behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och

Sida
TJÄNSTESKRIVELSE
Landstingsdirektörens stab
Planeringsenheten
1(1)
Datum
Referens
2015-03-27
Diarienummer 140428,
140583
Ert datum
Landstingsstyrelsen
Kartläggning - behovet av alternativa behandlingar
avseende naprapater och kiropraktorer
Förslag till beslut
1. Landstingsstyrelsen noterar redovisad kartläggning - behovet av
alternativa behandlingar avseende naprapater och kiropraktorer till
protokollet.
2. Landstingsstyrelsen överlämnar kartläggning med förslag till beslut för
hantering i landstingsstyrelsens budgetberedning.
Bakgrund
Landstingsfullmäktige besvarade medborgarförslag 10/2014 om anslutning
av kiropraktorer och naprapater till ersättningssystemet med att landstingsdirektören fick i uppdrag att kartlägga behov av alternativa behandlingar
tillika kompetens för dessa.
Merparten av de som söker för behandling av en kiropraktor alternativt en
naprapat söker för problem med koppling till rörelseapparaten. Olika smärttillstånd eller rörelsebegränsningar är dominerande.
Kartläggningen visar att ungefär hälften av landstingen och sjukvårdsregionerna valt att knyta kompetensen kiropraktorer och naprapater till sitt
ersättningssystem. De landsting och sjukvårdsregioner som valt att ha det
inom ersättningssystemet har valt mellan att ha det inom uppdrag för vårdval
alternativt genom upphandling enligt ”Lagen om offentlig upphandling
(LOU)”. Region Östergötland och Region Jönköpings län har båda vårdavtal
enligt LOU som löper ut under innevarande år och där en ny avtalsperiod för
dessa väntas vara klar att starta den 1 januari 2016. De avsatta ekonomiska
medlen är, oavsett avtalsform, begränsad och utgör endast en del av den
enskilde kiropraktorns tillika naprapatens totala verksamhet. Landstinget i
Kalmar län har för närvarande ett vårdavtal med en naprapat med
verksamhet i Västervik, där vårdavtalet löper ut den 30 juni 2016.
Christina Edward
Enhetschef, planeringsenheten
Bilaga
Kartläggning - behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater
och kiropraktorer daterad den 26 mars 2015.
Webbplats
E-post
Organisationsnr
Landstinget i Kalmar län
Ltkalmar.se
[email protected]
232100-0073
Postadress
Besöksadress
Telefon
Bankgiro
Landstinget i Kalmar län
Box 601
391 26 Kalmar
Strömgatan 13
391 26 Kalmar
0480-810 00 vx
833-3007
Naprapati och Kiropraktik
Kartläggning av behovet av
alternativa behandlingar
avseende
naprapater och kiropraktorer
(uppdrag från medborgarförslag 10/2014, 18/2014)
Datum: 2015-03-26
Version: slutversion
Dnr: 140428 och 140583
Handläggare
Leni Lagerqvist
Planeringsenheten
0480-845 06
[email protected]
Naprapati och Kiropraktik
3
Naprapati och Kiropraktik
1 Inledning och Bakgrund
Landstingsfullmäktige besvarade medborgarförslag 10/2014 om anslutning av
kiropraktorer och naprapater till ersättningssystemet med att Landstingsdirektören
fick i uppdrag att kartlägga behov av alternativa behandlingar tillika kompetens för
dessa.
Landstingets förvaltningar med sjukvårdsuppdrag dvs. primärvårds- psykiatri- samt
hälso- och sjukvårdsförvaltning har att tillse vilka yrkesprofessioner som krävs för
att bedriva verksamheten. De svenska utbildningarna för såväl kiropraktorer som
naprapater är av Universitetskanslersämbetet (fd. Högskoleverket) inte godkända
enligt krav för högskolenivå1. Detta utlåtande kan ha betydelse för varför
kompetensen per automatik inte räknats som naturlig del den medicinska
kompetens som den traditionella sjukvården tar stöd av för att bedriva en god och
säker vård.
Kiropraktorer och naprapater som har utbildats vid Stiftelsen Skandinaviska
Kiropraktorhögskolan och Naprapathögskolan AB har rätt att ansöka
om legitimation hos Socialstyrelsen efter fullgjord allmäntjänstgöring. Denna
möjlighet har funnits för kiropraktorer sedan 1989 och för naprapater sedan 2007.
