Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i Region Skåne ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger. Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom Region Skånes koncernledning. Hemsida: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ Fastställt 2015-03-15 Giltigt till 2017-02-28 Förord Hjärtsvikt är ett vanligt tillstånd – särskilt hos äldre. Rätt behandling kan avsevärt förbättra patientens situation och förhindra akut inläggning på sjukhus. Under 2014 har ett flertal hjärtsviktmottagningar inrättats inom primärvården. För att ge alla patienter likvärdig vård och för att basera utredning och behandling på bästa tillgängliga kunskap finns ett behov av gemensamma riktlinjer. Regionala medicinska kunskapsgruppen för hjärta/kärl i Södra sjukvårdsregionen har nu tagit fram ett vårdprogram som blir enhetligt för hela Södra sjukvårdsregionen. För att möta framtidens krav och för att sätta patientens behov i centrum måste parallellt med detta vårdprogram också ny teknik till exempel inom e-hälsa utvecklas och implementeras inom olika delar av den aktuella vårdprocessen. Vårdprogrammet fastställs härmed att gälla för all hälso- och sjukvård som finansieras av Region Skåne. Malmö 2015-03-23 Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 2 Förord ....................................................................................................................................2 Vårdprogramsgrupp ................................................................................................................4 Förankring och remissyttrande ................................................................................................4 Avgränsning och definition.....................................................................................................4 Epidemiologi ..........................................................................................................................6 Symtom och kliniska fynd ......................................................................................................6 Diagnostik ..............................................................................................................................7 Behandling .............................................................................................................................8 Prevention ............................................................................................................................16 Omvårdnadsaspekter ............................................................................................................22 Vanliga problem under behandling .......................................................................................24 Referenser och länkar ...........................................................................................................26 Appendix: Basbehandling, titreringsscheman förhjärtsviktsmottagning.................................27 Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 3 Vårdprogramsgrupp Vårdprogrammet är framtaget av en arbetsgrupp utsedd av den Regionala Medicinska Kunskapsgruppen (RMK) Hjärta/kärl i Södra sjukvårdsregionen. Medlemmar i vårdprogramsgruppen: Steen Jensen, Blekingesjukhuset, Karlshamn (ordförande) Björn Kornhall, Skånes Universitetssjukhus, Lund (redaktör) J. Gustav Smith, Skånes Universitetssjukhus, Lund (redaktör) Per Berglund, Östra Läkargruppen, Kristianstad Olle Bergström, Centrallasarettet, Växjö Maria Främby, Blekingesjukhuset, Karlskrona Peter Hårdhammar, Hallands sjukhus, Halmstad Ingela Sjölin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Förankring och remissyttrande Berörda verksamheter i Region Skåne har lämnat synpunkter som beaktats i den slutliga utformningen av vårdprogrammet. Avgränsning och definition Hjärtsvikt är ett syndrom med sjunkande ansträngningstolerans och objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion. Förbättring vid specifik behandling talar för diagnosen. Hjärtsvikt klassificeras utifrån: 1) Om det är en akut insättande svikt eller en kronisk svikt. 2) Den kliniska svårighetsgraden, uttryckt som funktionsklass enligt New York Heart Association (NYHA). Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 4 3) Om det är den vänstra eller den högra hjärtkammaren eller båda kamrarna som sviktar. 4) Om svikten visar sig som dåliga blodflöden framåt (forward failure) och/eller genom blodstockning bakåt (backward failure) från det ena eller det andra eller båda förmaken. 5) Om det är den systoliska vänsterkammarfunktionen som är nedsatt (HF-REF; Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) eller om det är den diastoliska vänsterkammarfunktionen som är nedsatt (HF-PEF; Heart Failure with Preserved Ejection Fraction). Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 5 Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HF-REF) är orsak till en stor men också förebyggbar sjuklighet och dödlighet. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HF-PEF) kallas också för diastolisk vänsterkammardysfunktion. Tillståndet är vanligt i hög ålder och det är svårt att behandla på annat sätt än med diuretika i symtomlindrande syfte. Den kliniska funktionsförmågan påverkar prognos och behandlingsval och klassificeras enligt tabellen nedan: NYHA-klass I II III IV Funktionsförmåga Ingen begränsning av fysisk aktivitet på grund av hjärtsviktsymptom (trötthet, andfåddhet). Symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet. Symtom vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Symptom redan i vila, värre vid minsta ansträngning. Vanligen sängliggande. Epidemiologi Symtomgivande kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) har en prevalens på cirka 1,5 procent i befolkningen som helhet och upp emot 10 procent i den del av befolkningen som är över 75 år. Asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har också en prevalens på cirka 1,5 procent. Symtom och kliniska fynd Symtom vid hjärtsvikt Andfåddhet vid ansträngningar (ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné) eller nattetid Sjunkande kondition Bensvullnad Viktuppgång Trötthet och svaghet Nykturi Buksvullnad, illamående Förvirring Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 Typiska tecken vid hjärtsvikt Snabb andning (takypné) Rassel eller ronki över lungorna Perifera ödem, ascites, anasarka (svåra generella ödem) Halsvenstas Tredje eller fjärde hjärtton, blåsljud Perifer kyla och blekhet Snabb och/eller oregelbunden hjärtrytm Leverförstoring (hepatomegali) Cyanos 6 Diagnostik Diagnosen hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett ekokardiogram). Innan dess