Förbättringskunskap Staffan Pelling

Förbättrarens vardag
Staffan Pelling
Augusti 2015
”Vården är arbetslivets mest komplexa
organisationsform”
8 kunskapsdomäner inom förbättringskunskap
• Starka och kompetenta professioner med tydliga
bilder av vad den egna yrkesrollen innefattar (och
inte innefattar)
• Vården som process, system
• Variation och mätning
• Kundfokusering
• Leda, följa och göra förändringar i vården
• Samarbete
• Social kontext och ansvar
• Utveckla ny, lokalt användbar, kunskap
• Professionell kunskap
• Brinner för arbetsuppgifter och patienter
• Stressade – diskutera mål och mening hinns ej
• Förbättringsarbete stjäl tid (=möten?), är det ens
mitt jobb?
• Många förändringar misslyckas, efteråt vet man...
(Harari, 1993; Jacobs, 2002; Beer & Nohria, 2
MOTIVATION THEORIES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Theory of planned behaviour
Social cognitive theory
Locus of control theories
Social learning theory
Social comparison theory
Cognitive adaptation theory
Social identity theory
Elaboration likelihood model
Goal theories
Intrinsic motivation theories
Self‐determination theory
Attribution theory
Decision making
Fear arousal theory
ACTION THEORIES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Learning theory
Operant theory
Modelling
Self‐regulation theory
Implementation theory/automotive model
Goal theory
Volitional control theory
Social cognitive theory
Transtheoretical model
Social identity theory
ORGANISATION THEORIES
•
•
•
•
•
•
•
•
Effort‐reward imbalance
Demand‐control model
Diffusion theory
Group theory
Decision making theory
Goal theory
Social influence
Person situation contingency
models
LÅG
Samma mål
Utvecklade
relationer
GRAD AV SAMSYN MELLAN
KAOS
Följa mätningar och
erfarenhetsutveckling
Tid för KOMPLEXT
reflektion
SYSTEMETS AKTÖRER
Lärande
ENKELT
Små tester,
pilot
Innovativt
klimat,
test av idéer
Olikheter som
tillgång
HÖG
HÖG
GRAD AV SÄKERHET OM
LÅG
ORSAK OCH VERKAN
Michie, S. et al. Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach Qual Saf Health Care 2005 14: 26‐33
Stacey RD. Complex responsive processes in organizations: Learning and Knowledge Creation
Plsek P : Spreading Good Ideas for Better Health Care
Förändringsimmunitet (Robert Kegan)
(kartläggning av nyanställd)
Gör / gör inte istället
Dolda, konkurrerande/ motstridiga åtagande
(doing/not doing instead)
Synligt åtagande
(visual commitment)
Everett Rogers: Diffusion of innovations theory
Grundläggande antagande
(big assumptions)
(hidden competing
commitments)
En viktig del av självbilden
Jag tror att om …. (kolumn 3) inträffar så går världen i bitar
Om jag föreställer mig att göra tvärtom…….(kolumn 2), vad känns mest obehagligt, oroligt?
Något du/ni verkligen brinner Specificera beteenden och för (minst 4 på skala 1‐5)
övertygelser
• Vad kommer i vägen?