Högskoleverket, utvärderingsavdelningen, Hedda Gunneng 2004 ”Stiftelsen Skandinaviska
Kiropraktorhögskolan AB och Naprapathögskolan AB. Utbildningar för yrkesverksamhet inom hälso- och
sjukvård”.
1
Naprapati och Kiropraktik
2 Sammanfattning
Sökmönstret domineras av att den enskilde söker själv. Merparten av de som söker
för behandling av en kiropraktor alternativt en naprapat söker för problem med
koppling till rörelseapparaten. Olika smärttillstånd eller rörelsebegränsningar är
dominerande, men de senaste åren har personer med olika psykosomatiska symtom
ökat, även om dessa individers problem sällan finner lösning hos en kiropraktor
eller en naprapat.
Kartläggningen visar att ungefär hälften av landstingen och sjukvårdsregionerna
valt att knyta kompetensen kiropraktorer och naprapater till sitt ersättningssystem.
De landsting och sjukvårdsregioner som valt att ha det inom ersättningssystemet
har valt mellan att ha det inom uppdrag för vårdval alternativt genom upphandling
enligt ”Lagen om offentlig upphandling (LOU)”. Region Östergötland och region
Jönköpings län har båda vårdavtal enligt LOU som löper ut under innevarande år
och där en ny avtalsperiod för dessa väntas vara klar att starta 2016-01-01. De
avsatta ekonomiska medlen är, oavsett avtalsform, begränsad och utgör endast en
del av den enskilde kiropraktorns tillika naprapatens totala verksamhet. Landstinget
i Kalmar län har för närvarande ett vårdavtal med en naprapat med verksamhet i
Västervik, där vårdavtalet löper ut 2016-06-30.
5
Naprapati och Kiropraktik
3 Uppdrag och syfte
I december 2014 gav Landstingsstyrelsen landstingsdirektören i uppdrag att
kartlägga behov av alternativa behandlingar tillika kompetens för dessa.
Återrapportering ska redovisas på landstingsstyrelsen den 6 maj 2015.
Planeringsenheten tilldelades uppdraget.
Naprapati och Kiropraktik
4 Kiropraktor eller naprapat
Följande texter under avsnitt fyra, är beskrivningar av kiropraktorernas och
naprapaternas innehåll och verksamhet. Underlaget baseras på de telefonintervjuer
utredaren genomfört med;
ordförande i Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation, en medlem av den
Kiropraktiska Föreningen i Sverige (KFS) (KFS ställer krav på internationellt godkänd
utbildning) samt med förbundschef för Svenska Naprapatförbundet.
Huvuduppgiften tillika målgruppen är för både kiropraktorer och naprapater
patienter med rörelseorgansrelaterade besvär. Kiropraktorer och naprapater
beskriver att de i sin profession har stort fokus på diagnosticeringen och att de i sin
behandling använder sig av manuella tekniker, rehabiliterande övningar samt
rådgivning. För de unga, växande patienterna kan det dessutom omfatta stöd i att
förändra rörelsemönster. En av skillnaderna mellan dessa professioner är att
naprapaterna i större utsträckning behandlar mjukdelar, även om ledstrukturer ges
behandling, emedan kiropraktorerna i första hand använder metoder som behandlar
ledstrukturerna.
Båda grupperna tar i sitt yrkesutövande stöd av angivna nationella riktlinjer
däribland Socialstyrelsens nationellera riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar,
men de har som professioner inte varit delaktiga i Socialstyrelsens
utvecklingsarbete.
Kiropraktorer och naprapater som har utbildats vid Stiftelsen Skandinaviska
Kiropraktorhögskolan och Naprapathögskolan AB har rätt att ansöka
om legitimation hos Socialstyrelsen efter fullgjord allmäntjänstgöring. Varken
kiropraktorerna eller naprapaterna anser sig ingå i gruppen paramedicinska
specialister.
Förekomsten av naprapater är större i Norden än i Europa, detta pga. det i Sverige
och Finland finns utbildning av god kvalité, något som legat till grund för att
Socialstyrelsens bedömning gällande legitimering 2007. Förekomsten av
kiropraktorer är omvänt mycket större utanför Norden detta med anledning av att
de utbildningarna är internationellt godkända. De kiropraktorer som genomgått
internationellt godkänd utbildning kan ansluta sig till den Kiropraktiska Föreningen
i Sverige, emedan övriga med svensk utbildning endast kan ansluta sig till
Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. Kiropraktorer har kunnat ansöka om
legitimation sedan 1989.