rekommenderas en enkel screening med ett vanligt EKG och en analys av BNP eller NT-Pro-BNP i plasma. Om både EKG och blodprovet är normalt är hjärtsvikt osannolikt. Beslutsgränserna för att bedöma hjärtsvikt som osannolikt med natriuretiska peptider (jämte ett normalt EKG) skiljer sig beroende på om patienten har akuta eller icke akuta symtom: Natriuretisk peptid BNP (pg/ml) NT-proBNP (pg/ml) Akuta symptom <100 <300 Icke akuta symptom <35 <125 Om hjärtsvikt är osannolikt bör utredningen inriktas på att finna andra orsaker till patientens besvär. Om hjärtsvikt är en möjlig förklaring så är en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett ekokardiogram) avgörande, både för diagnosen och för att ge en hint om eller ibland ett klart besked om orsakerna till hjärtsvikten. Upprepade ekokardiogram är sedan inte nödvändiga annat än vid en oväntad försämring eller för att följa utvecklingen av ett klaffel. Klaffel behöver dock kontrolleras regelbundet oavsett symtomnivån. Se särskilt vårdprogram om detta. Beroende på de kliniska och ekokardiografiska fynden kan sedan vidare undersökningar som arbetsprov, myokardscintigram, koronarangiografi, magnetkameraundersökning (MRT), hjärtkateterisering och myokardbiopsi bli aktuella. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 7 Behandling BEHANDLINGSMÅL Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att förebygga progression till symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt. LÄKEMEDELSBEHANDLING Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HF-REF) utgörs av RAAS-blockad med i första hand ACE-hämmare (ACEI) och Betablockad. Vid intolerans mot ACEI rekommenderas angiotensinreceptorblockerare (ARB). Vid kvarstående måttlig–svår hjärtsvikt rekommenderas tillägg av en mineralkortikoidreceptor-antagonist (MRA). Vid könshormonella biverkningar av spironolakton bör man överväga eplerenon. Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion (HF-PEF) eller isolerad högerkammarsvikt rekommenderas i första hand symtomlindrande behandling med diuretika. Det finns ingen behandling som dokumenterat förbättrar prognosen vid HF-PEF eller högerkammarsvikt. 1. RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteronsystem-blockad) ACE-hämmare (ACEI) har en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i alla funktionsklasser (NYHA I–IV). Mortalitetsminskning har visats för enalapril vid kronisk svikt och för ramipril vid klinisk svikt efter akut infarkt. Behandling inleds med lågdos och titreras gradvis till måldos. Särskild försiktighet under upptitrering och uppföljning skall iakttas hos äldre, individer med njursvikt och höga doser av diuretika. Man bör sträva efter samma måldoser som tillämpades i de avgörande studierna: • enalapril 20 mg/dag • ramipril 10 mg/dag. Dessa två preparat anses likvärdiga. ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter ingen omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan som inte är dosberoende och som förekommer med alla medel. Angioödem förekommer också. Blodtrycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt eller hos patienter med njurartärstenos (se ”Vanliga problem under behandling”). Kreatinin och kalium bör följas under upptitreringen (se Appendix). Symtomgivande låga blodtryck bör följas liksom höga blodtryck som ofta både möjliggör och indicerar en snabbare upptitrering. Hos normotensiva och asymtomatiska patienter kan kontrollerna glesas ut. Hos äldre personer ses dock ökad känslighet för ACEhämmare med risk för symtomgivande blodtrycksfall. En kreatininstegring på upp till 30 procent kan ses som en följd av minskad tonus i den avförande (efferenta) arteriolen från glomeruli och skall i sig inte ses som ett skäl att ifrågasätta behandlingen. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 8 Kontraindikationer utgörs av: - bilateral njurartärstenos - hyperkalemi - uttalad kreatininstegring utan behandling (>220 μmol/L) - hemodynamiskt signifikant aortastenos - idiopatiskt/ärftligt angioödem. Angiotensinreceptorblockerare (ARB) rekommenderas bara då patienten inte tolererar ACE-hämmare, då oftast på grund av torrhosta. Någon annan fördel gentemot ACE-hämmare är inte visad. Måldos för kandesartan är 32 mg x 1 och för valsartan 160 mg x 2. Båda är väldokumenterade vid hjärtsvikt. Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då dokumentationen är dålig jämfört med de två förstnämnda preparaten. Vad gäller kreatininstegring, se avsnittet om ACE-hämmare. Se också punkt 4 om kombinerad ARB och vasopeptidnedbrytningshämmare. Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) Mineralkortikoidreceptorantagonisten spironolakton binder till aldosteronreceptorn och har i låg dos (25 mg/dag) ringa diuretisk effekt men kompletterar till ett lågt pris den neuroendokrina blockaden. Spironolakton har som tillägg till ACE-hämmare en dokumenterad effekt på mortaliteten vid måttlig till svår kronisk hjärtsvikt (RALES-studien). Nackdelarna är främst de könshormonella bieffekterna som har tillskrivits spironolaktons oönskade bindning till ytterligare ett antal receptorer och som hos män kan leda till en ömmande gynekomasti och minskat libido och hos kvinnor till smärtor i bröstvävnaden. Det finns skäl att vara vaksam på denna typ av bieffekter, som inte alltid spontanrapporteras. En nyare MRA; eplerenon (Inspra) har i EPHESUS-studien om postinfarktsvikt visat signifikant bättre effekt än placebo med avseende på totalmortalitet när behandlingen lagts ovanpå en standardbehandling med bl.a. betablockerare och ACE-hämmare (absolut riskreduktion 2,3 procent, relativ riskreduktion 15 procent vid en medeluppföljningstid på 16 månader). Ytterligare stöd för behandlingen ger EMPHASIS-studien med signifikanta effekter på totalmortalitet och hospitalisering och kombinationer härav, när behandlingen lagts till standardbehandling enligt ovan hos patienter i NYHA II och med EF <35 procent. Indirekta data talar för att eplerenon har mindre könshormonella bieffekter än spironolakton men några direkta jämförelser är inte gjorda, så ej heller vad avser effekterna på mortalitet och morbiditet. All behandling med MRAs medför risk för hyperkalemi. Kontraindikationer är: - hyperkalemi (kalium >5 mmol/l vid behandlingsstart) - uttalat högt kreatininvärde (>220 μmol/l). Kreatininstegring och hyperkalemi under behandling är inte ovanliga biverkningar, se ”Vanliga problem under behandling”. 