• Vad görs inte?
Att göra evidensbaserade
insatser till nytta och glädje för mina patienter
Arbetar med sådant som inte Vill bli väl sedd av de som intresserar mig (för jag tror utvärderar mig/mitt arbete
jag måste)
• inte riskera mitt anseende Arbetar rutinmässigt, som eller något socialt, man brukar (tror att det ekonomiskt
förväntas) • inte verka misslyckad
Säkraste vägen tillframgång är att prestera det förväntade och accepterade
2,5%
Innovators
34 %
Early majority
13,5 %
Early adopters
34 %
Late majority
16 %
Laggards
Om jag inte blir väl ansedd riskerar jag bli ett fiasko
”Hitta påare”
• inte verka framfusig när det gäller oprövade arbetssätt
”Hoppa påare”
”Komma förstare”
”Komma sistare”
”Över min döda kroppare”
Spridningsfaktorer för innovationer
Reaktioner på (organisations‐) förändringar
Berör inte mig, jag bryr mig inte…
Bestämningsfaktorer
Utfall
I. Upplevda egenskaper
Förnekelse
Uppslutning
Let’s go
relativa fördelar
kompatibel / passar ihop
Ni har helt fel och fattar inte nå’t om vad vi gör.
Ilska
Hur ser framtiden ut? Hur går det jobbet?
Omställning
Sätter nya mål
komplexitet testbarhet
Förhandling
Oro
Acceptans
Apati
Orkar inte engagera mig, kan ändå inte påverka
Sorg
What’s in it for me, for us?
observerbar
Införande / mottagande av innovationer
II. Typ av innovationsbeslut
valfritt
Det är som det är, vi får göra det bästa av situationen.
Det är förfärligt att vi inte kan fortsätta som förr. Har vi verkligen varit så dåliga?
gemensamt
bestämt av annan (auktoritärt)
III. Kommunikationskanal (massmedia / personligt)
IV. Social kontext (normer, kontaktytor….)
V. Förändringsagentens ansträngningar Everett M. Rogers, Diffusion of Innovation, 2003
3 organisationspsykologiska perspektiv
3 organisationspsykologiska perspektiv
(Chris Argyris)
(Chris Argyris)
Det är skillnad mellan
att göra saker rätt
(single loop learning) alt. göra rätt saker
(double loop learning)
Vi är alla lögnare
Det är skillnad mellan
vad vi säger att vi vill
göra (espoused theory) och det vi egentligen gör
(theory‐in‐use)
3 organisationspsykologiska perspektiv
Vad behövs för att skapa motivation för förändring?
“Formula for Change”
(Chris Argyris)
“Ladder of inference”
Hur vi processar information och begriper världen
• Tar in data och erfarenheter
• Väljer ut data som vi uppmärksammat
• Valda data och erfarenhet ger
mening, vi utvecklar hypoteser, drar
slutsatser och får övertygelser
• På denna bas handlar vi och skapar
mer data och får erfarenheter
Otillfredställelse med sakernas tillstånd
x Vision av det möjliga
x Första konkreta steget
>
Resistansen, motståndet
Beckhard & Harris, 1987; Gleicher, ?? Rebell Bråkstake
??
Vad
Skapar Klagar
Uppgiftsinriktad Själv‐centrerad
Hur
Passion Ilska
Attraherar Fjärmar
När
Vem
Var
Möjligheter Problem
Varför
Optimist Pessimist
Energigivare Energislukare