4.1 Målgrupp och sökmönster
Merparten av de patienter som söker bedömning och behandling av en kiropraktor
alternativt en naprapat har problem med koppling till rörelseapparaten där olika
smärttillstånd eller rörelsebegränsningar är dominerande. I takt med att
samhällsutveckling noterat en ökad sjukskrivning med koppling till
utmattningssymptom och psykosomatisk stress har efterfrågan hos kiropraktorer
och naprapater också ökat. I dessa sammanhang kan kiropraktorer och naprapater
vara delaktiga i bedömningen, men däremot kan de sällan behandla dessa individer
utan de rekommenderas istället att söka sig till aktörer som behandlar olika
psykosomatiska symtom/problem.
Enligt underlag från såväl länets kiropraktorer, naprapater som läkare och
fysioterapeuter förekommer det inte remisser från primärvård eller slutenvård,
annat än i de fall ett vårdavtal kräver detta. De som söker sig till en kiropraktor
7
Naprapati och Kiropraktik
eller en naprapat har fått rekommendationer av andra tidigare behandlade och i
enstaka fall från läkare eller fysioterapeuter. Rekommendationerna från läkare har
ökat de senaste 10-15 åren, men är fortfarande endast i ringa omfattning jämfört
patientens egen initiering.
4.2 Besök och besöksavgift
Besökstiden är en annan sak som skiljer dem åt, där tiden i minuter för ett
återbesök hos en kiropraktor (15-20 min) generellt är kortare än tiden för ett
återbesök hos en naprapat (30 min). Som en naturlig del i den kiropraktiska
behandlingen ingår att patienter genomför hemuppgifter mellan två behandlingar,
något som inte naprapaterna gett uppgifter om.
Kiropraktorerna utför årligen ca 1,8 miljoner behandlingar. Av dessa är
uppskattningsvis ca.15 % landstingsfinansierade. Motsvarande för naprapaterna är
ca 2 miljoner behandlingar varav ca.10-15% av besöken motsvarar
landstingsfinansierad.
De egenfinansierade är dominerade hos såväl kiropraktorer och som naprapater.
Både kiropraktorer och naprapater har olika avgifter för nybesök och
uppföljningsbesök detta med anledning av att ett första besök kräver längre tid.
Ett nybesök hos kiropraktor genomförs som regel på ca.40 min plus administration,
där kostnaden för dessa varierar mellan 600 - 750 kr. Motsvarande för naprapat är
att nybesök genomförs på ca.45 min till en kostnad som varierar mellan 500-1000
kr, där högsta avgiften innefattar ultraljud som stöd för diagnosticering.
Uppföljningsbesök hos en kiropraktor varierar mellan 400 - 650 kr per besök och är
delvis beroende geografisk placering av mottagningen (landsbygd eller tätort) men
även av besökstidens längd. Tidslängden för ett normalt återbesök till en
kiropraktor varierar mellan15 - 20 min beroende på om vårdgivaren har
receptionisttjänst. Tidslängden för ett återbesök hos en naprapat är 30 min till en
motsvarande kostnad mellan 500 - 600 kr.
4.3 Forskning och evidens
Kiropraktorerna är likt naprapaterna medvetna om att deras historiskt bristande
medverkan i forskningsstudier tillika medverkan att delge rapporter baserade på
resultat gör att de idag inte per automatik likställs med övriga medicinsk utbildande
som verkar inom den traditionella hälso- och sjukvården, båda arbetar dock med att
utveckla detta.
Naprapaterna har sedan slutet av 90-talet ökat sin forskning med stöd av Karolinska
institutet och avd. IMM som står för miljömedicin. Detta har resulterat i att man
fått ökat antal studier som påvisat evidens och där bland annat SBU publicerat
rapporter om bra resultat för behandling av smärta i nacke och ländrygg. I bifogad
litteraturlista kan man ta del av några studier som finns publicerade samma
litteraturlista uppger även studier som kiropraktorerna är delaktiga i.
