Symtomlindring i livets slutskede
Staffan Lundström, Med dr, Överläkare
Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem
Ämnen:
•
Illamående/kräkningar
•
Palliativ sedering i livets slutskede
•
Den döende patienten
2
Illamående vid svår sjukdom
3
Förekomst
Illamående är vanligare hos kvinnor än män.
Yngre drabbas oftare än äldre.
Ungefär hälften av cancerpatienterna besväras av
illamående under de sista levnadsmånaderna.
Mer vanligt hos patienter med bröstcancer,
gastrointestinal cancer och äggstockscancer.
Vanligt vid AIDS, svår hjärtsvikt.
4
Mekanismer
Med tillstånd av GlaxoWellcome
5
Mekanismer
Överordnade cerebrala
Centra
Triggerzonen
D-2, 5HT-3
Kräkcentrum
Kräkcentrum
5HT-2, H-1,
Ach, µ-opioid
Balanssinnet
Mag-tarmkanalen
H-1, Ach
5HT-3, 5HT-4, D-2
6
Grundtanke
•
Valet av behandling beror på orsaken till illamåendet.
•
Åtgärda behandlingsbar orsak.
•
Hos 1/3 av patienterna finns det flera orsaker till
illamåendet.
•
Om flera antiemetika används skall dessa ha olika
angreppspunkter.
7
Anamnes och status
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Illamående eller kräkning?
Vad består kräkningen av?
Minskat illamående efter kräkning?
Svårighetsgrad - VAS
Dygnsvariation? Koppling till måltid?
Aktuella läkemedel?
Status - mun & svalg, buk, neurologi
Lab - krea (urea), kalcium, albumin
Behov av röntgenundersökningar?
8
Orsak - behandling
Ventrikelretention
Autonom dysfunktion
Ileus/subileus
Förstoppning
Gastrit
Munsvamp
Mycket slem
Ascites
Cytostatika/strålbehandling
Leverförstoring
9
Orsak - behandling
•
•
•
•
•
•
Försämrad/upphävd ventrikel/tarmpassage och motorik.
Tryck från omgivande organ, vätska.
Infektion/retning/skada
Receptorer: 5HT-3, 5HT-4, D2
Läkemedel: Primperan, Haldol, (Navoban)
OBS: inte Primperan vid mekaniskt ileus!
10
Orsak - behandling
Läkemedel:
opioider, NSAID, digoxin, antibiotika, antidepressiva
Uremi
Triggerzonen
Hyperkalcemi
Bakteriella toxiner
Cytostatika
11
Orsak - behandling
• Kemiska orsaker, ”gifter”
• Receptorer: 5HT-3, D2
• Läkemedel: Haldol, Primperan, Navoban
Triggerzonen
12
Orsak - behandling
• Rörelsesjuka
• Receptorer: H-1, Ach
• Läkemedel: Postafen, Scopoderm
Balanssinnet
13
Orsak - behandling
•
•
•
•
•
Ångest, oro
Obehagliga upplevelser - smärta?
Betingat illamående
Receptorer: GABA, ?
Läkemedel: Bensodiazepiner, steroider
Överordnade cerebrala centra
14
Läkemedelsbehandling i praktiken
Tre förstahandspreparat:
•
Vid GI-stas och funktionell obstruktion:
•
•
Vid kemiska orsaker:
•
•
Primperan 10 mg x 3
Haldol 0,5-2,5 mg x 2
Vid mekanisk tarmobstruktion, rörelsesjuka:
•
Postafen 25 mg x 2
15
När behandlingen sviktar
•
Lägg till Betapred 4-6 mg x 1
•
5HT-3 receptorblockad (t ex ondansetron)?
•
Pröva Nozinan eller Zyprexa - verkan på många olika
receptorer
•
Minska sekretionen - Buscopan, Sandostatin,
Omeprazol
•
Behov av PEG?
16
Icke farmakologisk behandling
•
Rätt miljö runt patienten, närhet till kräkpåse.