Vad man INTE KAN ändra på ‐‐‐‐ Vad man KAN ändra på
Fokusera – ett resultat av identifiering av orsak och verkan samt viktiga
vetenskapliga rön, manifesterat i valspråket ”SKYDDA HJÄRNAN”
Identifiera de handlingar som stöder ”SKYDDA HJÄRNAN”
Fokusera på hjärnan i allt: uthållighet, fokus, kultur, ’tänk’
Utbildning; Sprida och utveckla kunskap – för alla i organisationen
Mäta, följa upp, ”många små saker”

Hela tiden, på lång sikt

Alla? Personalen, men finns det fler (föräldrarna, barnen, andra aktörer) ?

På neonatalavdelningen, med sikte på samhället



Värdegrund, etiska överväganden
Övergripande mål
Samband mellan mikrosystemets problem – och makrosystemets
Tillsammans Ensam
Kelly L. Medina C, Rebels at work – a handbook för leading change from within, O’Reilly 2015
Värdekompass misstänkt hjärtinfarkt
Värdekompassen
Höglandssjukhuset i Eksjö
Funktionell hälsostatus
• Fysiskt
• Mentalt
• Socialt
•Hälsorisker
Klinisk
status
Tillfredsställelse
• Upplevd hälsovinst
• Med sättet att ge vård
• Sjukdom
• Provresultat
• Komplikationer
• Dödlighet
Vad är viktigt för professionen?
Funktionellt hälsostatus
• NYHA-grupp (funktion) före och efter inläggning
• Sjukskrivning efter 6 - 8 veckor
• Boendeform efter 6 - 8 veckor
Vad är viktigt för patientens dagliga liv?
Vad är viktigt i vården för patienten? Hur upplever patienten vården?
Kostnader
• Direkta
• Indirekta
Vad kostar det? Vilka resurser används?
Klinik
• Mortalitet under
sjukhusvistelsen
• Mortalitet efter
sjukhusvistelsen
• Tidsåtgång från
akutmottagningen till
vårdavdelningen
Tillfredsställelse
• Smärtupplevelse - VAS
• Patientintervjuer
Kostnader
• Vårddygn
• Vårdtyngd
• Försök att mäta behov av hemtjänst
Värdekompass trycksår
Plastikkirurgiska kliniken, SöS och KS
Behandling av patienter med distal underarmsfraktur
Landstinget Jönköping
BEHOVSINVENTERING
• ADL-bedömning
Hälsostatus
Aktivitetsförmåga: Nedsatt handfunktion och
ADL-förm åga.
Funktionellt hälsostatus
Klinik
Komplikationer
• Recidiv
• Infektion
• Reoperationer
• Lambånekros
• Sårruptur
Kostnader
• Totalkostnad
per patient
Tillfredsställelse
• Information
• Operation / sjukhusvistelse
• Hembesök
• Samliv
• Lukt
• Arbete
Vårdbehov
Gipskorrigering
Träningsinstruktioner
Ödembehandling
Ortosbehandling
Ärrmobilisering
Desensibilisering
Optimalt
omhändertagande av patient
med
distal
Mål
underarmsfraktur
Patientupplevda
behov
God information om
rehabilitering och
egenvård.
Resurser
Arbetsterapeut med god kunskap
om patientgruppen.
Värdekompass hysterektomi
Kvinnokliniken vid KS (”godartad indikation”)
• Återgång i arbete
• Allmänt välbefinnande
Utmaningar vid införande av förbättringar
DESIGN OCH PLANERING
• Visa /övertyga om att problemet finns: Använd hårddata och försäkra er om emotionellt stöd (“numbertelling”, storytelling)
Funktionellt hälsostatus
Tillfredsställelse
• Frånvaro av symtom (nöjd)
• Bemötande och information
• Postop illamående
Klinik
Komplikationer
• Intraop - blödningar
• Postop - infektioner
sår, UVI
Kostnader
• Vårdtid
• Operation & anestesi
• Sjukskrivning
• Antal återbesök
• Kommer det att funka? Förklara “lösningen”. Var beredd med fakta och siffror
kring förslagets fördelar
• Datainsamling och system för uppföljning. Tar alltid mer tid. Kräver väl tilltagna
resurser (system, kunskap mm)
• Projektsjuka och ambitioner. Ta skepsis mot fagra löften i förhållande till reella
möjligheter med i beräkningen. Avpassa mål och ambitioner tillsammans med berörda. Tala inte om projektetet som tidsbegränsat
Dixon‐Woods M, McNicol S, Martin G; Ten challenges in improving quality in healthcare: lessons from the Health Foundation’s programme evaluations and relevant literature. BMJ Qual Saf 2012
10 utmaningar vid införande av förbättringar
10 utmaningar vid införande av förbättringar
ORGANISATION, PROFESSION OCH LEDARSKAP
• 5 Organisationens kontext, kultur, resurser. Förbättringsarbete kräver långsiktiga
åtaganden och funktionella arbetsgemenskaper. Förankra detta och skapa stöd
för processerna. Länka till organisationens övergripande mål så man inte känner
att det drar åt olika hall.
• 6 “Stamtänkande” (tribalism), brist på känsla av ägande hos personalen kan bli
ett stort hinder. Klargör vem som äger problemet och lösningen, kom tidigt
överens om roller och åtaganden, gemensamma mål och språkbruk.
• 7 Ledarskap för kvalitetsarbete. Kräver balans mellan att måla upp visioner och känslighet för andras synsätt. Ett något dämpat ledarskap, inriktat på allas deltagande, förklaring och mild övertalning verkar vara mest effektivt
• 8 Incitament mm. Lita på inre motivation men morot och piska kan behövas (med urskiljning och med ledningens stöd) EFTERÅT: HÅLLBARHET; SPRIDNING OCH OÖNSKADE KONSEKVENSER
• 9: Hållbarhet. Projektet skall inte stå och falla med enskilda individer, resurser måste finns tillgängliga på lång sikt, lyckade förbättringar skrivs in i PM och görs till rutin
• 10 Sidoeffekter. Projektet kan ge problem i andra delar av systemet. Noggrann
uppföljning och vilja till lärande och anpassning är väsentligt.