Naprapati och Kiropraktik
5 Nuläge
5.1 Nuläge i landet
Åtta av 21 landsting har valt att teckna vårdavtal med kiropraktorer motsvarande
för tolv av 21 med naprapater. Stockholm, Gotland, Blekinge, Skåne, Halland,
Örebro, Dalarna och Gävleborg har valt att ha det inom ramen för vårdval. Av
dessa är det dock endast vårdenheter inom vårdval Stockholm och Skåne som
tecknat vårdavtal med kiropraktorer och naprapater, övriga har inte fått in
ansökningar. Samarbetsregionerna Jönköping och Östergötland har likt övriga
kvarvarande landsting med vårdavtal valt att upphandla dessa vårdtjänster enligt
”Lagen om offentlig upphandling” LOU. En mer detaljerad information beskrivs i
bilaga 1.
5.2 Nuläge i länet
Antalet kiropraktorer och naprapater med verksamhet i Kalmar län är totalt elva
kiropraktorer och tolv naprapater. Dessa har sammanvägt en relativt god geografisk
spridning från Västervik i norr till Torsås i söder. I kommunerna Hultsfred,
Högsby, Mönsterås och Borgholm saknas det såväl verksamma kiropraktorer som
naprapater. Mest välförsett är Kalmar med fem kiropraktorer och sex naprapater. I
Västervik finns två kiropraktorer och en naprapat, där naprapaten är den som tom
2016-06-30 har ett vårdavtal med landstinget. I bilaga 2 återfinns beskrivning
kommun för kommun.
5.3
Historik Landstinget i Kalmar län
Efter beslut i landstingsstyrelsen § 201/2005 tillkom verksamheten naprapati som
ett projekt under två år i Västervik. Landstingsfullmäktige beslutade att avsätta
300 000 kronor/år i 2 år för verksamheten. Efter projektets avslut erbjöds
vårdgivaren ett vårdavtal med landstinget. Vårdavtalet har fortsatt haft ett
länsuppdrag med placering i Västervik. Vårdgivaren har vid avtalens
utgångsperioder erbjudits förlängningar. Nuvarande avtal löper till och med 201606-30.
2009 gav Planeringsenheten ett yttrande på likartat medborgaförslag (se dnr
090431). Målet att geografisk vidga behandlingsformen naprapati i Kalmar och
Oskarshamn innan 2010 har inte uppnåtts pga. att finansieringen för en utökad
verksamhet har saknats.
Se kursiv text beslut LS 2005
”I missivets att-satser från 2005 beslutade Landstingsstyrelsen bland annat att
- erbjuda fortsatt avtal med nuvarande avtalspart enligt samma villkor som tidigare .
- följa upp verksamheten med betoning på att målet var att det innan år 2010 ska finnas
tillgång till behandlingsformen naprapati för länets invånare med naprapater placerade
i Kalmar, Oskarshamn och Västervik.”
9
Naprapati och Kiropraktik
6 Projektet - Fysioterapeut som första kontakt
Med anledning av att den målgrupp som denna utredning har fokuserat kring är
likvärdig med den målgrupp som beskrivs i Landstinget i Kalmar läns projekt vid
namn ”Fysioterapeut som första kontakt” 2, vill utredaren ta med en kort
beskrivning av projektet. Projektet beskriver en arbetsmodell där patienter med
besvär från rörelse - och stödjeorganen triageras från hälsocentral till fysioterapeut.
Det ändrade flödet syftar till att förbättra omhändertagandet av aktuell
patientgrupp, som vid behov, får en tid bokad till fysioterapeut vid första kontakt
med hälsocentralen. Det preliminära resultatet visar att 755 patienter har ingått i
projektet. Majoriteten av patienterna, 74 %, behöver endast 1-2 besök hos
fysioterapeuten. Vid 3-månadersuppföljningen hade 5 % varit sjukskrivna för sina
besvär, och 4 % hade själva sökt läkare för aktuella besvär. Ett tidigt
omhändertagande gynnar tillfrisknandet, vilket sannolikt påverkar
sjukskrivningstalet i positiv riktning och är därmed fördelaktigt ur ett
samhällsekonomiskt perspektiv.
2
Slutrapport – Projekt ”fysioterapeut som första kontakt”, projekt för att minska ohälsotalet
Naprapati och Kiropraktik
7 Metod
Underlag till utredningen har samlats in via litteraturstudier, mailkorrespondens
samt via telefonintervjuer. Mail korrespondens har genomförts med landstingets
verksamhetsansvariga inom diagnosområdena med koppling till rörelseapparatens
sjukdomar. Telefonintervjuer har genomförts med avtalsansvariga inom respektive
landsting/region, med projektledare för ”landstingsprojektet sjukgymnast direkt”.