•
Maten - små måltider, lite fett, gärna salt.
•
Bra munhygien.
•
Minimera obehagliga lukter från stomier, sår mm.
•
Akupunktur
•
(V-sond - ileus, total atoni, fekala kräkningar)
17
Behandlingsstrategi vid illamående
•
Sannolik orsak till illamåendet?
•
Utvärdera svårighetsgraden - VAS
•
Åtgärda behandlingsbar orsak.
•
Antiemetikabehandling
•
Utvärdera, justera behandlingen vid behov.
18
Palliativ sedering i livets slutskede
19
Palliativ sedering – en symtomlindrande
åtgärd hos en döende patient
•
•
•
•
•
Ges i syfte att lindra plågsamma symtom när andra
behandlingsalternativ visat sig otillräckliga
Behandling med läkemedel som påverkar
vakenhetsgraden
Minsta möjliga vakenhetspåverkan med tillräcklig
symtomlindring eftersträvas
Avsikten är varken att förkorta eller förlänga
dödsprocessen
Inte en specificerad evidensbaserad medicinsk
behandling
20
Palliativ sedering - förutsättningar
•
•
•
•
•
•
Adekvat diagnostiserad fysisk grundsjukdom
Kort förväntad överlevnad – dagar till någon vecka
Alla möjligheter att behandla orsaken till lidande eller
symtom (fysiska, psykosociala och existentiella
aspekter) ska vara prövade eller övervägda
Samråd med patient och/eller närstående
Samråd med palliativmedicinsk kollega och ev. med
anestesiolog
Vårdteamet delaktigt
•
Tydlig dokumentation av bakgrund, samråd,
behandlingsstrategi, utvärdering
21
Är palliativ sedering = eutanasi??
•
NEJ!
•
Varför inte?
•
•
•
•
•
Målet är symtomkontroll, inte att förkorta livet.
Döden är inte ett kriterium på framgångsrik behandling.
Symtomets art och svårighetsgrad styr behandlingsvalet –
individualiserad behandling.
Palliativ sedering kan ges intermittent.
Symtomlindrande åtgärd hos en lidande patient när
andra behandlingsmöjligheter är uttömda.
22
Exempel på indikationer för sedering:
•
•
•
•
•
•
Svår dyspné, kvävningskänsla
Icke behandlingsbar smärta
Terminal konfusion, särskilt vid agitation
Svår ångest
Stor blödning
Svårbehandlade epileptiska kramper
23
Palliativ sedering
•
Ges intermittent eller kontinuerligt
•
•
•
•
•
•
Kontinuerlig behandling vid permanenta symtom
Midazolam är förstahandspreparat
Behåll övrig symtomlindrande behandling
Utvärdera varje dygn
Målet är god symtomlindring, inte djup
medvetandesänkning!
Ovanlig inom specialiserad palliativ vård i Sverige
•
•
Tvärsnittstudie 2006, 51 enheter, 2021 patienter
22 patienter (1 %) hade pågående palliativ sedering
•
•
•
12 vakenhetssänkta och symtomlindrade
16/22 patienter delaktiga i behandlingsbeslutet
Svår ångest indikation hos 15/22 patienter
24
Vilka läkemedel används?
•
Internationellt:
•
•
•
•
Bensodiazepiner – Midazolam, Temesta
Neuroleptika – Hibernal, Nozinan
Barbiturater
I Sverige:
•
•
•
Bensodiazepiner – Stesolid, Midazolam/Dormicum
Sällan neuroleptika – Haldol, Nozinan
Propofol vid ett fåtal enheter
25
Midazolam
•
Midazolam:
•
•
•
•
•
Anxiolytiskt, sederande, retrograd amnesi, antiepileptiskt,
muskelrelaxerande
Dygnsdos 10 – 30 (60) mg/24h
Dubbelt så potent som diazepam
Administrera gärna som kontinuerlig sc infusion
Blandbart i pump med morfin, haloperidol
26
Bensodiazepiner
•
Bensodiazepiner – lindring för stunden, vid akut ångest
•
•
•
Försiktighet hos äldre
Tänk på halveringstiden vid preparatval
Använd ett preparat åt gången
Preparat
Ekvipotens
Halveringstid
Oxazepam
30 mg
3-9h
Diazepam
10 mg
20-54h
Midazolam
5 mg
2-6h
Alprazolam
1 mg
11h
27
Neuroleptika
•
Vilken plats har neuroleptika?
