makroadenom (≥10 mm) Ja SUPRA sellär INFRA sellär PARA sellär Grad 0 Grad 0 Grad 0 Grad 0 Grad 0 Grad 0 Grad 1 Grad 1 Grad 1 Grad 1 Grad 1 Grad 1 Grad 2 Grad 2 Grad 2 Grad 2 Uppgift saknas Uppgift saknas Grad 3 Uppgift saknas Grad 3 Grad 3 Grad 4 Grad 4 Grad 4 Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Höger ANTERIOR POSTERIOR Vänster Radiologi kraniofaryngiom jämfört med föregående undersökning MR Eliminerad Lokalisation Cysticitet CT Mindre Ej utförd Oförändrad Större Datum Postop förändringar eller tumörrest kan ej uteslutas Intrasellär Suprasellär Deformering av/inväxt i 3:e ventrikeln Solid Solid /Cystisk Polycystisk (inga solida delar) Retrochiasmal Uppgift saknas Uppgift saknas Ögonundersökning – Orsakad av hypofyssjukdom – status jämfört med föregående undersökning Ögonundersökning Nej Ja Uppgift saknas Synfältspåverkan Nej Ja Uppgift saknas Förbättrad Oförändrad Försämrad Nej Ja Uppgift saknas Förbättrad Oförändrad Försämrad Nej Ja Uppgift saknas Förbättrad Oförändrad Försämrad Nej Ja Uppgift saknas Förbättrad Oförändrad Försämrad Hypofysinsufficiens Nej Ja GH Nej Ja Ej bedömbar Uppgift saknas ACTH Nej Ja Ej bedömbar Uppgift saknas TSH Nej Ja Ej bedömbar Uppgift saknas LH/FSH Nej Ja Ej bedömbar Uppgift saknas Diabetes insipidus Nej Ja Ej bedömbar Uppgift saknas Status Visusnedsättning Status Optikusatrofi Status Ögonmuskelpares Status Datum Hypofysinsufficiens Uppgift saknas Hormonsubstitution enbart substitution ej behandling GH Nej Ja Uppgift saknas Testosteron Nej Ja Uppgift saknas Kortison Nej Ja Uppgift saknas Östrogen Nej Ja Uppgift saknas Sköldkörtelhormon Nej Ja Uppgift saknas DHEA Nej Ja Uppgift saknas ADH Nej Ja Uppgift saknas Version 2015-08-13 UPPFÖLJNING – Svenska Hypofysregistret Farmakologisk tumörbehandling Nej Farmakologisk tumörbeh. Ja Pågående Initieras vid besöket Somatostatin analog Oktreotid/Lanreotid Pasireotid Dopamin agonist Bromokriptin Kabergolin Kinagolid Pågående Initieras vid besöket Prolaktinom Nej Pegvisomant Ketokonazol Metyrapon Annat läkemedel Ange vad ATC (om möjligt) Biokemisk kontroll Akromegali Nej Mb Cushing Ja Nej Ja Ja Komplikationer till medicinsk behandling Komplikationer till medicinsk behandling som medfört sjukhusvård och/eller utsättning av läkemedlet sedan senaste uppföljning Somatostatinanaloger Nej Ja Specificera Dopaminagonist Nej Ja Specificera GH-receptorantagonist Nej Ja Specificera Annat läkemedel Nej Ja Specificera Nej Ja Ej tillämpbart Nej Ja Ej tillämpbart Läkemedel Komplikationer/senkomplikationer till kirurgi och/eller strålbehandling Kvarstående eller komplikationer som uppträtt sedan senaste uppföljning Likvorläckage Nej Ja Specificera Neurologiska sequele Nej Ja Specificera Ögonkomplikationer Nej Ja Specificera Sekundär intrakraniell tumör Nej Ja Specificera Blödning/trombos i strålbeh område Nej Ja Specificera DVT Nej Ja Specificera Lungemboli Nej Ja Specificera Annat Nej Ja Specificera Aktuell längd och vikt Längd cm Vikt kg Uppgift saknas Arbetsförmåga Sjukskrivningsgrad Avtals/ålderspensionär 0% 25 % Sjukpensionär Uppgift saknas 50 % 75 % 100 % Huvudorsak till sjukskrivning Hypofyssjukdom Annan orsak Ange vilken Framtida registrering Kommer att följas upp på samma klinik Kommer ej att följas upp framöver Kommer att följas upp på annat sjukhus/klinik Version 2015-08-13