Utredaren har dessutom genomfört längre telefonintervjuer med ordförande i
Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation, en medlem av den Kiropraktiska
Föreningen i Sverige (KFS) samt med förbundschef för Svenska
Naprapatförbundet.
11
Naprapati och Kiropraktik
8 Förslag
Landstingets uppdrag att ge en jämlik och likvärdig vård över hela länet har att ta
hänsyn till att målgruppen personer med rörelserelaterade problem är en av många
sjukdomsgrupper. Nuvarande vårdavtal med endast en naprapat i norra länsdelen
svarar således inte upp till landstingets mål om en jämlik vård i länet.
I syfte är att öka valfriheten vid val av behandlingsmetod för patienter med
problem i rörelseorganen samt att bredda kompetensen bland vårdgivarna i
Landstinget i Kalmar län föreslår Planeringsenheten
Att
landstinget i likhet med intilliggande landsting bör ansluta
kiropraktisk och naprapatisk verksamhet till landstingets
ersättningssystem.
Att
besluta om anslutningen av kiropraktor(er) och naprapater(er)
ska utföras i egenregi eller upphandlas enligt LOU.
Om LOU förordas bör vårdavtalet(en) reglera att
 vårdavtalet prövas under en begränsad period med ett avgränsat belopp dvs.
med en upphandling enligt LOU.
 vårdavtalet anger ett maximalt tak per år
 taket baseras på besökssnitt tillika kvalitet. Besökssnittet skapar
möjligheten att träffa merparten av patienterna vid 2-3 tillfällen och andra,
med större behov, vid ytterligare några tillfällen.
Förslag att man vid eventuellt beslut om upphandla vårdtjänst ser över
möjligheterna till samverkan inom sjukvårdsregionen. För närvarande pågår arbete
med upphandling i Region Jönköpings län och i Region Östergötland. Båda
regionerna är öppna för att delge ett underlag och bakgrunden till dessa. Enligt
uppgifter med vårdavtalsansvariga kommer Östergötlands annons att publiceras i
mitten av april och Jönköpings efter sommaren. Båda har som målsättning att
teckna nya vårdavtal inför 2016.
Förslag att man vid eventuellt beslut om upphandla vårdtjänst ser över nuvarande
vårdavtal med naprapat i Västervik. Det vårdavtalet föreslås att i likhet med övriga
aktörer i länet delta i föreslagen LOU-upphandling med start from 2016-01-01.
I takt med att landstinget gör en uppföljning och utvärdering av alternativet
egenregi eller eventuella vårdavtal för kiropraktorer och naprapater föreslås detta
göras sammanvägt med det resultat som projektet ”Fysioterapeut som första
kontakt” ger.
Naprapati och Kiropraktik
13
Naprapati och Kiropraktik
9 Bilagor
9.1 Bilaga 1
Sammanställning av landstingens och sjukvårdsregionernas uppgifter gällande
pågående vårdavtal vid kiropraktik alternativ naprapati.
Landsting / Region
Stockholms läns landsting
Kiropraktik
Ja
Naprapati
Ja
Övrigt
Inom ramen för
vårdval
Landstinget i Uppsala län
Ja
Ja
Vårdavtal
Landstinget Sörmland
Ja
Ja
Vårdavtal
Landstinget i Östergötland
Ja
Ja
Vårdavtal
Landstinget i Jönköpings län
Ja
Ja
Vårdavtal
Landstinget Kronoberg
Nej
Ja
Vårdavtal
Landstinget i Kalmar län
Nej
Ja
Vårdavtal
Region Gotland
Nej
Nej
Landstinget Blekinge
Nej
Nej
Inom ramen för
vårdval
Region Skåne
Ja
Ja
Inom ramen för
vårdval
Region Halland
Nej
Ja
Inom ramen för
vårdval
Västra Götalandsregionen
Nej
Nej
Landstinget i Värmland
Nej
Nej
Örebro läns landsting
Nej
Ja
Inom ramen för
vårdval
Landstinget Västmanland
Landstinget Dalarna
Ja
Ja
Nej
Nej
Vårdavtal
Inom ramen för
vårdval
Landstinget Gävleborg
Nej
Nej
Inom ramen för
vårdval
Landstinget Västernorrland
Nej
Nej
Ja
Ja
Västerbottens läns landsting
Nej
Nej
Norrbottens läns landsting
Nej
Nej
Jämtlands läns landsting
Vårdavtal
Naprapati och Kiropraktik
9.2
Bilaga 2
Sammanställning av den geografiska spridningen av länets verksamheter med
kompetens inom kiropraktik respektive naprapati.