•
•
Vid delirium, terminal konfusion, agitation, psykos.
Haldol, Risperdal, Zyprexa, Nozinan?
28
Palliativ sedering behandlingsrekommendation
•
•
•
•
•
Midazolam är förstahandsval i frånvaro av
delirium/terminal konfusion
Använd neuroleptika (haloperidol, levomepromazin) vid
delirium, kombinera med midazolam i
behandlingsrefraktära fall
Överväg propofol i svåra fall
Vid behov av intermittent sedering – använd midazolam
eller propofol
Individualiserad behandling!
29
Dokument och litteratur kring sedering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede. Svenska Läkaresällskapet,
delegationen för medicinsk etik. 2010
Smärtlindring i livets slutskede – rekommendation från Läkemedelsverket 6:2010
Tydliggörande om palliativ sedering. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 10/2010
Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet
Oncol. 2003;44:312-318
Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine-definition and review
of the literature. Support Care Cancer. 2001;9:403-407
De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: A
litterature review and recommendations for standards. J Pall Med. 2007;10:67-85
Lundström S et al. When nothing helps:Propofol as sedative and antiemetic in
palliative cancer care. J Pain Symptom Manage. 2005;30(6):570-7
Lundström S, Twycross R, Mihalyo M, Wilcock A. Propofol. J Pain Symptom
Manage. 2010; 40(3):466-70
Eckerdal G, Birr A, Lundström S. Palliativ sedering är ovanlig inom specialiserad
palliativ vård i Sverige. Läkartidningen 2009;15-16:1086-1088
30
Den döende patienten
31
Olika faser
Kurativ fas
Palliativ fas
Tidig
Sen
Döendet
Brytpunkter
32
Brytpunkt - definition
•
En gräns där vården ändrar inriktning och mål
•
•
•
byte av behandlingsintention, kurativ-palliativ
övergång livsförlängande till lindrande behandling
övergång till vård i livets slutskede
•
Ofta inte distinkt, process över tid med successiv
förskjutning av vårdens mål.
•
Engagerar hela teamet runt patienten
33
Brytpunkter i livets slutskede
•
Allt längre perioder av uttalad trötthet/slöhet
•
Sängbunden
•
Slutar äta och dricka
•
Svårt att ta tabletter
•
Desorientering
34
Nu är det dags att
•
Vara vaksam på nya symtom.
•
Se över medicinlistan.
•
Undvika undersökningar som inte är absolut nödvändiga.
•
Intensifiera kontakten med anhöriga, ge stöd.
35
Kom ihåg:
Om vi vet vilka symtom och tecken som är vanliga i livets
slutskede har vi goda möjligheter att ligga steget före.
Vi kan tidigt ge symtomlindring och vi kan förklara för
anhöriga vad som händer.
Alla symtom och tecken skall inte behandlas!
36
Att fasa ut läkemedel i palliativ vård
•
•
•
Sällan ett problem?
När patienten inte längre kan ta tabletter, rensa bort
•
Diuretika
•
Hjärt- och blodtrycksmediciner
•
Antibiotika
•
Antidepressiva
Behåll
•
Analgetika
•
Antiemetika
•
Anxiolytika
och annan rent symtomlindrande behandling
37
Att fasa ut läkemedel i palliativ vård
•
Antiepileptika i livets absoluta slutskede
•
Om patienten besväras av kramper:
•
•
•
•
•
Kan patienten ta mixtur eller supp?