2. Betablockad Betablockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande dokumentation på morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) när behandlingen lagts till en ACE-hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen skall Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 9 inledas med en låg dos som långsamt, i allmänhet under flera månader, titreras upp till måldosen (se Appendix). Patienterna skall dessförinnan vara i en god vätskebalans. Patienten bör också informeras om att hjärtsviktssymptomen tillfälligt kan förvärras något under upptitreringen. Om dessa faktorer iakttas kan betablockerare idag initieras av alla förskrivare vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III). Nyttan tycks vara störst hos patienter som från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens. Patienter med svår hjärtsvikt (NYHA IV) får bedömas individuellt och är oftast specialistfall. Patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtinfarkt bör ha betablockerare. Tre betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa slow releaseberedningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna och biverkningsprofilerna skiljer sig något men alla tre preparaten har i stora studier visat stora och jämförbara effekter på mortalitet och morbiditet, fullt i klass med vad som tidigare har påvisats med ACEhämmare vid kronisk hjärtsvikt. Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra. Patenten är utgångna och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som underdosering av betablockerare är vanligt vid hjärtsvikt. En fördel med karvedilol är att användningen i stort sett är begränsad till hjärtsvikt och att preparatets blotta närvaro på medicinlistan blir en varningsflagga mot abrupta avbrott i behandlingen. Sådana avbrott exponerar hjärtat för de förhöjda endogena katekolaminnivåerna och innebär en risk för plötslig död. Karvedilol har också en något mer potent blodtryckssänkande effekt än övriga. Bisoprolol anses ha högre β1specificitet och kan därför lämpa sig till patienter med KOL. Atenolol rekommenderas inte vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern dokumentation. Kontraindikationer är: - bradykardi (<50 slag per minut) - AV-block grad II–III - dekompenserad hjärtsvikt och svår perifer kärlsjukdom med hotande gangrän - astmaanamnes bör föranleda försiktighet, men vid KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) tolereras betablockad oftast väl. Vanliga biverkningar är kalla fingrar, mardrömmar och hypotoni, se ”Vanliga problem under behandling”). 3. Sinusknutehämmare Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid rekommenderad eller maximalt tolererad dos av betablockerare bör sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan) övervägas efter specialistkonsultation. I SHIFT-studien gavs ivabradin som tillägg till en optimerad standardbehandling till patienter med EF ≤ 35 procent och sinusrytm > 70 slag/min i vila. Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18 procent och en absolut riskreduktion på 4,2 procent för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och sjukhusvård för förvärrad hjärtsvikt (p<0,0001, NNT 26). Medeluppföljningstiden var 23 månader. Biverkningarna var lindriga (symtomgivande bradykardi 5 procent vs 1 procent med placebo Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 10 och fosfener (övergående synfenomen med ljusblixtar) 3 procent vs 1 procent med placebo). Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer. 4. Vasopeptidnedbrytningshämmare i kombination med angiotensinreceptorblockad Förhöjda vasoaktiva peptider som BNP är inte enbart en laboratoriemarkör för hjärtsvikt utan också en del av en ändamålsenlig men otillräcklig autoregulation för det sviktande hjärtat. Tidigare studier med vasopeptidnedbrytningshämmare har fått avbrytas p.g.a. oacceptabla biverkningar (angioödem). En nyss publicerad stor studie (PARADIGM-HF) har jämfört en kombinerad angiotensinreceptorhämmare och vasopeptidnedbrytningshämmare där den aktiva substansen (LCZ696) är ett molekylkomplex bestående av valsartan och sacubitril. Den sistnämnda inhiberar neprilysin som är ett nyckelenzym för nedbrytningen av flera vasopeptider. Jämförelsen gjordes med enalapril och visade att LCZ696 var signifikant bättre för den primära endpointen kardiovaskulär död eller första hospitalisering för försämrad hjärtsvikt (absolut riskreduktion 4,7 procent, relativ riskreduktion 20 procent, p<0,0000002). Flertalet patienter var i NYHA II och biverkningsfrekvensen var låg. När substansen blir tillgänglig så kan den bli ett starkt alternativ till ACE-hämmare. 5. Hydralazin och isosorbiddinitrat Patienter med systolisk vänsterkammarsvikt som ej tolererar ACE-hämmare/ARB och aldosteron-antagonister kan behandlas med hydralazin och isosorbiddinitrat, t.ex. patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion. Två mindre studier av denna kombination som uteslutande inkluderade män respektive afroamerikaner antyder överlevnadsvinster. Behandling inleds med hydralazin 25 mg x 2 och isosorbiddinitrat 40+20 mg, och dosökas till maximalt 75 mg x 3 respektive 80+0+40 mg. Prepararaten bör endast förskrivas av hjärtsviktsspecialist. Tilläggsbehandling enligt punkt 6 till 9 nedan används för symtomlindring. Den kan ibland behöva ges som första åtgärd (som diuretika vid svåra ödem), men den får vid systolisk vänsterkammardysfunktion aldrig ersätta basbehandlingen enligt ovan annat än vid vård i livets slutskede. 6. Diuretika Diuretika skall användas flexibelt och enbart i lägsta nödvändiga dos efter behov för symtomlindring vid tecken till övervätskning och ödem. Dokumentation avseende morbiditet och mortalitet saknas. Furosemid är förstahandsalternativet. Vid normal njurfunktion påbörjas behandlingen med låg dos av exempelvis furosemid 40 mg x 2-3 eller vid lindrigare symptom bendroflumetiazid 2,5 mg x 1˗2. Vid njursvikt behövs högre doser, och nyttan av vanliga tiazider är begränsad. Vid behandlingsrefraktära ödem kan utökade, noggrant monitorerade diuretikaregimer prövas, t.ex. kontinuerlig furosemidinfusion (10–40 mg/h). Furosemid med intermittent tillägg av metolazon (Metolazon Abcur)1–3 gånger i veckan är en kraftfull kombination som fungerar även vid nedsatt njurfunktion, men som också kan ge avsevärda elektrolytförluster och hypovolemiska biverkningar. Metolazon doseras försiktigt, 2,5 mg (en halv tablett) är en lämplig startdos. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 11 Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados på basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra tecken på vätskeretention. En förfinad metod att bedöma graden av bakåtsvikt från vänster kammare och som med tiden kan få en ökad användning är med en trådlös trycksensor (CardioMEMS) som läggs in i lungpulsådern med kateterburen teknik. Den såväl avläses som laddas induktivt från en extern enhet och ger besked både till patienten och till behandlande läkare eller sviktsjuksköterska. Utrustningen är ännu så länge ganska dyr men metoden har visats minska sjukhusinläggningar för förvärrad hjärtsvikt med 37 procent under en medeluppföljningstid på 15 månader. Diuretikabehandling kan medföra alkalos, med försämrad diuretikaeffekt som följd. Vid ödem med förhöjt basöverskott kan därför tillägg av kolsyraanhydrashämmaren acetazolamid (Diamox) 250 mg × 1-2 vara av värde, men risken för acidos och hypokalemi bör beaktas. Vid behov av diuretika men tendens till hypokalemi kan spironolakton läggas till som kaliumsparande diuretikum. Vid fortsatt terapirefraktära underbensödem kan pumpstövelbehandling prövas. Som sista utväg kan ultrafiltration övervägas i selekterade fall. Amilorid kan användas för att spara kalium och magnesium men risken för hyperkalemi måste hela tiden beaktas när man samtidigt ger RAAS-blockad. 7. Digitalis Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACEhämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Det är dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som antal sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Det finns ingen dokumentation som visar vilken dos av digoxin som är optimal, men låga doser rekommenderas. Man kan börja med 0,13–0,25 mg x 1, och både doseringen och behandlingen som sådan bör fortlöpande omprövas. Kontraindikationer är AV-block grad II och III och preexcitation. Särskild försiktighet bör iakttas vid samtidig elektrolytrubbning (då risken för arytmi ökar kraftigt) och vid nedsatt njurfunktion (då risken för digoxinackumulation med påföljande intoxikation ökar). Serumkoncentrationen bör följas upp när behandlingen stabiliserats. Eftersträva serumnivåer på högst 1,1 mmol/L. 8. Levosimendan Levosimendan (Simdax) är en inodilatator, alltså ett läkemedel med kombinerade kärlvidgande och direkt hjärtmuskelstimulerande (inotropa) effekter. Levosimendan ges som en intravenös infusion och har till skillnad från övriga inotropa läkemedel funnit en plats också utanför intensivvården. Återkommande sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt med tecken på låga minutvolymer (kall, blek, grå och trött patient) är ett vanligt problem. Här kan intermittent infusion av levosimendan vara ett behandlingsalternativ. Dokumentationen bygger mestadels på doser på 0,1-0,2 ug/kg/min under 24 timmar, men i en situation där brådska snarast kan vara till nackdel så har en mjukare lågdosbehandling med 0,05 ug/kg/min under 48 timmar (utan bolus) visat sig väl hanterlig även i mindre intensivvårdspräglade vårdmiljöer. Risken för blodtrycksfall och arytmier är mindre, och substansens inneboende fördröjda effekt genom sin aktiva metabolit med lång halveringstid kommer ändå till sin rätt. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 12 Patienterna får dock inte vara dehydrerade eller uttalat hypotensiva när behandlingen inleds. Kombination med intravenöst noradrenalin är en ren intensivvårdsangelägenhet. Telemetriövervakning är nödvändig under infusionen och blodtrycket skall följas. På flera håll ges första behandlingen på HIA eller motsvarande, och om läkemedlet tolereras väl kan senare behandlingar ges på en vårdavdelning. Doseringsintervallen får så att säga visa sig efter vad som behövs, men intervall på mellan var 3:e och var 6:e vecka är inte ovanliga. Hjärttransplantationsfrågan får inte glömmas bort, se rubrik Hjärttransplantation. Användning av inotropa preparat är alltid en balansgång, eftersom dessa ökar myokardiets energibehov (ökar arytmirisken) och har visat antydan till ökad mortalitet i vissa studier. Risken för arytmier anses högre med klassiska inotropa preparat som dobutamin, än med levosimendan, varför de förstnämnda endast är aktuella vid livshotande akut hjärtsvikt. 9. Intravenöst järn Järnbrist är vanlig hos hjärtsviktspatienter och intravenös järnbehandling med ferrocarboxymaltos (Ferinject®) har i en nyss publicerad studie (CONFIRM-HF) visats förbättra primär endpoint 6-minutersgångsträcka med 33+/-11 meter efter 24 veckor (p=0,002) liksom QoL och NYHA-klass. Studiegruppen var patienter med HF-REF och Hb <150 g/L samt järnbrist definierad som S-ferritin < 100 ng/mL eller 100-299 ng/mL med en transferrinmättnad <20 procent. Både patienter med och utan anemi förbättrades. Medel- och mediandosen ferrocarboxymaltos var 1 500 mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad man maximalt kan resorbera av peroralt järn under 500 dagar. Peroralt järn tolereras ofta dåligt av hjärtsviktspatienter. Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HF-REF har tidigare påvisats i FAIR-HF-studien där primär endpoint var NYHA-klass och QoL (Patient Global Assessment) Läkemedlets plats i behandlingsalgoritmen är under utveckling och hur långt man skall utreda orsakerna till järnbristen före behandlingsstart är inte klarlagt. KIRURISK BEHANDLING 1. Sviktpacemaker CRT (Cardiac Resyncronization Therapy), även ofta kallat biventrikulär pacemaker eller sviktpacemaker används vid måttlig – svår hjärtsvikt och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med QRS-tid >120 ms. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion, ett s.k. ”skvalphjärta”. CRT syftar till att synkronisera kammarkontraktionen genom samtidig stimulering med en traditionell elektrod i höger kammare och med en elektrod på utsidan av vänster kammare. Utsidan av vänster kammare når man från höger förmak via sinus coronarius ut i en av hjärtats egna ytliga vener, där elektroden kan kilas in. Behandlingen förbättrar överlevnad och arbetsförmågan. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 13 CRT är aktuell för hjärtsviktspatienter utan reversibel etiologi och som tillägg till optimal medicinsk behandling vid: • • • NYHA klass III-IV vid minst måttlig systolisk vänsterkammarsvikt (EF ≤35 procent), med komplett vänstersidigt grenblock (QRS-duration >120 ms) NYHA klass II vid minst måttlig systolisk vänsterkammarsvikt (EF ≤35 procent), med komplett vänstersidigt grenblock och betydande impulsfördröjning (QRS-duration >130 ms) CRT kan också övervägas vid indikation för pacemaker på basen av bradykardi hos patienter med symptomatisk hjärtsvikt och ≤EF 35 procent, där hög grad av högerkammarpacing kan förväntas. CRT används inte vid högergrenblock där behandlingsvinsten är tveksam. Vid permanent förmaksflimmer skall patienten vara tillräckligt frekvensreglerad för att en pacemakerutlöst rytm skall dominera. Annars bör His-ablation övervägas. Vid utebliven förbättring eller försämring efter initial förbättring efter CRT-implantation bör implanterande center kontaktas för ställningstagande till systemoptimering, t.ex. vid förlust av capture för vänsterkammarelektrod, episoder av takyarytmi eller suboptimal programmering. CRT-D (D=defibrillator) är en kombinerad CRT och ICD, medan en CRT-P (P=pace) enbart är en biventrikulär pacemaker. 