Kalmar län
Kiropraktorer
Naprapater
Västervik
2
1
Vimmerby
2
0
Hultsfred
0
0
Högsby
0
0
Oskarshamn
1
2
Mönsterås
0
0
Borgholm
0
0
Mörbylånga
0
1
Kalmar
5
6
Nybro
1
0
Torsås
0
1
Emmaboda
0
1
9.3 Bilaga 3
Kortfattad beskrivning av och diskussion kring det vetenskapliga läget för
naprapati
Naprapati som verksamhetsområde är undersökt främst sedan 2007 då den första
större RCT-studien, Skillgate, E., E. Vingard, and L. Alfredsson, Naprapathic
Manual Therapy or Evidence-based Care for Back and Neck Pain: A Randomized,
Controlled Trial. Clin J Pain, 2007, den så kallade Björnstudien [2], publicerades.
Denna studie följdes 2010 upp med en studie där man tittade på långtidseffekter av
naprapatisk behandling, Skillgate, E., et al., The long-term effects of naprapathic
manual therapy on back and neck pain - results from a pragmatic randomized
controlled trial. BMC Musculoskelet Disorders, 2010, [1]. Samma år publicerades
en studie där naprapatins effekter på patienter i kö till ortoped undersöktes, Lilje,
S., et al., Naprapathic manual therapy or conventional orthopedic care for
outpatients on orthopedic waiting lists?: A pragmatic randomized controlled trial.
Clin J Pain, 2010 [7]. 2013 följdes den studien sedan upp med en hälsoekonomisk
analys, Lilje, S.C., et al., Costs and Utilities of Manual Therapy and Orthopedic
Standard Care for Low Prioritized Orthopedic Outpatients of Working Age: A Cost
Consequence Analysis. Clin J Pain, 2013 [8].
Utöver dessa studier finns ett relativt stort antal studier som visar att vetenskaplig
evidens föreligger för de i naprapatin ingående manuella behandlingsteknikerna.
I vissa av de litteraturgenomgångar som publicerats, och som drar slutsatser om
huruvida vetenskaplig evidens föreligger för effekten av manuell behandling,
nämns inte naprapati. Trots detta hävdar vi att slutsatserna gäller naprapatisk
manuell behandling. I få, men inte desto mindre viktiga, systematiska
litteraturgenomgångar har manuell terapi utförd av naprapater inkluderats. Det
15
Naprapati och Kiropraktik
betyder inte att det inte finns vetenskapligt dokumenterad behandlingseffekt för de
manuella tekniker naprapater använder. Vi försöker nedan förklara varför.
Naprapatins grundare, Dr. Oakley Smith, var på sin tid en framstående forskare.
Tyvärr tog ingen vid den forskningstradition han skapade inom naprapati under
början av 1900-talet. År 2003 registrerades en av Naprapathögskolans lärare, leg
naprapat Eva Skillgate, som doktorand vid Karolinska Institutet. I och med detta
inleddes en ny period av FoU kring naprapati som har kommit att ha en mycket stor
betydelse för såväl utbildningens som huvudämnets kvalitetsutveckling.
Ett formaliserat samarbetsavtal inom forskning och utbildning mellan
Naprapathögskolan och Karolinska Institutet undertecknades och ett center för
forskning inom manuell medicin och muskuloskeletala besvär (MUSIC,
Musculoskeletal Intervention Center) har vuxit fram, där såväl naprapater,
sjukgymnaster som kiropraktorer samarbetar. Flera omfattande vetenskapliga
studier har genomförts och rapporterats, och centrets ledare, assistant professor Eva
Skillgate, handleder ett antal naprapat- och sjukgymnastdoktorander samt
masterstudenter.