Dormicum/Midazolam i subcutan pump
Klysma Stesolid vid behov
Pro-Epanutin iv/im x 1 - 2
Om givet enbart som profylax:
•
•
Sätt ut tablettbehandlingen
Beredskap för att ge bensodiazepin vid behov
38
Att fasa ut läkemedel i palliativ vård
•
Insulin i livets absoluta slutskede
•
•
•
•
•
Sätt ut när patienten inte längre äter/dricker
B-glukos målvärde 10-15 mmol/L
Undvik hypoglykemi!
Sockerkontroll enbart vid symtom
Kortison i livets absoluta slutskede
•
•
•
Kan oftast sättas ut när patienten inte tar tabletter
Effekten av Betapred sitter i 48 timmar
Överväg daglig engångsdos iv till patienter med
symtomgivande hjärntumör, medullakompression, Stoke’s
krage i livets absoluta slutskede
39
Tecken på att döden är nära förestående
•
Medvetslöshet
•
Förändrad andning
•
Rosslingar
•
Perifer kyla, marmorering
•
Perioral blekhet, vit nästipp
•
Anuri
40
Ordinera vid behovs läkemedel för:
•
Smärta (hosta, andfåddhet)
•
•
Illamående
•
•
Inj Primperan 5 mg/ml eller inj Haldol 5 mg/ml sc
Rosslighet
•
•
•
Inj Morfin 10 mg/ml sc eller alternativ stark opioid.
Inj Morfin-Skopolamin eller inj Robinul 0,2 mg/ml sc
Inj Furix 10 mg/ml im/iv(sc)
Oro/ångest och kramper
•
•
(Inj Stesolid Novum 5 mg/ml im/iv) – hellre:
inj Midazolam/Dormicum 5 mg/ml sc
41
Exempel på vid-behovs-lista
•
Inj. Morfin 10 mg/ml (1/6 av dygnsdosen s.c.) vid behov mot
smärta, dyspné eller hosta.
•
Inj. Robinul 0,2 mg/ml 1 ml s.c. vid behov mot rosslighet.
•
Inj. Haldol 5mg/ml 0,25-0,5 ml s.c. vid behov mot hallucinationer,
illamående eller hicka.
•
Inj Midazolam 5 mg/ml 0,25-0,5 ml s.c. vid behov mot oro/ångest
eller kramper.
•
Inj. Furix 10 mg/ml. 2 - 4 ml i.m./i.v. vid behov mot sviktsymtom
42
Varför parenteralt?
•
Rektal tillförsel:
•
•
•
•
Osäkert upptag pga varierande sfinktertonus, ev rektal
obstipation
Integritetskränkande?
Obehag för patienten?
Undvik intramuskulär tillförsel
•
•
•
Ofta liten muskelmassa
Risk för att skada andra strukturer
Ofta smärtsamt
43
Varför parenteralt?
•
Varför subcutan tillförsel?
•
•
•
•
Använts sedan 80-talet I palliativ vård
Mindre komplikationsrisker jfrt iv nål
Ge läkemedlet centralt i livets absoluta slutskede
Vid upprepade injektioner – sätt en kvarliggande subcutan nål
44
Dropp eller inte dropp?
Fördelar
•
Undvika dehydreringssymtom
•
•
•
Oro
Konfusion
Kramper
Nackdelar
•
•
•
•
•
•
•
Lindrar inte törst!
Risk för hjärtsvikt
Ödembildning
Ökad slemproduktion
Stör kroppens egen förberedelse inför döden?
Behov av iv infart med
dess risker
Medikaliserar döendet?
45
Take home message:
•
Var uppmärksam på brytpunkterna i livets slutskede.
•
Försök att ligga steget före – använd din fantasi!
•
Behandla besvärande symtom, inte alla symtom.
•
Bra kommunikation är grundläggande.
46