2. Implanterbar defibrillator (ICD) En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. En ICD har ingenting att tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra sjukdomar där den snarast kan förlänga ett utdraget döende. Det är viktigt att patienten är informerad om behandlingens nackdelar och risken för inadekvata chocker. En primärprofylaktisk ICD är indicerad vid: • • Symptomgivande hjärtsvikt (NYHA II-III) trots optimal medicinsk behandling i ≥3 månader och en fortfarande minst måttligt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF ≤35 procent). Vissa hjärtmuskelsjukdomar med hög risk för plötslig död En sekundärprofylaktisk ICD är indicerat vid: • Överlevt hjärtstopp p.g.a. ventrikulär takyarytmi utan reversibel orsak (Ett tidigt kammarflimmer i samband med ett insjuknande i hjärtinfarkt är inte en indikation för ICD) Såväl ICD som CRT, ensamma eller i kombination, reducerar mortalitet. Någon vinst med tillägg av ICD till CRT är dock inte säkerställd. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 14 3. Hjärttransplantation Indikationen för hjärttransplantation är nästan alltid svår hjärtsvikt. Grundförutsättningarna för en hjärttransplantation är i korthet att: • hjärtat är så dåligt att det inte finns något annat man kan göra • hjärtats brister vållar individen avsevärda begränsningar i livskvalitet • individen i övrigt är frisk och stark nog att ha långsiktig glädje av ingreppet. Det är sällan som en ensam kontraindikation är helt avgörande. Betydligt vanligare är att den sammanlagda tyngden av ett antal, var för sig relativa, kontraindikationer är alltför stor. En nyckelfråga för en framgångsrik hjärttransplantation är att frågan väcks i tid, alltså innan patienten har fått följdskador i njurarna, levern eller lungkärlbädden, eller har förlorat för mycket av sin skelettmuskelkraft. Alla som behandlar hjärtsvikt måste vara observanta på detta när det handlar om patienter som sett till ålder och samsjuklighet är tänkbara för en hjärttransplantation. 4. Mekaniskt vänsterkammarstöd (MCS; Mechanical Circulatory Support eller LVAD; Left ventricular assist device) Mekaniskt cirkulationsunderstöd, och då oftast som en inopererad vänsterkammarstödpump (LVAD), används i Sverige mest som en tillfällig behandling i väntan på en hjärttransplantation. Behandlingen är krävande för både sjukvården och patienten, och komplikationsriskerna är stora. Mekaniskt cirkulationsunderstöd som långtidsbehandling, s.k. destination therapy, utan sikte på en kommande hjärttransplantation kommer att öka i takt med en förbättrad pumpteknologi som ger bäraren en högre livskvalitet. ÖVERSIKT ÖVER BEHANDLINGSMÖJLIGHETERNAS PLATS Behandling NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE-hämmare/ARB Mineralkortikoidreceptantagonister (MRA) Betablockerare Diuretika Digoxin Sinusknutehämmare Levosimendan Biventrikulär pacemaker (CRT) Implanterbar defibrillator (ICD) Hjärttransplantation Mekaniskt vänsterkammarstöd (LVAD) Behandlingsöversikt vid systolisk vänsterkammarsvikt. Svart ruta = bör ges. Grå ruta = kan ges. Vit ruta = bör ej ges. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 15 BEHANDLINGSALRGORITM VID KRONISK HJÄRTSVIKT PÅ BASEN AV EN SYSTOLISK VÄNSTERKAMMARDYSFUNKTION (HF-REF) Prevention FYSISK AKTIVITET OCH TRÄNING SOM PRIMÄR- OCH SEKUNDÄRPREVENTION VID HJÄRTSVIKT Hjärtsvikt är ett syndrom med sjunkande ansträngningstolerans och därmed nedsatt fysisk prestationsförmåga hos drabbade personer. Målsättningen, tidigare beskriven i vårdprogrammet, bör vara att förebygga eller behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att förebygga progression till symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt. Adekvat poliklinisk behandling och uppföljning, inkluderande multiprofessionell hantering av riskfaktorer, är nödvändig för att förebygga och behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt. Fysisk aktivitet och träning för att förebygga och behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt. Fysisk aktivitet/träning har säkerställd effekt på sjukdomar såsom hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom, det vill säga sjukdomar som leder till hjärtsvikt. Fysisk aktivitet/träning kan också minska eller ersätta behovet av mediciner. Det bör därför vara lika naturligt att i ett tidigt stadium ordinera fysisk aktivitet/träning som att ordinera andra verksamma Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 16 behandlingsmetoder. 1. Hypertoni Huvudsakligen rekommenderas dynamisk uthållighetsträning till exempel konditionsträning, promenader, simning och cykling för primär- och sekundärprevention vid hyptertoni. Medelintensiv styrketräning kan läggas till träningen. Konditionsträning bör vara 40-70 procent av maximal syreupptagningsförmåga (VO2-max), det vill säga till en intensitet som medför att man blir andfådd men kan fortfarande föra ett samtal relativt obehindrat, motsvarande 11-13 skattad enlig Borgs ansträngningsskala. Frekvensen bör vara 5-7 dagar per vecka och varaktigheten minst 30-45 minuter per träningstillfälle. Styrketräningen bör vara medelintensiv, det vill säga med ett lågt motstånd på 40-50 procent av den vikt patienten klarar att lyfta en gång (1 repetitionsmaximum, 1 RM), men med desto fler repetitioner. Den ökade fysiska aktiviteten/träningen behöver bibehållas kontinuerligt för att den blodtrycksreducerande effekten ska bevaras. Efter 4-6 månader har man nått maximal effekt på blodtrycket avseende trycksänkningen. Om man slutar träna återvänder blodtrycket till den nivå som fanns innan träningen startade, vilket kan ses inom kort tid efter avslutad träning. 2. Typ 2-diabetes Grundläggande är åtgärder som minskar insulinresistensen, och bland dessa är ökad fysisk aktivitet en av de viktigaste. Det är sannolikt så att senkomplikationer av sjukdomen kan minskas på så sätt. Träningsrekommendationen är en daglig medelintensiv fysisk aktivitet i minst 30 minuter exempelvis rask promenad, cykling eller motsvarande med uppvärmning och nedvarvning på en lägre intensitetsnivå. Ökad intensitet 2-3 gånger per vecka rekommenderas för att uppnå ytterligare hälsoeffekter. Konditionsträningen bör vara 40-70 procent av maximal syreupptagnings-förmåga (VO2max), det vill säga till en intensitet som gradvis ökar från något ansträngande till ansträngande nivå, motsvarande 13-16 skattad enlig Borgs ansträngningsskala. Frekvensen bör vara 3-5 dagar per vecka och varaktigheten minst 20-60 minuter per träningstillfälle. Styrketräningen bör vara ansträngande, skattad till 15 enligt Borgs ansträngningsskala. Frekvensen bör vara 2-3 dagar per vecka och varaktigheten 8-10 repetitioner per övning. Belastningen kan behöva sänkas till en lägre nivå med fler repetitioner om diabeteskomplikationer föreligger. Det är således viktigt att den fysiska aktiviteten/träningen anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil och förekomst av diabeteskomplikationer såsom samtidig hjärtsjukdom, perifer neuropati, försämrad ledfunktion, ögonkomplikationer och njursjukdom. 