Manuell medicin utförs av flera olika medicinska yrkesgrupper runt om i världen,
såsom naprapater, kiropraktorer, osteopater, sjukgymnaster och läkare. De
manuellmedicinska verktyg dessa grupper använder är på många sätt lika. Det som
främst skiljer grupperna åt är behandlingsstrategier, förklaringsmodeller och
behandlingsfilosofi. Det skiljer sig också betydligt mellan grupperna, och inom
grupper praktiserande i olika länder, när det gäller vilka sjukdomstillstånd/symtom
som yrkesgrupperna behandlar. Karaktäristiskt för naprapati är att vi är specialister
på det neuromuskuloskeletala systemet, och endast behandlar tillstånd knutna till
det. Naprapater fokuserar inte heller bara på ryggradens leder, som andra grupper
oftast gör, utan lika mycket på det neuromuskuloskeletala systemets andra delar,
det vill säga extremitetsleder, muskler, bindväv, fascia mm. Naprapaterna är också
erkända experter inom idrottsmedicin. Innan vi åter började beforska vår egen
profession framfördes ofta att det inte fanns någon forskning om effekten av
naprapati. Det är givetvis mycket viktigt att vi ser kritiskt på vår verksamhet, även
om det är så att naprapater använder kombinationer av väl etablerade och
beforskade manuella tekniker. Därför genomfördes en omfattande
interventionsstudie, kallad Björnstudien, med syftet att undersöka om naprapati
som behandlingsform var ett effektivt behandlingsalternativ för mycket vanligt
förekommande ospecifika besvär i rygg och/eller nacke. Denna studie gav upphov
till två publikationer som visar att naprapatisk manuell behandling fungerade bättre
än rådgivning och stöd till patienten som i tidigare forskning upprepade gånger
hade visat sig vara en mycket effektiv behandlingsstrategi för denna patientgrupp
[1, 2]. Dessa publikationer har inkluderats i systematiska litteraturgenomgångar
från bl.a. the Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews),
och klassats som forskning av hög kvalitet, och på det sättet på ett väsentligt sätt
bidragit till evidensen att manuell terapi är ett av flera möjliga
behandlingsalternativ för dessa patienter [3, 4]. Det är ett väsentligt bidrag eftersom
våra studier om naprapati visat på större effekter än vad som är vanligt i kliniska
studier om manuell behandling, vilket också kan utläsas av tabellerna i Cochranes
rapport om spinal manipulationsterapi (SMT) vid kroniska ländryggsbesvär [4]. I
konklusionen skriver författarna att ”High quality evidence suggests that there is no
clinically relevant difference between SMT and other interventions for reducing
pain and improving function in patients with chronic low-back pain. “ , vilket kan
tolkas som att spinal manipulation är lika bra som andra behandlingsformer. När
det gäller effekten av spinal manipulation och mobilisering vid nacksmärta
konkluderar en annan Cochrane-rapport att spinal manipulation och mobilisering
ger liknande effekter, och att det ..”either may provide immediate- or short-term
Naprapati och Kiropraktik
change..”. och vidare att ..”thoracic manipulation may improve pain and function..”
[5]. I en annan Cochrane-rapport konkluderas att ..”massage might be beneficial for
patients with subacute and chronic non-specific low-back pain, especially when
combined with exercises and education” [6].
När Cochrane gör sina sytematiska sammanställningar av kunskapsläget om
effekten av manuell medicin, tar man alltså inte hänsyn till vilka
manuellmedicinska behandlingsgrupper/terapeuter som utfört behandlingen.
Interventionsstudier där den manuella behandlingen utförts av olika grupper, slås
ihop för att på ett bättre sätt kunna utvärdera effekten av manuell behandling.
När man inom the Cochrane Collaboration bedömer om vetenskaplig evidens för
eller emot en behandlingsforms effekt föreligger använder man följande
klassificeringssystem:
Category I: Evidence from at least one properly randomized controlled trial.
Category II-1: Evidence from well-designed controlled trials without
randomization.
Category II-2: Evidence from well-designed cohort or case-control analytic
studies, preferably from more than one center or research group.
Category II-3: Evidence from multiple times series with or without intervention
or dramatic results in uncontrolled experiments such as the results of the
introduction of penicillin treatment in the 1940s.
Category III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience,
descriptive studies and case reports, or reports of expert committees.
Den första publikationen om effekten av naprapatisk manuell terapi baserad på
Björnstudien [2], faller alltså in under Category 1, då studien är omfattande och har
rankats som högkvalitativ.
När det finns randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet behövs ofta inte
mer forskning för att evidens skall föreligga (se Cochranes kriterier ovan). Mot
bakgrund av att det finns omfattande forskning om effekten av manuell behandling,
att Björnstudien visade tydligt att naprapati har effekt, och att det finns
evidensbaserade sammanställningar som visar att manuell behandling, utförd av
olika yrkesgrupper, inklusive naprapater, har en viktig plats i sjukvården, är det
idag svårt att få finansiering, och inte etiskt försvarbart att göra ytterligare sådan
forskning. Därför har naprapaterna i efterföljande studier haft andra vetenskapliga
frågeställningar. I en studie bedömdes effekten av naprapatisk manuell medicin på
andra muskuloskelettala typer av besvär, såsom åkommor hos oprioriterade
patienter i kö till ortoped. Denna studie visade mycket tydligt att även för denna
patientgrupp, som främst hade långvariga besvär i nedre och övre extremiteter, är
naprapatisk manuell behandling ett effektivt behandlingsalternativ, [7]. I en senare
publikation på samma material gjordes också en hälsoekonomisk utvärdering som
visade att naprapati inte bara var mer effektivt – utan ett billigare
behandlingsalternativ än behandling hos ortoped [8].
Nyligen har en datainsamling avslutats vid Naprapathögskolans klinik i en
omfattande randomiserad kontrollerad studie (n = 1 070) med syfte att utvärdera på
vilket sätt de manuella tekniker naprapaten använder skall kombineras för att ge så
bra effekt och så få oönskade behandlings-reaktioner som möjligt. Nu pågår
bearbetning av data och rapportering av resultaten kommer att ske i vetenskapliga
tidskrifter.
En av SBU (www.sbu.se ) och Cochrane Collaboration
(http://www.cochrane.org/cochrane-reviews) erkänd kunskapslucka avseende
effekten av manuell behandling gäller massage för nackbesvär. Skillgate har
17
Naprapati och Kiropraktik
nyligen fått finansiering av det svenska Vetenskapsrådet, för att utvärdera just detta
i en omfattande randomiserad kontrollerad studie. Det är ett mycket viktigt och
relevant projekt och resultatet av studien kommer att generaliseras till och
användas av alla yrkesgrupper som arbetar med massage – inte bara till naprapater
och naprapati - som i detta fall är den yrkesgrupp som ger behandlingen.
Intressant är att de grupper som tidigare varit mest kritiska till att naprapater inte
gjort egen forskning, upprepade gånger i kommentarer och i inlägg i media till de
vetenskapliga rapporter som visar att naprapati är en effektiv behandling, hävdat att
det naprapater gör, gör även dessa grupper. Detta är illustrativt för det dilemma och
något av ett moment 22 som naprapater befinner sig i när det gäller att dels bevisa
att det vi gör har effekt, och dels hävda vår särart.
Sammanfattningsvis vill vi hävda att det finns vetenskapligt stöd och till och med
vetenskaplig evidens, för att manuell behandling utförd av naprapater har god
effekt och är ett i högsta grad tänkbart alternativ till andra behandlingsmetoder vad
gäller rörelseorgansrelaterade besvär.
För ytterligare information;
Anders Mattsson-Coll Förbundschef Svenska Naprapatförbundet
Telefon: +46(0)8 54901375 Mobil: +46 (0)733 541765 E-post: [email protected]
Naprapati och Kiropraktik
10 Referenser
10.1 Litteratur
Högskoleverket, utvärderingsavdelningen, Hedda Gunneng 2004 ”Stiftelsen
Skandinaviska Kiropraktorhögskolan AB och Naprapathögskolan AB. Utbildningar
för yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård”. Utgiven av
Högskoleverkets informationsavdelning, december 2004.
Helen Lilja, Leg. Sjukgymnast Landstinget i Kalmar län, Slutrapport 2015
”Fysioterapeut som första kontaktdirekt” mars 2015
Kiropraktik
Jørgen Jevne Jan Hartvigsen and Henrik Wulff Christensen (2014). Compensation
claims for chiropractic in Denmark and Norway 2004–2012, Chiropractic &
Manual Therapies 2014, nr 22:37
Naprapati
Se bilaga 3
- där varje del av vetenskapliga läget anges kortfattat samt med referenser
10.2 Internet
Kiropraktik
Lista över publikationer med nordiska forskare, där olika pågående projekt med
koppling till kiropraktorer och dess verksamheter listas.
http://www.nikkb.dk/forskning/publikationslisten/publikationslisten, 2015-03-23
19