3. Kranskärlssjukdom Råd om ökad fysisk aktivitet kan ges generellt i primärpreventivt syfte. Regelbunden fysisk aktivitet motsvarande en 30 minuter lång rask promenad dagligen utgör fullgod primärprevention mot kranskärlssjukdom. För att sekundärpreventivt ordineras optimal fysisk träning så träffar alla patienter med Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 17 nyligen genomgången hjärtinfarkt, ålder 75 år eller yngre, en sjukgymnast. Bedömningen startar med funktionstester. Utifrån testresultatet erbjuds patienten individanpassad hjärtrehabilitering eller egenträning och/eller FaR-recept. Uppföljning kan ske via telefon efter 2-3 månader. Målet är att patienten skall fortsätta träna på egen hand som en livslång behandling för kranskärlssjukdom. FYSISK AKTIVITET OCH TRÄNING FÖR ATT FÖREBYGGA PROGRESSION OCH ÖKA LIVSKVALITETEN VID SYMTOMGIVANDE HJÄRTTSVIKT Forskning har sedan länge visat att fysisk träning klart förbättrar den kliniska funktionsnivån hos patienter med symtomgivande systolisk vänsterkammardysfunktion. Det är därför viktigt att dessa patienter erbjuds fysisk aktivitet och träning som en del av behandlingen. Patienter med stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion (HF-REF) i NYHA-klass I-III (New York Heart Associations klassificering) lämpar sig bäst för fysisk träning. Erfarenheten av träning av patienter i NYHA-klass IV och patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HF-PEF) är liten. Den fysiska träningen är en viktig del av behandlingen och skall initieras och följas upp där patienten är omhändertagen för sin hjärtsvikt. Innan träning inleds bör patienten remitteras till sjukgymnast för att patienten ska få en adekvat bedömning av sin aeroba och muskulära funktion så att rätt träningsordination kan ges. Vidare bör en träningsperiod avslutas med samma bedömning för att utvärdera effekten av träningsprogrammet och fortsatt ordination. CENTRALCIRKULATORISK TRÄNING OCH PERIFER MUSKELTRÄNING I klinisk vardag eftersträvas att centralcirkulatorisk träning och perifer muskelträning varvas. Vid konditionsträning (centralcirkulatorisk träning) bör intensiteten vara minst 40 och gärna 60-80 procent av den maximala syreupptagningsförmågan (VO2-max). Det innebär en intensitet som medför att man blir andfådd men fortfarande kan föra ett samtal relativt obehindrat. Det motsvarar 11-13 skattad enlig Borgs ansträngningsskala. En träningsfrekvens Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 18 på 2-3 gånger per vecka rekommenderas vid poliklinisk träning, medan träning hemma kan bedrivas mer frekvent. Durationen bör vara minst 30-60 minuter per träningstillfälle. Vid styrketräning (perifer muskelträning) bör intensiteten vara 35-80 % av 1 RM (RM= repetitionsmaximum). En träningsfrekvens på 2 gånger per vecka, 15-60 minuter per tillfälle rekommenderas. Vid andningsmuskelträning bestående av inspiratorisk och exspiratorisk motståndsträning bör träningen vara 30 procent av maximalt inspirationstryck. Frekvensen rekommenderas från 3 gånger/vecka till daglig träning, 30-60 minuter per tillfälle. Vid hydroterapi rekommenderas termoneutralt vatten, cirka 35°C, till sternums övre kant. Träningsintensiteten bör vara 40-80 procent av heart rate reserve (HRR). Rekommenderad frekvens bör vara 3 gånger per vecka, cirka 45 minuter per träningstillfälle. Vid första besöket görs följande funktionstest för bedömning av funktionsförmåga: • eller • Submaximalt cykeltest med skattning av grad av ansträngning, andfåddhet och smärta. Mätvariabler är: arbetsbelastning (W), total arbetstid, puls och blodtryck. 6-minuters gångtest med skattning av symtom med Borgskala. Muskelfunktionstest: (detta är förslag på olika test som kan göras) • Armflexion till 90° med hantel. Förslagsvis 2 kg för kvinnor och 3 kg för män eller efter funktionsnivå. Mätvariabel: antal utförda repetitioner. • Sit-to-stand. Mätvariabel: antal uppresningar på 30 sekunder. • Tåhävning på kil med 10 graders lutning på ett ben: Mätvariabel: max antal tåhävningar efter metronomtakt. Dessa test upprepas vid träningsperiodens slut för utvärdering. GRUPPTRÄNING • Frekvens 2 gånger per vecka cirka 60–75 min per tillfälle, med uppvärmning, individuelleller cirkelträning samt nedvarvning, stretching och avspänning. • FaR – Fysisk aktivitet på recept – skrivs som avslutning av sjukgymnasten för att stimulera till livslång fysisk träning på egen hand med eller utan stöd av idrottsföreningar eller motsvarande. Telefonuppföljning efter 2-3 månaders träning rekommenderas för att följa upp hur patientens träning fortskrider eller vid behov ersätta befintlig träningsform, för att stimulera ytterligare till livslång träning. Generella kontraindikationer mot fysisk aktivitet och träning: • Dekompenserad hjärtsvikt • Hypertrof obstruktiv kardiomyopati • Tät aortastenos • Aktiv myokardit • Allvarlig arytmi Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 19 • • • • Grav ischemi under arbete Pågående infektion Nyligen genomgången lungemboli Okontrollerad diabetes eller hypertoni I dessa fall, och då kontraindikationen inte är av övergående natur, rekommenderas samråd med patientansvarig läkare. Anpassad fysisk aktivitet, som styrketräning en muskelgrupp i taget eller lättare konditionsträning, är ofta möjlig. Det är alltid angeläget att en verksamhet som bedriver hjärtrehabilitering har en välfungerande rutin för omhändertagande om en allvarlig komplikation skulle inträffa. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 20 BORGS RPE-SKALA Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 21 Omvårdnadsaspekter Det är viktigt med teamarbete kring hjärtsviktspatienten. Sjuksköterskeledd mottagning och fysisk träning har vetenskapligt bevisade positiva effekter. Sjuksköterskan har en nyckelroll i samarbetet med övriga professioner. Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer välutbildade och motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till behandlingen och förbättrad livskvalitet. KUNSKAP/UTVECKLING Individuell information (skriftlig och muntlig), ges utifrån patientens kunskapsnivå. Faktorer som försvårar inlärning kan vara ålder, nedsatt syn, hörsel, nedsatt kognitiv förmåga och depression. Ge i möjligaste mån även information till närstående. Följ upp given information! ANDNING Uppmärksamma symtom som andfåddhet vid ansträngning, andfåddhet i liggande, i vila samt hosta. Vid försämring eller tillkomst av något av dessa symtom bör patienten kontakta sin sjuksköterska/läkare alternativt tillfälligt prova att ta extra diuretika. Symtom av kronisk karaktär bör dock inte regelmässigt leda till ökad diuretikados. Värdera noggrant! CIRKULATION Patienterna bör väga sig regelbundet, en gång per dag till två gånger per vecka för att i tid upptäcka vätskeretention. För att få tillförlitlig vikt bör vägning göras på samma våg, samma tidpunkt på dygnet och med lika mycket kläder. Vid viktökning >2 kg på tre dagar rekommenderas patienten att kontakta sin sjuksköterska/läkare alternativt att tillfälligt prova ta extra diuretika. Benödem behandlas med stödstrumpor dagtid om inte kontraindikation föreligger. Råd om högläge. Observera ökad risk för bensår. Uppmärksamhet på dekliva ödem i andra lokalisationer framförallt hos sängliggande patienter. Vid tillkomst av ödem eller försämring bör patienten kontakta sin sjuksköterska alternativt tillfälligt öka sin diuretikados. Undvik NSAID-preparat som ökar vätskeretentionen. Gikt kan akutbehandlas med Kolkicin som visserligen ofta ger diarré, men som inte påverkar hjärtat eller njurarna. Yrsel/ostadighet är vanligt förekommande vid hjärtsvikt. Den kan bero på hjärtsvikten i sig, medicinering eller ha andra orsaker. Ge råd om försiktighet vid lägesändring. Var observant på risk för fallolyckor. NUTRITION Vätskerestriktion max 1500–2000 ml/dygn i funktionsklass NYHA III-IV. Likaså bör överdrivet saltintag undvikas. Vid varmt väder, gastroenterit och feber ökar dock vätskebehovet. Vid hjärtsvikt kan näringsupptaget försämras samtidigt som energibehovet ökar vilket innebär risk för undernäring. Åtgärder bör snabbt vidtas hos patienter som inte får i sig tillräcklig mängd energi, har ett BMI < 22 eller lider av ofrivillig viktnedgång. Ge individuella råd om kost, energiberikade små täta måltider. Fysisk träning rekommenderas för att öka muskelmassan. Om man inte med det lyckas vända den negativa trenden med viktnedgång/undervikt kontaktas Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 22 dietist. Viktnedgång kan förbättra välbefinnandet och minska hjärtsviktssymtomen hos patienter med övervikt/fetma. Råd om viktnedgång till hjärtsviktspatienter bör dock ske med försiktighet. SÖMN/TRÖTTHET 50 procent av alla kliniskt stabila patienter med kronisk hjärtsvikt har sömnrelaterade andningsstörningar. Allmänna råd och eventuell läkemedelsbehandling. Optimerad hjärtsviktsbehandling har visat sig förbättra sömnkvalitén. Många patienter med hjärtsvikt har problem med onormal trötthet och behöver vila dagtid för att klara sin vardag. Obstruktiv sömnapné är vanligt vid hjärtsvikt och bör utredas frikostigt. Behandlingen är nästan alltid CPAP (nattligt andningsunderstöd). Behandlingen är värdefull, både för att lindra symtom (som patient och anhöriga ofta tolkar som hjärtsviktssymtom) och för att minska belastningen på hjärtat. Uppmärksamma ökad orkeslöshet, onormal trötthet och ökad känsla av utmattning. Om trötthet tillkommer eller försämras bör patienten kontakta sin sviktsjuksköterska eller läkare. PSYKOSOCIALT Depression är överrepresenterat vid hjärtsvikt. För att förbättra patientens mentala hälsa har det visat sig vara viktigt att uppmuntra patienten till lämpliga motionsformer, fortsatta sociala aktiviteter och att behålla sin relation till släkt och vänner. Viktigt att i samtal få fram de reaktioner som individen har på sin sjukdom och vara ärlig angående framtidsutsikter utan att beröva hopp och framtidstro. Vid samtal bör fokus ligga på möjligheterna, inte begränsningarna. Vid behov antidepressiv behandling. SEXUALITET Sexuell dysfunktion är vanligt, och kan bero på hjärtsvikten i sig eller läkemedel, ofta en kombination. Individuellt anpassad rådgivning t.ex. råd om bekväma ställningar. Eventuellt kan medicinsk behandling erbjudas. ALKOHOL/RÖKNING Stora mängder alkohol kan inducera och försämra hjärtsvikt. Måttligt intag (motsvarande upp till två glas vin per dag för män och ett för kvinnor) är sannolikt inte skadligt för hjärtat. Om alkohol är orsaken till hjärtsvikt ska patienten helt avstå. Rökstopp rekommenderas, patienter med hjärtsvikt som röker har en sämre prognos jämfört med ickerökare. Rökstopp minskar sjuklighet och dödlighet. Hjälp till rökavvänjning ska erbjudas. LÄKEMDELSHANTERING Patienten ska själv lära sig att variera intaget av loopdiuretika (furosemid). Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid diarré och intorkning ska dosen av diuretika, ACE-hämmare och ARB halveras eller utsättas. NSAID kan orsaka vätskeretention och njurskada och bör undvikas. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 23 Vanliga problem under behandling HYPOTENSION Lågt blodtryck ses ofta vid hjärtsvikt och är till en viss gräns eftersträvansvärt. Symtomlöst lågt blodtryck kan accepteras om inte kreatininet börjar stiga. Symtomgivande, och då ofta ortostatisk, hypotension bör i första hand hanteras genom att man minskar på andra läkemedel än RAAS-blockaden och betablockaden. Oftast handlar det om att man får minska på diuretika. Om problemen finns kvar så får man minska eller tillfälligt sätta ut RAAS-blockaden. Betablockaden kan också minskas men det är bara i undantagsfall som det finns anledning att sätta ut betablockaden. Vilken väg man går beror också på eventuella andra biverkningar än det symtomgivande låga blodtrycket. HYPERKALEMI Viss kaliumstegring kan ses vid uppstart med RAAS-blockad. Nivåer upp till 5,5 mmol/Laccepteras, men vid högre värden skall RAAS-blockaden reduceras. Vid värden på > 6,0 mmol/L ska RAAS-blockaden avslutas omgående. Andra orsaker till hyperkalemi ska uteslutas. En varning för s.k. ”natriumreducerade hälsosalter” som smakar mindre salt och därför ofta doseras högre. De innehåller avsevärda mängder kalium och kan ge allvarlig hyperkalemi vid samtidig RAAS-blockad och njursvikt. HYPONATREMI Behandlas med vätskerestriktion. Ofta svårt då törsten blir plågsam. Saltrestriktioner är av värde under den ofta långa resan mot en hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt, men väl där är det inte säkert att saltrestriktioner tillför någon livskvalitet. STIGANDE KREATININ En viss kreatininstegring ses ofta under upptitrering av RAAS-blockad och accepteras så länge den understiger 30 procent av ursprungsvärdet och ett absolut värde <265 μmol/L. Större kreatininstegring bör föranleda dosreduktion och tät monitorering eller seponering. Detta är dock endast en tumregel – hänsyn måste tas till den enskilde patienten (ålder, samsjuklighet, muskelmassa etc.). Exempelvis torde en kreatininstegring från 120 till 170 μmol/l hos en äldre patient med liten muskelmassa innebära en kraftig försämring av njurfunktionen, och dosen bör justeras tidigt i behandlingsförloppet. Vid stigande kreatinin till >310 μmol/l bör behandlingen avbrytas. Andra orsaker till försämrad njurfunktion bör i detta sammanhang också eftersökas, inklusive överdrivet diuretikabruk eller samtidigt NSAID-bruk. TORRHOSTA Beror oftast på ACE-hämmare eller dekompensation. Behandlas med ökad diuretikados och/eller byte till ARB. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 24 PULMONELL HYPERTENSION Den vanligaste orsaken till pulmonell hypertension är vänstersidig hjärtsvikt. Den näst vanligaste är kronisk lungsjukdom som KOL eller lungfibros. Pulmonell hypertension av dessa orsaker skall behandlas som sina respektive grundsjukdomar. Glöm inte syrgasbehandling vid hypoxi. PAH (Pulmonell arteriell hypertension) och CTEPH (kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension) är helt andra sjukdomar, betydligt mindre vanliga men viktiga att misstänka vid isolerad högersidig hjärtsvikt. PAH och CTEPH utreds och behandlas vid PAH-centra, för Södra sjukvårdsregionens del i Lund. PAH-läkemedel är dyra och skall bara användas vid PAH och CTEPH. ARYTMIER Förmaksflimmer ses hos cirka 50 procent av patienter med hjärtsvikt, liksom självlimiterande ventrikeltakykardi. Frekvensreglering med betablockerare och ev. digoxin samt korrektion av elektrolytstörningar är indikerat, men rytmreglerande behandling bör oftast undvikas. ANEMI Anemi är vanligt vid hjärtsvikt och associerat med sämre prognos. De vanligaste orsakerna är järnbrist och renal anemi. Skall utredas som vid all anemi. Hjärtsviktspatienter tolererar ofta peroralt järn dåligt och intravenös järntillförsel är ett gott alternativ. Se mera i avsnitt 4.9. GIKT Gikt ses inte sällan vid hjärtsvikt, särskilt vid diuretikabehandling. Eftersom NSAID är kontraindicerade bör istället intrartikulära steroidinjektioner, paracetamol eller kolkicin användas i akutfasen. Peroralt kolkicin 0,25 mg 1-2 kapslar x 3 bryter snabbt smärtan och är oskadligt för hjärta och njurar. Den höga dosen ger dock ofta diarré (som förstås sekundärt kan ge vätskebalansstörningar), och en snabb dosminskning/uttrappning tillrådes. Profylaktisk behandling mot hyperurikemi ges med allopurinol. EREKTIL DYSFUNKTION Kan ofta behandlas med 5-fosfodiesterashämmare som sildenafil som numera finns generiskt. Prisskillnaderna mellan olika generika och olika apotekskedjor är avsevärda och svåra att överblicka. Observera att 5-fosfodiesterashämmare är kontraindicerade vid samtidigt bruk av nitroglycerinpreparat. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 25 Referenser och länkar McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-847. Smith JG, Koul S, Kornhall B, Ekmehag B. ABC om Kronisk hjärtsvikt, del 1: utredning. Läkartidningen 2012;109:1829-34. Smith JG, Koul S, Kornhall B, Ekmehag B. ABC om Kronisk hjärtsvikt, del 2: behandling. Läkartidningen 2012;109:1673-7. Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2014. Statens folkhälsoinstitut. FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Upplaga 1:2, 2008. Socialstyrelsen [Internet]. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 [cited 2014 Sept 10]. http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-hjartsjukvard-2008vetenskapligtunderlag-hjartsvikt.pdf. Borgs RPE-skala ®(icon) - GIH [Internet]. [cited 2014 Sept 10]. Available from http://www.gih.se/Global/3_forskning/fysiologi/elinekblombak/Borg_RPE_skalan.pdf Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 26 Appendix: Basbehandling, titreringsscheman förhjärtsviktsmottagning ACE-hämmare Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos Ramipril 1.25 mg x 2 2.5-5 5 mg x 2 Enalapril 2.5 mg x 2 5-10 10 mg x 2 Dosen dubbleras var annan till var fjärde vecka med kontroll av kreatinin, kalium, blodtryck och vikt efter varje doshöjning. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökning ske oftare. Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos Kandesartan 4-8 mg x 1 8-16-32 32 mg x 1 Valsartan 20 mg x 2 20-40-80-160 160 mg x 2 Dosen dubbleras varje till varannan vecka med kontroll av kreatinin, kalium, blodtryck och vikt. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökningen ske oftare. Betablockerare Preparat Metoprololsuccinat Karvedilol Startdos 12.5-25 mg x 1 3.125 mg x 2 Dossteg (mg) (25)-50-100-200 6.25-12.5-25 Måldos 200 mg x 1 25 mg x 2 (50 mg x 2 vid vikt>85 kg) Bisoprolol 1.25 mg x 1 2.5-3.75-5-7.5-10 10 mg x 1 Doserna ökas med 1-4 veckors mellanrum under kontroll av hjärtfrekvens, blodtryck, blodtrycksrelaterade symptom (illamående, yrsel, svimningskänsla), EKG, vikt. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökningen ske oftare. Avvikelser från titreringsschemat styrs utifrån symptomgivande hypotension och bradykardi. Sinusknutehämmare Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos Ivabradin 5 mg x 2 2,5/5/7,5 mg x 2 Efter 2 veckors behandling kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen om vilopulsen konstant är över 60 slag per minut. Den minskas till 2,5 mg 2 gånger dagligen om vilopulsen konstant är under 50 slag per minut eller vid bradykardirelaterade symtom såsom yrsel, trötthet eller hypotension. Om pulsen är mellan 50 och 60 slag per minut, bör dosen 5 mg 2 gånger dagligen bibehållas. Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA) Preparat Startdos Måldos Spironolakton 25 mg x 1 25-50 mg x 1 Eplerenon 25 mg x 1 50 mg x 1 Kontroll av kreatinin och kalium före och efter insättning och dosjustering. Bör ej insättas utan läkarkontakt om kalium >4.7. Läkarkontakt vid: • Systoliskt blodtryck ≤90 mm Hg eller besvär av hypotensiva symptom. • Hjärtfrekvens <50 slag/minut. • PQ-tid >0.24 sekunder. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 27 • • • Kreatinin >30 procent av utgångsvärdet efter insatt behandling. Kalium >5, nytt blodprov inom en vecka om kalium 4.7-5. Biverkningar av läkemedlet. Vid vätskebalansrubbning: • Vid ökad andfåddhet och viktökning kan patientens furosemiddos ökas med en tablett (40 mg) tillfälligt eller tills vidare. Kan även ges intravenöst. • Vid biverkning av furosemid-behandling (hypotension och viktnedgång) kan patientens furosemid-dos minskas med en tablett (40 mg) tillfälligt eller tills vidare. Region Skåne Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt Giltigt till 2017-02-28 28
© Copyright 2024